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Endoscopia. Diagnosticos endoscopicos en pacientes con trastornos dispepticos
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Autor: Dr. Fernando Manuel Medina Menéndez
Publicado: 28/06/2008
 

Evidencias científicas reportan que la endoscopia superior tiene un 90% de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico endoscópico de lesiones macroscópicas en la mucosa del aparato digestivo. En tal sentido, realizamos un estudio descriptivo, de los pacientes que acudieron al Centro Médico de Diagnóstico de Alta Tecnología “Medarda Piñero”, del Estado Táchira, en el período comprendido entre diciembre del año 2006 y agosto del 2007 con síntomas clínicos presuntivos de enfermedad digestiva superior y a los que se les realizó estudio Video endoscópico. Se encontró un predominio de pacientes comprendidos entre los 20 a 49 años de edad, identificándose como principales motivos de consulta la epigastralgia y la asociación de esta con acidez y pirosis.


Endoscopia. Diagnosticos endoscopicos en pacientes con trastornos dispepticos.1

Diagnósticos endoscópicos en pacientes con trastornos dispépticos.

 

Dr. Fernando Manuel Medina Menéndez.

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Master en Los Procederes diagnósticos en la atención primaria de salud. Profesor Instructor de Medicina Interna. Miembro de las Sociedades cubana de Gastroenterología y Hepatología.

 

Dr. Aníbal Zarzabal García.

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Medicina Interna. Director Centro Médico de Diagnóstico de Alta Tecnología Medarada Piñero.

 

Lic. Jorge Luis Rodríguez Díaz.

Licenciado en Enfermería. Diplomado en Cuidados Intensivos. Profesor Instructor. Miembro de la Sociedad cubana de Enfermería.

 

Lic. Nancy Sánchez Villalobos.

Licenciada en Enfermería. Diplomado en Endoscopia digestiva. Miembro de la Sociedad cubana de Enfermería.

 

Centro de trabajo de los autores: Centro Médico de Diagnóstico de Alta Tecnología "Medarda Piñero", Misión Médica Cubana Barrio Adentro, San Cristóbal, Táchira, Venezuela.

 

Resumen del trabajo:

 

Evidencias científicas reportan que la endoscopia superior tiene un 90% de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico endoscópico de lesiones macroscópicas en la mucosa del aparato digestivo. En tal sentido, realizamos un estudio descriptivo, de los pacientes que acudieron al Centro Médico de Diagnóstico de Alta Tecnología “Medarda Piñero”, del Estado Táchira, en el período comprendido entre diciembre del año 2006 y agosto del 2007 con síntomas clínicos presuntivos de enfermedad digestiva superior y a los que se les realizó estudio Video endoscópico. Se encontró un predominio de pacientes comprendidos entre los 20 a 49 años de edad, identificándose como principales motivos de consulta la epigastralgia y la asociación de esta con acidez y pirosis.

 

Se realizaron un total de 1690 diagnósticos endoscópicos. Todos los pacientes presentaron lesiones morfológicas en algunos de los segmentos anatómicos del tracto digestivo superior predominando las de localización gástrica y la asociación de estómago-duodeno. Las gastritis, las duodenitis, las hernias hiatales y las esofagitis fueron las lesiones más diagnosticadas por endoscopia. La enfermedad ulcero péptica se presentó en un 3,32% de los pacientes así como el cáncer gástrico mostró una incidencia de un 0,71%. Concluimos que la endoscopia como prueba de primera línea, resultó de gran utilidad en nuestro estudio y sus resultados permitirán mejorar la calidad de vida de esta población.

 

Introducción

 

Hace varios años, los gobiernos de los países que conforman nuestro universo, tomaron la decisión de que para la primera década del año 2000, alcanzarían mejores niveles de salud para toda la población que los habita. Cuba se trazó la meta de convertirse en una potencia médica mundial y extender sus experiencias a otros lugares del mundo.

 

En la actualidad con el fortalecimiento del ambiente médico de forma general, la creciente especialización del recurso humano y un evidente desarrollo tecnológico se fortalecen ramas como la Gastroenterología, que exhibe cambios en tecnología de avanzada cada día más revolucionadores y estos sumados a la inteligencia, el interrogatorio adecuado, un examen físico detallado y el raciocinio del médico en la aplicación del método científico, posibilitan un manejo cada vez más eficaz de los pacientes (1).

 

En los países subdesarrollados y en vías de desarrollo las enfermedades digestivas constituyen un problema de salud, al estar relacionadas con los desniveles socioeconómicos presentes. Esto, sumado a la desigualdad monetaria y al desarrollo de las transnacionales dedicadas a la fabricación de medios diagnósticos de alta tecnología, hace que el diagnóstico de diversas enfermedades que afectan a estas poblaciones sea cada vez más difícil, al no poder contar con su práctica diaria (2).

 

La dispepsia constituye una causa importante por la que a diario en el mundo, son objeto de visitas de las personas afectas a su médico de asistencia, se define como una molestia centrada en el epigastrio y con una duración desde 12 semanas hasta un año, es el síntoma gastrointestinal más frecuente de los pacientes que acuden a los médicos de atención primaria e implica un gran costo sanitario. Este término lo utilizaban griegos y romanos para referirse a una mala digestión, identifica a una serie de dolores y molestias en la zona abdominal similares a la indigestión. Puede producirse de forma ocasional y aislada, pero en ocasiones se prolonga en el tiempo, se repite con frecuencia y aunque no constituye un problema grave de salud, sí altera nuestra sensación de bienestar (3, 4).

 

La dispepsia puede reducir significativamente la calidad de vida de quien la padece en comparación con una población no dispéptica y por lo demás sana. Además, esta enfermedad le puede salir cara al paciente ya que debe comprar tanto medicamentos de prescripción como modalidades de estos, publicitarios sin receta. Un sondeo realizado entre pacientes con dispepsia puso de manifiesto una diferencia real en el porcentaje de comunicación de más interrupciones en sus vidas diarias debido al dolor abdominal, así como una peor salud mental, funcionamiento social y percepción de la salud, en comparación con pacientes con otras enfermedades digestivas (5).

 

Las preocupaciones causadas por la posibilidad de una enfermedad grave subyacente, además del impacto de los síntomas sobre su estilo de vida, son las principales razones para que los pacientes con dispepsia acudan al médico. No sólo la dispepsia resulta cara en términos de utilización de recursos sanitarios como visitas al médico, medicaciones y procedimientos de investigación costosos, sino que también incurre un coste considerable para la sociedad en su totalidad debido al ausentismo laboral y educativo (6).

 

Durante el estudio de pacientes con trastornos dispépticos, la endoscopia del tracto digestivo superior constituye un método diagnóstico asequible a todo la población en los países donde los servicios de salud se brindan de forma gratuita; aunque algo molesto de realizar, sí muy eficaz para el diagnóstico de afecciones digestivas (7).

 

Existen fuertes evidencias científicas que la endoscopia superior ofrece un 90% de sensibilidad y especificidad en los diagnósticos de las lesiones histomorfológicas presentes en las mucosas del aparato digestivo, originadas por la acción irritativa de diversos agentes externos, capaces de alterar la integridad y funcionalidad del sistema digestivo (8).

 

La esofagogastroduodenoscopia, denominada también panendoscopia, es un método óptico mediante el cual se puede realizar la inspección satisfactoria del esófago, el estómago y el duodeno y precisar con ello el estado de la mucosa, pliegues y esfínteres, de la ampolla de Vater, así como de la motilidad de estos órganos, este método se utiliza con fines diagnósticos o terapéuticos. En el momento actual esta exploración endoscópica se realiza con los fibroendoscopios y los Vídeo endoscopios, que no sólo permiten ver las llamadas “zonas ciegas” de antaño, sino que ocasionan un mínimo de molestias a los pacientes, es una prueba que se tolera bien y aporta una información exacta en las diferentes afecciones que lesionan el tubo digestivo (9).

 

La endoscopia no sólo fue creada para el apoyo al diagnóstico presuntivo clínico de pacientes con síntomas y signos digestivos altos, al facilitar la visión directa de las lesiones en la mucosa, sino también como estudio complementario como citologías, biopsias, tinciones, aplicar terapéuticas y más recientemente la eco endoscopia de las lesiones, lo cual mejora la efectividad diagnóstica de la técnica (3,4). En este sentido es una técnica excelente para la exploración del segmento digestivo superior, es bien tolerada por su flexibilidad al ofrecer un control completo del aparato fibróptico y una completa movilidad en todas las direcciones, permitiendo examinar la totalidad de los segmentos anatómicos (esófago, estómago, duodeno) y en manos expertas ofrece una exactitud diagnóstica. En un 2 a 5% de los casos sus datos son falsos positivos y en un 1.3% a 2.5% sus datos son falsos negativos (10.11).

 

El valor terapéutico y pronóstico de la endoscopia se avala por su uso en las extracciones de cuerpos extraños, mucosectomía, esclerosis de várices, control de sangramiento digestivo de diversas causas, colocación de prótesis, polipectomía, colocación de sondas de alimentación, entre otras y su valor pronóstico está determinado por las características histomorfológicas y extensión de la lesión y si requiere o no terapéutica endoscópica (12, 13).


Endoscopia. Diagnosticos endoscopicos en pacientes con trastornos dispepticos.2

Diversas son las indicaciones de la endoscopia en la práctica médica , tomando el estudio el nombre del segmento en estudio: esofagoscopia, gastroscopia, duodenoscopia y panendoscopia, por ejemplo: disfagia, pirosis mantenida o rebelde al tratamiento, dolor torácico no cardiovascular, estudio, sospecha y seguimiento de procesos neoproliferativos, diagnóstico de varices esofágicas, dilataciones y cauterización, seguimiento y sospecha radiológica (estenosis, defecto de lleno), biopsia, citología, tinción, eco endoscopia, estudio de enfermedades sistémicas (colagenosis, diabetes mellitus), trastornos motores (acalasia, gastroparesia), epigastralgia de etiología no precisada y/o rebelde al tratamiento, síndrome emético mantenido o síndrome pilórico (intrínseco o extrínseco), úlceras gastroduodenales, sangramiento digestivo alto, operados gástricos, anemia de etiología no precisada, hepatopatías crónicas, test de ureasa en el diagnóstico de Helicobacter pylori y estudio de la papila de Vater (14,15).

 

La endoscopia es un procedimiento seguro, en manos diestras, que exige que el personal encargado de practicarla conozca de las contraindicaciones y riesgos a que están sometidos. (14). El riesgo de complicaciones durante la práctica del proceder endoscópico está presente diariamente, reportándose por la literatura internacional una complicación de cada 1000 procedimientos realizados, un fallecido de cada 10 000 fallecimientos por otras causas, complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en ancianos, pacientes graves, y en las endoscopias practicadas de urgencias (16).

 

En Venezuela las enfermedades del tracto digestivo constituyen causas frecuentes de morbimortalidad. El cáncer gástrico es la principal causa de muerte en Táchira, con una tasa de 16.4% por cada 100 mil habitantes, según las cifras que maneja el Centro de Control Gástrico "Luís Anderson", correspondientes al año 2006. Los registros más altos de esta enfermedad se encuentran en toda la región andina del país (Táchira, Mérida y Trujillo) (17). Otras entidades como las úlceras, las gastritis y las duodenitis también ocurren con frecuencia, estudios recientes ofrecen mucha importancia a la etiología infecciosa en la aparición de estas, unido a la ingesta de comidas muy saladas, ahumadas, así como las frituras, y el escaso o nulo consumo de vegetales, frutas y antioxidantes que son determinantes para que se desarrolle esta enfermedad (18).

 

Teniendo en cuenta el alto número de pacientes con enfermedades del tracto digestivo y los criterios antes mencionados nos motivamos a realizar un estudio en nuestro centro con el objetivo de determinar los diagnósticos endoscópicos en pacientes de 16 años y más, de ambos sexos, remitidos por los médicos generales integrales con diagnóstico clínico presuntivo de enfermedad digestiva superior, planteándonos como problema científico:

 

-¿Cuales son las enfermedades más frecuentes diagnosticadas mediante estudio video endoscópico en pacientes con trastornos dispépticos?

 

Este es el primer trabajo que se realiza en la región por la misión Barrio Adentro con el propósito de mostrar de forma objetiva y numérica la distribución de las enfermedades del tractus digestivo superior, esperando aportar conocimientos científicos – académicos que permitan planificar en el futuro acciones de salud dirigidas a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

 

Marco teórico:

 

Queremos expresar algunos criterios acerca del término dispepsia. A lo largo de la historia, los médicos hemos sido unos pésimos comunicadores, intentando utilizar los términos más complejos y las palabras más confusas para identificar síntomas y enfermedades. Por lo cual los pacientes no nos entienden y, en ciertas ocasiones, tampoco nos entendemos entre nosotros. Eso es lo que sucede con el término dispepsia, que a pesar de ser uno de los más frecuentes en las consultas de gastroenterología y de atención primaria, resulta confuso en su utilización debido a que no existe consenso con respecto a su significado (19).

 

En la actualidad el término dispepsia se utiliza para referirse a síntomas o grupos de síntomas que no necesariamente se relacionan con el proceso de la digestión. Algunos médicos emplean la palabra dispepsia para referirse a cualquier tipo de molestia digestiva, otros para agrupar aquellos síntomas desencadenados por la ingesta, mientras que para otros es sinónimo de enfermedad ulcerosa péptica. Aún más, no es raro que ciertos profesionales cataloguen de «dispépticos» a aquellos pacientes en los que no encuentran una explicación razonable de sus molestias o, más especialmente, cuando les atribuyen un origen psicológico. Esta disparidad de interpretación de un mismo término induce al equívoco, dificultando la comunicación médica y haciendo que pacientes con síntomas diferentes, de causas diversas, sean diagnosticados con un mismo síndrome (20, 21).

 

De tal forma, el comité de Roma III recomienda la siguiente definición de dispepsia: «Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de médicos consideran tienen su origen en la región gastroduodenal» (19,20) y por suerte, para aclarar algo la cuestión, añade: siendo estos síntomas la pesadez postprandial, la saciedad precoz y el dolor o ardor epigástrico. El comité hace especial énfasis en la diferenciación entre ardor epigástrico (considerado como un síntoma dispéptico) y pirosis (considerado como un síntoma de enfermedad por reflujo gastroesofágico), aunque ambas circunstancias pueden coincidir y algunos pacientes con dispepsia funcional tienen además reflujo gastroesofágico.

 

Clásicamente la dispepsia se ha dividido en ulcerosa y no ulcerosa, dependiendo de su etiología. Sin embargo, esta clasificación no parece ser muy adecuada ya que la enfermedad ulcerosa es sólo una de las posibles causas orgánicas que pueden producir síntomas dispépticos. Es más apropiado clasificar la dispepsia en orgánica y no orgánica, o funcional. Esta separación es útil desde un punto de vista práctico si bien la división entre orgánico y funcional puede ser en ocasiones bastante arbitraria y depender de la profundidad del estudio que de ella se realice. En este punto es fundamental incluir otra categoría de dispepsia: la dispepsia no investigada. Así, y para aclarar las cosas, las dispepsias pueden dividirse en tres tipos:

 

1. Aquellas con una causa orgánica o metabólica identificada en las que si la enfermedad mejora o se elimina los síntomas dispépticos también mejoran o desaparecen. Entre ellas están la enfermedad ulcerosa péptica, el cáncer gástrico, las enfermedades biliopancreáticas, las relacionadas con medicaciones y otras.

2. Aquellas en las que no existe una explicación identificable de los síntomas. Esta es la llamada dispepsia funcional y que también ha recibido otros nombres como dispepsia no orgánica, dispepsia idiopática o dispepsia esencial.

3. Aquellas en las que no se ha realizado un estudio, básicamente endoscópico, que permita establecer fehacientemente si existe o no una causa orgánica de la dispepsia. Esta categoría no es infrecuente ya que en muchos pacientes no será absolutamente necesario realizar exploraciones complementarias si no cumplen criterios de edad ni existen síntomas ni signos de alarma. Las características de los síntomas no son suficientemente específicos para diferenciar la dispepsia orgánica de la funcional y, por tanto, es preferible etiquetarla como lo que es: dispepsia no investigada (22, 23,24).

 

A continuación mostramos algunos datos interesantes relacionados con el impacto causado por la dispepsia en la población de forma general:

- Aproximadamente un 25 por ciento de la población adulta de los países occidentales padecen dispepsia, en su mayoría la variedad “funcional”, es decir, no presentan una causa orgánica evidente.

- Aproximadamente un 40 por ciento de las referencias a especialistas del aparato digestivo son por problemas gastrointestinales funcionales, un 5 por ciento de todas las consultas de asistencia primaria son por dispepsia.

- Hasta un 75 por ciento de los pacientes con dispepsia nunca consultan a un médico.

- La dispepsia puede suponer entre un 20 y un 70 por ciento de las consultas gastrointestinales a los médicos generales, de donde un tercio de los pacientes puede ser enviado a un especialista del tubo digestivo.

- En 1991 se calculó que el coste de la dispepsia entre la población sueca era superior a 100 dólares por persona (113.000 dólares por 1.000 habitantes) ya que los pacientes necesitan 2,6 veces más días fuera del trabajo a causa de la enfermedad que los controles equiparables (5,6).

 

Un buen conocimiento de la clínica digestiva y una anamnesis adecuadamente dirigida, constituyen condiciones indispensables, aunque a menudo insuficientes, para obtener un diagnóstico correcto de las diversas entidades nosológicas que afectan el esófago, estómago y el duodeno. Quizás sea obligado justificar el calificativo “insuficiente”. Debe recordarse que tras obtener una visión endoscópica de una lesión se requieren, en ocasiones, ocho muestras histológicas o más para discriminar con exactitud entre una úlcera benigna y una maligna. Por otra parte, cada vez se observan con mayor frecuencia úlceras pépticas silentes cuya primera manifestación es una complicación mayor, como la hemorragia digestiva. Incluso en algunos estudios prospectivos se ha demostrado que la historia clínica sólo permite el diagnóstico correcto entre el 25 y el 50% de los casos. Estos simples datos indican que, aun considerando el estimable valor de la clínica, también los síntomas y los signos deben escrutarse con criterios exigentes valorando especialmente el poder discriminativo de cada síntoma según las condiciones concretas del paciente y la experiencia del clínico.


Endoscopia. Diagnosticos endoscopicos en pacientes con trastornos dispepticos.3

El valor de un síntoma o de un conjunto de síntomas es muy diferente según la prevalencia de las diversas entidades en la población estudiada. De hecho, serán más frecuentes los trastornos orgánicos en los pacientes vistos por el especialista que en los visitados por el médico de atención primaria que seleccionará los casos para enviar al primero. Así pues, la historia clínica continúa siendo el instrumento independiente más útil en el diagnóstico de las enfermedades gastroduodenales. Sin embargo, en la inmensa mayoría de los enfermos será necesaria, al menos, una exploración morfológica que ayude en dos sentidos. Por un lado, proporcionará datos objetivos de la existencia de una lesión determinada. Por otro lado, habrá casos en los que demostrará la normalidad de un órgano. Este último resultado es muy importante ya que, al excluir una entidad potencialmente grave, además de su significación clínica, tranquiliza al médico y, sobre todo, al paciente. En cualquier caso, una correcta historia clínica ayudará a seleccionar la exploración o las exploraciones indicadas en cada caso evitando molestias, riesgos y gastos innecesarios (25).

 

Durante muchas décadas el diagnóstico y localización de lesiones del tractus digestivo superior se apoyaba en la radiología (26). Los instrumentos rígidos, aunque ofrecían una imagen más exacta (color) de las lesiones y posibilitaba la toma de biopsias, solo permitían explorar los 40 cm proximales y los 25 distales del intestino, al margen de las complicaciones frecuentes que de ellos se derivaban (20, 21). Posteriormente, en los años 30 y 40 se introducen los endoscopios semiflexibles, los cuales se emplearon en forma muy limitada por la incomodidad de las exploraciones, además de incompletas y difíciles de obtener biopsias (23).

 

A finales de los años 60 se produce un cambio radical en la situación con la introducción de endoscopios totalmente flexibles y manipulables. En el año 1958 HIRSCHOOWITZ y HOPKINS presentan en el Congreso Mundial de Gastroenterología celebrado en Washington el primer endoscopio flexible (24). Una nueva revolución se produce en los años 70 con la introducción de la endoscopia intervencionista: extracción de pólipos y cuerpos extraños, realización de esfinterostomías para extraer cálculos biliares, se insertan prótesis, se dilatan estenosis y se actúa directamente sobre lesiones hemorrágicas y tumores (24).

 

El endoscopio flexible comprende un tubo flexible cuyo extremo puede dirigirse, está conectado a una fuente de luz a través de un conector por donde transcurren elementos que permiten el paso del agua, aire, aspiración, etc. La fuente de luz proporciona la iluminación necesaria la cual se consigue mediante arco de xenón (300 W) o bien con una lámpara alógena provista de un filamento de Tungsteno (150 W). La imagen se trasmite mediante fibra óptica o mediante sistemas electrónicos de vídeo chip (27).

 

A través del instrumento se introducen accesorios: Pinzas flexibles de biopsias, cepillos para citología y pinzas para extracción de cuerpos extraños. Casi toda la endoscopia digestiva alta se realiza mediante instrumentos, con visión directa o frontal y la mayoría tiene entre 8 y 11 mm de diámetro. Los endoscopios modernos pueden sumergirse completamente en agua para su limpieza y desinfección. 28.


La endoscopia del tractus digestivo superior (panendoscopía) es una técnica de primera elección en la evaluación diagnóstica de los pacientes con enfermedades gastroduodenales. Se ha planteado, dado su alto rendimiento diagnóstico que puede sustituir a la radiología en casi todas las circunstancias (29).

 

La experiencia del clínico en cada medio matizará las decisiones iniciales en cuanto al procedimiento diagnóstico de elección, la actual complejidad y la gama de posibilidades para la endoscopia digestiva obliga a considerar cada caso de forma individual. El médico responsable del paciente y el endoscopista deberán valorar juntos en cada caso la indicación de un determinado tipo de exploración endoscópica, en función de la información previa de que se disponga (clínica, radiológica, etc.). Por lo tanto es difícil establecer normas generales para indicar una panendoscopia (2).

 

No obstante existen algunas circunstancias en las que la realización de una panendoscopía parece estar estrictamente indicada:

 

  • En la hemorragia digestiva.
  • Evaluación de los pacientes con síntomas persistentes y radiología negativa, en particular si es mayor de 40 años.
  • Evaluación de síntomas en una cirugía gástrica
  • Control y diagnóstico de la úlcera gástrica.
  • Disfagia y odinofagia.
  • Síntomas de reflujo que persisten o recurren, no obstante el tratamiento adecuado.
  • Vómitos persistentes de causa desconocida.
  • Poliposis familiar del colon (8).

 

La única contraindicación absoluta es la presencia de signos de perforación esofágica, gástrica o duodenal, o cuando los riesgos para la salud o la vida del paciente sobrepasan los beneficios esperados como en la insuficiencia respiratoria grave. La endoscopia alta debe efectuarse con precaución en los enfermos que presenten disfagia y sobre todo si esta es muy alta debe disponerse de un estudio radiológico previo. Si se sospecha de un divertículo de Zenquer, el aparato debe introducirse con gran precaución y bajo visión directa (30).

 

La panendoscopía es la técnica ideal para evaluar las lesiones por cáusticos, incluso en su fase aguda, pero debe llevarse a cabo con precaución una vez descartada la perforación e interrumpirse si se observan lesiones gangrenosas (30, 31, 32, 33,34).

 

A continuación relacionamos los principales diagnósticos endoscópicos por segmentos:

 

Esófago:

 

La esofagitis se produce habitualmente por reflujo ácido y es visible sobre todo en la parte distal, junto a la unión mucosa gastroesofágica. Los signos más precoces consisten en congestión y edema de la mucosa, lo que borra el fino patrón vascular normal. En un estadio más avanzado la mucosa se nota friable y sangra fácilmente al contacto, existen placas de exudado y zonas de enrojecimiento o erosiones, usualmente longitudinales en el esófago. El proceso puede evolucionar hacia una estenosis simétrica, por encima de la cual el aspecto de la mucosa puede ser normal (35, 36,37).

 

La estenosis debido a un carcinoma esofágico primario suelen ser asimétricos, existen zonas de mucosa de aspecto anormal, vegetante, que pueden estar ulceradas (38). Los divertículos en el esófago medio distal se reconocen fácilmente, pero el endoscopio puede penetrar en un divertículo faringoesofágico por pulsión sin que se vea la luz esofágica. Esta es una indicación de retirar el endoscopio y evaluar de nuevo la situación.

 

Las varices suelen ser evidentes, con cordones longitudinales en la pared mucosa del esófago y formando abultamientos de color azulado, cubierto por una mucosa relativamente normal (39). El desgarro esofágico de Mallory-Weiss tiene aspecto de una fisura de 5-20 mm que se observa en el eje longitudinal del esófago, situada en cualquier parte de la unión mucosa esófago-gástrica. En la fase aguda del proceso, el desgarro se encuentra cubierto por un coágulo o por exudados (38).

 

Las consecuencias de algunos trastornos de la motilidad esofágica como dilatación, divertículos, retención de alimentos y esofagitis, se observan mejor por la endoscopía que por radiología.


El endoscopio pasa fácilmente a través del cardias en la acalasia, a diferencia de lo que sucede en las estenosis rígidas por reflujo o procesos tumorales (38).

 

Estómago:

 

Gastritis aguda y crónica

 

En la atrofia gástrica no se observan pliegues cuando el estómago está distendido y se ven fácilmente los vasos a través de la mucosa pálida y atrófica. A menudo se observa la asociación de metaplasia intestinal esta última en forma de pequeñas placas de color blanco grisáceo (40). Las erosiones y las úlceras son las lesiones focales más frecuentes. Una lesión recibe habitualmente la denominación de erosión cuando es múltiple, pequeña (< 5 mm de diámetro) y superficial sin convergencia de pliegues. Suelen encontrarse en la región antral y a menudo presentan un coágulo que las oculta parcialmente.


La úlcera gástrica clásica, crónica y benigna suele ser única y aparece con más frecuencia en la curvatura menor a nivel de la incisura angular o por encima de la misma.


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Pueden observarse úlceras múltiples o más grandes pero superficiales en pacientes sometidos a tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

 

La úlcera maligna se sospecha por los bordes elevado, irregulares, base hemorrágica irregular y alteraciones de la mucosa peri ulcerosa. En fase inicial el cáncer gástrico puede simular una pequeña úlcera benigna, una erosión crónica o un pólipo plano (39). El diagnóstico del cáncer temprano fundamentalmente se hace sobre la base del estudio endoscópico con comprobación anatomopatológica siguiendo los criterios japoneses. El diagnóstico endoscópico puede llegar al 90% de lesiones deprimidas en la rutina endoscópica (40).

 

Las lesiones polipoideas gástricas menores de 1 cm. de diámetro suelen ser de origen inflamatorio, pero es imposible determinar la diferencia macroscópica entre el adenoma y la fase inicial de un carcinoma (39).  El adenocarcinoma gástrico es el más común de los cánceres del estómago y surge de las células epiteliales columnares, las cuales revisten la superficie del estómago. La infección con la bacteria Helicobacter pylori (H. pylori) es el factor de riesgo primario asociado con el cáncer gástrico. De hecho, se cree que esta infección causa del 85 al 95% de todos los cánceres gástricos. Para prevenir el surgimiento del cáncer se administran antibióticos que erradican con facilidad la bacteria Helicobacter pylori (41).

 

El Helicobacter pylori está fuertemente implicado en la etiología del cáncer gástrico. El riesgo de infección a lo largo de toda la vida en países desarrollados es del 40 a 60%, pero es muy alto en países en desarrollo donde puede alcanzar hasta el 90%, como podemos observar en Latinoamérica. Las asociaciones de la bacteria con el cáncer gástrico son fundamentalmente de tipo serológico, ya que muestra una estrecha correlación entre los títulos de anticuerpos anti-helicobacter pylori y cáncer gástrico (42).

 

En vista de que en los países en vías de desarrollo cuentan escasas políticas de pesquisa precoz de cáncer, la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico son diagnosticados en fases avanzadas. El diagnóstico de cáncer gástrico temprano es a menudo hecho por los síntomas no específicos que hacen al paciente consultar al gastroenterólogo para la realización de gastroscopia. La endoscopia digestiva superior muestra las anomalías de la mucosa gástrica y permite la toma de biopsias. El examen histopatológico de dichas lesiones confirma el diagnóstico de adenocarcinoma y el grado de infiltración de la pared. El ultrasonido endoscópico es esencial, ya que especifica la infiltración de la submucosa y evalúa la invasión linfática regional. La cirugía es el tratamiento primario, pero en algunos casos la resección endoscópica proporciona buenos resultados a largo plazo. El diagnóstico temprano de adenocarcinoma mejora el pronóstico de la enfermedad que permanece pobre hoy día (43).

 

Duodeno

 

La enfermedad del anillo pilórico indica la existencia de una ulceración ya sea actual o cicatrizada 44, 45,46.


Las úlceras duodenales suelen asentar en las paredes anterior y posterior del bulbo y con frecuencia son múltiples (úlceras que se besan) (45). Las pequeñas áreas de congestión de la mucosa con un exudado de manchas blancas “Ulceración de sal y pimienta”, se combinan con otros aspectos macroscópicos aún peor definidos, clasificados como duodenitis” (47). Los tumores primitivos duodenales son raros (48).

 

Objetivos:

 

General:

 

Determinar la frecuencia de Enfermedades del tractus digestivo superior diagnosticadas por vídeo endoscopias en pacientes con trastornos dispépticos que acuden al Centro Médico de Diagnóstico de alta Tecnología del Estado Táchira.

 

Específicos:

 

1.- Realizar la distribución por grupos de edades de los pacientes estudiados.

2.- Identificar las principales manifestaciones clínicas referidas por los pacientes como motivo de consulta.

3.- Determinar la frecuencia de alteraciones del tractus digestivo superior por segmentos.

4.- Precisar los principales diagnósticos endoscópicos patológicos.

 

Material y método

 

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, en el Municipio San Cristóbal, Estado Táchira, donde el universo estuvo representado por todos los pacientes de 16 años y más, de ambos sexos, con síntomas y signos de enfermedad digestiva superior, remitidos al servicio de Video endoscopia del Centro Médico Diagnóstico de Alta Tecnología, donde fueron atendidos por un especialista en gastroenterología - endoscopista, condición que permitió valorar la alta probabilidad de que los pacientes presentaran lesiones endoscópicas del segmento digestivo superior. La investigación se realizó durante el periodo comprendido de diciembre 2006 y agosto del 2007

 

Criterios de inclusión

 

  • Pacientes de 16 años y más.
  • Pacientes con síntomas y signos referidos al tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno).
  • Pacientes con antecedentes de haber sido operado del segmento digestivo superior, ingestión de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), hepatopatías crónicas.
  • Pacientes con sospecha radiológica de patología del segmento digestivo superior y síntomas dispépticos.
  • Conformidad oral del paciente, para participar en la investigación.

 

Criterios de exclusión

 

  • Pacientes que se nieguen a realizarse el estudio.
  • Pacientes en los que está contraindicada la realización de la endoscopia según normas cubanas e internacionales de gastroenterología (Infarto del miocardio reciente, enfermedad cardio-respiratoria aguda, retraso mental severo, deformidad de la columna cervical marcada, epilépticos sin tratamiento o con crisis reciente.
  • Pacientes menores de 16 años de ambos sexos.
  • Embarazadas de más de 20 semanas.

 

Consideraciones éticas

 

El estudio está justificado desde el punto de vista ético, ya que se realizó conforme a los principios establecidos en la declaración de Helsinki que se adaptan a esa investigación (49).

 

Los pacientes incluidos fueron participantes voluntarios que se les solicitó su consentimiento oral, luego de haber sido instruidos debidamente acerca de las características del estudio, sus objetivos, beneficios y riesgos posibles e informados sobre su derecho a participar o no, sin exponerlos a limitaciones para su atención.


Se respetó la integridad de los pacientes dentro de la investigación asegurando la confidencialidad de toda la información personal recogida durante la misma.


El lenguaje que se utilizó durante el interrogatorio médico no fue técnico, sino práctico y comprensible por el paciente.
Una vez aplicados los criterios anteriores y previo consentimiento del paciente se procedió a la realización del examen endoscópico.

 

Descripción del estudio

 

De los 1110 pacientes remitidos al servicio de endoscopia por los médicos generales integrales del Estado Táchira, se realizó estudio endoscópico a 1059 pacientes, los cuales conformaron la muestra de estudio. No se practicó la endoscopia a 51 pacientes (4%) por ser menores de 16 años y adultos que no tenían criterios clínicos.

 

A los 1059 pacientes se les realizó gastroduodenoscopia, con un equipo Olympus de la serie Evis Lucera (Vídeo endoscopio). Previo al estudio, el médico ofreció una información sencilla y detallada del proceder al paciente, que incluyó la explicación de las posibles complicaciones y riesgos a que será sometido durante el proceder.

 


Endoscopia. Diagnosticos endoscopicos en pacientes con trastornos dispepticos.5

Al comenzar el proceder endoscópico se colocó un babero protector, se retiró su prótesis dental y/o gafa, se aplicó Xilocaína en spray al 10% como anestésico tópico en la orofaringe, se colocó la boquilla y se acostó en decúbito lateral izquierdo en la camilla y finalmente se introdujo el equipo a través de la boca hasta llegar a visualizar la mucosa del duodeno (segunda porción del duodeno y bulbo duodenal), estómago (región antral, cuerpo y fundus), esófago y unión esófago-gástrica donde se observaron todas las características morfológicas normales y patológicas. En los casos donde no se pudo alcanzar algunas de estas regiones, ello no fue condición para excluir al paciente del estudio.

 

Una vez retirado el equipo se confeccionó el informe endoscópico según metodología de las normas cubanas de gastroenterología, que permitió unificar los criterios endoscópicos y facilitar el diagnóstico correcto de las lesiones de la mucosa en cada segmento explorado. En los informes endoscópicos se utilizó terminología apropiada para describir las lesiones y las clasificaciones de las lesiones endoscópicas propuestas en la actualidad, partiendo de que la técnica endoscópica es un método esencialmente visual (50).

 

Al final, el informe fue enviado a los médicos generales integrales con descripción detallada de las lesiones morfológicas y el diagnóstico endoscópico que le permitió tener una visión clara e interpretación de las mismas para indicar la terapéutica requerida y la conducta en cada caso.

 

VARIABLES DEL ESTUDIO

 

* Para dar salida al objetivo 1, de determinaron las edades en las que se enmarcan los pacientes objeto de estudio, esta se tomó en años cumplidos divididos por grupos decenales:

 

16 a 19 años, 20 a 29 años, 30 a 39 años, 40 a 49 años, 50 a 59 años, Mayores de 60 años.

 

* Principales síntomas o motivos de consulta referidos por los pacientes en estudio:

 

Dando salida al objetivo 2, se relacionan las principales manifestaciones sintomáticas referidas como principales motivos de consultas de los pacientes y sus asociaciones:

 

- Epigastralgia.

- Pirosis.

- Acidez.

- Vómitos.

- Náuseas.

- Regurgitaciones.

- Plenitud gástrica.

- Aerogastria.

- Hipo.

- Digestiones lentas.

 

Es necesario señalar que en un paciente pueden encontrarse varios motivos de consulta.

 

Para desarrollar el objetivo 3 se ubicaron las alteraciones observadas, separándolas por los segmentos anatómicos del tracto digestivo superior:

 

- Esófago.

- Estómago.

- Duodeno.

 

Para dar cumplimiento a lo propuesto en el objetivo número 4 se precisaron los principales diagnósticos endoscópicos, de acuerdo con las características de la mucosa observadas en cada caso.

 

Recolección de la información

 

A todos los pacientes se les confecciono un informe endoscópico (Anexo 1) confeccionado por el médico endoscopista con original y copia que contienen información general y los datos acerca de las variables propuestas en esta investigación.

 

Procesamiento de la información

 

Se realizó de forma manual utilizando una calculadora de mesa. Para el análisis estadístico se utilizó el programa STATISTICA, en una computadora Pentium.

 

Análisis estadístico

 

Se realizó un análisis descriptivo de las variables estudiadas calculando el número absoluto y el porcentaje de cada una en tablas de frecuencias.

 

Resultados y discusión

 

Venezuela, país suramericano, con una población estimada, por el Instituto nacional de estadística, en el año 2001 de 24 631 900 habitantes, reporta que aproximadamente el 60% de los venezolanos, están excluidos del sistema de atención médica, y que dentro de las tres principales causas de morbimortalidad en el país están las enfermedades digestivas (diarreas crónicas, parasitismo intestinal, cáncer, úlcera gastroduodenales) (51).

 

En octubre del 2004 fueron creadas las Clínicas Integrales Bolivarianas de la Misión Barrio Adentro II, dirigidas a la atención médica de las familias de los sectores más pobres de Venezuela con problemas de salud, donde la revolución bolivariana ha comenzado a introducir un nuevo modelo de atención y gestión de salud, con el objetivo de mejorar e incrementar la asistencia médica y calidad de vida de los sectores más pobres del país , en el año 2006 se suman los Centros Médicos de Diagnóstico de Alta Tecnología, contando estos con un servicio de Vídeo endoscopia con equipos muy modernos que reportan alta resolutividad diagnóstica (52,53).

 

Desde sus inicios en el mes de noviembre del año 2006 comienzan a realizarse estudios en el CMDAT “Medarda Piñero” del estado Táchira, por lo que decidimos estudiar el primer nonestre de trabajo en el que acudieron al centro un total de 1110 pacientes solicitando estudios del tracto digestivo superior, de ellos incluimos en el presente trabajo 1059 que cumplieron los criterios de selección y distribuidos por grupos de edad, como a continuación mostramos.

 

Tabla 1. Distribución por grupos de edades.

 

diagnostico_endoscopico_dispepsia/endoscopia_digestiva_edades

 

Fuente: Registro de Informe endoscópico.

 

Observamos que los pacientes afectados se enmarcaron con mayor predominio en el grupo de 40 a 49 años (27,38%) y en el de 30 a 39, representados por 24,17 por ciento, en el grupo de 20 a 29 años un 22,85 por ciento y en el de 50 a 59 un 10,96 porciento, los más jóvenes o sea el grupo de de 16 a 19 acudió en un 6,05 por ciento y los ancianos o mayores de 60 años en un 8,59 por ciento.


En la literatura revisada, estudios realizados en España reportan como edad promedio de predominio de casos dispépticos a los que se les realiza estudios endoscópicos entre los 40 a 45 años (54). En Ciudad de La Habana en estudios realizados en el año 2004 en el Policlínico Antonio Guiteras y otro similar en la Clínica Cira García, el grupo poblacional que más asistió al servicio fueron los comprendidos entre 45 a 54 años, seguidos por las de 35 a 44 años. Los investigadores atribuyeron este comportamiento a la mejor capacidad de enfrentar estos exámenes desde el punto de vista psicológico en estas etapas de la vida (55, 56).


En Venezuela por lo general las personas laboran lejos de sus lugares de residencia, por lo que tienen la necesidad de alimentarse de forma rápida para su sustento, utilizando comedores populares, ingiriendo meriendas, por lo general con excesos en el consumo de carbohidratos, grasas poliinsaturadas y otros agentes irritantes del sistema digestivo que son los causantes de la enfermedad y del desarrollo de sus síntomas.




Endoscopia. Diagnosticos endoscopicos en pacientes con trastornos dispepticos.6

Farreras y Sleisenger reflejan mayor predominio de trastornos digestivos superiores en pacientes con edad laboral, enmarcados entre los 35 y 45 años de edad (25, 31). Otros investigadores exhiben similares resultados (57, 58, 59,60). En la siguiente tabla identificamos los principales síntomas referidos como motivos de consulta en los pacientes objeto de estudio.

                 

Tabla 2. Principales manifestaciones clínicas referidas por los pacientes como motivo de consulta.

 

diagnostico_endoscopico_dispepsia/endoscopia_sintomas_clinica

 

Fuente: Registro de Informe endoscópico.

 

Como podemos apreciar un 26,06 por ciento de los pacientes manifestaron presentar epigastralgia, el 19,26 porciento presentó epigastralgia unida a acidez y pirosis, seguidos por un 14,26 porciento de pacientes que refirieron epigastralgia, aerogastria y sensación de plenitud gástrica, otras manifestaciones se mostraron en menos de un 10 por ciento. Estudios realizados por otros autores expresan similares resultados (61, 62,63).

 

En las enfermedades del tubo digestivo superior los síntomas pueden ser muy variados y estas adoptar diversas formas clínicas. Lo más característico de la dispepsia es el dolor o molestia en la parte alta del abdomen o por detrás del esternón. Es una sensación dolorosa que puede empezar por la mañana, cuando la persona se levanta, y que en ocasiones no se alivia con nada. Hay también sensación de plenitud, de hinchazón abdominal después de las comidas y que además es más acentuada con las comidas grasas. Con frecuencia los dispépticos presentan ardor de estómago, pirosis, y no es infrecuente que tengan sensación nauseosa matutina, a veces con vómitos que no producen alivio. Muchos sufren pérdida de apetito (57). No todos los dispépticos tienen los mismos síntomas. En unos predomina el dolor nocturno que se calma con la ingesta de alimentos en otros son más acusados la sensación de hinchazón, los eructos y los movimientos deglutorios frecuentes, como si se tratase de una aerofagia. Otro grupo presenta molestias retroesternales, los ardores, la sensación de tener un nudo detrás del esternón, una sintomatología muy similar a la del reflujo gastroesofágico (58).

 

En un número importante de pacientes los trastornos digestivos superiores transcurren de forma silente, el síntoma más constante lo constituye el dolor abdominal, así como, reflejamos en nuestro estudio un grupo notorio de pacientes que refirieron epigastralgia, acidez y pirosis, asociados, que por lo general son síntomas relacionados con alteraciones tipo reflujo gastroesofágico o de la presencia de una úlcera péptica. En orden de frecuencia dentro de las manifestaciones clínicas referidas encontramos la asociación de epigastralgia, aerogastria y sensación de plenitud gástrica, estas se relacionan por lo general con trastornos tipo dismotilidad.

 

Durante nuestra investigación se realizaron diagnósticos endoscópicos en los 1049 pacientes, por lo que el 100% presentaba alguna lesión morfológica en algunos de los segmentos anatómicos estudiados. Se observó que de estos diagnósticos, 1031 (61,0%) fueron localizados en estómago, seguidos en orden de frecuencia por 519 (30,71%) en duodeno y 140 (8,29%) en esófago. (Gráfico 1).

 

diagnostico_endoscopico_dispepsia/localizacion_lesiones_endoscopia

 

Fuente: Registro de Informe endoscópico.

 

En la tabla 3 se reflejan los pacientes según la zona afectada, encontrándose en algunos casos, dos segmentos afectados y en otros los 3 segmentos, debemos señalar que no se obtuvieron resultados de estudios normales, evidenciándose que las indicaciones del estudio endoscópico fueron oportunas.

 

Tabla 3. Localización anatómica de las lesiones.

 

diagnostico_endoscopico_dispepsia/localizacion_anatomica_lesiones_endoscopia

 

Fuente: Registro de Informe endoscópico

 

Como localización única el 46,09 porciento afecta al estómago, seguido en orden de frecuencia por las localizaciones en estómago-duodeno en un 38,52 porciento y en los 3 segmentos se afectan un 8,30 por ciento de los pacientes estudiados. La combinación de alteraciones en esófago-estómago se presentan en un 4,43 por ciento así como las localizaciones únicas en duodeno y esófago aparecen en un 2,18 y 0,48 respectivamente. No se encontraron casos de diagnósticos con asociación referida a esófago-duodeno.

 

El mayor predominio de pacientes reflejaron alteraciones en el estómago, en segundo lugar y con cifras significativas aparece la asociación estómago-duodeno. Estos resultados se corresponden con lo reportado en estudios de prevalencia e incidencia realizados por diversos autores en varias regiones del mundo. Estos señalan que el 90% de las lesiones presentes en las mucosas del aparato digestivo superior se encuentra a nivel de estómago, lo cual se explica al ser un órgano expuesto constantemente a la acción irritativa de diversos agentes exógenos y endógenos (ácido clorhídrico, pepsina, AINES, Helicobacter pylori), capaces de alterar la integridad de la barrera-mucosa. Lo anterior conduce a la hipótesis de que la acción de estos agentes sobre la mucosa gástrica, están estrechamente relacionados con la formación de lesiones histomorfológicas fácilmente visibles por endoscopia, y su alta frecuencia pasan a ser estudios de interés, en el pesquisaje de pacientes con trastornos digestivos superior (dispepsia, enfermedad ulcerosa) (59).

 

Ciertos estudios a nivel internacional reflejan o justifican la existencia de trastornos duodenales, como la úlcera péptica a este nivel, por la presencia de parches de metaplasia gástrica, que son colonizados por Helicobacter pylori. Se ha estimado que la metaplasia gástrica esté presente en alrededor del 90 por ciento de los ulcerosos duodenales, y colonizado por Helicobacter pylori cerca del 95 por ciento de estos (60, 61,62).

 

En la literatura internacional se reporta que los malos hábitos alimenticios, la infección de la mucosa gástrica por Helicobacter pylori, el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los trastornos funcionales asociados a enfermedades sistémicas, son capaces de provocar daño a nivel celular en cualquiera de los segmentos anatómicos del tubo digestivo superior, expresados morfológicamente como lesiones macroscópicas en la mucosa, fácilmente diagnosticables por el método endoscópico (63,64).

 

En la tabla 4 se presenta el total de diagnósticos endoscópicos patológicos realizados, independientemente de su localización anatómica. Se observó que de los 1690 diagnósticos patológicos la mayor proporción se reportó en las gastritis 714 (42,24%) y duodenitis 483 (28,58%), seguido en orden de frecuencia por la hernia hiatal presentes en 225 pacientes que representan un 13,31%, 124 para un 7,33% con esofagitis, la úlcera gástrica benigna en 56 pacientes (3,32%), seguidos por la úlcera de localización duodenal en 36 pacientes para un 2%. Otros diagnósticos estuvieron presentes en porcientos menos representativos.

 

Tabla 4. Diagnósticos endoscópicos patológicos.

 

diagnostico_endoscopico_dispepsia/patologia_endoscopia

 

Fuente: Registro de Informe endoscópico.

 


Endoscopia. Diagnosticos endoscopicos en pacientes con trastornos dispepticos.7

La gastritis y la duodenitis fueron los de mayor proporción, resultado que se correlaciona con lo referido por otros autores, al señalar a las gastritis como lesión primaria de irritabilidad de la mucosa gástrica, que según la intensidad y persistencia del agente agresor sobre la mucosa, este puede evolucionar hacia otras formas de lesiones endoscópicamente visibles como úlceras, cáncer, linfomas (65, 66,67),

 

Dentro de los diagnósticos endoscópico patológicos mayormente reportado en otras investigaciones, las gastritis ocupan el primer lugar, la cual, a pesar de ser un diagnóstico histológico, los endoscopistas relacionan su presencia, al observar lesiones de irritabilidad en la mucosa gástrica como eritema, edema, exulceraciones, erosiones, engrosamientos de los pliegues), originados por agentes agresivos sobre la mucosa (68, 69,70). Como mencionamos anteriormente en nuestra población de estudio existen diversos factores de riesgos, que predisponen y causan irritabilidad de la mucosa, entre ellos, la infección por Helicobacter pylori y el consumo de AINES, que aunque no fue objeto de estudio su determinación, existen fuertes evidencias, que el 70-85% de las gastritis se asocian con infección por Helicobacter pylori y el 50% por consumo de AINES (71).

 

Por otra parte nos encontramos en una zona donde como hábitos alimentarios se utilizan los preparados a base de picantes, comidas ahumadas, asados, que favorecen el desarrollo de afecciones de la mucosa del tubo digestivo, que pueden ir desde manifestaciones leves y benignas hasta la aparición de lesiones de mayor envergadura como los tumores gástricos malignos, de hecho teníamos como referencia que en el estado Táchira la incidencia del cáncer gástrico era algo elevada antes reflejado en el presente estudio, en nuestro trabajo aparecen 12 casos de esta entidad representando el 0,71% de los pacientes estudiados.

 

La mayoría de los estudios epidemiológicos sugieren que los factores dietéticos contribuyen al desarrollo del cáncer gástrico. Si bien raras veces los estudios son concluyentes o coincidentes, los datos disponibles sugieren que el riesgo de adenocarcinoma gástrico está aumentado en las áreas de condición socioeconómica más baja. Con mayor consumo de tabaco y alcohol y acceso limitado tanto a la refrigeración y el almacenamiento apropiado de los alimentos como a las frutas y los vegetales frescos. Inversamente en las poblaciones que residen en áreas de condición socioeconómica elevada, con mayor acceso a la refrigeración, a frutas y vegetales frescos, perece haber una tasa notablemente más baja de adenocarcinoma (72,73).

 

Existen factores que dificultan el adecuado diagnóstico de los tumores gástricos, un elemento que contribuye a la alta frecuencia del cáncer avanzado en el momento del diagnóstico es que el cáncer gástrico, tiende a manifestarse sólo con síntomas y signos inespecíficos al comienzo de su curso. En efecto en los pacientes con cáncer gástrico incipiente hasta en el 80 porciento pueden estar asintomáticos (74,75,76). En nuestro estudio todos los casos de neoplasia gástrica reportados fueron diagnosticados en fases avanzadas.

 

En los últimos 60 años se ha apreciado una clara disminución en la incidencia del cáncer gástrico; producida de manera paulatina y global con gran variabilidad geográfica; ya que en países como Chile, China, Colombia y Venezuela mantienen una prevalencia alta, llegando a ser la neoplasia más frecuente para ambos sexos; representando la segunda causa de mortalidad relacionada con cáncer en el mundo (77).

 

En Venezuela en el último quinquenio, el cáncer gástrico es la primera causa de mortalidad por tumores malignos en los órganos digestivos con un 37%. Le siguen los tumores hepatobiliares 33,5% y el cáncer del colon en 23%. A pesar de los grandes progresos logrados a nivel mundial en estudios básicos y en el área clínica en los últimos 50 años, el cáncer gástrico continúa siendo un serio problema de salud pública mundial. Los estudios básicos sobre epidemiología, carcinogénesis experimental, patología, bioquímica y genética molecular han permitido un mayor acercamiento a la naturaleza de la enfermedad (78).

 

En el área clínica el dramático desarrollo del diagnóstico radiológico y en especial el endoscópico, ha dado como resultado un sostenido aumento del diagnóstico de cáncer gástrico en el mundo. Como consecuencia, las modalidades de tratamiento han variado, y el punto más importante es la selección del mejor método para cada paciente, de acuerdo al estadiaje seguro de la enfermedad (74). Estudios realizados en el estado Táchira en el Centro de control del cáncer gástrico Dr. Luis E Anderson reportan una alta incidencia de cáncer gástrico que por lo general se asocia a la infección por Helicobacter pylori, demostrado por la determinación de la bacteria en los estudios histológicos (79, 80,81). De acuerdo a la información recopilada, se pudo determinar la relación existente entre la infección por Helicobacter pylori y el cáncer gástrico. Todas las reacciones desencadenadas por el organismo del individuo, así como sus barreras de protección primaria, de algún modo son evadidas por este bacilo y son utilizadas para su protección y supervivencia.

 

La colonización de la mucosa gástrica por H. pylori condiciona distintas lesiones inflamatorias. Inicialmente favoreciendo el desarrollo de gastritis superficial que puede evolucionar o no, a través de procesos multifactoriales hacia gastritis crónica, luego a la aparición de úlceras pépticas hasta llegar a la atrofia gástrica con zonas metaplásicas, condición asociada a la aparición de cáncer gástrico (82,83,84,85). El adenocarcinoma gástrico está relacionado con la apoptosis, que se define como un proceso de muerte celular programada, genéticamente controlado, que pueden conducir en último término a mutaciones en oncogenes reguladores del proceso de apoptosis/proliferación celular, las cuales pueden desequilibrar la homeostasis gástrica y conducir al desarrollo de procesos tumorales. El Helicobacter pylori promueve una tasa de apoptosis desmesuradamente elevada, lo cual puede conducir a procesos de gastritis o úlceras, o bien producir un aumento en la proliferación celular en conjunto con una disminución de la apoptosis; este desbalance es lo que puede conducir potencialmente hasta un proceso de metaplasia, displasia y finalmente a un adenocarcinoma (86, 87, 88, 89, 90, 91, 92,93).

 

Creemos se hace necesario señalar que en los cuatro primeros meses de comenzado nuestro estudio, no se realizaban diagnósticos histopatológicos en nuestro servicio, por lo que lesiones dudosas de malignidad no se lograron confirmar por histología. Ya en el mes de abril del año 2007 se logran establecer coordinaciones con el laboratorio de anatomía patológica del centro de control del Cáncer gastrointestinal, donde hasta el presente se procesan las muestras tomadas. Teniendo en cuenta los resultados observados en nuestro estudio y los expresados por otros autores, en relación a la incidencia del cáncer gástrico, pensamos debe intensificarse la pesquisa ante el manejo de la dispepsia en las consultas de atención primaria, incrementándose la indicación de endoscopia del tracto digestivo superior como prueba de primera línea para detectar a tiempo alteraciones digestivas en general y específicamente en la búsqueda de enfermedades malignas.

 

Conclusiones

 

Se encontró un predominio de pacientes comprendidos entre los 40 a 49 años de edad, identificándose como principales motivos de consulta la epigastralgia, seguidos por la asociación de ésta con acidez y pirosis.

Todos los pacientes presentaron lesiones morfológicas en algunos de los segmentos del tractus digestivo superior, predominando las de localización gástrica y la asociación estómago-duodeno.

Las gastritis, las duodenitis, las hernias hiatales y las esofagitis fueron las lesiones más diagnosticadas por endoscopia. La enfermedad ulcero péptica y el cáncer gástrico se presentaron en porcientos menos representativos.

 

Recomendaciones

 

Proseguir el estudio para aumentar la casuística y precisar mejor la frecuencia de los diagnósticos endoscópicos.

Tener presente ante el manejo de la dispepsia en las consultas de atención primaria la indicación de endoscopia del tracto digestivo superior como prueba de primera línea para detectar a tiempo alteraciones digestivas y disminuir la morbimortalidad por las mismas.

 

ANEXO No. 1.

 

Modelo de informe endoscópico.

 

INFORME DE ENDOSCOPIA SUPERIOR

 

Nombre del paciente:

Sexo:

Edad:

Procedencia:

Examen:

Urgente:

Electiva:

Datos Clínicos:

 

DESCRIPCIÓN

 

Esófago:

Estómago:

Duodeno:

Proceder diagnóstico complementario:

 

CONCLUSIONES:

 

Médico Endoscopista: _________________


Endoscopia. Diagnosticos endoscopicos en pacientes con trastornos dispepticos.8

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