Estudio retrospectivo analítico cuyo objetivo es Evaluar programa de estimulación temprana dirigido a los niños con insulto perinatal caracterizando las variables biopsicosociales que pudieran influir en la evolución del neurodesarrollo.
Insulto Perinatal y Neurodesarrollo en niños de la Habana Vieja.
Intervención Comunitaria, con carácter preventivo y curativo, dirigido a pacientes con insulto perinatal, que reciben que estimulación en el centro y en su hogar, con resultados satisfactorios.
Carmen Pérez Díaz. Especialista en Primer Grado Pediatría (Neonatología). Profesor instructor. Máster en Atención Integral al Niño.
Roberto Moreno Mora. Especialista en Primer Grado en Pediatría. Profesor auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño
Colaboradores:
Nibaldo Hernández Mesa.
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Primer y Segundo Grado en Fisiología. Profesor Titular, Profesor Titular (adjunto) de Fisiología, Facultad de Biología (UH), Profesor Invitado de la Universidad Industrial de Santander (UES), Colombia.
Isabel Álvarez Torres.
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana. Especialista de Primer Grado en Administración de Salud. Profesora Titular. Profesor Consultante Profesor Invitado de la Universidad de la Universidad de Ciencias Ambientales y Aplicadas (UDCA) Colombia.
Auspicia: Hogar Materno “Leonor Pérez”, MINSAP, Habana Vieja; Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.
Resumen
Objetivo
Evaluar programa de estimulación temprana dirigido a los niños con insulto perinatal caracterizando las variables biopsicosociales que pudieran influir en la evolución del neurodesarrollo.
Material y método
Estudio retrospectivo analítico (casos y control) de la consulta de neurodesarrollo de La Habana Vieja. El universo y muestra estuvo constituido por 202 pacientes con insulto perinatal en el período comprendido entre 2000 y 2006. Se seleccionó un grupo estudio constituido por 64 niños bajo peso con insulto perinatal y el grupo control constituido por 138 niños normopeso con insulto perinatal. Se evaluaron por un equipo interdisciplinario trimestralmente; aplicándoles estimulación integral en el hogar. Se aplicó programas de estimulación como Isidoro Candell, Bobath y Vojta.
Resultado
Hubo incorporación en el programa con "menos de 1 año", (83,87 %). (X2=8,40 P=0,01500127), y mayor permanencia en programa de "3-4 años” (40,63%) en el grupo estudio. (X2=16,48 p=0,0002) Las hemorragias, el edema cerebral y la encefalopatía hipóxica isquémica fueron significativas en este grupo (X2=35,01 P=0,00000150) La evaluación mental mostró en el grupo estudio disminución en la categoría "normal”, y un incremento en la categoría "riesgo". El grupo control presentó un 67% y el grupo estudio un 47% de evolución favorable. (X2=13,90 P=0,01084795)
Conclusión
El grupo estudio se relacionó con el inicio precoz y la mayor permanencia en el programa, las hemorragias, el edema cerebral y la encefalopatía hipóxica isquémica. La esfera motora tuvo mejor respuesta. Ambos grupos se relacionaron con la evolución favorable, por lo que el resultado del proyecto, se evaluó como “satisfactoria”.
Palabras clave: Estimulación temprana comunitaria, neurodesarrollo, bajo peso, normopeso, insulto perinatal, evolución.
Introducción
El insulto perinatal y su influencia en el desarrollo sicomotor, ha sido una de las líneas de trabajo del grupo de estimulación temprana de la Habana Vieja, con seguimiento a estos niños, durante los primeros 5 años de vida (1). Se denominan estimulación precoz a una acción global que se aplica a los niños con riesgo y/o afectos de retardo del neurodesarrollo. (2) (3) Se considera que el Insulto Perinatal engloba afecciones neurológicas o asociadas, que por diversas causas tienen efectos posteriores.
La asfixia perinatal mantiene una incidencia de 1,5 - 6,0 por 1000 nacidos vivos en los países desarrollados .En el grupo de recién nacidos a términos, se calcula que la misma ocasiona secuelas neurológicas graves en un 20-30 % de esos casos. Es el factor etiológico en un 10-25% de los niños con parálisis cerebral (4).
Las secuelas de la asfixia afectan a los sistemas sensitivos y motores, dando lugar a la parálisis cerebral, déficit cognitivo, alteraciones sensoriales, trastornos de la conducta y epilepsia. (5) Los problemas que se producen y/o pueden ser detectados en el período perinatal son: las lesiones hipóxico-isquémicas; como la leucomalacia periventricular, la hemorragia cerebral, la hiperbilirrubinemia, las infecciones graves, la hipoxia significativa y la hipertensión pulmonar.
El neonato de peso inferior a 1500 gamos presenta una incidencia de problemas neurológicos como: encefalopatía, convulsiones neonatales, infección congénita intrauterina, meningitis neonatal, microcefalia, hipoglucemia neonatal sintomática, hipotiroidismo entre otros. (6)
Existen múltiples autores que argumentan la evaluación del neurodesarrollo por test establecidos (7) (8), otros por la evaluación clínica y otros utilizan ambos elementos. (9) Los programas de evaluación y estimulación del neurodesarrollo se basan en autores como, Vojta y Bobath (10) (11).
El objetivo de nuestro fue evaluar este programa, dirigido a los niños con insulto perinatal, de la Habana Vieja mediante la realización del examen clínico neurológico, fisiátrico y por escalas estandarizadas, al inicio de integrar el programa (3 meses promedio) y al final (4 años promedio), la aplicación de un programa de estimulación comunitaria entre ambas evaluaciones ,clasificación de la evolución de nuestros pacientes, según las diferencia cualitativas derivada de la comparación entre las evaluaciones y la caracterización las variables sociodemográficas y biopsicosociales que pudieran influir en la evolución del neurodesarrollo.
Métodos
Este es un trabajo analítico retrospectivo de casos y controles, del programa de estimulación temprana de La Habana Vieja. El universo y muestra estuvo constituido por 202 niños, con insulto perinatal nacidos entre los años 1998 al 2000 y que estuvieron cinco años en el programa de estimulación hasta los años 2000-2006; previo consentimiento informado de los padres. Se seleccionó un grupo estudio formado por 64 niños bajo peso y un grupo control 138 niños normopeso ambos con insulto perinatal.
La evaluación del neurodesarrollo se realizó mediante examen neurológico clásico con elementos de Amiel Tison y evaluación fisiátrica con los criterios de Bobath y Vojta. (16). Para la evaluación motora y mental se utilizó instrumentos validados como el Bayley para la evaluación mental y motora y el Brunet Lezine Abreviado (aéreas integradas) según edad. Estos instrumentos se aplicaron al inicio (edad promedio 3 meses) y al final (edad promedio 4 años) del corte y se analizó la significación de la diferencia de los saltos cualitativos en la escala motora y mental según establece cada instrumento de evaluación como normal.
Entre la evaluación inicial y final, se aplicó un programa de estimulación constituido por elementos de programas validados en nuestro país como Isidoro Candell (12), Bobath y Vojta (10) (11). Estos son ejecutados en el gimnasio de nuestra cede, en los gimnasios de los policlínicos y en el hogar, por fisiatras y defectólogos de las áreas, aplicando junto a los padres las diferentes técnicas para el aprendizaje en el hogar (13).
Se realizó evaluación nutricional, tomando las mensuraciones en cada consulta (peso, talla, circunferencia cefálica y braquial) y realizando el análisis peso/talla según establece en sistema de vigilancia nutricional (SISVAN) establecido por el programa de atención materno infantil (PAMI).
Variables: Dependientes (evaluación del neurodesarrollo) e Independientes (sexo, factor de riesgo biológico, insulto perinatal, estado nutricional, tiempo en el programa edad de comienzo en el programa, lactancia materna). La escolaridad de los padres, se clasifico en nivel “medio”, “medio superior” (pre-universitario y técnico medio) y “universitario”. Se incluyo el nivel primario en el medio, por ser numéricamente insignificante.
Selección de pruebas estadísticas: relación de variables cualitativas no paramétricas - Chi cuadrado, nivel de significación alfa ≤0.05. Fuente de Información: examen clínico de los niños, instrumentos de evaluación, base de datos. Procesamiento: Computacional y estadístico (Excel, Statistics).
Resultados:
La edad de inicio se expresa en el gráfico nº 1, donde los mayores por cientos mostraron tendencia hacia la incorporación en el programa con "menos de 1 año", con un 83,87 % y “entre 1-2 años” con un 19,35% en el grupo estudio. X2=8,40 P=0,01500127, comparado con mas incorporaciones tardías en el grupo control.
Gráfico 1. Proyecto Estimulación Temprana Comunitaria. Insulto perinatal y edad de inicio.
Fuente: base de datos X2=8,40 P=0,01500127. Grupo estudio: bajo peso con insulto perinatal. Grupo control: normo peso con insulto perinatal.
En el gráfico nº 2, se expresó que la muestra permaneció en el programa en las categorías "1-2 años” y "3-4 años"; con un 30,69% y 44,55%, mucho más notables en el grupo estudio, donde la permanencia en la categoría "3-4 años” fue de 40,63% y "menos de 1 año", fue de un 15,63 %. Comparándolos con el grupo control fueron significativos. X2=16,48 p=0,0002
Gráfico 2. Proyecto Estimulación Temprana Comunitaria. Insulto perinatal y tiempo de evolución.
Fuente: base de datos X2=16,48 p=0,0002. Grupo estudio: bajo peso con insulto perinatal. Grupo control: normo peso con insulto perinatal
Existió tendencia a que el nivel de escolaridad que predominase fuera el nivel medio superior, aunque no de forma significativa. Comparado con el control, existió tendencia a que los niños con insulto expresaron el mayor por ciento de lactancia materna exclusiva aunque no significativo estadísticamente. En cuanto a los signos clínicos, los trastornos del tono se mostraron en ambos grupos con porcientos similares, no siendo significativa la diferencia. Comparativamente; la epilepsia, el síndrome de Down y los trastornos de conducta fueron más evidentes en el grupo estudio, con diferencias no significativas.
El gráfico nº 3 muestra que la hipoxia fue el insulto de mayor por ciento en ambos grupos, siendo mayor en el grupo control con un 80 %. Comparativamente, el grupo estudio presento los mayores porcientos de hemorragias en un 25,00%, edema cerebral (9%) y encefalopatía hipóxica isquémica (9%). X2=35,01 P=0,00000150
Comparativamente, los mayores por cientos de estimulación sicomotora y logopédica se desplazaron al grupo estudio. Se expreso por cientos elevados en ambos grupos en la estimulación en el hogar. No existieron diferencias en la evaluación nutricional evolutivamente, entre ambos grupos en la evaluación final. En el grupo estudio existió tendencia a incremento en la categoría de sobrepeso en la evaluación final. Ninguna de estas diferencias fue significativa estadísticamente.
Gráfico 3. Proyecto Estimulación Temprana Comunitaria. Tipo de insulto perinatal.
Fuente: base de datos X2=35, 01 P=0,00000150. Grupo estudio: bajo peso con insulto perinatal. Grupo control: normo peso con insulto perinatal
La evaluación neurológica en la esfera mental expresada en la tabla nº 1, mostró comparativamente en el grupo estudio una disminución en la categoría "normal”, de 81,25 % a 71,88 % y un incremento en la categoría "riesgo" que de 9,38 % a 18,75 % al final .El grupo control incrementó la categoría "normal de 71,01% a 76,81 %. La categoría "riesgo" disminuyó de 17,39 % al inicio, a 10,14 % al final. X2=35, 01 P=0,00000150
Proyecto estimulación temprana comunitaria. Tabla. 1 tipo de insulto perinatal hogar materno Leonor Pérez. 2000-2006
Fuente: base de datos. Grupo estudio: bajo peso con insulto perinatal. Grupo control: normo peso con insulto perinatal.
Mental inicial-final normal X2=0,67. p=0,4137999
Mental inicial-final baja X2=4,37. p=0,0366167
Mental inicial-final deficiente X2=0,03. p=0,8608023
La evaluación motora inicial y final en la totalidad de la muestra se incrementó los porcientos de categoría normal, disminuyó los porcientos de la categoría "riesgo" y "deficiente”, más marcados en el grupo control aunque no significativos estadísticamente.
En el gráfico nº 4 vemos como el grupo control presentó un 67% y el grupo estudio un 47% de evolución favorable. El grupo estudio presentó un 9.00% y el grupo control un 3,00% de evolución agravada, siendo la diferencia significativa. (X2=13,90 P=0,01084795)
Gráfico 4. Proyecto Estimulación Temprana Comunitaria. Insulto perinatal y evolución.
Fuente: base de datos X2=13,90 P=0,01084795. Grupo estudio: bajo peso con insulto perinatal. Grupo control: normo peso con insulto perinatal
Discusión:
Existió en el grupo estudio tendencia hacia el comienzo precoz en el programa. Inferimos que la percepción del riesgo es mayor en el grupo bajo peso con insulto. Coincidimos con la bibliografía, que plantea que a partir del segundo mes de vida, es cuando el bebé se conecta visualmente con el medio y esto hace posible una estimulación más efectiva (14) (15). Mientras más precoz la estimulación, más pronto las áreas dañadas se expresaran clínicamente y más temprano pueden restaurase las misma. Nos apoyamos los autores que realizan atención temprana como Ontiveros, Barreras, Guerra, y Frankenburg que en sus investigaciones, han encontrado series de pacientes, con temprana edad de incorporación al programa y mejores resultados (13). (14) (16).
El tiempo de permanencia en el programa expresó que el universo logró una mayor permanecía en el programa ("3-4 años"), más significativo en el grupo estudio, coincidiendo con Verdú en su investigación con niños de alto riesgo, que obtuvo mejor pronóstico en el neurodesarrollo en los niños con mayor tiempo de estimulación. (17)
Observamos que el nivel de escolaridad de los padres que predominó fue el nivel “medio superior”. El nivel universitario no fue significativo. Tudela refiere que mientras mayor nivel de escolaridad, mejor calidad de la estimulación y mejor evolución del neurodesarrollo. (18) Es una contradicción, tener este nivel de escolaridad relativamente alto, en una población subcultural con patrones de vida no estimuladores del neurodesarrollo.
La mayoría de la muestra recibió lactancia materna no exclusiva. Comparativamente, el grupo estudio presentó el mayor por ciento de lactancia materna exclusiva. Estos resultados coinciden con autores que plantean como la lactancia materna es un elemento estimulador del neurodesarrollo en grupos de alto riesgo. (19).
Existió tendencia a la relación entre los trastornos de conducta, la epilepsia y el síndrome de Down con el grupo estudio (12) , coincidiendo con los resultados de Golde, Dudell y Verdú que han encontrado relación entre los niños bajo peso pretérmino y con crecimiento intrauterino; con retraso del desarrollo sicomotor retardado con estas entidades. (20) (17).
La hipoxia fue el insulto de mayor expresión significativa en grupo control. Esta contradicción con lo esperado pudo relacionarse con una influencia multifactorial confusional. Además existió reducción del bajo peso pretérmino menores de 1500 gramos; uno de los más susceptibles a la hipoxia, explicando la baja incidencia del insulto perinatal en nuestros bajo peso, que son fundamentalmente mayores de 1500 gramos (21). La hemorragia, el edema cerebral y la encefalopatía hipóxica isquémica, presentó una relación significativa con el grupo estudio. La inmadurez del bajo peso potencia el efecto del insulto como refiere Domínguez Dieppa y Chávez en sus trabajos consultados, coincidiendo con el nuestro. (22) (23)
Ontiveros y colaboradores encontraron en su trabajo resultados similares al nuestro en cuanto a llevar la estimulación al hogar (13). La estimulación sicomotora y logopédica se relaciono con los niños más afectados, el grupo estudio. Para prevenir trastornos sicomotores todos los niños deben ser estimulados en el hogar. (24) (25) (26).
La evolución nutricional presentó tendencia la disminución de desnutridos y delgados, mientras el peso normal se incrementó en la evaluación final en ambos grupos. El sobrepeso fue más evidente el grupo estudio. Coincidimos con Barreras y colaboradores que plantean que el crecimiento óptimo es la premisa fundamental para un desarrollo posterior adecuado. (14)
En nuestro estudio se encontró que la evaluación mental no tuvo una respuesta adecuada comparada con el grupo control, ya que presentó una disminución en la categoría "normal” y un incremento en la categoría "riesgo". Esto coincide con Pando en su estudio en niños estimulados menores de 4 años en familias marginadas que expresan que el niño bajo peso con insulto perinatal tiene peor pronóstico en cuanto a respuesta psicomotora frente a la estimulación. (9)
La evaluación motora presentó una tendencia a una mejor respuesta, ya que se incrementa la categoría normal, disminuyen la categoría "riesgo" y la categoría "deficiente”, más marcados en el grupo control. En nuestra experiencia los trastornos motores son los más precozmente evidentes y tratables, correspondiendo con Bobath y Vojta que concluyen en sus estudios que existieron respuestas motoras globales ante determinados estímulos y a partir de determinadas posturas, se activaron todos los circuitos del sistema nervioso central (SNC) constituyendo esto la base de la rehabilitación motora. (27)
La evolución de los niños estimulados en nuestro programa presentó evolución favorable en general. El grupo estudio tuvo mayores porcientos de evolución agravada. A nuestro juicio, los buenos resultados en ambos grupos se deben a que fueron estimulados según lo norma nuestro programa; coincidiendo con los resultados de otros programas de referencia (24) (25) (26).
Concluimos que el grupo de niños bajo peso con insulto se relacionó con el inicio precoz y la permanencia prolongada en el programa. Las hemorragias, el edema cerebral y la encefalopatía hipóxica isquémica, al igual que los trastornos de conducta, la epilepsia y el síndrome de Down incidieron en este grupo.
La esfera motora el área de mejor respuesta. El grupo estudio presento baja respuesta en la esfera mental y se relaciono con la evolución agravada. Ambos grupos se relacionaron con la evolución favorable, mas marcado en el grupo control. La evolución como resultado del proyecto, se evaluó como “satisfactoria”, teniendo nuestro programa el impacto esperado.
Bibliografía:
1. Martínez E. La estimulación temprana. Enfoque, problemas y proyecciones. En: Folleto “Organización de Estados Iberoamericanos”. Editorial para la Educación, la Ciencia y la Cultura: 2000
2. Grenier S. La estimulación temprana un reto del siglo XXI. En: Folleto “Organización de Estados Iberoamericanos”. Editorial para la Educación la Ciencia y la Cultura; 2000.
3. Prats-Viñas J.M. A favor de la detección precoz e intervencionismo moderado: ¿Hasta qué punto es efectiva la estimulación temprana? REV NEUROL 2007; 44 (Supl 3): S35-S37
4. Salvo F H, Flores A J, Alarcón R J, Nachar H R, Paredes V A. Factores de riesgo de test de Apgar bajo en recién nacidos. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (3): 253-260
5. Robaina C G, Riesgo R S Robaina C R. Valor predictor de secuelas neurológicas del examen neurológico y el ultrasonido cerebral en neonatos asfícticos. Rev Cubana Obstet Ginecol 2006;32(2)
6. Casasbuenas O.L Seguimiento neurológico del recién nacido pretérmino. REV NEUROL 2005; 40 (Supl 1): S65-S67
7. Poch-Olivé M L. Evaluación y diagnóstico del paciente con retraso del desarrollo: protocolos estandarizados desde el punto de vista del neuropediatra REV NEUROL 2006; 42 (Supl 1): S99-S102
8. Millá-Romero MG, Mulas F. Diagnóstico interdisciplinar en atención temprana REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S139-S143
9. Pando MM. Estimulación temprana en niños menores de 4 años de familias marginadas. MG Rev Mex Pediatr. 2004; 71(6): 273-277.
10. Valverde M. E. Serrano M P. Nuevos horizontes en la restauración Neurológica. Terapia de neurodesarrollo. Concepto BobathPast & Rest Neurol 2003;2(2):139-142
11. Bobath Center. Cerebral Palsy Treatment apin [monografía en Internet] 2004 [Consultado 2000 ene 24] Disponible en: clinicavojta.com/bobath.html..
12. Candell I. Programa de atención temprana. Intervención en niños con síndrome de Down y otros problemas del desarrollo. Madrid: Impresos y Revistas. S. A. 1993
13. Ontiveros ME, Cravioto J, Sánchez PC, Barragán MG. Evaluación del desarrollo motor en función del género, estimulación disponible en el hogar y nivel socioeconómico en niños de 0 a 3 años de edad en área rural. Bol Med Hosp Infant Mex 2000; 57: 311-319
14. Barreras J, Guerra A. Programa de intervención temprana para la prevención de la minusvalía neurológica en niños de alto riesgo de la provincia Camagüey Hospital Provincial Ginecobstétrico "Ana Betancourt de Mora". "Archivo Médico de Camagüey" 2002, 6(3).
15. Vega FL. Crecimiento en los niños. Rev Mex Pediatr 2006; 73(3); 105-106.
16. Frankenburg W. Supervisión y estudio sistemático del desarrollo de los lactantes y los niños pequeños. Pediatrics. 2002; 53(1): 5-6.
17. Verdú V. Seguimiento de niños de alto riesgo desde el Servicio de Neonatología en el Hospital Virgen de La Salud de Toledo; 2003 mar 28-29 Programa de las "II Jornadas de Atención Temprana y Salud Mental de Castilla-La Mancha". Disponible en: http://apintegracion.org.
18. Tudela A, Gelonch O. Análisis de la efectividad del .Programa de Estimulación Cognitiva Adesma Rev Mult Gerontol 2000;10(4):234-240
19. Pinell J. Efectos del consumo de leche humana sobre out comes del neurodesarrollo a 6 y 12 meses en niños muy bajo peso de nacimiento .Advances in Neonatal Care .2003 apr 3 (2).
20. Golde D. Falla respiratoria hipoxémica en infantes a término y cercanos al término. Atlanta. 2003.
21. Bishop V. Algunas Palabras Sobre los Infantes Prematuros (1 de 3)12/9/2006 15:49:23
22. Domínguez Dieppa F, Soriano Puig JA, Roca Molina MC, Dueñas Gómez E. Trastornos del neurodesarrollo en recién nacidos de muy bajo peso. Bol MED del Hosp. Infant Méx. 1992; 49(4):210-6.
23. Chávez T, Sosa J, Espinosa T, Jauregui K, Islas M, Fonseca H, et al. Participación de los padres en el desarrollo neurológico de neonatos enfermos. Rev. Méx. Pediatr 1996; 63(5):223-30
24. Artigas-Pallarés J. Atención precoz de los trastornos del neurodesarrollo. A favor de la intervención precoz de los trastornos del neurodesarrollo. REV NEUROL 2007; 44 (Supl 3): S31-S34
25. Prats-Viñas J.M. A favor de la detección precoz e intervencionismo moderado: ¿Hasta qué punto es efectiva la estimulación temprana? REV NEUROL 2007; 44 (Supl 3): S35-S37
26. Soriano de Gracia V. La atención temprana en Europa REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S155-S157
27. Bobath B. Actividad refleja anormal causada por lección cerebral en B. Aires Edit. Panamericana. SA. /87 (H. P. Borras) 2003