Estudio retrospectivo analítico de casos y controles, de la consulta de neurodesarrollo de La Habana Vieja. Nuestro universo y muestra estuvo constituido por 170 pacientes con retardo del neurodesarrollo entre los años 2000 y 2006. Se seleccionó aleatoriamente un grupo estudio constituido por 52 niños bajo peso con retraso del desarrollo sicomotor y un grupo control formado por 118 niños normo peso con retraso del desarrollo sicomotor. Los mismos fueron evaluados por un equipo interdisciplinario, realizándoles seguimiento trimestral, aplicándoles estimulación integral, fisiátrica, sicomotora, logopédica y en el hogar. Se aplicó programas de estimulación como Isidoro Candell, Bobath y Vojta.
Retardo en el Neurodesarrollo en niños de la Habana Vieja
Intervención Comunitaria, con carácter preventivo y curativo, con participación del nivel primario y secundario de salud; dirigido a pacientes con retardo del neurodesarrollo, que reciben que estimulación en el centro y en su hogar, con resultados satisfactorios.
Roberto Moreno Mora. Especialista en Primer Grado en Pediatría, Profesor auxiliar Master en Atención Integral al Niño.
Carmen Pérez Díaz. Especialista en Primer Grado Pediatría (Neonatología). Profesor auxiliar Master en Atención Integral al Niño.
Colaboradores:
Nibaldo Hernández Mesa. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Primer y Segundo Grado en Fisiología. Profesor Titular, Profesor Titular (adjunto) de Fisiología, Facultad de Biología (UH), Profesor Invitado de la Universidad
Industrial de Santander (UES), Colombia.
Isabel Álvarez Torres. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana .Especialista de Primer Grado en Administración de Salud. Profesora Titular. Profesor Consultante Profesor Invitado de la Universidad de la Universidad de Ciencias Ambientales y Aplicadas (UDCA) Colombia.
Auspicia: Hogar Materno “Leonor Pérez”, MINSAP, Habana Vieja; Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.
Resumen
Objetivo: Evaluar un programa dirigido a los niños con retardo del neurodesarrollo.
Material y método: estudio retrospectivo analítico de casos y controles, de la consulta de neurodesarrollo de La Habana Vieja. Nuestro universo y muestra estuvo constituido por 170 pacientes con retardo del neurodesarrollo entre los años 2000 y 2006. Se seleccionó aleatoriamente un grupo estudio constituido por 52 niños bajo peso con retraso del desarrollo sicomotor y un grupo control formado por 118 niños normo peso con retraso del desarrollo sicomotor. Los mismos fueron evaluados por un equipo interdisciplinario, realizándoles seguimiento trimestral, aplicándoles estimulación integral, fisiátrica, sicomotora, logopédica y en el hogar. Se aplicó programas de estimulación como Isidoro Candell, Bobath y Vojta.
Resultados: El grupo estudio presentó el menor porciento de nivel escolar medio superior (42,31%) X2=6,90 P=0,03182195, y el mayor por ciento de lactancia materna no exclusiva (20,08%) X2=5,80 P=0,0016233. Además presentó hipertonía (10,91%), trastornos de conducta (10,91%) y Epilepsia-Down (3,64%). La evaluación motora presentó en el grupo estudio en la categoría normal, un ascenso a un 59,00%. El grupo estudio presentó el mayor por ciento de evolución agravada (12,00%) y el grupo control presentó un mayor por ciento de evolución “favorable” (39,00%) X2=16,83 P=0,00208385
Conclusiones: La esfera motora presentó una respuesta más positiva que la esfera mental y la evolución agravada se relacionó con los niños bajo peso con retardo del desarrollo sicomotor, aunque en general la evolución de los niños estimulados en nuestro programa presentó tendencia a la evolución favorable y superada.
Palabras clave: Estimulación temprana comunitaria, retardo del neurodesarrollo, bajo peso, normopeso, evolución
Introducción
El desarrollo psicomotor es uno de los eventos más evaluado por el médico de la Atención Primaria de Salud, dada la repercusión del mismo en la futura calidad de vida de los niños. Pediatras, neonatólogos, médicos generalistas, neurólogos, fisiatras, logopedas, sicólogos, se dedican al diagnóstico precoz, a la prevención del retardo del desarrollo sicomotor y su rehabilitación.
Nuestra motivación surgió al tener la referencia de niños que acuden al centro de orientación y diagnóstico, con retardo cognoscitivo y motor; asociados a factores de riesgo como el bajo peso al nacer, el insulto perinatal natal y deprivación psicosocial. Se creó entonces un equipo interdisciplinario de estimulación temprana en la Habana Vieja con una proyección comunitaria. Este trabajo evaluó el resultado de 5 años de estimulación temprana comunitaria.
Existen estudios que han mostrado que los recién nacidos bajo peso al nacer tienen mayor déficit cognoscitivo y dificultades de aprendizaje que conducen a falla escolar y a una gran utilización de recursos especiales para su educación (1). También tienen problemas con la integración visual-motora, déficit de atención, peor desarrollo físico y salud general en comparación con controles normales (2).
En este proyecto, el estimulador integral, orienta a los padres, haciendo observaciones sobre la actitud de su hijo. Los padres bien entrenados dan continuidad en el hogar a lo enseñado por el estimulador. Se han establecido pautas en la evaluación y estimulación del neurodesarrollo como las de Vojta y Bobath; basándose en el reconocimiento de Interferencia de la maduración normal del cerebro por una lesión que lleva al retardo del desarrollo y la presencia de patrones anormales de posturas y movimiento. (3) Vojta descubrió “La locomoción refleja”; esta forma de terapia fue establecida al observar respuestas motoras globales ante determinados estímulos y a partir de determinadas posturas, evitando la adquisición de patrones anormales de hipertonía y aparición de contracturas y deformidades (4).
Nuestro objetivo fue evaluar este programa dirigido a los niños con retardo del neurodesarrollo, de la Habana Vieja mediante la realización del examen clínico neurológico, fisiátrico y por escalas estandarizadas, al inicio de integrar el programa (3 meses promedio) y al final (4 meses promedio), la aplicación de un programa de estimulación comunitaria entre ambas evaluaciones ,clasificación de la evolución de nuestros pacientes, según las diferencia cualitativas derivada de la comparación entre las evaluaciones y la caracterización las variables sociodemográficas y biopsicosociales que pudieran influir en la evolución del neurodesarrollo.
Métodos
Este es un trabajo analítico retrospectivo de casos y controles, del programa de estimulación temprana de La Habana Vieja. El universo y muestra estuvo constituido por 170 niños, con retraso del desarrollo sicomotor nacidos entre los años 1998 al 2000 y que estuvieron cinco años en el programa de estimulación hasta los años 2000-2006; previo consentimiento informado de los padres. Para evidenciar el efecto del bajo peso al nacer en el retardo del neurodesarrollo, se seleccionó un grupo estudio constituido por 52 niños bajo peso y un grupo control formado por 118 niños normopeso, ambos con retardo del desarrollo sicomotor, que nos permitió comparación por métodos no paramétricos.
La evaluación del neurodesarrollo se realizo mediante examen neurológico clásico con elementos de Amiel Tison y evaluación fisiátrica con los criterios de Bobath y Vojta. (16). Para la evaluación motora y mental se utilizó instrumentos validados como el Bayley para la evaluación mental y motora y el Brunet Lezine Abreviado (áreas integradas) según edad. Estos instrumentos se aplicaron al inicio (edad promedio 3 meses) y al final (edad promedio 4 años) del corte y se analizó la significación de la diferencia de los saltos cualitativos en la escala motora y mental según establece cada instrumento de evaluación como normal
Variables: Dependiente (neurodesarrollo) e Independiente (sexo, insulto perinatal, estado nutricional, edad de comienzo y lactancia materna). La escolaridad de los padres, se clasifico en nivel “medio”, “medio superior” (pre-universitario y técnico medio) y “universitario”. Se incluyo el nivel primario en el medio, por ser numéricamente insignificante.
Se realizó evaluación nutricional, tomando las mensuraciones peso y talla en cada consulta y realizando el análisis del índice peso/talla según establece en sistema de vigilancia nutricional (SISVAN) establecido por el programa de atención materno infantil (PAMI).
La evolución se clasificó en Agravada, Traslado, Estática, Favorable y Superada según los saltos cualitativos en el neurodesarrollo, derivados de la comparación entre las dos evaluaciones. Entre le evaluación inicial y final, se aplicó un programa de estimulación constituido por elementos de programas validados en nuestro país como Isidoro Candell (5) (6), Bobath y Vojta (7). Estos son ejecutados en el gimnasio de nuestra cede, en los gimnasios de los policlínicos y en el hogar, por fisiatras y defectólogos de las áreas.
Selección de pruebas estadísticas: Relación de variables cualitativas no paramétricas - Chi cuadrado. Significación estadística: alfa ≤0.05 Procesamiento Computacional y estadístico: Excel, Statistics.
Resultados
No fue significativo estadísticamente el análisis de la edad de comienzo en el programa, no existiendo diferencias entre los grupos control y estudio, por lo que no mostramos los resultados.
En el gráfico nš 1, el grupo estudio presentó el menor por ciento (42,31%) de nivel medio superior (pre-universitario y técnico medio). (X2=6,90 P=0,03182195) y mayor nivel universitario (23,08%). Se incluyo el nivel primario en el medio, por ser este numéricamente insignificante.
Fuente: base de datos X2=6,90 P=0,03182195. Grupo estudio: bajo peso con retardo del desarrollo psicomotor. Grupo control: normo peso con retardo del desarrollo psicomotor. DSM: desarrollo psicomotor.
El gráfico nš 2. Comparativamente los niños del grupo estudio, mostraron un menor porciento de lactancia materna exclusiva (23,08%) el mayor porciento de lactancia artificial (30,77%) y el mayor porciento de lactancia mixta (46,15%). (X2=5,80 P=0,0016233)
Gráfico nš 2. Proyecto de estimulación temprana comunitaria. Retardo del desarrollo psicomotor y lactancia materna.
Fuente: base de datos. X2=5,80 p=0,0016233. Grupo estudio: bajo peso con retardo del desarrollo psicomotor. Grupo control: normo peso con retardo del desarrollo psicomotor. DSM: desarrollo psicomotor.
El insulto perinatal no mostró relación significativa con grupo estudio. La hipoxia se expresó en de toda la muestra. Clínicamente (gráfico nš 3), la hipertonía afectó en mayor por ciento al grupo estudio (11,00%), trastornos de conducta (11,00%) y Epilepsia-Down (4,00%), comparativamente con el grupo control que expresó los mayores porcientos de Hipotonía (30,00%) y e Hiporreflexia (11,00%). (X2=19,36 P=0,00164471). No existieren diferencias entre las diferentes formas de estimulación, ni en la evaluación nutricional final.
Gráfico nš 3. Proyecto de estimulación temprana comunitaria. Retardo del desarrollo psicomotor y signos clínicos.
Fuente: base de datos. X2=19,36 p=0,00164471. Grupo estudio: bajo peso con retardo del desarrollo psicomotor. Grupo control: normo peso con retardo del desarrollo psicomotor. DSM: desarrollo psicomotor
La evaluación mental por las escalas de desarrollo acotadas, en ambos grupos presentó en la categoría "normal" por cientos similares al igual que en la categoría "Riesgo", al inicio y al final por lo que el análisis fue no significativo. La evaluación motora (gráfico nš 4) que se realizó por las mismas escalas, presentó el grupo estudio una categoría normal, que asciende de un 46,00% al inicio, a un 59,00% al final y una categoría "riesgo" que desciende, de un 41,00% al inicio, a un 25,00% al final. En el grupo control la categoría normal asciende de un 65% al inicio, a un 73,00% al final y una categoría "riesgo" mantiene los mismos valores en los cortes.la categoría deficiente desciende de un 15% a un 8%.
Gráfico nš 4. Proyecto de estimulación temprana comunitaria. Retardo del desarrollo psicomotor y evaluación motora.
Fuente: base de datos. X2=0,68 p=0,2423975. Grupo estudio: bajo peso con retardo del desarrollo psicomotor. Grupo control: normo peso con retardo del desarrollo psicomotor. DSM: desarrollo psicomotor.
La evolución (gráfico nš 5) el grupo control presentó un mayor por ciento en le categoría “favorable” (39,00%) comparado con el grupo estudio (15,00%). Este grupo presentó el mayor por ciento de evolución agravada (12,00%) comparado con el grupo control (8,00%) y de traslado a otros centros de atención (27,00%) comparativamente con el grupo control (15,00). La categoría “superada” presento su mayor porcentaje en el grupo estudio (27,00%). Estos datos fueron estadísticamente significativos. (X2=16,83 P=0,00208385)
Gráfico nš 5. Proyecto de estimulación temprana comunitaria. Retardo del desarrollo psicomotor, peso y evolución.
Fuente: base de datos. X2=16,83 P=0,00208385. Grupo estudio: bajo peso con retardo del desarrollo psicomotor. Grupo control: normo peso con retardo del desarrollo psicomotor. DSM: desarrollo psicomotor.
Discusión
La edad de inicio en el programa no presentó diferencias significativas. Coincidimos con la bibliografía, que plantea que a partir del segundo mes de vida, es donde ya el bebé se conecta visualmente con el medio que lo rodea y esto hace posible una estimulación más efectiva; sobre todo en los niños con factores de riesgo de retardo (8). Los actuales criterios de "neuroplasticidad"; plantean la posibilidad de restauración o regeneración celular frente a estímulos precoces. (9) (10). Pensamos que otros factores confusionales incidieron es estos grupos, afectando los resultados.
El tiempo de permanencia en el programa no se comportó como esperamos, no existiendo diferencias entre los grupos. Sería lógico que los niños bajo peso con retardo permanezcan más tiempo en el programa de estimulación, dada su condición. (11) Este resultado no coinciden con la referencia, ya que este grupo presenta un porciento importante de traslados a otros centros de atención diferenciada. (12)
Predominó significativamente el nivel de escolaridad “medio superior” en el grupo control. Este debió coincidir con una mejor posibilidad para la estimulación, pero en la subcultura poblacional de la Habana Vieja no existen valores, hábitos y conductas que sean útiles para educar a estos niños. El grupo estudio presentó desventaja en cuanto a calidad de estimulación se refiere. Hack M. expresa, que mientras mayor nivel de escolaridad, mejor calidad de la estimulación y mejor evolución del neurodesarrollo. (13) El nivel universitario es mayor en el grupo estudio, pero no significativo.
Comparativamente, el grupo estudio se relacionó significativamente con la lactancia materna no exclusiva. Este hábito es más difícil de lograr en este grupo, ya que la preocupación de los padres por la recuperación del peso del bebé, hace que tomen conductas erróneas. Como Pinelli plantea, la lactancia materna es un elemento, que por su contenido de ácidos grasos es un estimulador directo de la neurona y la conducta materna durante la lactancia condiciona patrones estimuladores del neurodesarrollo, más aun en estos niños donde se incrementa el riesgo. (14)
El insulto perinatal no expresó relación significativa con los del grupo estudio, no obstante coincidimos con Robaina y Salvo que plantean, que el niño bajo peso está sujeto a múltiples agresiones y noxas por su inmadurez en todos los sentidos (4) (15) y con investigaciones realizadas por Domínguez Dieppa y Verdú; donde el mayor retardo ocurrió en los niños bajo peso con insulto perinatal. (2)(16)
En el grupo estudio, se presentó la hipertonía, los trastornos de conducta, la epilepsia y el síndrome de Down. La hipotonía y la Hiporreflexia se observaron más relacionados con el grupo control. Estos resultados se corresponden con Golde, Verdú y Casasbuenas, que han encontrado en sus investigaciones relación entre los niños bajo peso pretérmino con el retardo del desarrollo sicomotor y los niños bajo peso con crecimiento intrauterino retardado; con trastornos del tono muscular. (16) (17) (18).
La estimulación sicomotora y la estimulación en el hogar se relacionaron con ambos grupos. Todos los niños con retardo fueron estimulados en el gimnasio, con un programa particularizado según el tipo de afectación y continúan la estimulación en el hogar con un carácter novedoso y preventivo. Los autores consultados, coinciden con nuestros resultados en cuanto a llevar la estimulación al hogar (19) (20)
Aunque no tuvimos diferencias significativas, ambos grupos presentaron una evolución nutricional satisfactoria. Pensamos que estos niños de altísimo riesgo, son atendidos con mucha dedicación por sus padres, dada su condición de bajo peso al nacer y pueden evolucionar al sobrepeso. Según la bibliografía, la obesidad es un estado de malnutrición por exceso, que dificulta la habilidad motórica gruesa, que puede relacionarse con el retardo. (21)
La evaluación mental no presentó diferencias evolutivas. Esto indicó una baja respuesta en la esfera mental. Casasbuenas expresó en su investigación que el niño bajo peso pretérmino tiene peor pronóstico en cuanto a respuesta frente a la estimulación. (18) La evaluación motora presentó tendencia a una respuesta más positiva, ya que se incrementó la categoría normal al final. Disminuyó la categoría "riesgo" en el grupo estudio y "deficiente” en el grupo control. Según Bobath los trastornos motores son los más precozmente evidentes. Vojta en sus estudios observó respuestas motoras globales ante determinados estímulos y a partir de determinadas posturas; activándose la musculatura esquelética en una determinada coordinación, estimulando todos los circuitos del sistema nervioso central, lo que constituye la base de la rehabilitación motora y la respuesta favorable en nuestros resultados. (3) (9).
La evolución fue más favorable en el grupo control, mientras que el grupo estudio se relacionó con la evolución agravada y de traslado a otros centros de atención diferenciada, por sus pocas posibilidades rehabilitadoras. A nuestro juicio, los resultados positivo en ambos grupos se deben a que fueron estimulados de igual forma, a pesar de existir mucha más preocupación y ocupación por el niño con retardo del desarrollo psicomotor.
Concluimos que los niños bajo peso con retardo del neurodesarrollo, se relacionaron con el nivel de escolaridad medio superior y la lactancia materna no exclusiva.
Los signos clínicos mas expresados en este grupo fueron la hipertonía, trastornos de conducta y epilepsia. La estimulación sicomotora y la estimulación en el hogar se relacionaron con ambos grupos.
La esfera motora presentó una respuesta más positiva y la evolución agravada se relacionó con los niños bajo peso con retardo del desarrollo sicomotor, aunque en general la evolución de los niños estimulados en nuestro programa presentan tendencia a la evolución positiva
Bibliografía
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