Análisis de indicadores básicos en el control de la malaria. Gambia. 2001-2007

Dr. Jorge Antonio Quesada Aguilera

Especialista de 1^er grado en Higiene y Epidemiología. Profesor Instructor Instituto Superior de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay” de Camagüey.

Dr. Ubaldo Del Risco Barrios

Especialista de 2º grado en Microbiología. Profesor Auxiliar Instituto Superior de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay” de Camagüey.

Msc. Nuria Rodríguez Socarras

Master en Nuevas Tecnologías para la Educación. Profesor Instructor Universidad de Camagüey.

Palabras claves: Malaria, comportamiento, estacionalidad, tendencias, mortalidad, letalidad, grupos de riesgos.

Keys Words: Malaria, behaviour, seasonality, mortality, lethality, risks groups.

Resumen:

Con el objetivo de caracterizar la magnitud del problema de la malaria en Gambia, se realizo un estudio descriptivo del comportamiento de la morbilidad y la mortalidad de la malaria por grupos de alto riesgo y del resto de la población, a nivel regional y nacional y en el periodo entre el 2001 y 2007. Como principales resultados se determinó que: el comportamiento estacional de la malaria se hace evidente entre los meses de julio a noviembre, en los que también ocurre el mayor índice de infestación del vector en relación directa con la temporada lluviosa; en los últimos 7 años la enfermedad ha experimentado una tendencia descendente; la región del país en más alto riesgo de morbilidad por malaria es LRR, seguida por la NBWR, NBER y la CRR; la mortalidad proporcional por malaria y la letalidad adquieren proporciones alarmantes en el grupo de los menores de 5 años de edad, siendo la NBWR y la LRR las de mayor incidencia.

Summary:

With the objective of characterizing the magnitude of the problem of the malaria in Gambia, was carry out a descriptive study of the behavior of the morbidity and the mortality of the malaria by groups of high risk and of the rest of the population, at regional and national level and in the period since 2001 to 2007. As main results it was determined that: the seasonal behavior of the malaria becomes evident among the months of July to November, in those that it also happens the biggest index in infestation of the vector in relation with the rainy season; in the last 7 years the illness has experienced a descending tendency; the region of the country in higher morbidity risk of malaria is LRR, followed by the NBWR, NBER and the CRR; the proportional mortality for malaria and the lethality acquires alarming proportions in the group of those smaller than 5 years of age, being the NBWR and the LRR those of more incidence.

INTRODUCCIÓN

La malaria es una enfermedad parasitaria trasmitida por la picadura del mosquito Anopheles. En las últimas décadas la incidencia de la malaria ha alcanzado tasas alarmantes, todos los años se registran aproximadamente entre 300 y 500 millones de casos de malaria y se estima que alrededor del 40% de la población mundial, es decir 3.200 millones de personas de 107 países, corre el riesgo de contraer malaria, aunque algunos estimados recientes sugieren que la incidencia anual de la enfermedad pudiera rondar los 650 millones de casos (1). La misma ha sido estimada como el 2.3% de causa de enfermedad a nivel global y representa el 9% de las causas de enfermedad en África (2,3,4).

Según la Organización Mundial de la Salud, el 90% de las muertes por paludismo son observadas en África Tropical, principalmente en niños menores de 5 años.

Cada año se registran de uno a tres millones de muertes y la situación sigue en franco deterioro, debido al desarrollo de resistencias a los medicamentos (5,6,7).

Alrededor del 90% de los casos de malaria se dan en el África sub-sahariana, siendo los niños menores de cinco años y las mujeres embarazadas los grupos más vulnerables.

La malaria está íntimamente ligada a la pobreza, siendo a la vez causa y consecuencia de ella. Mientras que la enfermedad está determinada en gran parte y principalmente por el clima y la ecología, y no por la pobreza en sí misma, el impacto de la malaria afecta sobre todo a aquellos a los que les es menos posible costearse medidas preventivas y tratamiento médico (8).

La infección por malaria durante el embarazo constituye el principal problema de salud en áreas tropicales y subtropicales en todo el mundo. En las áreas más endémicas de África las mujeres embarazadas constituyen el principal grupo de riesgo dentro de los adultos, la principal carga de infección malárica en la gestación resulta de la infección con Plasmodium falciparum, que es el que incide directamente sobre la mortalidad, mientras que el impacto de los otros tres tipos de parásitos humanos (Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, y Plasmodium ovale) están menos definidos.

En África 30 millones de mujeres que viven en áreas endémicas de malaria quedan embarazadas cada año, para ellas la malaria se convierte en una doble amenaza tanto para ellas como para los niños. Así, más de 200.000 recién nacidos mueren cada año como resultado de la malaria en el embarazo (9).

 Las mujeres embarazadas son particularmente vulnerables a la malaria dado por la reducción de la inmunidad durante esta etapa de su vida, haciéndolas más susceptibles a adquirirla e incrementando el riesgo de enfermedades, anemia severa y muerte, para el feto la malaria materna incrementa el riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal, prematuridad, y bajo peso al nacer que constituyen causas fundamentales de mortalidad infantil (10).

Los síntomas y complicaciones durante el embarazo difieren, con la intensidad de transmisión de la malaria y con el nivel inmunitario que la embarazada adquiere, así se puede encontrar que las gestantes que viven en zonas de baja transmisibilidad al enfermar por malaria tienen un riesgo más elevado a desarrollar formas graves, que las no embarazadas y adultos viviendo en la misma área, mientras en las áreas de alta o moderada incidencia palúdica, ya las mujeres adultas han desarrollado suficiente inmunidad que les permite durante el embarazo minimizar los síntomas a veces incluso sin fiebre (11).

Diversos organismos redoblan esfuerzos para combatir la malaria en estos grupos particularmente vulnerables, entre las principales acciones figuran, a) el uso por las mujeres embarazadas y niños de mosquiteros impregnados con insecticidas piretroides, b) el tratamiento preventivo intermitente que consiste en suministrar a las mujeres embarazadas dos dosis de un fármaco antipalúdico, este tratamiento ha demostrado que reduce el riesgo de anemia en la madre y el peligro de bajo peso en el recién nacido, y c) tratamiento antipalúdico temprano y eficaz (12).

En Gambia también encontramos esta enfermedad entre las principales causas de morbilidad y mortalidad, afectando mayormente a los niños menores de 5 años en los cuales se aprecia una elevada incidencia de formas severas y complicaciones de la enfermedad dados fundamentalmente por el retardo en la búsqueda de atención médica (13).

Esta es una enfermedad bajo vigilancia epidemiológica, establecida por la OMS en la XXII Asamblea Mundial de Salud, siendo el primer propósito de la vigilancia en Gambia el de orientar las actividades de control de malaria en el nivel donde la información es recogida a fin de obtener datos numéricos de las tendencias, la incidencia y la mortalidad, así como el comportamiento en los grupos de alto riesgo (14).

El presente estudio se basa en los principales aspectos incluidos para la vigilancia epidemiológica en el país, plasmados en el documento Normas y Estándares en Epidemiología: Guías para la Vigilancia Epidemiológica, encaminadas a la identificación de grupos y áreas de riesgos, evaluar el impacto de las medidas de control y reajustarlas, y orientar la distribución de recursos y los entrenamientos (15).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizo un estudio descriptivo del comportamiento de la morbilidad y la mortalidad de la malaria por grupos de alto riesgo (menores de 5 años y embarazadas) así como del resto de la población, tanto a nivel regional como nacional. Las fuentes de información utilizadas fueron las series temporales mensuales y anuales, obtenidas de la Oficina de Epidemiología y Control de Enfermedades (EDC), recogidas mensualmente de los servicios de salud, y correspondiente al periodo comprendido entre 2001 y 2007.

Para analizar las series temporales primeramente consideramos la consistencia de estas, casi todas fueron lo suficientemente consistentes para llevar a cabo el análisis, pues de todos modos estas permitieron observar las fluctuaciones de la enfermedad estudiada, solo la serie de la malaria en las mujeres embarazadas de la región NBWR, fue considerada como inconsistente dado el exceso de sub-registros y la ausencia de un año completo.

Para garantizar la comparabilidad de los valores de la serie, se obtuvieron para la morbilidad: las tasas de incidencia, que fueron calculadas por 100.000 habitantes; en el grupo de las gestantes se calcularon las tasas por 100.000 mujeres en edad fértil. Para la mortalidad fueron calculadas las tasas crudas también por 100.000 habitantes, mientras que la letalidad fue estimada por 1000 personas enfermas por malaria del grupo especifico analizado.

Tasa incidencia = Casos de malaria x 100.000 habitantes (población expuesta)

Tasa incidencia en las gestantes = Embarazadas enfermas con malaria x 100.000 mujeres en edad fértil expuestas

Tasa Cruda Mortalidad = Fallecidos por malaria x 100. 000 habitantes (población expuesta)

Tasa letalidad = Fallecidos por malaria x 1.000 habitantes enfermos por malaria

Para determinar la carga de la mortalidad en el grupo de los menores de 5 años, se calculó la mortalidad proporcional, representada por el número de fallecidos por malaria en menores de 5 años entre el total de fallecidos por malaria.

La periodicidad utilizada fue variable y estuvo determinada por las necesidades del estudio: las series de periodicidad mensuales se emplearon para determinar la estacionalidad de la enfermedad con fines de prevención o control, para ello se confeccionaron las curvas de expectativas usando el promedio mensual de 5 años, o sea desde 2001 hasta 2005, no siendo posible extenderla hasta el 2007 por la insuficiencia de datos mensuales en estos dos últimos años. Las series anuales fueron usadas para mostrar el comportamiento histórico del fenómeno durante 7 años y para calcular las tendencias de la malaria.

En este estudio se tomaron diferentes conductas con los valores aberrantes, los cuales fueron detectados mediante la observación de los gráficos y de los listados de valores. Se consideraron como tales aquellos que obviamente se apartaban del conjunto de valores en su entorno o en igual período en años precedentes. Los datos aberrantes fueron considerados como perdidos y sustituidos de dos maneras: si se trataba de datos aislados, se estimaron mediante la semisuma de valores vecinos en unos casos o por el promedio de la serie en otros.

Para el análisis espacial y la identificación de las regiones de alto riesgo, preferimos no utilizar el tradicional uso de las tasas de incidencia con las que solo se puede cuantificar el riesgo absoluto en el periodo de un año, sin tener en cuenta el comportamiento regional habitual a lo largo del tiempo, por lo se utilizó el innovador método de la media geométrica con sus intervalos de confianza, que permite identificar sin lugar a sesgos las áreas de alto riesgo, y dirigir adecuadamente hacia ellas las intervenciones.

Para el procesamiento de la información y la presentación de los resultados en tablas y gráficos, fue utilizada la aplicación Excel del paquete de Microsoft Office.

DESARROLLO

La estacionalidad

En África Sub-Sahariana, la transmisión del paludismo es de carácter altamente estacional. En un corto periodo de unos cuantos meses, durante la temporada de lluvias, la mortalidad y la morbilidad provocadas por el paludismo son muy elevadas sobre todo en niños menores de 5 años, en correspondencia con este comportamiento regional en Gambia como se puede apreciar se presenta elevada incidencia entre los meses de julio a noviembre, en correspondencia con la temporada lluviosa en el país y con el incremento por tanto del índice de infestación por anofeles. El conocimiento del carácter estacional de la malaria resulta indispensable para el establecimiento oportuno de medidas de prevención y control como es el caso de las campañas de impregnación de mosquiteros, y el rozamiento residual interior, entre otras.

Gráfico: 1

Fuente: Monthly Report of IDSR (EDC)

La tendencia

También conocida como la tendencia secular, no es más que el movimiento suave, regular y casi siempre lento, el cual tiende a mantenerse por períodos largos de tiempo, los cambios históricos son de gran importancia pues permiten apreciar cual ha sido el comportamiento del evento en períodos anteriores, pudiendo estar influenciados a lo largo del tiempo por costumbres higiénicas de la población, nuevos métodos terapéuticos, medidas preventivas como el tratamiento preventivo intermitente u otras políticas de salud. Para cada grupo se determinó el comportamiento histórico de la malaria desde el año 2001, así en todos los casos se puede ver que existe una marcada tendencia descendente, y en el gráfico 2 también se puede apreciar la elevada incidencia anual de la malaria en el grupo de los menores de 5 años en comparación con el resto de la población, a nivel nacional la mayor incidencia se presento en el año 2003, experimentando una reducción notable durante el 2005 y una estabilidad en los 2 últimos años.

Gráfico: 2

Gráfico: 3

Análisis espacial

Si bien es cierto que la región más occidental del país (Western) acumula anualmente más del 40% de la morbilidad del país, la elevada densidad poblacional que posee hace que el mayor riesgo no se distribuya en esa zona, y si se concentre en primer lugar en la región LRR, tanto para los dos grupos de riesgo como para el total, otras zonas en alto riesgo para todos los grupos analizados y para el total de casos lo constituyen: la NBWR, NBER y la CRR todos con tasas superiores al indicador nacional.

Gráfico: 4

Mortalidad y letalidad

Primeramente tomando los últimos 3 años analizamos la mortalidad proporcional en los menores de 5 años, determinando que en estos 3 años a nivel nacional esta se ha mantenido por encima de 0.5, lo que significa que la mortalidad en este grupo de edad se encuentra por encima del 50% del total de fallecidos por esta causa, alcanzando proporciones dramáticas durante el 2007, que acumula el 70% de la mortalidad, muy en consonancia con el comportamiento descrito por la OMS en esta parte de África. Regionalmente presentan situaciones críticas en este sentido durante el 2007 la NBWR (0.9), seguida por la LRR (0.8) ambos por encima del indicador nacional

Gráfico: 5

La letalidad, indicador que entre otros es frecuentemente utilizado para medir la gravedad de un problema de salud, además de servir de referencia para monitorear la calidad de la atención medica, y el impacto de intervenciones realizadas, se presenta en 1.1 x 1000 enfermos de malaria en el grupo de los menores de 5 años contra un 0,5 en el resto de la población, son por regiones las mismas NBWR seguida por la LRR donde se presentan las mayores tasas.

Gráfico: 6

CONCLUSIONES

1. El comportamiento estacional de la malaria se hace evidente entre los meses de julio a noviembre, en los que también ocurre el mayor índice de infestación del vector favorecidos por los cambios en los ecosistemas en relación a las temporadas lluviosas que también se presentan en esta época del año.
2. En los últimos 7 años la enfermedad ha experimentado una tendencia descendente, por lo que resulta evidente el impacto positivo que han tenido las medidas preventivas y de control que se han venido aplicando sucesivamente.
3. La región del país en más alto riesgo de morbilidad por malaria es LRR, seguida por la NBWR, NBER y la CRR.,
4. La mortalidad proporcional por malaria y la letalidad adquieren proporciones alarmantes en el grupo etáreo de los menores de 5 años, siendo la NBWR y la LRR las de mayor riesgo.