Aproximadamente 140.000 a 150.000 personas fallecen cada año en el mundo por ahogamiento. En EEUU ocurren más de 8.000 muertes por ahogamiento al año. El ahogamiento representa el 7% de las muertes accidentales en menores de un año, el 17% de 1 a 4 años y del 12 al 14% en los niños mayores de esa edad. Es la tercera causa de muerte en niños entre 1 a 4 años. Por su importancia, hacemos referencia a la misma así como su revisión.
Síndrome de casi ahogamiento.
Dr. David Reina Álvarez. Msc. en urgencias y emergencias medicas. Especialista en Pediatría. Pediatra intensivista. Profesor instructor.
Resumen
Aproximadamente 140.000 a 150.000 personas fallecen cada año en el mundo por ahogamiento. En EEUU ocurren más de 8.000 muertes por ahogamiento al año. El ahogamiento representa el 7% de las muertes accidentales en menores de un año, el 17% de 1 a 4 años y del 12 al 14% en los niños mayores de esa edad. Es la tercera causa de muerte en niños entre 1 a 4 años. Por su importancia, hacemos referencia a la misma así como su revisión.
Algunas fuentes la consideran la segunda causa más frecuente de muerte accidental en niños, tras los accidentes automovilísticos. Entre el 40 y el 50% de los casos ocurren en niños entre 0 y 4 años, siendo más frecuentes en niños de 1 y 2 años de edad. Los que tienen lugar fuera del domicilio familiar, son más frecuentes en varones, en proporción de 3 a 1.
Introducción
El ahogamiento en los niños, en algunas series, es la tercera causa de muerte por accidente. La asistencia médica escalonada desde el lugar del hecho, el traslado y las salas de terapia intensiva han logrado disminuir la mortalidad por los efectos cardiorrespiratorios que el fenómeno acarrea, pero sigue siendo aun, el daño neurológico, causa importante de morbilidad en los sobrevivientes.
Conceptos
Ahogamiento es la muerte por asfixia tras inmersión, en un medio líquido, que ocurre en las primeras 24 horas del accidente.
Ahogamiento secundario
Ahogamiento seco o sin aspiración
Ahogamiento húmedo o con aspiración
Epidemiología.
Aproximadamente 140000-150000 personas fallecen cada año en el mundo por ahogamiento. En EEUU ocurren más de 8000 muertes por ahogamiento al año. El ahogamiento representa el 7% de las muertes accidentales en menores de un año, el 17% de 1 a 4 años y del 12 al 14% en los niños mayores de esa edad. Es la tercera causa de muerte de 1 a 4 años.
Fisiopatología
La hipoxemia y la hipotermia son los elementos iniciales más importantes en la lesión producida por inmersión. La hipoxemia puede tener carácter progresivo y afectará todos los tejidos del organismo. La severidad de su daño dependerá de la duración de la inmersión y es la responsable del fallecimiento y de las secuelas neurológicas.
Los niños tienen gran superficie corporal con relación a su peso, por lo que se enfrían más rápidamente en un medio ambiente frío. La hipotermia tiene efecto protector sobre el sistema nervioso central (SNC) siempre y cuando preceda a la hipoxia. De manera paradójica la hipotermia que se produce en victimas de casi ahogamiento en aguas cálidas es un signo de mal pronóstico ya que se relaciona con mayor tiempo de inmersión, mayor hipoxia y una mala perfusión periférica.
El pulmón y la aspiración
La aspiración de agua de mar al ser hipertónica, produce desnaturalización del surfactante y lesión de los neumocitos tipo 2, promueve un desplazamiento de líquido rico en proteínas hacia el alveolo produciendo un edema pulmonar no cardiogénico.
La aspiración de agua dulce produce un lavado de surfactante, creándose inestabilidad alveolar condicionante de atelectasias y shunts intrapulmonares e hipoxia.
En ambas situaciones, el paciente presenta una insuficiencia respiratoria con shunts intrapulmonares de derecha a izquierda, alteración de la ventilación/perfusión, disminución de la compliance e incremento de la resistencia de las vías aéreas pequeñas; por lo que la práctica diaria ha demostrado que hay poca diferencia entre la aspiración de uno u otro tipo de agua.
Las infecciones, la aspiración de cáusticos y el barotrauma son también causa de morbimortalidad. La infección puede estar relacionada con la aspiración de agua contaminada, con el vomito aspirado o asociada a la ventilación
Alteraciones metabólicas
Se señala que solo en el 15% de las personas que mueren por aspiración de agua dulce o salada se detectan cambios electrolíticos significativos y los niños que llegan con vida al cuerpo de guardia rara vez tienen este tipo de trastorno que requiera tratamiento.
Esto se debe a que para que se produzcan cambios electrolíticos se debe aspirar más de 22 ml/kg de peso y la mayoría de los pacientes que lo hacen raramente aspiran más de 4 ml/kg. Se produce acidosis metabólica por aumento del ácido láctico como consecuencia del metabolismo anaerobio
Cuidado y manejo inmediato del paciente en el lugar del accidente
Al realizar el rescate de un paciente en apnea, la aplicación de la ventilación boca a boca debe realizarse desde el agua, cuando se trata de un niño grande o un adolescente, es más factible si son dos los rescatadores.
Siendo por tanto el factor más importante la reanimación cardiopulmonar básica en el propio escenario del accidente, condicionando la misma el pronóstico de supervivencia y lesión neurológica.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de lesión de la columna cervical, ante esta sospecha se debe mantener la cabeza en posición neutral y protegida por un collarín.
En cuanto al tiempo de inmersión pocas veces se logra la recuperación completa más allá de los 20 ó 25 minutos, no obstante, siempre se debe intentar la reanimación.
Transporte
Durante el traslado desde el lugar del accidente a un servicio de urgencias no deben abandonarse las maniobras de reanimación de avanzada.
Manejo Hospitalario Inmediato
A la llegada del paciente a un servicio de urgencia se realizaran las medidas que el mismo precise: observación, estabilización o reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada. Se procederá a realizar la exploración física y del nivel de conciencia (Glasgow).Se insistirá en su calentamiento y se le indicaran estudios complementarios como hemograma, gasometría, ionograma, glicemia, creatinina, determinación de alcohol u otra droga si hubiera sospechas y radiografía de tórax.
Todo paciente será reanimado agresivamente y la decisión del cese de dichas maniobras de reanimación dependerá del médico a cargo de las mismas, pues se reportan sobrevivencia con tiempo de inmersión superior a los 66 minutos y un pH arterial de 6,33.
Todos los pacientes quedaran ingresados al menos por 24 horas y los que recibieron maniobras de reanimación o llegaron con dificultad respiratoria, presentan alteraciones radiológicas, gasométricas o disfunción de uno o más órganos se trasladaran a la unidad de terapia intensiva (UTI).
Mientras el niño permanezca en el servicio de urgencias y durante los traslados se debe mantener la oxigenoterapia y mantenerlo en posición semisentado si no hay lesión cervical, ni hipotensión arterial
Si el niño tiene un Glasgow menor de 8 puntos, tiene convulsiones, está en apnea, si la ventilación espontánea es insuficiente con aumento progresivo de la PaCO2 , o estándose ventilando con CPAP, los volúmenes tidales caen por debajo de los valores normales o si hay hipoxemia (saturación de oxígeno (SatO2) menor de 90%) con FiO2 mayor o igual a 0.3, será necesario intubarlo y acoplarlo a un ventilador mecánico con ventilación controlada y usar presión positiva al final de la espiración, PEEP.
La hiperventilación terapéutica debe ser ligera hasta lograr una PaCO2 entre 30 y 35 mmHg, valores inferiores se consideran no adecuados
Los pacientes que al llegar a la UTI mantienen una ligera o moderada hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia convencional, que están alertas y ventilan espontáneamente se puede utilizar ventilación no invasiva (presión positiva constante en la vía aérea CPAP).
A los pacientes que se ventilan con CPAP se les colocará una sonda nasogástrica para prevenir la distensión del estómago y una posible broncoaspiración. El uso de diuréticos en el tratamiento del edema pulmonar, en nuestros días, es controvertido
No se usará de forma profiláctica ni corticoides ni antibióticos. La presencia de broncoespasmo puede requerir el uso de betaagonistas en aerosoles.
Medidas Terapéuticas Cardiovasculares y del Medio Interno
La lesión hipóxico-isquémica, la hipoxemia en aumento, la acidosis, la hipotermia, el aumento de las presiones en las vías aéreas por la ventilación mecánica, las alteraciones del volumen intravascular y los trastornos electrolíticos pueden ocasionar disfunción miocárdica con insuficiencia cardiaca congestiva, shock, arritmias y parada cardiaca.
El monitoraje electrocardiográfico constante es indispensable para reconocer y tratar las arritmias, así como el de la tensión arterial
En los niños con parada cardiaca las arritmias detectadas son:
· Asistolia en un 55%.
· Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular 29%.
· Bradicardia severa en un 16%.
Todo paciente hipotérmico se cubrirá con mantas tibias. La temperatura ambiental debe ser cálida, los líquidos a administrar por vía endovenosa deben estar a una temperatura entre los 36 y los 40 grados centígrados y el oxígeno húmedo de 42 a 44 grados centígrados. Se pueden realizar lavados gástricos, vesicales y peritoneales tibios.
Si el valor de la glicemia es bajo, se debe hacer ascender rápidamente mediante soluciones glucosadas hipertónicas a una dosis de 0,5 gramos por Kg de peso.
Si la glicemia es normal o alta no deben usarse soluciones glucosadas Y debe repetirse evolutivamente para evitar hipoglicemias posteriores. Tanto la hipo como la hiperglicemia deben corregirse.
Es habitual la presencia de acidosis metabólica y/o respiratoria. Aunque el tratamiento etiológico es conseguir una adecuada oxigenación, ventilación y perfusión, se puede administrar bicarbonato sódico si el pH es menor de 7,20 por el efecto depresor que tiene la acidosis sobre el miocardio.
Manejo neurológico
Debemos aceptar como premisa que aunque a los pacientes con edema cerebral se les hace una restricción de líquidos, el flujo sanguíneo cerebral no puede ser restablecido sin un gasto cardiaco efectivo y, por tanto, el restablecimiento de una perfusión efectiva tiene prioridad antes que las medidas para disminuir el edema cerebral.
En general, los pacientes que llegan al hospital despiertos tienen una evolución neurológica satisfactoria, pero en los niños que llegan comatosos, la lesión del sistema nervioso central (SNC) es la peor consecuencia.
El tratamiento neurológico irá dirigido a prevenir la lesión secundaria, pues la lesión neurológica provocada por la hipoxemia y la isquemia primaria no puede ser tratada. Basando sus fundamentos en la rápida recuperación y el apoyo a la oxigenación, ventilación y perfusión.
Al igual que la hipovolemia y el shock son desastrosos durante el tratamiento del edema cerebral, el exceso de líquidos administrados podría incrementar el edema cerebral y la presión intracraneal. Por lo tanto, el mantener un gasto cardíaco efectivo, y una presión arterial normal y estable es primordial en la terapéutica de los problemas neurológicos de estos pacientes. Se debe colocar la cabeza en posición neutral y elevada 30 grados sobre la horizontal (si no hay hipotensión arterial). Evitar las hiper e hipoglicemias, controlar las convulsiones y la fiebre, son elementos fundamentales a tener en cuenta.
Un tratamiento adecuado logra que muchos pacientes inicialmente comatosos se recuperen neurológicamente en las primeras 72 horas. No obstante, aproximadamente la mitad de los pacientes que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos (UTI-UCI) en coma profundo muere por la lesión cerebral o sobreviven con secuelas neurológicas graves.
Es bien conocida la clasificación de Conn, según el nivel de consciencia en las primeras dos horas postreanimación.
· A: (awake), consciente.
· B: (blunted), estuporoso.
· C:(comatose),coma
· C1- actitud de decorticación, respuesta en flexión. Respiración irregular.
· C2- descerebración, respuesta extensora, pupilas fijas y dilatadas.
· C3- flácido, no respuesta, apnea.
En la mayoría de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a los 38 grados centígrados dentro de las 24 horas siguientes a una aspiración importante, su aparición más tardía suele indicar una complicación infecciosa.
Estudios de diagnóstico
Desde la llegada del paciente al servicio de urgencias, se le realizará gasometría, ionograma, creatinina, urea, glicemia y hemograma. En la radiografía de tórax podemos encontrar edema pulmonar, neumotórax y/o neumomediastino. En caso de sospecha de trauma se realizarán radiografía lateral de columna cervical y tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo. Se realizarán niveles plasmáticos de alcohol u otras drogas si hay sospechas de ingestión de las mismas.