Concepto de antihipertensivo. Clasificación por su mecanismo de acción. Acciones farmacológicas de: diuréticos, relajantes directos de la fibra lisa vascular, inhibidores de la actividad simpática e inhibidores del sistema renina-angiotensina. Principales características farmacocinéticas de los compuestos más importantes dentro de cada grupo. Efectos indeseables más significativos. Interacciones más importantes. Usos terapéuticos. Contraindicaciones. Preparados y vías de administración.
La farmacología de la terapéutica antihipertensiva hasta el 2008 para alumnos del pregrado.
Dr. Marco J. Albert Cabrera. Máster en Ciencias. Especialista de 1er y 2º Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar en Medicina Interna.
Dra. Lina Martínez Acosta. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del ISCM Habana.
Dra. Sirsi Guilarte. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del ISCM Habana.
Lic. E. Arelys Reyes Expósito. Máster en Ciencias. Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Profesor Asistente del ISCM Habana.
Sumario
Concepto de antihipertensivo. Clasificación por su mecanismo de acción. Acciones farmacológicas de: diuréticos, relajantes directos de la fibra lisa vascular, inhibidores de la actividad simpática e inhibidores del sistema renina-angiotensina. Principales características farmacocinéticas de los compuestos más importantes dentro de cada grupo. Efectos indeseables más significativos. Interacciones más importantes. Usos terapéuticos. Contraindicaciones. Preparados y vías de administración.
Objetivos
Identificar las principales indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema cardiovascular, partiendo de las características farmacocinéticas, acciones farmacológicas y/o mecanismo de acción.
La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos adultos en las poblaciones en todas partes del mundo.
Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y puede también producir afectaciones de la vasculatura periférica y de la retina.
La prevención de la hipertensión arterial es la medida terapéutica sanitaria más importante, universal y menos costosa.
La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm de Hg. o más (se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. En los niños están definidas, según su edad, otras cifras de presión arterial.
Clasificación de la presión arterial
La clasificación para adultos de 18 años y más que a continuación se expone se basa en las cifras o valores de presión arterial , tiene el propósito de identificar individuos en riesgo de padecer hipertensión arterial (prehipertensión), así como facilitar una guía práctica para el tratamiento y evolución de los ya enfermos o hipertensos. La identificación de los distintos factores asociados presentes o no en el individuo, será quien decida al médico a establecer las acciones pertinentes para cada paciente.
Tratamiento de la hipertensión arterial
El Tratamiento Farmacológico se impondrá desde un principio junto al No Farmacológico en todos los pacientes clasificados como Grado II y en aquellos Grado I con riesgo cardiovascular.
Modificaciones del estilo de vida.
Control del peso corporal
Para una buena salud es importante tener un peso corporal adecuado. El exceso de peso (obesidad) puede ocasionar graves problemas para la salud, como la hipertensión, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares.
Incremento de la actividad física
Es conocido que una actividad física aeróbica sistemática favorece el mantenimiento o la disminución del peso corporal con un consiguiente bienestar físico y psíquico del individuo.
Se recomiendan ejercicios aeróbicos (correr, montar bicicletas, trotes, natación), de 45 a 60 minutos al día, de actividad física moderada la mayoría de los días de la semana, pudiendo ser todos. Puede también indicarse la caminata rápida 100 m (una cuadra), 80 pasos por minuto, durante 40 a 50 minutos.
Evitar o disminuir la Ingestión de Alcohol
Se ha demostrado el daño de la excesiva ingesta de alcohol y su asociación en la aparición o complicación de diversas enfermedades. Las bebidas alcohólicas proporcionan energía desprovista de otros nutrientes
Disminuir la ingestión de sal (sodio)
La relación entre el sodio y la hipertensión es compleja y no se ha llegado a un acuerdo, debido a la interacción de otros factores. La mayoría de los vegetales y frutas frescas contienen cantidades insignificantes de sodio; pueden emplearse libremente, en la dieta hiposódica ligera. Las frutas y las verduras contribuyen a la salud cardiovascular gracias a su alto contenido en vitaminas, sales minerales, fibra y antioxidantes.
Eliminar el hábito de fumar
El tabaquismo es un reconocido e importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares y su asociación a la hipertensión arterial ha sido demostrada como uno de los factores modificables, por lo que el personal de salud debe realizar todos los esfuerzos por incorporar conocimientos sobre técnicas educativas antitabáquicas y favorecer la aplicación de acciones en servicios especializados con este propósito.
Principales drogas usadas en el tratamiento de la hipertensión arterial.
Los medicamentos hipotensores más usados universalmente por haber resistido las pruebas terapéuticas en estudios multicéntricos que han incluido miles de pacientes con hipertensión arterial y cuyos resultados se registran en los más importantes metaanálisis divulgados en la literatura médica y que por ello son considerados de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial, son: los diuréticos, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales del calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y más recientemente los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Los medicamentos como los alfabloqueadores, los simpaticolíticos centrales, los antagonista adrenérgicos periféricos y los vasodilatadores directos, se consideran de segunda o tercera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial y algunos de ellos reservado para situaciones muy específicas.
Los distintos fármacos antihipertensores tienen que dar lugar, finalmente, a una reducción del gasto cardíaco, una disminución de las resistencias periféricas o, en mayor o menor grado, ambos efectos simultáneamente.
Mecanismo de acción
En general su acción hipotensora se ejerce al bloquear la reabsorción tubular de sodio incrementando la pérdida de sal y agua con la consiguiente reducción del volumen plasmático a corto plazo.
Son los llamados diuréticos tiacídicos los más usados en el tratamiento de la hipertensión arterial, principalmente hidroclorotiazida y clorotalidona, medicamentos de elección para iniciar tratamiento hipotensor en la mayor parte de los pacientes hipertensos, por su eficacia y por ser baratos; deben ser indicados bien como monoterapia o asociados a los otros hipotensores de primera línea. Hay que tener en cuenta sus efectos secundarios no deseables como son: hipopotasemia e hiperuricemia, ligeros aumentos de colesterol y triglicéridos y de intolerancia a la glucosa.
Otros diuréticos empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial son los conocidos como diuréticos ahorradores de potasio, de los cuales los más utilizados son espironolactona, triamterene y amiloride, indicados principalmente unidos a los diuréticos tiacídicos para limitar las posibles pérdidas de potasio. La espironolactona, tiene su principal indicación en hipertensos con sospecha de hiperaldosteronismo y en hipertensos con insuficiencia cardiaca.
Los llamados diuréticos del asa, se deben indicar como tratamiento hipotensor en aquellos pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca y en el hipertenso refractario. Los más usados son furosemida y torasemida.
En lo que se refiere a la acción antihipertensora, la diferencia principal entre ellos estriba en que las tiazidas precisan de una función renal aceptable para tener efecto (creatinina sérica menor de 2,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina mayor de 30 ml/min), mientras que los diuréticos del asa incluso pueden actuar con función renal disminuida.
BETABLOQUEADORES
Estos fármacos ejercen su acción farmacológica por el bloqueo de los receptores adrenérgicos; utilizados inicialmente como antianginosos, pronto se le detectó su efecto hipotensor cuyos mecanismos no están totalmente esclarecidos, pero se les considera como medicamentos que disminuyen el gasto cardiaco, disminuyen la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular y por disminuir la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. Se consideran junto a los diuréticos tiacídicos, los hipotensores de elección en la mayor parte de los pacientes con hipertensión arterial, con los mejores resultados en reducción de la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
De utilidad probada en el tratamiento de la hipertensión arterial son atenolol y metoprolol, como cardioselectivos, y propranolol, bisoprolol y nadolol entre los no cardioselectivos. Los betabloqueadores encuentran limitaciones en su uso en los pacientes asmáticos por sus efectos de broncoespasmo, específicamente los que no son cardioselectivos.
Si bien su eficacia en el tratamiento de la hipertensión a largo plazo se encuentra sólidamente establecida en monoterapia, al menos teóricamente se podría mejorar añadiendo un vasodilatador. Existen betabloqueantes como el labetalol que están dotados además de propiedades alfa-bloqueantes, por lo que producen disminución de las resistencias vasculares sin reducción del gasto cardíaco.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO (BCC)
También conocidos como “anticálcicos” o antagonistas de los canales del calcio, son medicamentos muy eficaces como hipotensores. Su acción vasodilatadora se ejerce al interferir la entrada de los iones del calcio a las células, principalmente a la célula muscular lisa de los vasos sanguíneos, con lo que dificultan las acciones constrictivas de las mismas y disminuyen la resistencia periférica. Los de mayor acción hipotensora son los antagonistas del calcio del tipo dihidropiridínicos, cuyo representante más antiguo, la nifedipina, cuando se utiliza en su forma de acción corta y en altas dosis, puede provocar rápidos descensos de la presión arterial, con estimulación del reflejo simpático, taquicardia y en algunos casos pueden precipitar angina.
Otros dihidropiridínicos con acción más lenta y sostenida, como la nifedipina retard, la amlodipina, felodipina, nicardipina, etc. no tiene estos efectos secundarios y son de probada eficacia en el control de la hipertensión arterial, principalmente en ancianos, hipertensos negros y unidas a otros hipotensores en la llamada “ hipertensión refractaria”.
Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, como el diltiazem y el verapamilo, tienen menos efectos vasodilatadores periférico, pero mayor bloqueo cálcico a nivel de las fibras cardíacas, de ahí sus efectos ionotrópico y cronotrópico negativos y sus mayores indicaciones en los espasmos coronarios y trastornos del ritmo cardiaco, respectivamente.
ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II)
Estos medicamentos, de más reciente incorporación al arsenal terapéutico antihipertensivo, ejercen su acción vasodilatadora al bloquear la enzima Angiotensina II a nivel de sus receptores AT1. Sus efectos hipotensores son similares a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), pero no tienen los efectos secundarios de éstos (tos y angioedema) al no potenciar la acción de la bradiquinina. Se deben indicar principalmente cuando hay intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs). Algunos estudios le atribuyen una mejor acción nefroprotectora.
Se emplea ya el losartán y están en fase de estudio otros como valsartán, irbesartán, eprosartán, candesartán y telmisartán. La absorción oral de la mayoría de los antagonistas AT1 es aceptable, con un tmáx entre 1 y 4 horas. Circulan por el torrente sanguíneo unidos en una elevada proporción a las proteínas plasmáticas
Al igual que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), están contraindicados durante el embarazo.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (IECA)
La acción fundamental de estos fármacos es la inhibición de transformación de la enzima Angiotensina I en Angiotensina II, con lo que se obtiene una limitación del efecto vasoconstrictor de esta enzima a nivel periférico.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) ejercen una potente acción hipotensora por disminución de las resistencias periféricas totales. Este efecto, que se produce en los territorios arterial y venoso, es resultante de la acción combinada sobre los sistemas renina-angiotensina y del incremento en bradicinina, que a su vez genera producción de óxido nítrico.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) son excelentes hipotensores bien en monodosis o en combinación con otros de estos medicamentos, principalmente con diuréticos y antagonistas del calcio, en pacientes de todas las edades.
La mayor parte de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) actúan como profármacos que precisan una transformación a nivel hepático — desesterificación — previa a la posibilidad de ejercer su actividad. Las excepciones a este respecto más destacadas son el lisinopril y el captopril.
Su eficacia está demostrada especialmente en el paciente hipertenso con insuficiencia cardíaca congestiva y en el paciente hipertenso con afectación renal y/o diabético en el que han mostrado un claro efecto nefroprotector.
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA
Disminuyen la actividad renina plasmática y producen descensos de la tensión arterial en pacientes hipertensos, de forma dosis-dependiente, pero no en normotensos. Se han desarrollado otros fármacos en los que se mejora la biodisponibilidad oral: aliskirén, enalkirén (potente hipotensor ocular, además), zankirén, ciprokirén — de administración transdérmica — y remikirén.
Todavía son necesarios más estudios para validar su eficacia, conocer mejor su farmacocinética, especialmente el metabolismo, y definir su posible interés. También producen otros efectos indeseables como nicturia, hipotensión excesiva y diarrea. Sin embargo, no se puede descartar que en un futuro la asociación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) pueda significar un enfoque secuencial, de consecuencias sinérgicas, con gran potencial antihipertensor.
OTROS HIPOTENSORES
Los bloqueadores de receptores alfa, tienen su principal indicación en pacientes hipertensos, hombres, que padecen de hiperplasia benigna de la próstata, por el alivio de los síntomas urinarios que produce esta afección. Los alfabloqueadores de acción corta como el prazosín, puede producir hipotensión postural; este efecto se ve menos con los de acción sostenida como doxazosina y terazosina. Como tratamiento de la hipertensión arterial siempre han de asociarse a otros de los hipotensores de primera línea.
Entre los simpaticolíticos de acción central, está la metildopa, de utilización fundamentalmente en la hipertensión de la embarazada. Otros medicamentos de acción sobre el sistema simpático, como antagonistas adrenérgicos periféricos, son la reserpina y la guanetidina.; estos medicamentos actualmente están en desuso.
RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Es necesario tener en cuenta que los pacientes hipertensos se encuentran en riesgo de padecer otras enfermedades cardiovasculares como el infarto cardiaco, los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca, la nefropatía hipertensiva y otras.
La hipertensión arterial como factor de riesgo para esta enfermedades no solo se determina por el nivel de las cifras tensionales sino además por la presencia de otros factores de riesgo cardiovasculares.
Importante también es valorar la magnitud y trascendencia de la hipertensión arterial en un paciente, conocer la presencia de daño en órganos diana provocados por la propia evolución de la hipertensión arterial o por la concomitancia de esos otros factores de riesgo cardiovascular como son el Tabaquismo, Dislipidemias, Diabetes mellitus, Edad, por encima de 55 años (hombres) y por encima de 65 años (mujeres), Historia familiar de enfermedad cardiovascular, Sedentarismo, Microalbuminuria, Filtrado glomerular < 60 ml/mto, Obesidad (índice de masa corporal o IMC = o > 30).
Evite valorar a sus enfermos solo por las cifras de tensión arterial, prefiera evaluarlos en función de cuantos factores de riesgo vascular presenta cada uno de ellos, y recuerde el endotelio vascular es uno solo, por lo tanto no se circunscriba al riesgo cardiovascular, valore también el riesgo cerebrovascular y el de otros órganos diana.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CONDUCTA TERAPÉUTICA
Teniendo en cuenta las evidencias mundialmente conocidas, al establecer el tratamiento de un paciente hipertenso se debe tener en mente lo que se conoce como la “estratificación del riesgo cardiovascular” e indicar las medidas terapéuticas en correspondencia con ello.
