El ambiente de altura es un complejo ecológico multifactorial cuyo fenómeno natural determinante: la disminución de la presión barométrica (PB), a medida que se asciende produce una disminución de la presión del oxígeno (PO2) en el aire a respirar. Pero a éste efecto físico directo se suma otros factores como la sequedad del aire, el frío, los cambios en la alimentación, en el hábitat y las costumbres los cuales, de una u otra manera, intervienen en el contexto de aclimatación y las molestias o síntomas de un estado de malestar debido a la altura. Han pasado más de 70 años desde la primera expedición científica peruana a los Andes, guiados por el profesor Carlos Monge Medrano. Desde entonces mucho se ha avanzado y se ha incursionado en campos como la endocrinología y fisiología de la reproducción en las grandes alturas.
Artículo de revisión: eritrocitosis secundaria.
Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
Médico especialista en Medicina Familiar. Diplomado en Educación Superior.
Lic. Sandra Ruth Camargo Villa
Licenciada en enfermería. Diplomada en Gestión y Administración de Servicios de Enfermería de Hospitales de II y III Nivel. Diplomada en Educación superior.
I. Introducción.
Más de 40 millones de personas de todo el mundo viven en lugares por encima de los 3000 m.s.n.m. Encima de esos niveles la salud humana, productividad y supervivencia están en sus límites por la escasa presión parcial de oxígeno. La reducida presión parcial de oxígeno, característica de las alturas, produce un estado de hipoxia con mucha influencia en todo el organismo humano. La adaptación humana a semejante ambiente depende no solo de factores fisiológicos y socioculturales.
El ambiente de altura es un complejo ecológico multifactorial cuyo fenómeno natural determinante: la disminución de la presión barométrica (PB), a medida que se asciende produce una disminución de la presión del oxígeno (PO2) en el aire a respirar. Pero a éste efecto físico directo se suma otros factores como la sequedad del aire, el frío, los cambios en la alimentación, en el hábitat y las costumbres los cuales, de una u otra manera, intervienen en el contexto de aclimatación y las molestias o síntomas de un estado de malestar debido a la altura. Han pasado más de 70 años desde la primera expedición científica peruana a los Andes, guiados por el profesor Carlos Monge Medrano. Desde entonces mucho se ha avanzado y se ha incursionado en campos como la endocrinología y fisiología de la reproducción en las grandes alturas.
Breve historia de la medicina de altura
-1590: El jesuita José de Acosta describió la desadaptación aguda a la altura en su libro "Historia Natural y Moral de las Indias".
-1804: Gay Lussac a raíz de un ascenso en globo a 7016 metros describe haber sentido cierta sensación de asfixia.
-1861: Denis Jourdanet establece que la sensación de asfixia se debe a la disminución de la presión barométrica.
-1872: Paul Bert establece que la sensación de asfixia al subir a las grandes alturas es por la disminución de la Presión parcial de oxígeno.
-1925: Primera expedición científica peruana a los Andes por Carlos Monge y colaboradores.
-1940: Creación del Instituto de Biología Andina (U.N.M.S.M)
-1960: Houston describe con más detalles el edema agudo pulmonar de altura.
-1961: Creación del Instituto de Investigaciones de Altura (Universidad Peruana Cayetano Heredia)
-1981: Primer Congreso Nacional de Medicina de altura (La Oroya Perú)
-1994: Primer Congreso Mundial de Medicina de Altura (La Paz- Bolivia)
II. Definición.
Síndrome caracterizado por incremento anormal de la masa eritrocitaria (hematocrito y hemoglobina - Hto y Hb), en respuesta a diversas causas desencadenantes. La Eritrocitosis es el extremo opuesto a la Anemia, representa en la práctica una alteración mucho menos frecuente que aquella, aunque en ocasiones puede llegar a preocupar al médico porque piensa, acertadamente, que se trata de una situación poco deseable, capaz de inducir serias complicaciones por sí misma.
La Eritrocitosis implica el Aumento de la Masa Eritrocitaria, mientras que la Policitemia se refiere a Cualquier Incremento del Número de Eritrocitos.
III. Etiología.
- Eritrocitosis hipóxicas: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cardiopatías congénitas cianóticas, eritrocitosis de altura.
- Secreción inadecuada de eritropoyetina (EPO)
- Origen farmacológico
- Otras situaciones:
- Eritrocitosis relativa o falsa eritrocitosis: aumenta la concentración de hematíes porque disminuye el volumen plasmático: deshidratación, quemado.
- Eritrocitosis absoluta primaria: aumento de la masa globular sin que exista aumento de eritropoyetina: policitemia vera
Eritrocitosis absoluta secundaria: por aumento de eritropoyetina. El aumento de eritropoyetina puede ser:
- Fisiológico:
- Hipoxemia crónica (SaO2 < 92%) y enfermedades respiratorias
- Grandes alturas
- Enfermedades cardiovasculares
- Tabaco
- Patológico:
- Secreción de eritropoyetina por células tumorales.
- Andrógenos
- Enfermedades Renales
IV. Fisiopatología.
La eritrocitosis es una entidad clínica relacionada al número de partículas o glóbulos rojos circulantes y los fenómenos que se derivan de este aumento dependen del efecto mecánico de las mismas dentro del sistema circulatorio. El principal efecto mecánico del aumento de las partículas circulantes es un incremento de la viscosidad de la sangre. La viscosidad de la sangre está determinada por la del plasma, en número de partículas suspendidas (básicamente eritrocitos), sus características morfológicas, el diámetro de los vasos y la velocidad de la sangre. La viscosidad se mide experimentalmente en capilares que no reproducen las características exactas de los capilares sanguíneos tanto en sección como en longitud. Por otra parte, la sangre no es un “líquido newtoniano” y por lo tanto a ella no se le pueden aplicar exactamente la ley de Poiseuille. Por ello se habla más bien de viscosidad aparente.
En honor a su descubridor, la unidad de viscosidad se llama “poise” y corresponde a una dina/segundo/cm2. Los resultados se expresan generalmente en centipoise (cp). La viscosidad medida por capilar en sangre recolectada con EDTA a 25ş de temperatura es de 1,50 a 1,72 cp. Con el viscosímetro rotatorio es de 2,6±0,35 cp. La viscosidad del plasma del neonato es inferior a la del adulto especialmente por la diferencia en las proteínas plasmáticas. (Linderkamp O. y Cols. 1984) La viscosidad ha sido estudiada experimentalmente y las referencias son en relación a pruebas en capilares y en animales de experimentación.
El eritrocito del neonato tiene diferencias importantes desde el punto de vista morfológico y físico con respecto al del adulto. La membrana celular es más rígida, la célula tiene una forma más globulosa y es de mayor tamaño. Pero tiene la propiedad de no apilarse en columnas y por lo tanto tiende menos a la agregación cuando los flujos son extremadamente lentos. El alza de la viscosidad produce un aumento de la resistencia al paso de la sangre con un consecuente enlentecimiento del flujo. En el alvéolo pulmonar, el eritrocito debe realizar su trajo en aproximadamente 1/3 de segundo, saliendo de él saturado a 100%. En condiciones normales la gradiente de oxígeno entre el alvéolo y el interior del capilar es tan favorable a la captación del gas que prácticamente toda la sangre se satura en cada pasada. La diferencia con la periferia se debe a mezclas que se reciben en el trayecto, especialmente intrapulmonares y por las diferencias de ventilación / perfusión que existen normalmente dentro del pulmón. Si el eritrocito pasa en un tiempo mayor, siempre saldrá con una saturación óptima.
En la periferia, el eritrocito debe realizar un trabajo inverso, entregando el oxígeno que lleva. Esta entrega está condicionada a las características de la hemoglobina fetal, al pH de los tejidos, a la capacidad de extracción de las mitocondrias y del tiempo que demora en realizarse el paso por el territorio capilar. Cada territorio capilar tiene a su alrededor una cantidad de tejido al cual debe abastecer de oxígeno y otros elementos y extraer de él los catabolitos y anhídrido carbónico. El eritrocito entrega oxígeno de acuerdo a la gradiente que se establece entre el capilar y el tejido. A lo largo del capilar la gradiente va disminuyendo de modo que la parte distal del territorio capilar es relativamente hipoxémica con respecto a la proximal.
La velocidad de extracción es constante y por lo tanto si el eritrocito demora más de lo usual en su pasada, la extracción beneficiará a los segmentos proximales en detrimento de los distales. Esta situación puede llevar a la hipoxia de la parte distal del territorio. En condiciones de ejercicio, especialmente en el territorio muscular, el recurso a la mayor demanda es abrir nuevos territorios capilares que estaban de reserva. De este modo, cada territorio capilar es más pequeño y más fácilmente oxigenable. La falta de mecanismos de compensación llevara a la respiración anaerobia y a la acidosis. Por otra parte, el aumento de las partículas y el enlentecimiento del flujo puede llevar a la coagulación intravascular. Dentro del pulmón, la mayor viscosidad de la sangre puede disminuir la distensibilidad pulmonar obligando a realizar una ventilación distinta que generalmente se expresa por una leve taquipnea. Sólo en condiciones extremas, raras de ver en la actualidad, podría el hematocrito subir a niveles tales que se produzcan trombosis e hipoxia de algunas vísceras como el sistema renal o cardíaco.
Fisiología respiratoria
Cuando un individuo que normalmente habita a nivel del mar asciende a la altura sufre una serie de mecanismos de aclimatización como aumento de la frecuencia respiratoria en forma transitoria, aumento en días sucesivos del nivel de hemoglobina y hematocrito, esto debido a la disminución de la presión parcial de oxígeno que estimula a los quimiorreceptores localizados en la bifurcación de la carótida y el cayado aórtico. En el habitante de altura hay una disminución del gradiente alveolo-arterial que a nivel del mar es de 10 mmHg y a 4500 metros sobre el nivel del mar es de casi cero. Está demostrado que la capacidad de difusión de la membrana alveolo-arterial está aumentado en la altura. Este aumento depende de un incremento en el tamaño de las membranas, es decir aumento en el área de difusión, más capilares gruesos y alvéolos dilatados.
La cantidad de sangre que llevan los vasos pulmonares es mucho mayor en la altura. La capacidad vital y el volumen residual están aumentados en el habitante de altura. Lo anterior se debe a que existe un aumento en el diámetro antero posterior del tórax. La respiración de los nativos de tierras muy altas responde menos a la hipoxia, de modo que siempre tienen una ventilación disminuida a alturas mayores, en comparación con las personas de la misma raza que viven a nivel del mar y ascienden transitoriamente a las mismas elevaciones. En estos nativos de grandes alturas los grados de hipoxia adicionales solo estimulan en forma mínima el impulso ventilatorio. Esta respuesta sería genética o se adquiriría a temprana edad como respuesta del ambiente.
Fisiología cardiovascular
Quizás una de las características más importantes del poblador andino es la hipertensión pulmonar y la consiguiente hipertrofia ventricular derecha. El débito cardiaco y la presión capilar pulmonar son normales y, por tanto, no intervienen en el mecanismo de la hipertensión pulmonar. El aumento de la resistencia vascular pulmonar tiene lugar a un nivel precapilar y está relacionado con incremento de la masa muscular de la capa media de las pequeñas arterias pulmonares y muscularización de las arteriolas las cuales normalmente no tienen capa muscular.
En la altura hay un incremento de la masa ventricular derecha. Así en niños y adolescentes de grandes alturas el vector medio espacial del complejo QRS está desviado a la derecha y la onda T es positiva en las derivaciones precordiales.
Circulación Coronaria.- Se ha demostrado que la vascularización miocárdica y de las anastomosis intercoronarias está incrementada en las grandes alturas mas no así el flujo que incluso se encuentra ligeramente disminuida. Por otro lado se ha descrito cambios enzimáticos y metabólicos que ocurren en la intimidad de la célula miocárdica. Como consecuencia de estas modificaciones se ha demostrado que la extracción de oxígeno por el miocardio está aumentada y que el metabolismo del miocardio se realiza utilizando vías aeróbicas, tal como a nivel del mar. Por esto en la altura casi no hay infarto del miocardio.
Cuerpo Carotideo.- Se ha demostrado que el cuerpo carotídeo de animales que viven en la altura tiene un mayor tamaño que el correspondiente a animales que viven a nivel del mar. Aparentemente este incremento es una respuesta del tejido quimiorreceptor del cuerpo carotídeo a la hipoxia crónica.
Fisiología endocrinológica y metabólica
Función hipofisaria
El adulto de altura tiene mayores niveles de hormona del crecimiento que parece ser inducida por el incremento de la serotonina y ambos van a influir sobre valores de la glucemia. La menor glicemia del nativo estimularía la mayor secreción de somatrofina. Se ha postulado que algunos sujetos podrían tener hiperplasia o adenoma hipofisiario y manifestarse como acromegalia. La LH alcanza niveles de adultez más lentamente que a nivel del mar. Este hallazgo se ha tratado de correlacionar con el retraso de la menarquia y la menor talla de los adolescentes de altura.
Función tiroidea
En cuanto a la concentración de las hormonas T3 y T4 éstas son normales, mas no así la mayor captación de yodo radioactivo y la menor excreción de yodo urinario, que al parecer es debido a la deficiencia de yodo de algunos lugares de la sierra peruana.
Función suprarrenal
La excreción de los 17-OH esteroides es igual que a nivel del mar , pero difiere en cuanto a la excreción de los 17 cetoesteroides que está disminuida en la altura.
Metabolismo de la glucosa
Muchos estudios refieren que en la altura la glicemia está disminuida. Esto es debido a una mayor utilización periférica de este azúcar y a su vez esta hipoglucemia estimula la liberación de la hormona del crecimiento y del glucagón. A pesar que la insulina es normal hay una exagerada respuesta adrenérgica a esta hormona. La curva de tolerancia a la glucosa es normal, aunque con valores menores. Otra característica de las poblaciones andinas es que hay baja prevalecía de diabetes mellitus y los que tienen esta patología se ve que tiene menores valores de lípidos, menor frecuencia de hipertensión arterial y pocas alteraciones electrocardiográficas en las pruebas de esfuerzo.
Fisiología digestiva
Varios investigadores peruanos y bolivianos han encontrado incrementada la secreción ácido gástrica basal comparado con la del nivel del mar. La hipoxia crónica es un factor que incrementa la acidez gástrica experimentalmente. Así mismo en la altura ante un estímulo hay una respuesta disminuida de secreción de ácido gástrico comparado con sujetos de nivel del mar, donde la respuesta es notable. La excreción promedio de uropepsina a nivel del mar y en la altura no es diferente, pero al correlacionarla con la edad se encuentra una pendiente negativa. En otras palabras la excreción de uropepsina disminuye conforme avanza la edad en la altura. Se ha planteado que a partir de la tercera década de la vida, disminuye en la altura la secreción ácida y la excreción de uropepsina, aspectos que podrían estar relacionados a un incremento de los fenómenos de "atrofia" gástrica o a un "envejecimiento" prematuro de la mucosa gástrica.
Uno de los síntomas del Mal de Montaña Crónico y agudo es la distensión abdominal acompañado de meteorismo. Esto se debe a que a mayor altura corresponde una menor presión barométrica, por consiguiente la expansión de los gases intestinales es mayor. El tiempo de tránsito intestinal en la altura es menor que a nivel del mar. En la Costa León Barúa encontró en 42,4 horas y Frisancho en Puno de 39,5 horas. El nativo de altura, debido a la dieta y quizá posiblemente a la hipoxia y factores hereditarios tiene el intestino delgado y grueso de mayor longitud que los de la Costa (dolicoenteron y dolicomegacolon). Debido a esta particularidad anatómica la primera causa de obstrucción intestinal en la altura son los vólvulos intestinales (siendo el vólvulo de sigmoide de mayor presentación).
VI. Clasificación de la eritrocitosis.
Eritrocitosis con hipoxia: (saturación arterial de oxígeno menor al 88%)
Enfermedad aguda y crónica de la altura
Cardiopatías congénitas y adquiridas
Hipoventilación pulmonar
Eritrocitosis sin hipoxia:
Secundaria a producción inapropiada de eritropoyetina (tumores)
Clasificación de la eritrocitosis secundaria:
1. Relativas:
a. Secundarias a Pérdidas de Fluidos o Cambios en el Plasma.
b. Idiopáticas [de estrés].
2. Absolutas.
a. Secundarias:
I. Por Hipoxemia demostrable:
- Enfermedad Cardíaca.
- Enfermedad Pulmonar.
- Hemoglobinas Anormales.
- Altura.
- Recién Nacidos.
II. Asociadas a Anomalías Específicas de Órganos [Riñón, Sistema Nervioso, Ovario, Suprarrenal].
b. Primarias: Policitemia Vera Rubra.
VII. Diagnóstico.
Manifestaciones clínicas:
- Hipersomnia
- Facies pletórica
- Cianosis cutáneomucosa
- Dedos en palillo de tambor
- Síntomas Neurológicos como vértigo, acúfenos, cefalea, mareo, parestesias y alteraciones visuales.
- Los Pacientes con Policitemia Vera pueden presentar prurito al contacto con el Agua y síntomas relacionados con la Hepatoesplenomegalia.
- La presencia de cianosis o de cortocircuito derecha–izquierda sugiere una Cardiopatía Congénita con presentación en el adulto, especialmente una Tetralogía de Fallot o un Síndrome de Eisenmenger.
Como ayuda adicional, aparte de lo que aporta la Historia Clínica y el Examen Físico del Paciente, el Médico debe saber que en la Policitemia Rubra Vera, por tratarse de una Mielopatía Genuina de Tipo Proliferativo, suelen presentarse rasgos acompañantes, más o menos, característicos de la situación, que adquieren valor orientativo, tales como:
- Leucocitosis superior a 10.000/mm3,
- Recuento Absoluto de Neutrófilos en la zona alta del intervalo normal,
- Trombocitosis, [o cifra normal - alta de Plaquetas], y
- muy frecuentemente, un patrón Microcítico – Hipocrómico de los Eritrocitos, ya que la Eritrocitosis Policitémica suele ser Ferropénica, cosa que no es tan constante en la Policitemia Secundaria, aunque hay que tener presente la “Seudopoliglobulia” que se asocia, a menudo, a la Talasemia Minor, que se acompaña de Microcitosis e Hipocromía continuada [desde el nacimiento].
Estudio del paciente.
El primer paso es el de documentar la presencia de un aumento de la masa eritrocitaria mediante el principio de dilución isotópica con la administración de Eritrocitos Autólogos marcados con Cr51 y comprobación de la Radioactividad en la Sangre tras un periodo de dos horas.
- Si la Masa de Eritrocitos es Normal [< 36 mL/kg en el hombre; < 32 mL/kg en la mujer], el paciente presenta una Policitemia Falsa [Poliglobulia de origen No Hematológico].
- Si la Masa de Eritrocitos está Aumentada [> 36 mL/kg en el hombre; > 32 mL/kg en la mujer], es necesario medir la Concentración sérica de EPO.
- Si la Concentración de EPO es Baja o Indetectable, el Paciente presenta con mayor probabilidad una Policitemia Vera.
Las Determinaciones Auxiliares que apoyan este Diagnóstico son:
- Elevación del Recuento Leucocitario,
- Aumento del Recuento Absoluto de Basófilos,
- Trombocitosis,
- Elevación de la Fosfatasa Alcalina Leucocitaria,
- Elevación de la Concentración sérica de Vitamina B12, y
- Elevación de la Proteína Transportadora de la Vitamina B12.
Si está Elevada la Concentración sérica de eritropoyetina (EPO), debemos determinar sí esta Elevación es una Respuesta Fisiológica Frente a la Hipoxia, o bien, sí está relacionada con una Producción Autónoma.
Los Pacientes con una Saturación de oxígeno arterial Baja [< 92%] deben estudiarse para descartar algún Trastorno Cardíaco o Pulmonar, sí es que no están viviendo en Altitud Elevada.
Los Pacientes con Cifras Normales de Saturación de oxígeno arterial, que Consumen Cigarrillos pueden presentar Elevación de la Concentración de eritropoyetina (EPO) debido al Desplazamiento del oxígeno por el monóxido de carbono.
Cuando la Concentración de Carboxihemoglobina está Elevada [COHb], el Diagnóstico es el de Policitemia del Fumador. Es necesario intentar que estos Pacientes dejen de fumar urgentemente. En aquellos en los que no es posible interrumpir el consumo de cigarrillos pueden ser necesarias las Sangrías Terapéuticas para controlar la Policitemia.
Los Pacientes que No Fuman y con Saturación de oxígeno Arterial Normal, pueden presentar una Hemoglobina Anómala que no aporta el oxígeno a los tejidos [lo que se demuestra por la observación de una Elevación de la Afinidad oxígeno -Hemoglobina], o bien, presentan alguna Fuente de Producción de eritropoyetina (EPO) que no está respondiendo a una retroinhibición normal.
La Continuación del Estudio Diagnóstico está en relación con el Diagnóstico Diferencial de los Tumores productores de eritropoyetina (EPO).
El Carcinoma Hepatocelular, el Leiomioma Uterino y la Nefropatía y los Quistes Renales, se pueden detectar mediante Tomografía Computarizada [TAC] Abdominopélvica.
Los Hemangiomas Cerebelosos pueden producir eritropoyetina (EPO), pero casi siempre dan lugar a signos y síntomas de localización neurológica más que a síntomas relacionados con la Policitemia.
VIII. Exámenes complementarios.
Hemograma, Recuento de plaquetas
Acido úrico, Fosfatasa alcalina, Gasometría arterial
Radiografía posteroanterior de tórax
Espirometría
Diagnóstico Diferencial de Laboratorio.
(Æ = Valores Normales).
IX. Complicaciones.
La Complicación Principal en las situaciones de Aumento de la Masa de Eritrocitos es la Trombosis [tanto Venosa como Arterial] debido a que la Viscosidad de la Sangre Aumenta de Manera Logarítmica para un Hematocrito > 55%. Las Manifestaciones Clínicas van desde la Isquemia en los dedos, hasta el Síndrome de Budd – Chiari con Trombosis de la Vena Hepática.
Son particularmente frecuentes:
- Trombosis Abdominales.
- Accidente vasculocerebral isquémico
- Accidente vasculocerebral hemorrágico
- Síndrome de hiperviscocidad
X. Tratamiento.
Medidas generales:
Oxigenoterapia, Flebotomías periódicas, Fisioterapia respiratoria
Tratamiento farmacológico:
Antiagregantes plaquetarios, Aminofilina, Teofilina, Estatinas (simvastatina). No se recomienda el uso de fenilhidrazina ni agentes quimioterápicos.
XI. Prevención.
Evitar tabaquismo, Controlar la obesidad, Hábitos de vida saludable.
Referencias bibliográficas.
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