Cáncer colorrectal. Proctología. Hemorragia digestiva baja. Apuntes de Gastroenterología. Apuntes de Medicina.

CÁNCER COLORRECTAL: Epidemiología, antecedentes personales y familiares frecuentes, ubicación, clínica, complicaciones, clasificación, pronóstico, diagnóstico y tratamiento.

Epidemiología

Es más frecuente en:

·         pacientes mayores de 50 años

·         dieta con poca fibra

No hay predominio por ninguno de los sexos

75%: esporádico

15%: asociación familiar

1%: enfermedad inflamatoria intestinal

5%: Poliposis No Familiar

1%: Poliposis Familiar

Es el tercer tipo de cáncer digestivo en orden de frecuencia.

Antecedentes personales frecuentes en el cáncer colorrectal

·         cáncer colorrectal previo

·         pólipos adenomatosos

·         cáncer de mama

·         cáncer de útero

·         radioterapia pelviana

·         colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn de más de 10 años de evolución

Antecedentes familiares

·         cáncer colorrectal

·         pólipos del colon

En muchas ocasiones el cáncer colorrectal se presenta como una serie de lesiones solevantadas y ulceradas en un principio y luego tienden a infiltrar circularmente la pared del colon.

Ubicación del cáncer colorrectal: 60% recto y sigmoides / 10% colon derecho / 10% sincrónico

Diseminación:

1. Linfática

2. Hematógena (hígado, pulmonar, ósea)

3. Luminal

4. Carcinomatosis peritoneal.

Clínica

Según su localización, el cáncer colorrectal puede provocar las siguientes manifestaciones:

Colon derecho:

·         Exofíticos

·         Asociados a anemia

·         Masa palpable

·         Diarrea

Colon izquierdo:

·         Escirrosos

·         Rectorragia

·         Constipación (estreñimiento)

Se debe sospechar la posibilidad de cáncer colorrectal en casos de: cambio en hábito intestinal en pacientes mayores de 50 años con duración superior a 1 mes y sin factor desencadenante.

Complicaciones del cáncer colorrectal:

·         Obstrucción (16%), Perforación (por debajo del 5%), Hemorragia (por debajo del 0,5%).

Pronóstico: En general, el cáncer colorrectal tiene una supervivencia del 60%.

Clasificación de Dukes

A. Lesión de la pared. Incidencia: 10%. Sobrevida: 90%

B. Sale de la pared a la grasa pericolónica. Incidencia: 27%. Sobrevida: 70%

C. Compromiso de ganglios. Incidencia: 62%. Sobrevida: 40%

Diagnóstico del cáncer colorrectal

Rectoscopia / colonoscopía: diagnóstico de elección.

Enema baritado:

·         imagen de corazón de manzana ® cáncer

·         defectos de llenado que no afectan a la forma del colon ® adenoma

Guayaco control grupos de Riesgo.

Estudio de diseminación:

·         Radiografía de tórax, Ecografía abdominal,  TAC

Tratamiento

El tratamiento del cáncer colorrectal es quirúrgico.

Si hay afectación de los últimos 6 cm del recto: resección anterior.

Si es bajo: operación de Miles (resección abdominopectineoperineal con colostomía permanente).

En los casos de cáncer colorrectal con afectación de recto es más frecuente la recidiva y suele ser precisa la radioterapia. En los casos de afectación de colon, son más frecuentes las metástasis y suele emplearse como tratamiento la quimioterapia.

Prevención del cáncer colorrectal: colonoscopia total en pacientes con antecedentes personales o familiares y colonoscopia izquierda en la población general.

PROCTOLOGÍA: fisura anal (patogenia, clínica, ubicación, diagnóstico y tratamiento), absceso anal (etiología, clínica, tratamiento y complicaciones), fístula ano-rectal, hemorroides, prolapso.

El esfínter externo rodea al recto y el interno el canal anal. El 90% de continencia está dada por el esfínter externo (se contrae en la defecación mientras el interno se relaja)

1.- Fisura anal

Es la lesión más frecuente dentro de la Proctología. Suele ser inferior a 4 centímetros.

Patogenia: constipación (98%), diarrea fulminante / hipertonía esfínter anal interno à dolor.

Son de 2 tipos: Agudas (erosiones) o Crónicas (ulceración lineal).

Clínica: dolor al obrar y permanencia del dolor después de la defecación, leve sangrado. Inspección y aumento de tono del esfínter interno.

Ubicación: Varia según el sexo: Hombres comisura posterior (75%) / Mujeres comisura anterior (75%)

Diagnóstico diferencial: cáncer, lúes, SIDA, linfoma, leucemia, neutropenia, enfermedad inflamatoria intestinal (EEI), quimioterapia, prurito anal crónico.

Tratamiento:

Tratamiento Médico (25%): calor húmedo para relajar el esfínter anal interno, cremas vasodilatadoras, toxina botulínica, corrección de la constipación, analgésico.

Tratamiento Quirúrgico (75%): esfinterotomía (indicada en casos de fracaso del tratamiento médico después de 15 días).

Nunca endoscopia, solo inspección.

Fecaloma + Fisura anal ® Cirugía urgente.

2.- Absceso anal:

Infección criptoglandular (90%) por constipación, postoperatorio, enfermedad de Crohn, traumatismo, pacientes inmunosuprimidos (en lo que el más frecuente es el perianal (98%)), interesfinteriano, submucoso, subperineal, subperitoneal, isquianal.

Etiología: Escherichia coli y gramnegativos

Clínica del absceso anal: dolor permanente al sentarse, no al obrar, fiebre, malestar general, retención urinaria, hipotonía esfinteriana

Tratamiento:

·         drenaje quirúrgico del absceso

·         antibióticos contra gramnegativos anaerobios (metronidazol, gentamicina, micamicina)

Complicaciones: fístula (50%), gangrena de Fournier® fascitis necrotizante con 90% de mortalidad (drenar y colostomía)

3.- Fistula anorrectal:

Clínica: Cada cierto tiempo mancha la ropa interior. Poco dolor. Es la cronicidad de un absceso que se fistuliza

Tratamiento: Cirugía y toma de muestras para anatomía Patológica para biopsia (descartar proceso neoplásico maligno y enfermedad de Crohn).

4.- Hemorroides:

Epidemiología: 28% de prevalencia. Se observa con frecuencia en el embarazo por hipertensión de la cava. A lo largo su vida, las presenta: Mujeres: 78%. Hombres: 68%.

Patogenia: Factores predisponentes: bipedestación y herencia. Factores desencadenantes: constipación (estreñimiento), dieta (alcohol, condimentos), higiene, profesión, congestión venosa (embarazo, hipertensión portal)

Clínica de las hemorroides internas: Hemorroides simples: sangramiento, prolapso, dolor. Hemorroides complicadas: Hemorragia – Trombosis - Fluxión hemorroidal (prolapso + hipertensión del esfínter interno). Se puede observar en ocasiones prolapso de las hemorroides al realizar la maniobra de Valsalva.

Hemorroides internas:

·         Epitelio: Mucosa colon

·         Sangra: Si

·         Dolor: No

·         Trombosis: No

Hemorroides externas:

·         Epitelio: Piel

·         Sangra: No

·         Dolor: Si

·         Trombosis: Si

Clasificación de las hemorroides internas:

1.     sin prolapso

2.     prolapso y reducción espontanea

3.     prolapso y reducción digital

4.     prolapso permanente (ano húmedo) (único tipo con sangrado espontaneo)

Tratamiento: Médico: tratamiento del estreñimiento, normas higiénico-dietéticas, esclerosis (en los tipos 1 y 2), ligadura (en tipos 2 y 3). Cirugía: excepcional.

5.- Prolapso:

Niños (edad: de 5 meses a 2 años) y ancianos.

Parcial o mucoso (falso prolapso): por hemorroides, pólipos, estreñimiento o diarrea

Total o procidencia: salen todas capas, verdadero. Puede estenosarse, sangrar y llevar a incontinencia. Se resuelven con tratamiento quirúrgico: fijación, suspensión.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Definición: se considera hemorragia digestiva baja a aquella producida distal al ángulo de Treitz, difícil de ubicar.

Toda hemorragia digestiva alta (HDA) o baja (HDB) precisan hospitalización. Con compromiso hemodinámico orienta a sangrado más alto que si no lo hay.

Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja agrupadas por edad:

Niños:

·         Divertículo de Meckel

·         Pólipos Juveniles

·         Malformaciones Vasculares

Adolescentes:

·         Divertículo de Meckel

·         Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

·         Fiebre Tifoidea

Adultos:

·         Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

·         Diverticulosis

·         Cáncer

·         Angiodisplasia

Ancianos:

·         Diverticulosis

·         Angiodisplasia

·         Cáncer

Intestino grueso: Diverticulosis, Angiodisplasia, Pancolitis, Cáncer, Colitis isquémica, Enteritis actínica.

Intestino delgado: Malformaciones vasculares, Pólipos Juveniles, Cáncer, Divertículo de Meckel, Fiebre Tifoidea, Misceláneas.

Exámenes  y procedimientos necesarios para diagnóstico:

1. Tacto rectal

2. Endoscopía digestiva alta

3. Proctosigmoidoscopía

4. Colonoscopía (de no estar estable y de mantenerse el sangramiento)

5. Angiografía (si flujo igual o superior a 0,5 ml minuto): cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior, inferior o tronco celíaco

6. Cintigrafia (directa, con glóbulos rojos marcados, con pertecnato de Tc (Divertículo de Meckel))

7. TAC

80% de las veces, el sangrado se detiene espontáneamente.

Divertículos ® sangrado arterial ® puede ser muy abundante (en ocasiones masivo)

Angiodisplasia ® venoso ® menos abundante.

El 20% de los casos no se diagnostica la localización del sangrado

Manejo de la hemorragia digestiva baja: Vía venosa, muestra de sangre (grupo Rh y ABO), transfusión.