En el presente trabajo se exponen los procesos parodontales que constituyen urgencias de tratamiento y además una revisión de autores nacionales e internacionales que tratan dichas urgencias con terapia Láser.
Laserterapia en procesos inflamatorios agudos parodontales
Dra. Mayra Corbo Serra. MSC. en Urgencias Estomatológicas. Especialista de Primer Grado en Prótesis Estomatológica.
MSC. Esperanza Purón. MSC. en Física
Universidad de La Habana. Cuba
Resumen
En el presente trabajo nos propusimos exponer los procesos parodontales que constituyen urgencias de tratamiento y además una revisión de autores nacionales e internacionales que tratan dichas urgencias con terapia Láser.
La inflamación es la respuesta de los tejidos a agentes externos que los dañan, incluyendo los cambios de esos tejidos en respuesta al estímulo agresor; existen lesiones en la mucosa bucal resultado de reacciones inflamatorias que constituyen urgencias en el campo estomatológico, que son:
Tradicionalmente todas estas lesiones han tenido tratamientos farmacológicos y físicos, pero con el desarrollo de la ciencia y la técnica surge la radiación láser y en este estudio abordamos las características físicas como los efectos biológicos que hacen de la radiación láser una posibilidad más de tratamiento en estas afecciones estomatológicas. Además exponemos el resultado de estudios de especialistas, tanto nacionales como internacionales, en el tratamiento de estas patologías paradontales agudas dentro del campo de la Estomatología.
Introducción
La inflamación es una compleja reacción de los tejidos a agentes externos que lo dañan e incluye los cambios tisulares que se producen en respuesta al estimulo nocivo. (1) (2).
La inflamación es fundamentalmente una respuesta de carácter protector que libra al organismo de la causa inicial de la lesión celular y de las consecuencias de la misma, así como de las células y restos celulares necróticos. Presenta dos fases bien caracterizadas, la aguda y la crónica. (3) (5) (6) (24).
Por el cuadro clínico de las mismas y las molestias que presentan, estos pacientes generalmente suelen estar nerviosos, preocupados e irritables (sobre todo los niños). (6) (7) (24).
Estas afecciones suelen ser dolorosas, por lo que se debe ser muy cuidadoso al realizar las maniobras clínicas requeridas, para no exacerbar las molestias que presenta el paciente. (7) (24).La inflamación aguda es de duración relativamente corta; se mantiene pocos minutos, varias horas, o pocos días. Sus principales características son la exudación de líquidos y proteínas plasmáticas (edema) y la emigración de leucocitos, sobre todo neutrófilos. (6) (7).
Aunque el cuadro básico de la inflamación aguda es uniforme, la intensidad de la reacción es regida por la gravedad del agente lesivo y por la capacidad de reacción del huésped. (2) (3) (5) (7).
Existen diferentes lesiones en la mucosa bucal resultado de reacciones inflamatorias o traumáticas dentro de las cuales en el campo estomatológico constituyen urgencias para el tratamiento de las mismas por sus características. (8) (10) (11) (13).
Existe una clasificación de las lesiones bucales agudas que afectan a la mucosa bucal o a los tejidos de soporte: (10) (11) (13) (15) (18)
Úlceras de la mucosa bucal
Ulceras de origen traumático
Gingivoestomatitis herpética aguda (GEHA)
Estomatitis aftosa recurrente (EAR)
Existen también enfermedades inflamatorias dolorosas y destructivas que afectan a la encía marginal y papilar y con menor frecuencia a la adherida como es la gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA) (9) (14) (13) (16)
Es importante comprender la relación entre la gingivitis ulceronecrotizante aguda y la enfermedad periodontal crónica destructiva. Como se indico, la primera puede ocurrir en una boca carente de enfermedad gingival preexistente, o puede unirse a las bolsas periodontales y la gingivitis crónica básica. No obstante, dado que los cambios necróticos comprenden el epitelio de unión, no causa por lo regular la formación ordinaria de bolsas periodontales. Se requiere un epitelio de unión viable para la profundización de las bolsas. (3) (4) (6) (7)
Sin embargo, la gingivitis ulceronecrotizante aguda puede progresar hasta causar destrucción de las estructuras de soporte. Cuando hay pérdida ósea, el estado recibe la denominación de periodontitis ulcerativa necrosante (2) (4) (6)
Enfermedad periodontal necrosante
Gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA).
Periodontitis necrosante.
Estomatitis necrosante.
El tratamiento de las enfermedades periodontales necrosantes se divide en dos fases: tratamiento de la fase aguda y tratamiento de la fase de mantenimiento. (2) (3) (4)
Dentro de las urgencias y enfermedades gingivales y parodontales se encuentran también: (2) (3) (4) (6) (7)
Absceso gingival
Abscesos periodontales
Gingivorragia profusa
La bolsa periodontal
Otras urgencias periodontales
Complicaciones post operatorias.
Lesiones traumáticas del periodonto.
Hiperestesia dentinaria.
Para todas estas urgencias parodontales tradicionalmente se han impuesto tratamientos que van desde los fármacos, los tratamientos físicos las terapias según el caso para controlar fases agudas y después se realizan fases de mantenimiento en dependencia que sean solo procesos agudos o de que estén sobreañadidos a procesos crónicos de base. (2) (3) (4) (6) (7)
Con el desarrollo de la ciencia y la técnica surge la radiación láser de baja potencia que a partir de la década de los 70 se empieza a aplicar en la terapia médica como la dermatología reumatología y la clínica del dolor la más beneficiada con el mismo. Esta terapia puede aplicarse en un periodo corto de tiempo sin ofrecer molestias ni secuelas al paciente.(22) (23) (25) (26) (27) (28)
En el presente estudio abordaremos las características tanto físicas como sus efectos biológicos que hace a las radiaciones láser ser una posibilidad más de tratamiento en las afecciones estomatológicas y algunos estudio realizados tanto por especialistas nacionales como internacionales en el tratamiento de las afecciones parodontales agudas dentro del campo de la estomatología..
Desarrollo
La palabra láser son las siglas de la expresión inglesa light amplification by estimulated emmision of radiation. Presenta como características físicas la monocromaticidad, la coherencia, la undireccionalidad, la alta concentración fotonica y la longitud de onda específica, propiedades específicas y particulares del láser que la diferencian de las otras fuentes tradicionales de energía. (22) (25) (27)
Existen los láseres de alta potencia que permiten acción quirúrgica (láser de CO2 y de argón, entre otros). Al mismo tiempo se han experimentado aplicaciones de otro tipo de láser llamado láser blando, los cuales tienen acciones terapéuticas reconocidas (láser de HE NE y de AS GA) con potencia y modalidad de emisión que tienen fines terapéuticos .la utilización de estos láser de baja potencia fue iniciado por mester (1970) en Budapest y por varios investigadores soviéticos. (22) (25) (27)
Estos autores han demostrado que estos tipos de láser van a tener una acción sobre el organismo por el estimulo de las propiedades biológicas naturales de las células y van a permitir mejorar cierto número de patologías, traen por resonancia molecular una energía electromagnética que se transforma en energía bioquímica que permite reactivar el metabolismo de los tejidos lesionados. (25) (26) (27) (28)
Ante los datos y estudios sobre la conversión de las radiaciones lumínicas en energía bioquímica podemos afirmar que existe en el organismo animal una función fotorreguladora a partir de ciertos receptores (moléculas de fermentos de variada morfología (porfirinas y rodopsina)) que se encuentran a lo largo de las células de nuestro organismo que intervienen en el metabolismo celular sin la presencia de la luz pero al incidir sobre ellas una determinada longitud de onda son capaces de absorber los fotones y transformar la actividad funcional y metabólica de las células , el láser de baja potencia proporciona la energía capaz de estimular esta función fotorreguladora y son variadas las reacciones que se producen en los tejidos al irradiarlos con los mismos es estudiada y reconocida los mecanismos que convierten la energía lumínica en energía bioquímica capaces de generar procesos como el analgésico o el bioestimulante interfiriendo acelerando y biomodulando procesos metabólicos celulares. (25) (26) (27) (28)
A partir de todas estas reacciones anteriores ocurren los llamados efectos primarios:
Efecto bioenergético
Efecto bioeléctrico
Efecto bioquímico
Efecto bioestimulante
Efecto biomodulador.
Efecto bioenergético
Se basa en la necesidad de las reservas energéticas (ATP) en la célula para poder desarrollar su actividad. Cuando las células se encuentran dañadas estas disminuyen y además su actividad se altera. La radiación láser de baja potencia actúa directamente sobre los fotorreceptores de la cadena respiratoria activando y facilitando el paso de ADP a ATP lo que incrementa la reserva de energía en el interior de las mitocondrias y facilita las reacciones interestructurales y la activación del aparato nuclear. (25) (26) (27) (28)
Efecto bioeléctrico
Los fotorreceptores presentes en la membrana celular absorben la energía proveniente de la radiación láser. Esta actividad fotoeléctrica en la membrana contribuye al equilibrio iónico a ambos lados de la misma ayudada por la energía que extrae de la hidrólisis del ATP. Se restablece así el potencial de membrana y con ello la vitalidad celular y sus funciones. (25) (26) (27) (28)
Efecto bioquímico
El aumento en las reservas energéticas (ATP) facilita las reacciones interestructurales, así como los ciclos metabólicos intracelulares de gran consumo de oxigeno lo que provoca la activación general del metabolismo celular. (25) (26) (27) (28)
Efecto bioestimulante
La función celular parte de la activación de los genes contenidos en el núcleo el ADN es activado por el ATP y comienza la síntesis proteica que forma proteínas estructurales de enzimas que intervienen en los procesos metabólicos y enzimas y proteínas necesarias en los procesos extracelulares o tisulares. Al actuar la radiación láser como agente activador de la síntesis proteica se acelera la división y la multiplicación celular. (25) (26) (27) (28)
Mecanismos de acción a nivel celular
Al actuar la radiación láser en la célula, los fotones se absorben por los fotorreceptores de diferentes estructuras. De acuerdo a los parámetros físicos usados se logran dos efectos: inhibitorio de la actividad celular o fotodinámico de la activación., este último se expresa en e incremento de la formación de ATP a partir de la activación de la cadena respiratoria en las mitocondrias lo que aumenta el potencial energético de las células y en el reequilibrio del potencial de membrana por la normalización iónica a ambos lados de la misma activada por la energía celular. El incremento energético en las mitocondrias aporta la energía necesaria para las reacciones bioquímicas que se establecen en los ciclos metabólicos de alto consumo de oxigeno y por otro lado unida esta energía ATP 9 a la normalización de la membrana celular se elimina el edema intracelular y se activa el ADN en la síntesis de proteína. La activación de dicho proceso implica el incremento de las proteínas que forman parte de la estructura celular y de las enzimas y proteínas que intervienen en la defensa tisular (lisozima, interferón y otras).
Lo planteado junto con el potencial energético y el incremento en los ciclos metabólicos aceleran el proceso de la mitosis y por tanto la multiplicación celular, además el aumento en la producción de enzimas y proteínas de defensa permite al tejido afectado disponer de un potencial defensivo mayor. Son estas las bases teóricas de los efectos terapéuticos que produce la radiación láser a nivel celular. (22) (25) (26) (27) (28) (33)
Efectos biológicos de la radiación láser
El uso del láser en diferentes campos de la medicina y la estomatología exige un estudio profundo de su mecanismo de acción sobre los tejidos a nivel celular subcelular y molecular.
Actualmente se estudia y se aplica su uso en el tratamiento de procesos inflamatorios originados por distintas causas y en la estimulación de procesos regenerativos en la mucosa bucal. (25) (26) (27) (28) (33)
De estos grandes efectos tenemos:
Acción analgésica
Acción antiinflamatoria
Acción bioestimulante o trófica
Estimulación del metabolismo celular
Estimulación de la proliferación fibroblástica
Estimulación del recambio electrolítico del protoplasma celular
Estimulación del sistema inmunitario con aumento en la producción de anticuerpos.
Activación del recambio hístico
Aumenta el número de leucocitos y la actividad fagocitaria
Provoca mayor absorción del liquido intersticial
Vasodilatación capilar y arterial
Menos molestia al paciente disminuye el dolor y acelera el proceso de cicatrización.
Efectos biológicos de la radiación láser de baja potencia en los procesos inflamatorios.
La radiación láser de baja potencia actúa sobre los componentes locales en el proceso inflamatorio y desarrolla variaciones en las reacciones de protección o defensa del organismo.
Además tiene una acción normalizadora sobre la microcirculación las alteraciones metabólicas y la proliferación celular relacionada con el restablecimiento del tono miogénico de los vasos la restricción en la producción de mediadores de la inflamación estabilización de la barrera histohemática y el estado del endotelio vascular. (25) (26) (27) (28) (33)
Acción sobre la microcirculación
La luz de la parte visible del espectro produce dilatación de los vasos. Durante la irradiación con láser se produce la apertura constante de los esfínteres precapilares lo que trae como resultado la reabsorción del exudado por el incremento del drenaje venoso y linfático, a la vez se eleva la velocidad de la corriente sanguínea y esto permite que llegue al tejido lesionado mayor cantidad de oxigeno y células de defensa renovándose la sangre arterial y al activarse esta se previenen losa fenómenos de éxtasis sanguíneo y desaparecen los microtrombos. La reacción vasodilatadora producida por la radiación láser en los microvasos es reversible por lo que se restablece su diámetro normal cesada la radiación. (22). (25) (26) (27) (28) (33)
Acción sobre los desordenes tisulares
La radiación láser de baja potencia actúa sobre las funciones de las células del tejido afectado lo que hace que:
Elimina el edema intracelular
Controla la excreción de sustancias toxicas hacia los líquidos tisulares
Aumenta la formación de enzimas y proteínas (lisozima, interferon etc.)
Favorece el aporte de neutrófilos y monocitos hacia el tejido afectado facilitando la fagocitosis.
Acción sobre la reparación tisular
La reparación es la sustitución de los tejidos lesionados al ocurrir la proliferación celular en las zonas no afectadas. La radiación láser de baja potencia activa este proceso así como la regeneración de fibras colágenas y elásticas la neoformación de vasos y la Reepitelización del tejido.
La interacción de la radiación láser con la célula conduce a la activación de la síntesis proteica lo que acelera el ritmo de la división celular de las células epiteliales adyacentes a la lesión los fibroblastos del tejido de granulación y otras células otras células como el osteoblasto. La acción sobre el fibroblasto activa la síntesis de colágeno.
Sobre las células del endotelio vascular incrementa la actividad mitótica y produce la neoformación de vasos. (22) . (25) (26) (27) (28) (33)
Teoría del bioplasma
Según las investigaciones de IYUSHIN la materia orgánica posee además de su estructura bioquímica una estructura energética bien definida por su disposición y distribución espacial. De acuerdo con su teoría plantea que las enfermedades conducen a distorsiones en el reparto energético del organismo. La radiación láser efectuaría una reposición de la energía orgánica perdida y se restablecería así la normalidad funcional. (26)
Después de haber hecho una revisión de todos los efectos físicos y biológicos y de los mecanismos de acción de la radiación láser sobre la célula y el organismo humano además de el poder ventajoso y los efectos que tiene sobre los procesos inflamatorios, veremos ahora resultados y experiencias actuales tanto referidas por autores nacionales como internacionales de esta radiación láser de baja potencia sobre los procesos agudos periodontales dentro de las ramas de sus múltiples aplicaciones en estomatología.
La gingivitis aguda o crónica y la parodontitis localizada o generalizada fue estudiada por LYTZIK KUNIN y otros autores y todos coinciden en los resultados favorables de la radiación láser de baja potencia por su rápido efecto antiinflamatorio y antibacteriano. (9)
También para el tratamiento de las patologías anteriores se ha combinado el tratamiento medicamentoso de clorhexidina combinada con la radiación láser donde se obtiene una mejoría notable en la reducción de la inflamación de la gingival hacia formas más leves o sanas (22) (26)
La gingivitis crónica edematosa y fibroedematosa fue tratada con dosis de 6j/cm² durante 60 segundos dos veces por semana por TRAVIESA y COLABORADORES obteniéndose resultados satisfactorios.(31)
Cultivo de fibroblastos de la gingiva in vitro
Se produjo un estimulo al crecimiento sin diferencias entre láseres con diferentes longitudes de onda e igual potencia y energía. (26) La combinación de soluciones de fluoruro de sodio al 0,2% en solución acuosa y la radiación láser aportan más de 85% de éxitos en el tratamiento de la hiperestesia dentinal usando densidades de potencia de 200mw7cm con parámetros analgésicos y bioestimulantes (Garrigo y Valiente) 1995.(26)
Las lesiones en tejidos blandos como estomatitis herpética y aftosa tanto en niños como en adultos según varios autores, evolucionan muy bien bajo la acción del láser helio neón pues el dolor, las molestias y la inflamación se reducen rápidamente. Los casos de estomatitis aftosa estudios más profundos reportan que existe un aumento en los valores de lisozima presente en la saliva que están asociados a la radiación láser helio neón. (8) (10) (13) (16) (23) (26)
En el tratamiento de la Gingivitis ulceronecrotizante aguda se ha comprobado que desaparece la fase aguda sintomática a las 72 horas (pseudomembrana, dolor sangramiento) incrementando los mecanismos de defensa activa la microcirculación y por tanto mayor oxigenación en la lesión e incremento de fibroblastos. (9) (14) (23) (26)
Aplicación de láser terapéutico en la reducción de microorganismos en las bolsas periodontales
La periodontitis es una enfermedad compleja con destrucción del soporte dentario y pérdida de la inserción epitelial alrededor de los dientes. Se han identificado una mezcla de especies gingivales bacteroides forsythus actinibacillus actynomicenticobitas. Prevotela intermedia, treponema denticola y algunos streptococus con una particular virulencia asociada a la progresión de la enfermedad. Esta presencia bacteriana en el tejido gingival y en la bolsa periodontal puede ser la puerta de entrada para la invasión a los tejidos profundos de bacterias.
El objetivo de la terapia en los distintos tipos de periodontitis consiste en eliminar la etiología microbiana subgingival y controlar o eliminar los factores de riesgo. (1) (2) (5) (6) (10) (16) Estudios de Moritz Almeida y colaboradores demuestran que más del 90% de las colonias bacterianas son posibles de eliminar con radiación láser, (30). La dosis empleada de 4,5j/cm² y tiempo de 60 segundos produce bioestimulación. (23) (30) En el tratamiento de las bolsas periodontales Moritz and Gutcher Austria 2000 con la terapia con láser, se reducen los microorganismos, se disminuyen las colonias bacterianas y se reducen fundamentalmente los actinobacilos. (21)
Efecto bactericida del láser para reducir la inflamación actuando sobre actinibacilos prevotela porfiromonas gingivales (23). Buen resultado en la prevención de la recolonización de lesiones subgingivales por microorganismos patógenos. Chan and Lai, Taiwán 2000. (29)
El láser con terapia fotodinámica in vitro ha dado resultado con las porfiromonas gingivales. Komerick and Nakanishi, Reino Unido, 2003. (17) La radiación láser combinada con terapia fotodinámica con la dosis energética adecuada produce efecto bactericida por lo que es útil en la prevención y tratamiento de microorganismos patógenos en bolsas periodontales. (22) (26)
Conclusiones
1. Carranza FA y Newman MG. “Periodontología Clínica” 8 Edición Mc Graw-Hill Interamericana, 1998.
2. Capítulo 4: “Guías prácticas clínicas de enfermedades gingivales y periodontales”
3. Lindhe J. “Periodontología Clínica e Implantología Odontológica” 3ra Edición, Editorial Medica Panamericana Madrid, 2000
4. Capitulo 7. ”Enfermedad periodontal necrosante” (NPD), Pág. 261
5. Robbins, “Patología Estructural y Funcional”, 6 Edición Mc Graw-Hill. Interamericana. Capitulo 3 Respuesta Inflamatoria Aguda.
6. Capítulo 4: Guías prácticas clínicas de enfermedades gingivales y periodontales”
7. Address correspondence to David R. McBride, M.D., Lynn Community Health Center.
8. American Family Physician. Volume 62 • Number 1 • July 01, 2000.
9. Copyright © 2000 American Academy of Family Physicians
10. Greer RO, Lindenmuth JE, Juarez T, Khandwala A. A double-blind study of topically applied 5% amlexanox in the treatment of aphthous ulcers. J Oral Maxillofac Surg 1993.
11. Lytsik, Kunin M. Comparative analysis of severe aphthosis and Behcet's disease: 104 cases. Dermatology 1999; 198:247-51.
12. Bartlett JG. The Johns Hopkins Hospital guide to medical care of patients with HIV infection. 8th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999:345.
13. Chapman MS, Cimis RJ, Baughman RD. Lack of association between aphthous ulcers and Helicobacter pylori [Letter]. Arch Dermatol 1998; 134:1634.
14. Freedberg IM. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 5th ed. Vol 1. New York, N.Y.: McGraw-Hill, 1999.
15. Jacobsen JM, Greenspan JS, Spritzler J, Ketter N, Fahey JL, Jackson JB, et al. Thalidomide for the treatment of oral aphthous ulcers in patients with human immunodeficiency virus infection. National Institute of Allergy and Infectious Diseases AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med 1997;336:1487-93.
16. Verpilleux MP, Bastuji-Garin S, Revuz J. Comparative analysis of severe aphthosis and Behcet's disease: 104 cases. Dermatology 1999; 198:247-51.
17. Greer RO, Lindenmuth JE, Juarez T, Khandwala A. A double-blind study of topically applied 5% amlexanox in the treatment of aphthous ulcers. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51:243-9.
18. Grimes RM, Lynch DP. Frequently asked questions about the oral manifestations of HIV/AIDS. JAMA HIV/AIDS Information Center. Accessed April 2000.
19. Komeric and Nakanichi, Reino Unido, 2003.
20. http://www.ama-assn.org/special/hiv/treatmnt/updates/oral.htm#q2
21. Strohecker J, ed. Alternative medicine: the definitive guide. Fife, Wash.: Future Medicine, 1995:264
22. Chapman MS, Cimis RJ, Baughman RD. Lack of association between aphthous ulcers and Helicobacter pylori [Letter]. Arch Dermatol 1998;134:1634
23. Binnie WH, Curro FA, Khandwala A, Vanlnwegan RG. Amlexanox oral paste: a novel treatment that accelerates the healing of aphthous ulcers. Compend Cont Educ Dent 1997; 18:1116-8, 1120-2, 1124 passim.
24. Moritz and Gutler, Management of Aphthous Ulcers.
25. McBride DR (Lynn Community Health Ctr, Mass) Am FAM Physician, 62:149-154, 160, 2000; 14-4.
26. Merrit. R: “Low energy laser in dentistry”, Br Dental J. 172 (3) 90 97. 1997.
27. Rossman, J. A, et al: “Efectts of laser irradiation on gingival J. Periodontal, 58: 423. 1998.
28. Guyton, A. C. Fisiología Medica. La Habana. Editorial Científico Técnica 1987: 152.
29. Patrick Abergel R. Efectos biológicos del láser. Bol. CDL 1986. 10-19.
30. Valiente Zadivar C. et al: “Laserterapia en el tratamiento de las afecciones odontoestomatológicas”. ED Academial, La Habana. 46- 86. 1995.
31. Karu. T: (1989) “Fotobiología de los efectos del láser de baja potencia” Health phisics. 56(5) 691-704.
32. Vélez González M. Et al: “Comportamiento de la luz en interacción con los tejidos, especial el láser de baja potencia “ Bol CDL; 15716( 1) 13 15
33. Chan and Lai, Taiwán 2000. http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/tmj.htm
34. Moritz and Almeida. http://www.epitelio.org/ase/ce.htm
35. Traviesa y Colaboradores
36. Estomatitis aftosa recurrente articulo de revisión. Revista habanera no. 3, 2003
37. Lesiones gingivales... potente antiinflamatorio con propiedades vasoconstrictoras... www.dnsffaa.gub.uy/revista/Vol2122/dns04.htm
38. Laserterapia como analgésico, antiinflamatorio e inmunomodulador.
39. odontocuba.tripod.com/id19_cf.htm