Distress Respiratorio Agudo en el niño. Nuestras experiencias de 5 años

Dra. Tania María Fernández Hernández. (1)

Dr. Francisco Felipe Martín. (1)

Dr. Pedro Reicel Villarreal Pérez. (1)

Dr. Rolando Castillo Bandomo. (1)

Dra. Niurka Agramonte Valle. (2)

Dr. Jorge Luis Medina Acosta. (2)

Master Urgencias Médicas. Especialista. Grado Pediatría. Especialista II Grado Medicina Intensiva y Emergencias.

Especialista I Grado Pediatría. Diplomado Terapia Intensiva Pediátrica.

Hospital Pediátrico Provincial José Martí Pérez. Sancti Spiritus. Cuba.

Resumen:

El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) constituye una patología de alta morbimortalidad en las Terapias Intensivas y ocurre como resultado a una gran variedad de insultos al pulmón. Se realizó un estudio retrospectivo en el servicio de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico Provincial José Martí de Sancti Spiritus, Cuba, en el período comprendido desde Enero de 2003 hasta diciembre 2007. El universo de trabajo estuvo constituido 18 pacientes ingresados en este período y que cumplieron con los criterios de la Conferencia de Consenso Europea Americana de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). La incidencia de dicha entidad fue de 4.2 x 100.000 habitantes en 5 años. Resultó predominante el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar con una menor sobreviva. Las causas más comunes asociadas al síndrome fueron la neumonía, politraumatizados graves y la sepsis y las complicaciones más frecuentemente encontradas fueron los trastornos hemodinámicas y la sepsis nosocomial.

El 88.9% de los pacientes tuvieron larga estadía en la ventilación mecánica (VM), la cual estuvo relacionada con las cifras más bajas de la Relación PaO₂/FiO₂. El índice de mortalidad fue de 11.1%, la cual también se relacionó directamente con niveles bajos de PaO₂/FiO₂.

Palabras Clave: Distress Respiratorio Agudo en el Niño; Relación PaO₂/FiO₂.

Introducción.

La defensa del organismo frente a una agresión celular y humoral es un delicado sistema cuyo equilibrio pude verse afectado por la enfermedad. Leucocitos, macrófagos, linfocitos, plaquetas, células endoteliales se activan, iniciando una serie de acontecimientos que pueden resultar en curación o agravar el daño inicial.

El pulmón por sus características histológicas y funcionales es un órgano con gran potencial para resultar afecto y una importante fuente de mediadores inflamatorios que pueden contribuir al fallo de órganos a distancia. La injuria Pulmonar aguda (ALI) así como el Síndrome Distress Respiratorio Agudo (SDRA) son patologías críticas que se asocian con una alta morbimortalidad en las Unidades de Terapia Intensiva. (1, 2) A pesar de los múltiples avances que han existido en el manejo ventilatorio de estos pacientes, la estrategia optima de ventilación y las terapias adjuntas para pacientes con ALI y Síndrome Distress Respiratorio Agudo (SDRA) están aún por definirse, las mismas han cobrado una importancia capital en los cuidados intensivos modernos, teniendo en cuenta que por esta razón puede prolongarse la estadía dentro de las unidades de terapia Intensiva. (3, 4,5) La injuria pulmonar aguda se caracteriza por hipoxemia severa que amenaza la vida del paciente debido a alteraciones en la relación ventilación perfusión. Los resultados fundamentales de esta alteración es la formación de atelectasias que aparecen secundariamente a la inflamación del tejido pulmonar afectado. Muchos estudios han planteado que este proceso inflamatorio en general no está restringido solamente al sistema respiratorio sino que pueden verse afectados otros órganos así como aparecer compromiso hemodinámico. (1,2,4)

La Ventilación Mecánica (VM) es piedra angular para el tratamiento de estos pacientes, a través de la cual se puede reclutar tejido pulmonar dañado y por tanto revertir la hipoxemia sin causar daño pulmonar adicional, resultante de la sobre distensión o el colapso cíclico durante la espiración.

La evidencia científica muestra que se puede prevenir la injuria pulmonar causada por la Ventilación mecánica utilizando medidas protectivas de ventilación tales como bajos volúmenes tidales y presiones inspiratorias picos, además de otras tecnologías que han sido sugeridas. (6, 7, 8,9)

El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo es un complejo sindrómico que fue descrito por primera vez a finales de los años 60 donde se describieron un grupo de 12 pacientes que padecieron esta enfermedad.

En 1992 en la Conferencia Norteamericana- Europea de Consenso un grupo de expertos que continuaron actualizando esta patología adoptaron la siguiente definición clínica de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA): Hipoxemia arterial de comienzo agudo diagnosticada por una Relación entre la Presión Arterial de Oxígeno y la Fracción Inspirada de Oxígeno (Pa0₂/Fi0₂) menor de 200 mmHg e infiltrados bilaterales en la radiografía, sin datos de hipertensión en aurícula izquierda o insuficiencia cardiaca congestiva, cuando se mide la presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCPE) menor o igual 18 mmHg. En aquel momento los miembros de la Conferencia de Consenso reconocían que la lesión pulmonar es un espectro patológico y acuñaron el término Lesión Pulmonar Aguda (LPA) para identificar aquellos pacientes con una forma menos grave pero clínicamente similar de insuficiencia respiratoria (Pa0₂/Fi0₂ igual 300 mmHg). (10)

Conceptualmente se refiere a una forma muy grave de falla respiratoria de diferentes etiologías y de alta mortalidad, generalmente asociada a la sepsis y al síndrome de disfunción orgánica múltiple. Se caracteriza por una agresiva reacción inflamatoria a nivel pulmonar.

La definición clínica generalmente incluye:

- Hipoxemia arterial severa. (PaO₂/FiO₂ < 200)

- Radiografía pulmonar con edema e infiltrados bilaterales (no falla cardiaca).

- Disminución de la distensibilidad pulmonar.

- Presencia de diferentes factores de riesgo.

Desde el punto de vista fisiopatológico se plantea que cuando la membrana alveolocapilar pierde su integridad a causa de una inflamación e infección, el líquido que penetra en el espacio alveolar comienza a dificultar el intercambio gaseoso. Este líquido proteináceo degrada la función del surfactante, alterando el acoplamiento ventilación perfusión e induciendo una respuesta inflamatoria local que deteriora aun más el intercambio gaseoso. El cortocircuito de sangre intrapulmonar supone en condiciones normales menos del 5% del gasto cardiaco total, sin embargo en el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) se consume hasta el 25% de este gasto. El resultado es una profunda hipoxemia que puede ser relativa o absoluta y origina una alteración ventilación - perfusión (V / Q) que se hace menor de 1. En términos absolutos definimos hipoxemia como una PaO₂< de 60 mmHg. Su definición relativa más aceptada en el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es la de una PaO₂ < 75 mmHg cuando se administra al paciente una FiO₂ >50%. (1, 11, 12)

Un hallazgo constante es el aumento del shunt intrapulmonar, la relación PaO₂ / FiO₂ disminuye su valor normal, llegando a niveles de 200 o menos.

En grados avanzados puede verse comprometido el miocardio, originándose un patrón hemodinámica con aumento de la resistencia vascular sistémica y aumento de las presiones de llenado. En el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) por sepsis, se altera notablemente la relación entre el aporte de oxígeno a los tejidos y el consumo por los mismos. El resultado de éste fenómeno es el establecimiento de un estado casi dependiente entre consumo y aporte. El tratamiento de la injuria pulmonar aguda sigue constituyendo un reto dentro de las unidades de terapia intensiva, las opciones que brinda la ventilación mecánica convencional con volúmenes tidales bajos y una adecuada PEEP, adecuado manejo de los líquidos, posición prona y maniobras de reclutamiento alveolar tempranas han mejorado el pronóstico. Todas estas opciones deben usarse en paralelo y acompañadas por una adecuada terapia antiinfecciosa. En casos de hipoxemia refractaria, la utilización de terapia con oxigenación extracorpórea (ECMO) ha sido una de las modalidades ampliamente utilizadas, aplicable en centros altamente especializados y ha constituido una opción final muy exitosa para algunos pacientes. (5,13, 14, 15)

El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo se ha derivado en dos vías desde el punto de vista fisiopatológico, las cuales ganan cada día mayor atención: un insulto directo de las células pulmonares (Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar) o indirectamente (Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Extrapulmonar) y se han establecido diferencias en sus aspectos histológicos y morfofisiológicos, así como en los mecanismos respiratorios de producción, lo cual conlleva a diferente respuesta a la estrategia ventilatoria empleada. (16). En el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar el insulto primario afecta el epitelio alveolar con una respuesta inflamatoria alveolar local, mientras que en el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Extrapulmonar el insulto es indirecto y hay afectación del endotelio vascular por mediadores inflamatorios que se encuentran en el torrente sanguíneo, por esta razón las características radiológicas entre ambos tipos de distress también difieren entre sí y se plantea por muchos autores que la respuesta a las maniobras de reclutamiento alveolar, posición prona, así como el efecto de la PEEP es mucho mayor en los casos con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Extrapulmonar. (17,18,19) Sin embargo, a pesar que ambos tipos de distress tienen diferentes vías patogénicas, aspectos morfológicos diferentes así como diferente respuesta a la estrategia ventilatoria, en el presente, para muchos investigadores aún no está claro si estas distinciones pueden realmente tener efecto definitivo en el pronóstico de las mismas.

Por lo importante que resulta el adecuado conocimiento terapéutico de esta patología, por los altos índices de morbimortalidad que aporta en la medicina intensiva, es que decidimos realizar una investigación en el servicio de Terapia Intensiva Pediátrica que permita identificar las principales características clínico- epidemiológicas de la misma, con el objetivo general de describir el comportamiento de la Síndrome de Distress Respiratorio Agudo en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico José Martí de Sancti Spiritus en el período Enero 2003 - Diciembre 2007 y como objetivos específicos, determinar la incidencia de esta patología en la UCIP (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos) en los años estudiados, describir tipo de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), pulmonar o extrapulmonar, así como la sobrevida en cada uno de ellos, exponer las principales causas que motivaron la aparición del mismo, identificar las complicaciones que aparecieron en los pacientes estudiados, señalar distribución del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) según estadía en la ventilación mecánica , establecer la relación existente entre los niveles de PO₂/FiO₂ y la estadía en la ventilación así como con el pronóstico final de los pacientes.

Diseño metodológico.

Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva de 5 años en el servicio de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico Provincial José Martí Pérez de Sancti Spiritus desde Enero del año 2003 hasta Diciembre 2007.

El universo de trabajo estuvo constituido por todos los pacientes que cumplieron con los Criterios de la Conferencia de Consenso Europea Americana para el diagnóstico del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo, los cuales fueron criterios clínicos, radiológicos y gasométricos:

Criterios Clínicos: Presencia de factores de riesgo para desarrollar Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) o patologías causales de ARDS.

Ausencia de evidencias clínicas de fallo miocárdico y/o PVC.

Manifestaciones clínicas de Insuficiencia Respiratoria aguda progresiva con hipoxemia refractaria a la terapéutica con oxigeno con una relación PaO₂/FiO₂ menor de 200.

Criterios Radiológicos: Rx de Tórax donde se observa un infiltrado difuso bilateral que puede tener un patrón intersticial o alveolar, parcheado o confluente.

Criterios Gasométricos: Inicialmente puede observarse alcalosis respiratoria con hipoxemia y más tardíamente Acidosis Respiratoria o Mixta.

La obtención de los datos se realizó a través de la revisión de las historias clínicas de todos los pacientes ingresados en el servicio a los cuales se les diagnosticó Síndrome de Distress Respiratorio Agudo teniendo en cuenta los criterios diagnósticos antes establecidos.

La determinación de incidencia se realizó a través de la siguiente fórmula:

Incidencia = Total de casos con SDRA anual x 100.000 habitantes Población Pediátrica

Fueron analizados además en el trabajo las causas de ingreso de los pacientes que posteriormente desarrollaron Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) así como las complicaciones que aparecieron durante el transcurso de la enfermedad y la estadía de los mismos en la ventilación mecánica. Por último se describe la relación existente entre los niveles de PO₂/FiO₂, la estadía en la ventilación y el estado al egreso de los pacientes afectos.

Operacionalización de variables:

Para la confección de la Investigación se operacionalizaron las variables de la siguiente forma:

Paciente con diagnóstico de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA): Variable Cualitativa Dicotómica. Paciente que cumplió con todos los criterios antes establecidos en el trabajo.

Tipos de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA): Variable Cualitativa Dicotómica. Se divide en Pulmonar, si el insulto es directamente en el pulmón o Extrapulmonar si la afectación pulmonar es indirecta, a partir de patologías que se encuentran fuera del pulmón.

Sobrevida: Variable cualitativa Dicotómica. Paciente que sobrevivió o no a determinada enfermedad.

Relación PO₂/Fi0₂: Variable cuantitativa continua. Es la relación existente entre la Presión de oxigeno (dato obtenido de la Gasometría realizada al paciente) y la fracción inspirada de oxigeno que se le está administrando al mismo en ese momento. Sus valores expresan el grado de afectación de la oxigenación que tiene el paciente en ese momento y constituye uno de los elementos diagnósticos para el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) cuando su valor es menor de 200.

Causas de Ingreso asociadas al Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA): Variable cualitativa nominal. Se tomaron las causas de ingreso de los pacientes donde posteriormente aparecieron todos los criterios diagnósticos del síndrome. Se obtuvo según cuadro clínico del paciente dividiéndose en: sepsis, neumonías, estatus asmático, politraumatizados, contusión pulmonar y ahogamiento.

Complicaciones: Variable cualitativa nominal. Obtención de todas las complicaciones que aparecieron en el paciente ya una vez diagnosticado el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo.

Estadía en la ventilación mecánica. Variable Cuantitativa Discontinua. Número de días que estuvo el paciente acoplado al equipo de Ventilación Mecánica desde el momento de la intubación endotraqueal hasta su destete, ya sea vivo o fallecido.

Estado Egreso: Cualitativa Dicotómica. Vivo: Paciente que egresa de la Unidad de Cuidados Intensivos o fallecido, paciente que fallece como consecuencia de la enfermedad.

Se utilizó como base de datos Epinfo 6.20, Epidemo V-2000, Office de Windows XP y Harvard y los resultados se expresaron en porcientos.

Resultados.

La Tabla Nº 1 muestra la incidencia del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, la cual fue descendiendo paulatinamente durante los años estudiados, siendo de 6,6 x 100.000 habitantes en el 2003 hasta una incidencia de 1,2 x 100 habitantes. La incidencia total en los 5 años estudiados fue de 4.2 x 100.000 habitantes.

Tabla Nº 1. Incidencia del Distress Respiratorio en Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos. Sancti Spiritus. Años 2003-2007. Fuente: Historia Cínica.

Desde el punto de vista fisiopatológico el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) se divide en dos tipos: Pulmonar y Extrapulmonar según sea la injuria recibida por el paciente.

En la investigación, tal como muestra la Tabla Nº 2 predominó el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar con 11 pacientes, para un 61.1% contra un 38.9% de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Extrapulmonar, sin embargo, la sobrevida reportada fue menor en el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar con un 81.8%, siendo del 100% en el Distress Extrapulmonar.

Tabla Nº 2. Sobrevida según tipo de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). Unidad cuidados Intensivos Pediátricos Sancti Spiritus. Años 2003- 2007. Fuente: Historia Clínica.

El estudio de las causas del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es muy importante a la hora de caracterizar el mismo. De los 18 pacientes incluidos en el estudio las causas fundamentales fueron la neumonía (44.4%) con 8 pacientes, los politraumatizados (22.2) y la sepsis en tercer lugar con 3 pacientes (16.6%), como refleja la Tabla Nº 3.

Tabla Nº 3. Causas asociadas al Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) en Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos. Sancti Spiritus. Años 2003-2007. Fuente: Historia Clínica.

Las complicaciones que aparecen en el paciente con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) empeoran aún más su pronóstico. La Tabla Nº 4 muestra que la mayoría de los pacientes se complicaron secundariamente (72,2%).

Dentro de las más frecuentemente encontradas estuvieron los trastornos hemodinámicos que aparecieron en 5 pacientes para un 27.8% y en segundo lugar la sepsis nosocomial con 3 pacientes (16.6%). Menos frecuentemente se reportó la Insuficiencia Renal Aguda, la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica y las coagulopatías.

Tabla Nº 4. Complicaciones en el paciente con Distress Respiratorio. Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos Sancti Spiritus. Años 2003- 2007. Fuente: Historia Clínica.

En la Tabla Nº 5 se observa que la distribución del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) según estadía en la Ventilación Mecánica, predominando la larga estadía en la misma con un total de 16 pacientes para un 88.9%. Solamente 2 pacientes estuvieron menos de 8 días en Asistencia Respiratoria para un 11.1%.

Tabla Nº 5. Distribución del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) según estadía en la Ventilación Mecánica. Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos Sancti Spiritus. Años 2003- 2007. Fuente: Historia Clínica.

A través de la Relación PO₂/FiO₂ se evalúa el grado de oxigenación del paciente. En la Tabla Nº 6 se relaciona esta variable con la estadía del paciente en la ventilación mecánica y se aprecia como los pacientes que tuvieron menos estadía tuvieron una relación mayor de 130. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con larga estadía en la ventilación (más de 8 días) tuvieron una relación PaO₂/FiO₂ menor de 130. El 27.8% con relación PaO₂/FiO₂ entre 90 y 110 y al 38.9% entre 111 y 130.

Tabla Nº 6. Relación entre los niveles de PO₂/FiO₂ y la estadía en la ventilación mecánica. Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos Sancti Spiritus. Años 2003- 2007. Fuente: Historia Clínica.

Discusión.

El síndrome de Distress Respiratorio Agudo se ha considerado como una grave enfermedad emergente con una alta morbimortalidad dentro de las Unidades de Terapia intensiva, sin embargo la incidencia el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pediátrico es baja en comparación con aquella en el adulto. Se muestra en el estudio una incidencia decreciente de la misma en el periodo estudiado. La incidencia total durante los últimos 5 años fue de 4.2 pacientes por 100 000 habitantes. (Tabla Nº 1)

Este resultado es similar al encontrado en el Terapia Intensiva Pediátrica del Centro Médico de Coburg en Alemania (5.5/100.000 habitantes)(20) sin embargo resulta inferior cuando se compara con iguales estudios realizados en otros hospitales (13,5/100.000 habitantes) (21).

Recientes investigaciones realizados en la Universidad de Getafe, Madrid, (22) han estimado que la incidencia de esta enfermedad está entre 15 y 34 casos/100.000 habitantes por año, estableciéndose este amplio rango por las innegables variaciones regionales existentes. En similar investigación realizada en la UCI Pediátrica de Amsterdam, la incidencia encontrada resultó inferior, con solo 2,2 casos/100.000 habitantes por año.(23)

Con frecuencia el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es analizado como la expresión final, desde el punto de vista morfológico y funcional, como una lesión pulmonar similar a consecuencia de una gran variedad de insultos. Sin embargo la actual clasificación del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) en Pulmonar (Lesión pulmonar directa) contra Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Extrapulmonar (lesión pulmonar indirecta) ha ido cobrando mayor atención y la mejor comprensión de sus diferentes mecanismos fisiopatológicos ha revolucionado el manejo ventila torio del mismo. (19)

En la Tabla Nº 2 expresamos la predominancia del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar en el estudio, constituyendo el 61.1% de todos los casos registrados. La sobrevida en el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Extrapulmonar fue de un 100%, no siendo así en el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar donde solo existió una sobrevida de 81.8%, con 2 fallecidos en este grupo de pacientes. En un estudio realizado en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Interzonal General de Agudos General San Martín, en Argentina se obtuvieron resultados similares con una mayor mortalidad en los pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar (61%).(24)

Sin embargo, los resultados obtenidos por el Departamento de Medicina Pulmonar en la India no arrojaron diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes, con un índice de mortalidad de 43.1% en al Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar y un 57.9% en el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Extrapulmonar.(25) Difieren de los resultados del actual estudio los encontrados en la Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos de Malasia con un índice de mortalidad de un 83% (26), así como los encontrados en el Hospital pediátrico de la Universidad de Fudan, en Shanghai, China donde se reportaron índices de mortalidad de un 10.3%.(27)

El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) puede ocurrir en asociación a un gran número de desordenes clínicos, que incluyen sepsis, neumonías, aspiración, traumas graves, injurias por inhalación y transfusiones de sangre. (1) En la tabla Nº 3 se hace referencia a las causas asociadas al Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) en el servicio de terapia Intensiva, se distingue la neumonía como la causa fundamental, seguida de los pacientes politraumatizados y la sepsis. Estos resultados coinciden con otros autores (25,26).

En el estudio llevado a cabo en la Unidad de Cuidados intensivos en Alemania (20) encontraron como principal causa relacionada con el Distress el Shock Séptico, infecciones por virus sincitial respiratorio, neumonía bacteriana y el ahogamiento incompleto. En reciente investigación epidemiológica prospectiva realizada en Irlanda también encontraron como principales causas asociadas al Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) la neumonía en el 50% de los pacientes y la sepsis en el 26%, cuyos resultados coinciden con los nuestros. (28)

Como ya se mencionó, la segunda causa encontrada que se relaciona con el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) en la actual investigación es en pacientes politraumatizados graves. Este resultado coincide con el encontrado por Treggiari MM de la universidad de Washington en Estadios Unidos (29) el cual plantea que de todos los pacientes con traumatismos graves el 12% desarrollaron Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA).

Una vez establecido el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) son múltiples las complicaciones que pueden aparecer secundariamente y que pueden dar al traste con la vida de los pacientes. En la Tabla Nº 4 se aprecia que la mayoría de los pacientes pediátricos que desarrollaron distress se complicaron (72.2%), la mayoría con trastornos hemodinámicos y sepsis nosocomial.

Lew TH y colaboradores (2003) reportaron en su investigación que las principales complicaciones por ellos encontradas estuvieron relacionadas con el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Severo y fueron el fallo multiorgánico, complicaciones tromboembólicas y shock séptico (30), también coinciden con nuestro estudio los resultados obtenidos por Danhlem P y cols. (20)

Sin embargo, en otro estudio llevado a cabo en la Unidad de Terapia Intensiva de Porto Alegre, en Brasil se reportó como fundamentales complicaciones altamente relacionadas con la mortalidad la disfunción hematológica y la insuficiencia renal, lo cual contrasta con nuestros resultados (31) al igual que los resultados encontrados por la Unidad Cuidados Críticos Pediátricos de Tailandia donde la principal complicación encontrada en los pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) fue la Insuficiencia Adrenal, la cual no fue reportada en nuestros pacientes. (32)

La Tabla Nº 5 hace referencia a la estadía en la Ventilación mecánica de los pacientes con distress, se obtuvo como resultado una predominancia de larga estadía en la ventilación en el 88.9% de los pacientes con más de 8 días acoplados por esta causa. Agarwal y colaboradores (25) obtuvo como promedio de estadía en la ventilación mecánica, para ambos tipos de distress, entre 5-6 días, inferior al encontrado por nosotros.

En el estudio prospectivo epidemiológico del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) realizado en Irlanda por el Dr. Mc Auley la estadía en la ventilación fue desde 2 hasta 12.8 días con un promedio de 6.8 días, también este resultado es inferior al nuestro. (28) Por otra parte en estudio realizado en Corea, por Kim SJ la estadía en la ventilación mecánica en su unidad osciló entre 6 y 15 días, siendo mayor para los pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar, mayor tiempo que el encontrado en este trabajo.(16 )

Como se ha comentado anteriormente, para el diagnóstico del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es necesario valorar el estado de oxigenación que presenta el paciente en el momento de su diagnóstico, la relación P0₂/FiO₂ es esencial para ello, pues constituye un pilar diagnóstico importante. En la Tabla No 6 se reflejan estos valores y su relación con la estadía en la ventilación, como se puede apreciar los 16 pacientes que permanecieron más de 8 días ventilados (88.9% ) tuvieron una relación P0₂/Fi0₂ menor de 150. Estos resultados coinciden con los mostrados por otros autores (24, 27)

La mortalidad del paciente pediátrico con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es alta y existen muchos factores de riesgo a los cuales hay que atribuirles un valor pronóstico mayor. En la Tabla No 7 aparece el estado al egreso de los pacientes incluidos en el estudio, de un total de 18 pacientes solo 2 fallecieron por esta causa para una mortalidad de 11.1%, la cual se relaciona con los niveles de PaO₂/FiO₂ encontrados al momento del diagnóstico y muestra que los pacientes fallecidos se relacionaron con los niveles más bajos del mismo (entre 90 y 130), o sea, comprometimiento importante de la oxigenación.

La mortalidad reportada en nuestra investigación resulta inferior a la mostrada por otros autores, así podemos comparar como la mortalidad global del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) en la Unidades de Terapia Intensiva de Europa asciende a 57.9% (33), Fialkow L. (2002) en su estudio del distress en Brasil reportó una mortalidad pediátrica de 50% (31) y Danhlem P. (2003) un índice de 27.3% (34).

Coincidimos con el estudio del Dr, D. McAuley, en Irlanda, el cual también encontró que los niveles más bajos de PaO₂/FiO₂ estaban relacionados con una mayor mortalidad. (30) Recientemente en España, el Dr. J. Villar y colaboradores (2007) relacionaron el estado de oxigenación y la mortalidad con resultados similares a los nuestros, o sea, mayor mortalidad en aquellos con relación PaO₂/FiO₂ más bajas. (35)

En nuestro estudio podemos concluir que la incidencia del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo en el niño ha disminuido durante el período estudiado, siendo de 4,2 x 100.000 habitantes en los cinco años, predominó el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar con una sobrevida menor en relación al Extrapulmonar, las causas fundamentales del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) fueron la neumonía, politraumatismos y la sepsis, las complicaciones más frecuentemente encontradas fueron los trastornos hemodinámicos y la sepsis nosocomial, los pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) tuvieron una larga estadía en la ventilación mecánica, los cuales se relacionaron con niveles bajos de PaO₂/FiO₂. Por último concluimos que el índice de mortalidad también estuvo directamente relacionado con los niveles de PaO₂/FiO₂ más bajos.

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