Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado “no Mobitz I y no Mobitz II” en el contexto de un patrón electrocardiográfico con largo PQ intervalo y corto QTc. ¿Nueva patología del sistema eléctrico cardiaco o subdiagnóstico?

Francisco R. Breijo-Márquez. (1). M.D. Ph.D.

Manuel Pardo. (2). BA Anthropology.

1. Titular Professor of Cardiology.  Faculty of Medicine. Murcia. Spain.

2. Professor of Anthropology. Chronobiology Group. Faculty of Medicine. Murcia. Spain.

Institution: Faculty of Medicine. University of Murcia. Murcia. Spain.

Introducción

Se denomina bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado al evento electrocardiográfico en el cual, la duración del intervalo PQ está prolongado en más de 0.20 s. Se clasifica en Tipo Mobitz I (o Wenckebach) y Tipo Mobitz II. 1. En el Tipo Mobitz I existe una prolongación progresiva de del intervalo PQ hasta que se produce un bloqueo de la onda P con ausencia o desaparición del complejo QRS siguiente. En el electrograma el intervalo AH aumenta de forma constante mientras que el intervalo RR se acorta progresivamente y el intervalo HV permanece normal.

En el bloqueo tipo Mobitz II existen características típicas que lo diferencian del anterior: fallo intermitente de la conducción aurículo-ventricular con ausencia de QRS; pero –a diferencia del Mobitz I- el intervalo PQ permanece constante y en los límites normales de duración (0.12-0.20 s dependiendo de la edad); en el trazo electrocardiográfico se observa una perdida intermitente de un complejo ventricular, el PQ permanece constante y con duración normal. En el electrograma el problema subyacente es la prolongación del intervalo HV. 2,3.

Métodos

• Exhaustive valuation of all cardiac symptoms-signs.
• The electrocardiographic measures of waves, intervals, and segments have been done through manual calculate with rule in millimetres and digital calculate in pixels with Miotool ® and Cardiosliper ®.
• Bazett’s and Fridericia’s Formulae.  (standard values 0.40-0.44 s)
• Evaluation with standard dates: PQ interval ≥ 0.12 s and ≤ 0.20 s; QRS complex ≥ 0.06 s and ≤ 0.12 s; Q-Tc interval ≥ 0.350 s and ≤ 0.440 s.

Como profesores, revisores y miembros de comité editorial de algunas Editoriales médicas, somos conscientes del gran “sesgo del investigador” que podría existir en las mediciones electrocardiográficas de las distintas ondas, intervalos y segmentos. Hemos realizado los mayores esfuerzos para remediar tal circunstancia.

Resultados (Figura 1 y Figura 2)

Fase crítica: PQ intervalo corto seguido de QRS-T normal y ausencia de nuevo ciclo cardiaco esperado.

Fase recuperación: Patrón PQ intervalo largo (bloqueo aurículo-ventricular de primer grado, ≥ 0.20 s, y valor QTc corto (Bazett y Fridericia) ≤ 0.35.

Discusión

Sabemos que el pronóstico del Tipo Mobitz I no suele ser problemático excesivamente y raramente evoluciona a un bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado. Contrariamente, el Tipo Mobitz II tiene una progresión muy frecuente a dicho bloqueo aurículo-ventricular, precisando en la mayoría de las ocasiones la implantación de un marcapasos. 4, 5.

¿Es posible encontrar una ausencia intermitente del complejo QRS “No Mobitz I y No Mobitz II” en el contexto de un corto PQ intervalo previo, brusco y aislado?

En las imágenes observamos claramente como, tras un acortamiento aislado e inesperado del PQ intervalo (0.09 s), se produce una ausencia de complejo QRS que debería continuarlo. (Figura 1 y Figura 2)

Se observa que, tras una duración de RR de 0.60 s, aparece un acortamiento del mismo (0.44) precedido de un acortamiento del PQ intervalo y seguido de una ausencia del complejo QRS en el lugar dónde se esperaba. Es decir, aparece un brusco e inesperado corto PQ intervalo seguido de un complejo QRS normal y una ausencia del siguiente ciclo P-QRS-T para volver a un ciclo P-QRS-T normal. (Figura 1-A)

Este patrón electrocardiográfico era desconocido para nosotros, por tanto desconocemos el pronóstico del mismo. El paciente con éste patrón electrocardiográfico presentaba un estado extremadamente grave de síncope total con un intenso cortejo neurovegetativo y posterior parada cardiaca. Los autores de la presente exposición, pudieron recuperar hemodinámicamente al paciente y después de tres horas en observación hospitalaria observamos como el trazo electrocardiográfico de base era un patrón de PQ intervalo borderline- largo (bloqueo aurículo-ventricular de primer grado) y un QTc valor (Bazett y Fridericia) corto menor de 0.35 s. (Figura 1-B) Es decir, un patrón electrocardiográfico de base con:

PQ intervalo largo (≥ 0.20 s), QRS normal, QT entre 0.34-0.35 s, RR entre 1.07- 1.09 s, QTc Bazett 0.325-0.038, QTc Fridericia 0.330- 0.342. (Figura 1-B).

Figura 1. A: En fase crítica. B: En fase postcrítica.

Figura 2. 1: Fase crítica. 2: Fase postcrítica.

Conclusiones

En la presente exposición podemos observar un PQ largo (≥ 0.20 s) y un corto QTc con valores entre corto y muy corto durante la fase postcrítica así como un extraño y desconocido tipo de bloqueo aurículo-ventricular grado II durante la fase crítica. Hasta hoy, se consideran valores QTc normales los comprendidos entre 0.44 (valor máximo) y 0.35 (valor mínimo). Algunos autores dividen el corto QTc valor en: Corto.- ≥ 0.33 y ≤ 0.35. Muy corto.- ≤ 0.33.

Hemos realizado una revisión bibliográfica completa (PubMed. Medline. Scopus.Scyrus.) sin encontrar referencias al caso clínico y electrocardiográfico expuesto; por tanto sólo podemos ponerlo en conocimiento y alentar a nuestros compañeros cardiólogos a nuevas investigaciones sobre el tema.

Referencias

1.     Katoh T. Atrioventricular block (AV block). Nippon Rinsho. 2007; Suppl 4:574-77.

2.     Wogan JM, Lowenstein SR, Gordon GS. Second-degree atrioventricular block: Mobitz type II. J Emerg Med. 1993; 11(1):47-54.

3.     Zion MM. Mobitz type 1 heart block diagnosed without electrocardiogram.  Isr Med Assoc J. 2008 Mar; 10(3):246

4.     Tian H, Natarajan J. Effect of baseline measurement on the change from baseline in QTc intervals. J Biopharm Stat. 2008; 18(3):542-52

5.     Lockie T, Willcocks M, Harrington D. An unusual case of atrioventricular heart block in a young vegan. Int J Cardiol. 2008; 125(1):e12-3.