Pese a que el duodeno constituye el segundo sitio más frecuente para el desarrollo de divertículos en el tubo digestivo (después del colon), únicamente un grupo limitado de pacientes desarrollan sintomatología asociada a su presencia. Se presenta el caso de una paciente femenina de 68 años de edad con dolor abdominal crónico tipo urente de 18 años de evolución, sin respuesta a múltiples tratamientos, la cual se somete a estudio radiológico que documenta la presencia de divertículos duodenales, con antecedente de presentar otra patología digestiva como es reflujo duodenogastroesofágico, gastropatía alcalina severa y duodenopatía congestiva diagnosticadas por endoscopia gastroduodenal.
Caso clínico. Divertículo duodenal, a propósito de un caso.
Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán. Especialista en Medicina Familiar
Resumen
Pese a que el duodeno constituye el segundo sitio más frecuente para el desarrollo de divertículos en el tubo digestivo (después del colon), únicamente un grupo limitado de pacientes desarrollan sintomatología asociada a su presencia. Se presenta el caso de una paciente femenina de 68 años de edad con dolor abdominal crónico tipo urente de 18 años de evolución, sin respuesta a múltiples tratamientos, la cual se somete a estudio radiológico que documenta la presencia de divertículos duodenales, con antecedente de presentar otra patología digestiva como es reflujo duodenogastroesofágico, gastropatía alcalina severa y duodenopatía congestiva diagnosticadas por endoscopia gastroduodenal.
Palabras clave: Divertículos, divertículo duodenal.
Introducción
Los divertículos duodenales son lesiones adquiridas formadas por una saculación de la mucosa y submucosa que se hernian a través de un defecto muscular. Fueron descritos por primera vez en 1845 por Boyd.
La incidencia de divertículos de duodeno en las series autópsicas varía entre el 6 y el 22% y son un hallazgo casual en hasta el 5% de las exploraciones baritadas del tracto digestivo superior. Son poco frecuentes en pacientes menores de 30 años y tienen su mayor incidencia entre los 50 y 65 años de edad. Constituyen un reto diagnóstico y terapéutico debido a su presentación inespecífica. Generalmente se establece su presencia mediante estudios tales como endoscopia, series esofagogastroduodenales con bario y duodenografía. También puede establecerse el diagnóstico como hallazgo transoperatorio.
El diagnóstico definitivo suele realizarse mediante un tránsito gastrointestinal en el que los divertículos duodenales, casi siempre múltiples y de morfología redonda, cambian de configuración mientras se está efectuando la exploración. El duodeno es la segunda localización más frecuente de los divertículos gastrointestinales, después del colon. La ubicación habitual en el duodeno es la segunda porción, siguiéndole en frecuencia la tercera porción. Se ubican típicamente en la zona periampular, a lo largo de la segunda porción duodenal, aproximadamente a 1,5 cm de la ampolla de Vater, y pueden producir obstrucción duodenal. Otras localizaciones menos frecuentes son la tercera y cuarta porciones del duodeno, y el yeyuno; siendo generalmente detectados en forma incidental durante el estudio de otras patologías gastrointestinales.
A diferencia de los divertículos colónicos, los duodenales difícilmente producen sintomatología tal vez debido a su mayor tamaño, al flujo intraluminal aumentado y a que el contenido duodenal es relativamente estéril. Sin embargo, los divertículos duodenales desarrollan sintomatología clínica hasta en un 5% de los casos, puede deberse a diverticulitis, hemorragia, obstrucción, neumoperitoneo y malaabsorción en el caso del desarrollo de fístulas duodenocolónicas; en algunas ocasiones pueden condicionar dolor abdominal crónico.
Clasificación de los divertículos duodenales
Clasificación según su forma
Clasificación según su situación
La mayoría de ellos son adquiridos y extraluminales.
El diagnóstico es puramente radiológico, en el que los divertículos duodenales, casi siempre múltiples y de morfología redonda, cambian de configuración mientras se está efectuando la exploración. Se presentan como una imagen redondeada en conexión con la luz del duodeno y con un típico halo transparente. También se observan bien en la TAC o la RMN.
Con la endoscopia pueden pasar desapercibidos los periampulares y los de menor tamaño, por lo que es preferible la duodenoscopia con visión lateral.
Pueden confundirse con un divertículo duodenal las neoplasias del cístico en la cabeza del páncreas, los pseudodivertículos del bulbo tras la curación de una úlcera y los pseudoquistes pancreáticos. El absceso pancreático se diferencia por la situación clínica del enfermo, que suele en este caso ser grave, a menudo con fiebre, leucocitosis, íleo paralítico o manifestaciones clínicas mantenidas de una pancreatitis grave. Además, el absceso pancreático suele aparecer en fases tardías de una pancreatitis, generalmente a partir de la segunda o tercera semana.
La hemorragias son complicaciones posibles de los divertículos duodenales. Pueden ser ocultas o masivas, y son causadas por divertículos inflamados con o sin ectopia de la mucosa gástrica, lo cual se investiga con TC99. Otra complicación es la diverticulitis, que puede confundirse con la úlcera gastroduodenal, con la pancreatitis y con la colecistitis.
Diagnóstico diferencial y complicaciones
Diagnóstico diferencial
Complicaciones
También puede haber perforación tras una complicación inflamatoria de un divertículo. Menos del 20% de los casos de divertículos duodenales ampulares se asocia con pancreatitis, mientras que los periampulares no son un factor etiológico de pancreatitis. La patogénesis de la pancreatitis por divertículos duodenales no está clara; el mecanismo de producción más aceptado es el reflujo del contenido duodenal. Las obstrucciones duodenales causadas por divertículos del duodeno son muy raras.
El tratamiento es sintomático. Solamente el 1% precisa cirugía cuando existen complicaciones. Los procedimientos terapéuticos incluyen métodos quirúrgicos y endoscópicos.
El tratamiento quirúrgico de elección es la duodenotomía anterior y escisión del divertículo en su base, después de la visualización cuidadosa de la papila de Vater para evitar lesionarla. La mucosa se repara con sutura continua y la pared del duodeno se cierra transversalmente. También se han descrito otros métodos endoscópicos, como incisión y tratamiento con láser.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente de sexo femenino de 68 años de edad, natural de la ciudad de La Paz, con residencia actual en la misma ciudad. Casada. Cuenta con vivienda propia, en la que habita con su familia, cuenta con todos los servicios básicos sanitarios; habitualmente se alimenta en regular cantidad en número de 3 a 4 veces al día con restricción de alimentos grasos. Hábito tabáquico y enólico ocasional. COMBE (-).
Durante el interrogatorio, el paciente refirió dolor abdominal de 18 años de evolución, de moderada intensidad, ocasional, de tipo urente y cólico, localizado en epigastrio e irradiado hacia mesogastrio, pirosis retroesternal que se exacerba con la ingesta de alimentos e intolerancia a los alimentos grasos sin otra sintomatología asociada; el dolor se presentaba hasta en dos ocasiones por mes, lo que motivó distintas valoraciones médicas, estableciéndose diversos manejos con antiespasmódicos y bloqueadores H2 sin obtener respuesta.
Fue sometida a varios estudios de los cuales se tuvo reporte de cuatro endoscopias gastroduodenales, de las cuales la ultima eporta un estomago con gran cantidad de contenido bilioso, eritema irregular que compromete mucosa del píloro, antro y cuerpo. Duodeno con bulbo deformado moteado, congestivo bulbar y en D2 (sobre pliegues duodenales). Concluyendo en reflujo duodenogastroesofágico, gastropatía alcalina severa y duodenopatía congestiva. Por tal razón se mantuvo con el tratamiento anterior.
Durante los últimos dos meses, el dolor incrementó su frecuencia, hasta cuatro veces por semana, acompañándose de distensión abdominal postprandial, vómitos postprandiales inmediatos de tipo alimentarios y biliares además de pérdida de peso en aproximadamente unos 8 kilogramos.
Entre los antecedentes de importancia patológica antecedente quirúrgico de colecistectomía hace seis años. Hipertensión arterial sistémica controlada de varios años de evolución, obesidad grado II, dislipidemia, eritrocitosis secundaria, doble ulcera duodenal diagnosticada por endoscopia gastroduodenal hace 9 años, arritmia supraventricular aislada y antecedente de síndrome ansioso depresivo.
No alergias a medicamentos. Ni antecedente de haber recibido transfusiones sanguíneas.
A la exploración física se encuentra a una paciente bien hidratada, con buena coloración de tegumentos, sin alteraciones en cabeza ni cuello. Tórax simétrico con amplexión y amplexación conservadas, se ausculta estertores crepitantes basales en ambas regiones infraescapulares. Ruidos cardiacos rítmicos en dos tiempos. Se encontró un abdomen distendido, blando, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, con dolor de gran intensidad a la palpación profunda en epigastrio y mesogastrio, peristalsis activa, sin visceromegalias ni masas palpables, sin datos de irritación peritoneal. Las extremidades se encontraban íntegras y sin alteraciones.
Debido a la persistencia de la sintomatología, se realizó serie esofagogastroduodenal con sulfato de bario, la cual evidenció divertículos en la cuarta porción de duodeno y en el borde mesentérico.
DISCUSIÓN
El diagnóstico clínico de los divertículos duodenales presenta dificultad debido a que no existe una presentación clínica característica; generalmente los síntomas son vagos e inespecíficos y llevan a considerar otras entidades más frecuentes.
El tamaño varía de 1 a 10 cm, aunque pueden llegar a tener un gran volumen. Generalmente casi todos los pacientes son asintomáticos, aunque una pequeña porción tiene sintomatología propia pero inespecífica. En ocasiones como el presente caso clínico cursan con sensación de molestias postprandiales epigástricas y náuseas, aliviadas por el vómito o el eructo. Pueden simular un trastorno vesicular o un ulcus; excepcionalmente se pueden producir sangrados por inflamación de la mucosa, que dan lugar a melenas.
Los síntomas producidos por el divertículo generalmente están relacionados con complicaciones de la región pancreatobiliar como ictericia obstructiva, colangitis o pancreatitis como consecuencia de un aumento de la presión en un divertículo inflamado y con problemas de vaciamiento, o debido a infecciones bacterianas ascendentes por estasis de partículas de alimento y crecimiento bacteriano pudiendo ser una causa de colangitis o pancreatitis recidivante.
En su gran mayoría son extraluminales, adquiridos y no involucran todo el espesor de la pared duodenal, atribuyéndose su origen a un proceso cicatricial. Generalmente se encuentran a 2.5 cm del ámpula de Vater, o en la primera porción del duodeno; en casos relativamente raros, como en el caso clínico descrito, se presentan en la tercera y cuarta porción duodenal. Se asocian frecuentemente a otras lesiones del tracto gastrointestinal como divertículos colónicos, úlcera péptica y hernia hiatal, aunque tal asociación parece ser consecuencia de la edad de los pacientes en los cuales se encuentran los divertículos duodenales (mayores de 50 años).
De acuerdo a los reportes de la literatura, el diagnóstico se ha basado casi exclusivamente en estudios contrastados del tubo digestivo superior, particularmente en la duodenografía hipotónica y en series esofagogastroduodenales. Sin embargo, también se reportan fallas en el diagnóstico de los divertículos duodenales por tales métodos. En estos casos, una endoscopia y en particular una duodenoscopia realizadas con la sospecha clínica de la presencia de un divertículo duodenal, utilizando visión lateral, deben contribuir a un diagnóstico acertado.
El tratamiento de los divertículos duodenales varía según al tipo, localización y extensión del proceso inflamatorio. Se considera a la cirugía como el tratamiento definitivo para los divertículos duodenales; además, en casos seleccionados, la creciente experiencia en procedimientos de invasión mínima ha permitido el tratamiento de los pacientes con divertículos duodenales sintomáticos.
La cirugía se encuentra reservada para 1 a 2% de los pacientes con divertículos duodenales, considerando aquellos enfermos con dolor abdominal persistente o complicaciones asociadas a la diverticulitis.
Los procedimientos varían de acuerdo a las características del divertículo, y van desde Diverticulectomía simple, hasta resecciones duodenales segmentarias con gastroyeyunostomía derivativa en los casos de diverticulitis complicada.
Los divertículos duodenales constituyen un trastorno poco frecuente, para cuyo diagnóstico se hace necesario excluir otras patologías del tubo digestivo superior y cuyo tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las características de cada paciente, siendo la cirugía una excelente alternativa de tratamiento.
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