Artículo de revision. Eritrocitosis secundaria
Autor: Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán | Publicado:  28/06/2008 | Hematologia y Hemoterapia | |
Artículo de revision. Eritrocitosis secundaria.2

 V. Fisiología del habitante de altura.

 

Fisiología respiratoria

 

Cuando un individuo que normalmente habita a nivel del mar asciende a la altura sufre una serie de mecanismos de aclimatización como aumento de la frecuencia respiratoria en forma transitoria, aumento en días sucesivos del nivel de hemoglobina y hematocrito, esto debido a la disminución de la presión parcial de oxígeno que estimula a los quimiorreceptores localizados en la bifurcación de la carótida y el cayado aórtico. En el habitante de altura hay una disminución del gradiente alveolo-arterial que a nivel del mar es de 10 mmHg y a 4500 metros sobre el nivel del mar es de casi cero. Está demostrado que la capacidad de difusión de la membrana alveolo-arterial está aumentado en la altura. Este aumento depende de un incremento en el tamaño de las membranas, es decir aumento en el área de difusión, más capilares gruesos y alvéolos dilatados.

 

La cantidad de sangre que llevan los vasos pulmonares es mucho mayor en la altura. La capacidad vital y el volumen residual están aumentados en el habitante de altura. Lo anterior se debe a que existe un aumento en el diámetro antero posterior del tórax. La respiración de los nativos de tierras muy altas responde menos a la hipoxia, de modo que siempre tienen una ventilación disminuida a alturas mayores, en comparación con las personas de la misma raza que viven a nivel del mar y ascienden transitoriamente a las mismas elevaciones. En estos nativos de grandes alturas los grados de hipoxia adicionales solo estimulan en forma mínima el impulso ventilatorio. Esta respuesta sería genética o se adquiriría a temprana edad como respuesta del ambiente.

 

Fisiología cardiovascular

 

Quizás una de las características más importantes del poblador andino es la hipertensión pulmonar y la consiguiente hipertrofia ventricular derecha. El débito cardiaco y la presión capilar pulmonar son normales y, por tanto, no intervienen en el mecanismo de la hipertensión pulmonar. El aumento de la resistencia vascular pulmonar tiene lugar a un nivel precapilar y está relacionado con incremento de la masa muscular de la capa media de las pequeñas arterias pulmonares y muscularización de las arteriolas las cuales normalmente no tienen capa muscular.

 

En la altura hay un incremento de la masa ventricular derecha. Así en niños y adolescentes de grandes alturas el vector medio espacial del complejo QRS está desviado a la derecha y la onda T es positiva en las derivaciones precordiales.

 

Circulación Coronaria.- Se ha demostrado que la vascularización miocárdica y de las anastomosis intercoronarias está incrementada en las grandes alturas mas no así el flujo que incluso se encuentra ligeramente disminuida. Por otro lado se ha descrito cambios enzimáticos y metabólicos que ocurren en la intimidad de la célula miocárdica. Como consecuencia de estas modificaciones se ha demostrado que la extracción de oxígeno por el miocardio está aumentada y que el metabolismo del miocardio se realiza utilizando vías aeróbicas, tal como a nivel del mar. Por esto en la altura casi no hay infarto del miocardio.

 

Cuerpo Carotideo.- Se ha demostrado que el cuerpo carotídeo de animales que viven en la altura tiene un mayor tamaño que el correspondiente a animales que viven a nivel del mar. Aparentemente este incremento es una respuesta del tejido quimiorreceptor del cuerpo carotídeo a la hipoxia crónica.

 

Fisiología endocrinológica y metabólica

 

Función hipofisaria

 

El adulto de altura tiene mayores niveles de hormona del crecimiento que parece ser inducida por el incremento de la serotonina y ambos van a influir sobre valores de la glucemia. La menor glicemia del nativo estimularía la mayor secreción de somatrofina. Se ha postulado que algunos sujetos podrían tener hiperplasia o adenoma hipofisiario y manifestarse como acromegalia. La LH alcanza niveles de adultez más lentamente que a nivel del mar. Este hallazgo se ha tratado de correlacionar con el retraso de la menarquia y la menor talla de los adolescentes de altura.

 

Función tiroidea

 

En cuanto a la concentración de las hormonas T3 y T4 éstas son normales, mas no así la mayor captación de yodo radioactivo y la menor excreción de yodo urinario, que al parecer es debido a la deficiencia de yodo de algunos lugares de la sierra peruana.

 

Función suprarrenal

 

La excreción de los 17-OH esteroides es igual que a nivel del mar , pero difiere en cuanto a la excreción de los 17 cetoesteroides que está disminuida en la altura.

 

Metabolismo de la glucosa

 

Muchos estudios refieren que en la altura la glicemia está disminuida. Esto es debido a una mayor utilización periférica de este azúcar y a su vez esta hipoglucemia estimula la liberación de la hormona del crecimiento y del glucagón. A pesar que la insulina es normal hay una exagerada respuesta adrenérgica a esta hormona. La curva de tolerancia a la glucosa es normal, aunque con valores menores. Otra característica de las poblaciones andinas es que hay baja prevalecía de diabetes mellitus y los que tienen esta patología se ve que tiene menores valores de lípidos, menor frecuencia de hipertensión arterial y pocas alteraciones electrocardiográficas en las pruebas de esfuerzo.

 

Fisiología digestiva

 

Varios investigadores peruanos y bolivianos han encontrado incrementada la secreción ácido gástrica basal comparado con la del nivel del mar. La hipoxia crónica es un factor que incrementa la acidez gástrica experimentalmente. Así mismo en la altura ante un estímulo hay una respuesta disminuida de secreción de ácido gástrico comparado con sujetos de nivel del mar, donde la respuesta es notable. La excreción promedio de uropepsina a nivel del mar y en la altura no es diferente, pero al correlacionarla con la edad se encuentra una pendiente negativa. En otras palabras la excreción de uropepsina disminuye conforme avanza la edad en la altura. Se ha planteado que a partir de la tercera década de la vida, disminuye en la altura la secreción ácida y la excreción de uropepsina, aspectos que podrían estar relacionados a un incremento de los fenómenos de "atrofia" gástrica o a un "envejecimiento" prematuro de la mucosa gástrica.

 

Uno de los síntomas del Mal de Montaña Crónico y agudo es la distensión abdominal acompañado de meteorismo. Esto se debe a que a mayor altura corresponde una menor presión barométrica, por consiguiente la expansión de los gases intestinales es mayor. El tiempo de tránsito intestinal en la altura es menor que a nivel del mar. En la Costa León Barúa encontró en 42,4 horas y Frisancho en Puno de 39,5 horas. El nativo de altura, debido a la dieta y quizá posiblemente a la hipoxia y factores hereditarios tiene el intestino delgado y grueso de mayor longitud que los de la Costa (dolicoenteron y dolicomegacolon). Debido a esta particularidad anatómica la primera causa de obstrucción intestinal en la altura son los vólvulos intestinales (siendo el vólvulo de sigmoide de mayor presentación).

 

VI. Clasificación de la eritrocitosis.

 

Eritrocitosis con hipoxia: (saturación arterial de oxígeno menor al 88%)

Enfermedad aguda y crónica de la altura

Cardiopatías congénitas y adquiridas

Hipoventilación pulmonar

Eritrocitosis sin hipoxia:

Secundaria a producción inapropiada de eritropoyetina (tumores)

 

Clasificación de la eritrocitosis secundaria:

 

1. Relativas:

a. Secundarias a Pérdidas de Fluidos o Cambios en el Plasma.

b. Idiopáticas [de estrés].

 

2. Absolutas.

a. Secundarias:

I. Por Hipoxemia demostrable:

  • Enfermedad Cardíaca.
  • Enfermedad Pulmonar.
  • Hemoglobinas Anormales.
  • Altura.
  • Recién Nacidos.

II. Asociadas a Anomalías Específicas de Órganos [Riñón, Sistema Nervioso, Ovario, Suprarrenal].

b. Primarias: Policitemia Vera Rubra.

 

VII. Diagnóstico.

 

Manifestaciones clínicas:

 

  • Hipersomnia
  • Facies pletórica
  • Cianosis cutáneomucosa

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