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Enfermedad pulmonar obstructiva cronica - EPOC en el adulto mayor
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Autor: Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
Publicado: 10/07/2008
 

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible, de curso progresivo y que se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, fundamentalmente el tabaco. Según la SEPAR, la EPOC consiste en una “obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo –FEV1– y de la relación FEV1/capacidad vital forzada –FVC–) causada principalmente por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco”.


Enfermedad pulmonar obstructiva cronica - EPOC en el adulto mayor

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el adulto mayor.

 

Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán. Médico especialista en Medicina Familiar. Diplomado en Educación Superior.

 

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el adulto mayor: definición.

 

Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible, de curso progresivo y que se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, fundamentalmente el tabaco. (1,2,14,19)

 

Según la SEPAR, la EPOC consiste en una “obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo –FEV1– y de la relación FEV1/capacidad vital forzada –FVC–) causada principalmente por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco”. (14,19)

 

Epidemiología de la EPOC.

 

Afecta al 15% de la población mundial. Su incidencia continúa aumentado a pesar de ser una enfermedad que se puede prevenir mediante el abandono del tabaco. (14,19) En Chile la EPOC representa 22% del total de enfermedades respiratorias, siendo la segunda causa de muerte. Anualmente, fallecen entre 1.500 y 1.700 personas por EPOC y en la mayoría de ellas, la muerte ocurre sobre los 65 años de edad. (16)

 

La EPOC en pacientes de altura del Cuzco -  Perú es de presentación temprana con predominio en la quinta década y en el sexo masculino, con tendencia al sobrepeso y concentración en grupos familiares, presenta mayor incidencia en grupos laborales y nivel socioeconómico preponderante  de tipo medio. (17) En Bolivia la EPOC representa el 29% de las causas de internación en el servicio de Cardiología del Hospital Obrero Nş 1 de la ciudad de La Paz asociada al corazón pulmonar crónico en 32.6%.(18)

 

Etiología de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (14,19)

 

Causas Ambientales:

  • Tabaquismo (activo y pasivo)
  • Infecciones respiratorias durante la infancia
  • Polución atmosférica
  • Exposición laboral a polvos o sustancias químicas

 

Causas Genéticas:

  • Genes específicos
  • Déficit de alfa – 1 – antitripsina
  • Hiperreactividad bronquial
  • Antecedente de bajo peso al nacer

 

 

Clasificación. (2,19)

 

Clasificación de la EPOC (GOLD/ATS-ERS) basada en criterios espirométricos

 

EPOC_adulto_mayor/clasificacion_pulmonar_obstructiva

 

*Incluir a pacientes fumadores o que presentan exposición ambiental clara y síntomas como tos, expectoración o disnea.

FEV1: Volumen espiratorio forzado en 1 minuto. Fuente: referencia 19.

 

 

Diagnóstico de la EPOC.

 

Antecedentes: Antecedente de factores de riesgo: tabaquismo, exposición crónica a humo, riesgos ocupacionales. (1,15)

 

Manifestaciones clínicas:

 

El término EPOC engloba la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar, 2 procesos diferentes que en la mayoría de los casos se presentan combinados. (4,19)

 

Bronquitis crónica. Se define por criterios clínicos: tos y expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas. Puede presentarse sin limitación al flujo aéreo, pero en este caso no se puede hablar de EPOC.

 

Enfisema. Se define por criterios anatomopatológicos, por lo que su diagnóstico es más difícil, y se basa en signos indirectos de las pruebas radiológicas o en biopsias. (4,19)

 

Síntomas:

Tos crónica: puede ser intermitente o diaria, a lo largo del día pero más intensa por la mañana, rara vez sólo nocturna.

Expectoración crónica: puede seguir cualquier patrón.

Disnea: es progresiva, persistente y empeora con el esfuerzo y con infecciones intercurrentes. Síntoma tardío que conlleva una progresiva incapacidad funcional que repercute negativamente en la calidad de vida. (4)

Intolerancia al ejercicio: es proporcional a las alteraciones de la función pulmonar y al compromiso ventilatorio.

 

Signos:

  • Cianosis central  y periférica
  • Deformidad torácica por hiperinflación pulmonar
  • Sibilancias aisladas en la espiración forzada
  • Roncus inspiratorios
  • Espiración forzada mayor de 6 segundos
  • Disminución de la matidez cardíaca y ruidos cardiorrespiratorios alejados.
  • En fases avanzadas datos clínicos de insuficiencia ventricular derecha (Cor Pulmonale Crónico)

 

Exámenes complementarios. (5,7,12,15,)

 

  • Pruebas de función pulmonar:
  • Espirometría (de confirmación diagnostica)
  • Volúmenes pulmonares
  • Gasometría arterial basal
  • Oximetría nocturna
  • Capacidad de difusión de monóxido de carbono
  • Intercambio pulmonar de gases
  • Pruebas de esfuerzo: Marcha de los 6 minutos
  • Pruebas de imagen: Radiografía de tórax (PA y lateral), TAC de tórax

 

Otras pruebas complementarias:

  • Detección de alfa – 1 – antitripsina
  • Biometría hemática (hematocrito - Hto, hemoglobina - Hb)
  • Química sanguínea (función renal, equilibrio hidroelectrolítico)
  • Electrocardiograma
  • Ecocardiograma


Enfermedad pulmonar obstructiva cronica - EPOC en el adulto mayor.2

 

Valoración de la calidad de la vida:

  • Cuestionario de respiración crónica
  • Cuestionario de enfermedad respiratoria de George (SGRQ)
  • Valoración funcional:
  • Índice de Katz de las actividades de la vida diaria.
  • Índice de Lawton de las actividades instrumentales de la vida diaria.

 

Diagnóstico diferencial de la EPOC. (5,15)

 

  • Asma bronquial
  • Insuficiencia cardiaca congestiva
  • Bronquiectasias
  • Síndrome de apnea del sueño
  • Bronquiolitis obliterante
  • Panbronquiolitis difusa
  • Cáncer de pulmón
  • Fibrosis quística

 

Tratamiento de la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el adulto mayor.

 

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN:

 

  • Tratamiento no farmacológico. EPOC leve – moderada:

 

    • Recomendaciones:
    • Educación al paciente
    • Insistir en el abandono del hábito tabáquico
    • En lo posible continuar con tratamiento instaurado en 2do o 3er nivel.

 

  • Tratamiento farmacológico: EPOC leve -  moderada:

 

    • Derivar al paciente a 2ş o 3er nivel de atención.

 

SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN:

 

Tratamiento no farmacológico. EPOC leve – moderado.

 

Oxigenoterapia crónica domiciliaria. (11,19)

Indicaciones absolutas:

 

  • PaO2 < 55 mmHg a nivel del mar
  • PaO2 entre 55 y 60 mmHg con evidencia de repercusión orgánica
  • Hipertensión pulmonar
  • Cor pulmonale crónico
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Arritmias
  • Hematocrito superior al 55%
  • Repercusión del intelecto

 

Rehabilitación respiratoria. (19)

  • Educación del paciente
  • Fisioterapia respiratoria
  • Soporte psicosocial
  • Entrenamiento muscular

 

Tratamiento de las alteraciones nutricionales: (1,19)

  • Requerimientos proteicos similares a los de la población general (1,3 y 1,5 g de proteínas/kg/día).
  • Evitar el exceso de calorías no proteicas.
  • Las dietas pobres en grasas y ricas en hidratos de carbono mejoran la función pulmonar postprandial y la sensación de disnea.
  • Recomendar ingesta de ácidos grasos omega 3, que modulan la producción de mediadores inflamatorios y el mecanismo de broncoconstricción.
  • Conseguir un adecuado aporte hídrico para favorecer la eliminación de secreciones.

 

Recomendaciones: (1,2,16)

  • Abandono del habito tabáquico
  • Vacunación antigripal anual
  • Vacunación anti – neumocócica (opcional)
  • Vacunación anti – Haemophilus (opcional)

 

Tratamiento farmacológico: EPOC leve moderado. (3,12,13,19)

 

Broncodilatadores:

Beta2 agonistas de acción corta:

Salbutamol 100 – 200 ug cada 4 – 6 horas (inhalación)

Terbutalina 250 – 500 ug cada 6 horas  (inhalación)

Fenoterol 100 – 200 ug cada 4 – 6 horas (inhalación)

Beta2 agonistas de larga duración:

Formoterol 12 – 24 ug cada 12 horas  (inhalación)

Salmeterol 50 – 100ug cada 12 horas  (inhalación)

Anticolinérgicos de acción corta:

Bromuro de Ipatropio 40 – 80 ug cada 6 – 8 horas  (inhalación)

Anticolinérgicos de larga duración:

Tiotropio 18 ug (1 capsula) cada 24 horas.

 

Metilxantinas: Teofilina 200mg. cada 12 horas, se puede llegar hasta 500mg. cada 12 horas.

 

Glucocorticosteroides:

Glucocorticoides orales. Tratamiento a corto plazo

Indicado en las agudizaciones de la EPOC: prednisona 0.5mg/kg peso cada 6-8 horas, al tercer día se realiza pauta descendente hasta retirar el corticoide.

Glucocorticoides inhalados:

Budesonida 1200 – 1600 ug cada 12 horas (inhalación)

Propionato de fluticasona 1000ug cada 12 horas (inh.)

 

Tratamiento combinado:

Corticoides inhalados/ beta2 agonistas de larga duración:

Salmeterol/propionato de fluticasona 50/500ug cada 12 horas

Formoterol/budesonida 9/320ug cada 12 horas

 

Otros tratamientos farmacológicos

Antibióticos orales por 7 días cada mes:

Amoxicilina 500mg vía oral cada 8 horas

Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160mg. por vía oral cada 12 horas

Doxiciclina 100mg por vía oral cada 12 horas

Agentes mucolíticos (ambroxol, carbocisteína)

Agentes antioxidantes

Antitusígenos

Opiáceos (morfina)

 

Tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones: (12,19)

 

Broncodilatadores:

Se aumentará la dosis y frecuencia de administración de broncodilatadores de acción corta (salbutamol).

Si los pacientes estaban tomando beta2 adrenérgicos de larga duración (salmeterol o formoterol) solos o en combinación con corticosteroides inhalados, se administrará la dosis máxima recomendada: salmeterol 50ug/12 h o formoterol 9ug/12 h.


Enfermedad pulmonar obstructiva cronica - EPOC en el adulto mayor.3


Si el paciente estaba tomando tiotropio no se debe modificar su pauta de administración.

 

Glucocorticosteroides:


No hay evidencia suficiente acerca de la eficacia de los corticosteroides inhalados en el tratamiento de las agudizaciones.

Si el paciente estaba tomando corticoides en monoterapia o como terapia combinada con un B2 adrenérgico, se administrará la dosis máxima recomendada: fluticasona 500 ug cada 12 horas o budesonida 320ug cada 12 horas.

El tratamiento con glucocorticoides orales se ha mostrado eficaz en reducir la duración de los síntomas de agudización y el número de recaídas. Se recomienda el tratamiento con corticoides en pacientes con un FEV1 < 50% del teórico en tandas de un máximo de 10-15 días a una dosis de 0,5 mg/kg/día de metilprednisolona o equivalente en una única toma diaria.

 

Antibióticos:

 

Duración del tratamiento de 7 – 10 días.

 

Amoxicilina 500mg vía oral cada 8 horas

Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160mg. por vía oral cada 12 horas

Doxiciclina 100mg por via oral cada 12 horas

Levofloxacino 500mg por vía oral cada 12 – 24 horas

Moxifloxacino 500mg por vía oral cada 24 horas.

Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125mg. por vía oral cada 8 horas por 10 días asociado a un macrólido (azitromicina 500mg. por vía oral cada 24 horas por 5 días ó claritromicina 1000mg. por vía oral cada 24 horas por 10 días).

 

EPOC grave:

 

  • Administrar oxigeno si existe insuficiencia respiratoria
  • Optimizar tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria
  • Administrar antibióticos y glucocorticoides orales
  • Identificar y tratar complicaciones asociadas
  • Considerar soporte ventilatorio

 

Prevención de las agudizaciones de la EPOC. (1,5,19)

 

De eficacia demostrada

• Dejar de fumar

• Optimizar el tratamiento de la EPOC en fase estable

• Tratamiento con corticoides inhalados en pacientes con FEV1 < 50%

• Vacunación antigripal

• Tratamiento antibiótico erradicador en las agudizaciones

• Tratamiento con corticoides orales en las agudizaciones

• Rehabilitación respiratoria

• Educación sanitaria, plan de autocuidados de la enfermedad

 

De eficacia probable

• Vacunación antineumocócica

• Inmunomoduladores

 

De eficacia cuestionada

• Antioxidantes

• Mucolíticos

 

Criterios de referencia. (15,19)

 

  • Agudización o exacerbación de la EPOC
  • Insuficiencia respiratoria crónica
  • Neumotórax
  • Embolismo pulmonar
  • Tratamiento quirúrgico:
  • Drenaje intrabulloso
  • Bullectomía mediante toracoscopia o cirugía abierta
  • Cirugía de reducción de volumen
  • Trasplante pulmonar

 


Referencias bibliográficas
:

 

  1. Agustí AG. La EPOC como enfermedad sistémica. En: De Lucas Ramos P, Peces-Barba Romero G, editores. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Madrid: Editor S.A.; 2001. p. 53-72.
  2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Update 2003. Disponible en: http://www.goldcopd.com
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