Comportamiento del programa de pesquisaje de cáncer cervicouterino en el municipio Zamora. Estado Miranda. Venezuela. Agosto 2005 a julio 2006

Dr. Waldo Jorge González Martínez. Especialista de 1^er grado en Medicina General Integral

Profesor Instructor. . Dirección Provincial de A PS. Holguín. Cuba.

Dra. María de los Milagros Zúñiga Rodríguez. Especialista 1^er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Dirección Provincial de A PS. Holguín. Cuba.

Msc. Dr. Luis Gandul Salabarría. Especialista de 2º grado en Medicina general Integral. Profesor instructor. Dirección Nacional de A PS. Cuba.

Palabras Clave: Cáncer Cérvico- uterino, Pesquisaje, Barrio Adentro

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal con el objetivo de analizar el comportamiento del programa de pesquisaje del cáncer cervicouterino por la Misión Barrio Adentro del municipio Zamora del Estado Miranda en los meses comprendidos de agosto de 2005 a julio de 2006. El universo y la muestra de estudio estuvo constituido por 1185 mujeres con citologías realizadas y utilizando para la obtención de los datos la tarjeta control modelo 68-04 y el libro registro de citologías del municipio.

En el estudio se incluyen las siguientes variables: Citologías normales, alteradas y no útiles. Citologías realizadas por área de salud y su distribución por meses y grupos de edades, citologías positivas según edad y estadío de la enfermedad y se precisa el número de pacientes operadas en Cuba.

Se concluye que el mayor número de citologías resultaron ser normales. El área de salud integral comunitaria (ASIC) con mayor número de citologías realizadas fue el ASIC El Ingenio, en marzo del 2006 fue donde más citologías se realizaron, la edad con mayor número de casos y citologías positivas fue de 35-39 años, el neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II fue el que más se presentó y la causa por la cual las pacientes viajaron a Cuba.

Recomendamos insistir en el cumplimiento del programa nacional de pesquisaje del cáncer cervicouterino y perfeccionar el sistema organizativo del programa en Venezuela.

Introducción

El cáncer cervicouterino es uno de los problemas más grandes de la salud pública a pesar de contarse con una técnica eficaz de prevención. Es más frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconómico con vida sexual activa y alta multiparidad. Se asocia además con la edad temprana a la primera relación sexual y múltiples compañeros sexuales, el tabaquismo, uso de anticonceptivos y la infección de algunos tipos de virus del papiloma humano. Factores inmunológicos y otros como la dieta. También, se ha discutido la mayor frecuencia de la aparición del carcinoma adenoescamoso de cérvix en pacientes que utilizan o han utilizado por largos períodos hormonas, como los anticonceptivos orales. (1, 2, 3, 4)

Su lenta evolución desde los estadios preinvasivos hasta los de cáncer invasor posibilita su detección precoz y por lo tanto un tratamiento eficaz. Ha sido demostrado mediante estudios epidemiológicos la efectividad de la citología orgánica practicada a intervalos regulares para detectar precozmente el cáncer cervicouterino reduciéndose hasta en un 60% la incidencia y mortalidad por esta enfermedad. (5, 6, 7)

El concepto de precursores de cáncer cervicouterino, se remonta a finales del siglo XIX, cuando se reconocieron zonas de cambio epitelial atípica no invasora en tejido adyacente a cáncer invasor (William 1888). (8). El término carcinoma in situ (CIS) se introdujo en 1932 para denotar las lesiones por células carcinomatosas indiferenciadas que abarcan todo el espesor del epitelio sin interrumpir la membrana basal (Brodeskis, 1932). (9)

En 1941, George Papanicolau descubrió la fórmula de teñir las células que son despedidas desde el epitelio o superficie exterior del cérvix, lo que hace posible detectar las células con transformaciones anormales, esta no es un examen de diagnóstico, sino más bien un tamizaje que separa a las mujeres que pueden tener lesiones en el cuello del útero. (10)

Papanicolaou y Traut fueron los primeros en proponer en el decenio de 1940, la evolución citológica de las células obtenidas del cuello uterino y la vagina como método para detectar el cáncer cervical y sus precursores. Desde entonces la citología cervical ha demostrado ser el método más eficaz y de costo más justificado para la detección del cáncer de cuello uterino. Al aumentar la detección de la enfermedad pre invasiva e invasiva temprana, el frotis de Papanicolaou redujo la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino en comunidades con programas activos de detección. Un solo resultado negativo en el frotis disminuye el riesgo de cáncer hasta en 45% y nueve frotis negativos a lo largo de la vida reducen el riesgo en un 99%. La mitad de las mujeres con carcinoma cervical invasivo reciente nunca se practicó una prueba de Papanicolaou y otro 10% no lo había hecho en los 5 años anteriores al diagnostico. La mujer de más de 65 años debería continuar practicándose el muestreo, ya que es en ese grupo donde se producen hasta 25% de los casos de cáncer cervicouterino y 41% de las muertes por esa enfermedad.(10)

George Papanicolaou introdujo la recolección de las células cérvico-uterinas del fondo de saco vaginal posterior como método de hallazgo de cáncer cervicouterino temprano. Ayre introdujo el muestreo directo del cuello uterino con una espátula que aun lleva su nombre de forma significativa el número de células obtenidas. Actualmente este proceder sigue teniendo extraordinaria importancia y su utilización se ha convertido en uno de los aspectos esenciales del programa de detección precoz del cáncer cervicouterino (10)

Richard y sus colaboradores identificaron el componente invasor del cáncer cervicouterino plano o escamoso, que se logró en parte el uso del colposcopio para definir la zona de transformación del cuello uterino.

Se acuñó la denominación de neoplasia intraepitelial cervical y se reflejó la participación creciente de la capa epitelial en los grados: en la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grado I cuando menos de la mitad de las células del epitelio era anormal; en la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II había casi 66% de afección y en la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III estaba afectado todo el grosor. (10)

En el sistema Bethesda (1990) se utilizan las categorías siguientes:

• Sin datos de células malignas.
• Con células escamosas atípicas de significado intermedio (CEASI) que representan alguna variedad de cambios hallados en las células precancerosas; pero que no son diagnósticos.
• Lesión intraepitelial plana de bajo grado (LIBG) para células con hallazgos consistentes con los efectos del virus del papiloma humano (HPV) o cambios de tipo neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I.
• Lesión intraepitelial plana o escamosa de alto grado o mayor (LIAG) para células con hallazgos consistentes con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II-III o carcinoma in situ. La capacidad de discernir entre esas categorías era limitada; pero los cambios citológicos eran diferentes a los del efecto del virus del papiloma humano (VPH) en la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I. (10)

En el año 2001, la tercera conferencia de Bethesda tuvo como resultado cambios más sutiles e importantes. Un tema primordial fue la categoría CEASI. Los resultados restantes del frotis de Papanicolaou atípicos debían designarse como células escamosas atípicas de significado intermedio (CEASI). (10)

De las categorías preinvasoras glandulares, las células glandulares atípicas (CGA) también tienen significado indeterminado (CAG-SI) y sugieren neoplasia. También se tomaron en cuenta datos del atypical/low grade triage study (ALTS) debido a la mejor forma global de identificar lesiones histopatológicas precancerosas de alto grado en las categorías citológicas CEASI y LIBG. (10) Los propósitos de la conferencia de Bethesda 2001 eran estudiar la citología con resultado CEASI-SI mediante pruebas de DNA para tipos de HPV de alto riesgo y referir a colposcopia a aquellas pacientes con frotis de pap (CEASI) cuando el resultado era positivo. (10)

El cáncer cervicouterino es la principal causa de muerte por cáncer en mujeres de los países en desarrollo. Para tener una idea de la magnitud de este mal la Organización Panamericana de la Salud entrego un informe que plantea que en el mundo el número de casos de cáncer de cuello uterino alcanza los 466 mil al año lo que representa el 15% de todas las variedades de cáncer diagnosticados en las mujeres y de las 230 mil que cada año mueren por esta causa un 80% son de países de América latina , del sudeste de Asia, y de África, debido en gran parte a la ineficiencia de los programas de control, esto significa que muchas mujeres no se hacen la prueba de Papanicolaou, la más conocida para detectar el cáncer de cuello. (10)

En el año 2005 se registraron, de conformidad con las proyecciones de la OMS, más de 500.000 casos nuevos de cáncer cervicouterino, de los cuales el 90% correspondía a países en desarrollo. Se estima que un número superior al millón de mujeres padecen actualmente de cáncer cervicouterino en el mundo, la mayoría de las cuales no están diagnosticadas o carecen de acceso a tratamientos que podrían curarlas o prolongarles la vida. Ese año alrededor de 260.000 mujeres fallecieron de la enfermedad y cerca del 95% de esas defunciones ocurrieron en países en desarrollo; Todo ello convierte al cáncer cervicouterino en una de las amenazas más graves para la vida de la mujer en el mundo. (11)

En muchos países en desarrollo se tiene un acceso limitado a los servicios de salud y a la detección del cáncer cervicouterino, bien no se práctica o se práctica en unas pocas mujeres que lo necesitan. En dichas regiones el cáncer cervicouterino es el cáncer más frecuente en la población femenina y la primera causa de fallecimiento entre las mujeres. (11)

La causa subyacente primaria de cáncer cervicouterino es la infección por una o más cepas oncogénicas del virus del papiloma humano (VPH), un virus corriente que se trasmite por vía sexual. La mayoría de las infecciones nuevas por VPH ceden espontáneamente; si la infección persiste, puede desarrollarse un tumor pre-maligno, y si este no recibe tratamiento puede transformarse en cáncer. Se plantea que las lesiones precursoras causadas por el virus del papiloma humano (VPH) normalmente tardan entre 10 y 20 años en convertirse en cáncer invasor, la mayor parte de los cánceres cervicouterino pueden prevenirse mediante la detección precoz y el tratamiento anticipado de las lesiones precancerosas. (12, 13, 14, 15)

Las razones principales de que la incidencia y la mortalidad sean mayores en los países en desarrollo son:

• La falta de conciencia en relación con el cáncer cervicouterino por parte de la población, el personal de la salud y los formuladores de políticas.
• La ausencia de programas de detección de lesiones precancerosas y cáncer en sus fases iniciales, o la calidad deficiente de dichos programas.
• El reducido acceso a los servicios de salud por parte de la población femenina.

Es una enfermedad mundial; pero las mayores tasas de incidencia se han encontrado en América Central y del Sur, África Oriental, Asia meridional y Sudoriental. Las tasas de cáncer cervicouterino disminuyen en los últimos 30 años en los países desarrollados, probablemente como resultado de los programas de pesquisa y tratamiento. Por el contrario dichas tasas aumentan o permanecieron invariables en la mayoría de los países en desarrollo. Además también existen desigualdades en el mundo desarrollado, donde las mujeres de zonas rurales o más pobres corren un mayor riesgo de enfermar de cáncer cervicouterino de tipo invasor de no recibir tratamiento, el cáncer cervicouterino invasor resulta casi siempre mortal, causa un enorme dolor y sufrimiento a la mujer y ejerce importante efectos adversos sobre el bienestar de la familia y comunidad de la persona afectada. (11, 16, 17)

De las enfermedades que padece la mujer, los tumores malignos ocupan la principal causa de muerte, y de ellas, el cáncer mama el 1er lugar y el cervicouterino el segundo. Al analizar las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino en diferentes países se observa que la variación es notable con tasas que llegan 8 veces más altas en los países de alto riesgo (América latina, sudeste asiático y África), si se le compara con naciones de Europa, Japón o Australia. Así mismo al comparar las tasas de Estados Unidos y Canadá con la de los países de América latina (Colombia, Venezuela, Costa Rica) se hace evidente que las tasas son más altas en los últimos. (16, 17)

En América Latina en el año 2000 al menos 76 000 casos incidentes de cáncer cervical y 30.000 muertes se estimaron para la región en general lo que representa entre el 13 y 16% del total del mundo respectivamente. Por lo tanto los países de América Latina se encuentran en un área geográfica con tasas de incidencia de las más altas en el mundo, junto con países del sub.-Sahara de África y el sudeste de Asia. (17)

La variación de la incidencia entre los países es grande, existen tasas muy altas en Haití (93.9 x 100.000), Nicaragua (61,1 x 100.000) y Bolivia con el 58,1 x 100.000). En los Estados Unidos, el cáncer del cuello uterino es el sexto tumor maligno sólido más frecuente entre las mujeres, después de los carcinomas mamario, pulmonar, colorrectal, endometrial y ovario. La Sociedad Americana del Cáncer estimó 13 000 casos nuevos de carcinoma invasivo cervical en Estados Unidos para el año 2002, más de 50.000 casos de carcinoma in situ y 4100 muertes por esta enfermedad. La edad promedio del cáncer cervical es 52 años, y la distribución de los casos es bimodal, con un pico entre los 35 y 39 años y otro entre los 60 y 64. (18,19)

En Cali, Colombia se demostrado que el cáncer del cuello uterino es la neoplasia maligna más frecuente entre las mujeres. En nuestro país desde 1967 se implantó el Programa Nacional de diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino, el cual plantea la realización de la citología al 100% de las mujeres entre 25 y 60 años con vida sexual activa, se ha logrado una disminución de las muertes por esta causa que ha convertido al país en el de menor tasa de muertes por tumores malignos del cuello uterino en América Latina y el tercero en el continente Americano antecedida sólo por Estados Unidos y Canadá. (15)

En Cuba ha ocupado entre el tercero y cuarto lugar en incidencias del cáncer y del 3ro y 5to en mortalidad en el último quinquenio. En cuanto a mortalidad es de los países con tasas intermedias similar a la de Panamá, Argentina y Uruguay solo superior a la de Puerto Rico, Canadá y Estados Unidos.

Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han delineado un panorama preocupante: la incidencia mundial del cáncer podría aumentar un 50% en las próximas dos décadas. Si los pronósticos del Informe Mundial del cáncer se cumplen, en 2020 serán diagnosticados 15 millones de nuevos casos. (18)

En el 2006 hubo hasta 500.000 nuevos casos de Cáncer Cervicouterino, con 257 000 defunciones por esa enfermedad en el ámbito mundial, según precisiones de la Organización Mundial de la Salud él número de muertes por esta causa aumentará a 320.000 en el 2015 y a 435 000 en el 2030. (19, 20,21)

Según datos aportados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) los patrones de mortalidad por cáncer cervicouterino en las Américas es de 5 a 6 defunciones por cada 100.000 mujeres, la morbilidad cada año es de 6800 casos nuevos. Las tasas más bajas corresponden a Estados Unidos y Canadá, las más altas a Perú y Uruguay. El cáncer cervicouterino constituye la cuarta causa de muerte en las mujeres de 15 a 65 años en América Latina y el Caribe. (22,23)

En Venezuela, a pesar que por más de 30 años ha venido efectuando citología la incidencia y mortalidad por cáncer siguen siendo altas, en el 2000 se reporto una tasa de incidencia de 38,3 por 100000 mujeres y la tasa de mortalidad de 15,2 por 100000 mujeres. El ministerio de salud ha logrado considerables avances en la organización del programa de cáncer cervicouterino, no obstante se observan puntos débiles y desafíos principalmente la aplicación de normas a niveles locales que obstaculizan la eficacia del programa nacional. En el municipio Zamora estado Miranda se ha establecido un programa de detección temprana del cáncer cervicouterino en el marco de la Misión Barrio Adentro realizando un pesquisaje a todas las mujeres de 25 a 59 años y a las menores de 25 años con vida sexual activa.

Por todo lo señalado anteriormente decidimos realizar un estudio acerca del comportamiento del programa de pesquisaje del cáncer cervicouterino en nuestro municipio, planteándonos como problema científico las siguientes interrogantes:

¿Cuál es el comportamiento del Programa de Cáncer cervicouterino en el municipio Zamora dentro del marco de la Misión Barrio Adentro?

¿Qué resultados citológicos se obtuvieron en el municipio Zamora del estado Miranda en el periodo de Agosto del 2005 a Julio del 2006?

¿Cómo se comportó el programa por meses y por área de salud?

¿Cuáles son las mujeres que necesitan tratamiento en Cuba de acuerdo al resultado de la prueba citológica?

Objetivos

• Describir el comportamiento del programa de pesquisa de cáncer cervicouterino según los resultados citológicos por área de salud, grupos de edades y su distribución por meses.
• Identificar el estadio de la enfermedad en citologías alteradas según la edad.
• Determinar el número de pacientes operadas en Cuba de acuerdo al estadío de la enfermedad.

Método

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal donde se estudia el comportamiento del programa del pesquisaje de cáncer cervicouterino por la Misión Barrio Adentro del municipio Zamora del Estado Miranda en los meses comprendidos de agosto 2005 a julio de 2006.

Para la implementación y puesta en marcha del programa de pesquisaje de cáncer cervicouterino en el municipio Zamora del Estado Miranda en Venezuela se creó una consulta para la toma de la muestra en un punto céntrico del municipio, el cual se habilitó con escritorio, sillas, mesa ginecológica, escabel, lámpara de cuello flexible, cubos, espéculos pequeños, medianos y grandes, espátulas de Ayre, citospray, láminas, algodón, aplicadores, guantes, paños verdes y bandejas. En este punto se tomaban las muestras por una enfermera licenciada diariamente de lunes a sábado, de igual forma otra enfermera licenciada se trasladaba con todo lo necesario para realizar las pruebas citológicas en los diferentes consultorios y Centros de Diagnósticos Integrales del municipio donde realizaba actividades de educación y promoción para la salud relacionadas con el tema. Luego se procedía al llenado de la tarjeta modelo 68-04, se procede a realizar la técnica se orientaba a la paciente que el resultado debía ser entregado por el médico de su consultorio. Una vez obtenidas las muestra eran llevadas en transporte de la Misión Barrio Adentro en compañía de una enfermera al laboratorio central de citología ubicado en el municipio de Guaicaipuro donde se hacia el procesamiento de las láminas, el resultado de las mismas se traían de vuelta al municipio en un término de más menos 25 días, eran pasados al libro registro de citologías del municipio y luego eran repartidas por áreas de salud hasta hacerlas llegar a los consultorios de Barrio Adentro.

Las pacientes con citologías positivas eran remitidas a la consulta de patología de cuello que se había creado en el municipio Plaza cercano a Zamora, la cual era evaluada por un especialista en Ginecología y Obstetricia. A las pacientes que se decidía su envío a Cuba para tratamiento, se les llenaba el pasaporte en el municipio Plaza y cuando se nos avisaba desde la coordinación nacional de la misión se localizaba de inmediato y se enviaban al aeropuerto de Maiquetía en un transporte con un personal de salud acompañante.

El universo de estudio y la muestra lo constituyeron 1185 mujeres con citologías realizadas en las edades comprendidas entre 25 y 59 años de edad y las menores de 25 años con vida sexual activa.

Para la obtención de los datos se revisó el libro registro de citología del municipio y la tarjeta de citología (modelo 68-04) todos los meses del período comprendido de nuestro estudio, obteniéndose la información y que para ello se utilizó una hoja de vaciamiento (Anexo No VII) teniendo en cuenta las siguientes variables:

- Número de citologías positivas.

- Número de citologías negativas.

- Número de citologías no útiles.

- Número de citologías realizadas por el Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC).

- Número de citologías realizadas por meses.

- Grupo de edades: Se realizó la distribución en grupos cada 5 años.

. Menores de 25 años. (Abierto al grupo de las menores de 25 años)

. 25-29 años.

. 30-34 años.

. 35-39 años.

. 40-44 años.

. 45-49 años.

. 50-54 años.

. 55-59 años.

- Número de casos positivos y estadío de la enfermedad.

. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I: Displasia leve, alteración en la organización, forma y tamaño de las células del epitelio.

. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II: Displasia moderada, alteración en la organización, forma y tamaño de las células del epitelio.

. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III: Displasia severa, alteración en la organización, forma y tamaño de las células del epitelio.

. Carcinoma in situ: Presencia de células inmaduras de tipo parabasal con pérdida de la relación núcleo-citoplasma, cuando la lesión no rompe la capa basal. (La clasificación se tomó del Danforth, Tratado de Ginecología y Obstetricia)

- Número de citologías positivas según estadío de la enfermedad.

- Número de casos operados en Cuba de acuerdo a estadío de la enfermedad.

Los resultados citológicos inicialmente no útiles fueron recuperados dentro del propio período de estudio, quedando incluidas dentro de la muestra.

Una vez obtenida la información necesaria procedimos a la revisión en busca de errores o duplicidades comprobándose que el 100% de la información recogida es válida para cumplir los objetivos de este trabajo.

Los datos fueron procesados mediante métodos de estadística descriptiva con números absolutos y cálculos en por ciento. Se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel (office, 2003) con la ayuda de la computadora Pentium 4 marca Founder. El análisis se realizó en porcentajes y los datos se ordenaron en tablas estadísticas y gráficos de distribución de frecuencia simple para su mejor comprensión y valoración.

La estrategia de búsqueda bibliográfica, se sustentó en textos clásicos, revistas impresas y en formato digital soportadas en INFOMED, el buscador Google, base de datos como EBSCO, MEDLINE y PUBMED sobre artículos de la temática correspondientes al período del 2000 al 2007.

Ética

Desde el inicio del estudio y mediante la revisión del libro registro de citologías y el tarjetero centralizado de citología orgánica del municipio, no se reveló en ningún momento la identidad de las pacientes con citologías positivas, sólo fue del conocimiento de el autor con fines investigativos. A todas las pacientes con citología positiva que debían viajar a Cuba se les pidió el consentimiento informado para ser incluidas en el estudio y en el caso que no aceptaron su tratamiento en nuestro país se le respetó su decisión, explicándole que esto no afectaría la atención médica establecida a ella o su familia.

Resultados y discusión

TABLA # I. Pacientes según resultado de la citología orgánica

Fuente: Libro registro de citologías del municipio.

La tabla Nº I muestra los resultados de la citología orgánica en el municipio Zamora del Estado Miranda, en el período agosto 2005 a julio 2006, de las 1185 citologías realizadas el 94,4% corresponden a citologías normales con 1118 pacientes, sólo el 4,3%, es decir 51 pacientes tuvieron resultados de citologías positivas y 16 no útiles para el 1,3%, esto se corrobora con la porción alcanzada en el pastel, donde se demuestra lo expresado anteriormente (Gráfico I).

Nuestros resultados son muy similares al de los autores Wilson B y Tellechea G los cuales en su estudio determinaron que el mayor por ciento de las citologías orgánicas realizadas fueron negativas y un número y por ciento bajo de las positivas. (24)

Coincidimos con Tirador – Gómez LL y sus colaboradores con sus resultados, donde el mayor número y por ciento correspondió a las citologías negativas (78.4%). (25)

Nuestros resultados coinciden con los establecidos por el Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino (15) y donde se viene trabajando desde hace varios años en la pesquisa activa y búsqueda oportuna de las lesiones del cuello uterino, utilizando una técnica exquisita para evitar resultados erróneos y que todo sea a favor de la paciente.

Serman F. plantea que pese a su éxito, la citología tiene limitaciones importantes, siendo los falsos negativos la principal (cerca de la mitad de los frotis son falsos negativos); cerca de un tercio de ellos atribuibles a errores en su interpretación y dos tercios a la toma de muestra y preparación de la placa (13, 29). En Chile aparentemente estos problemas serían de baja magnitud, existiendo una citología de buena calidad, siendo su problema principalmente la cobertura (ideal: 80% de la población susceptible, real: 64%). (30)

En opinión del autor de este trabajo el menor número de citologías no útiles se debió a que son enfermeras licenciadas con varios años de experiencia en el programa, que recibieron además un adiestramiento intensivo antes de viajar a Venezuela y que cumplían estrictamente con los requisitos orientados para la toma de la muestra.

TABLA # II. Citologías realizadas por meses en el municipio Zamora.

Fuente: Libro registro de citologías del municipio.

La tabla # II nos muestra las citologías realizadas por meses desde agosto del 2005 hasta julio del 2006 y donde en agosto del 2005 se realizaron 139 citologías para el 11.8%, en septiembre 115 para el 9.7%, luego se observa una caída en la cifra considerable desde octubre 2005 a enero del 2006 y comenzando a crecer de nuevo desde febrero del 2006 con 122 muestras tomadas para el 10.2%, marzo con 161 para el 13.7% y así hasta julio con 143 citologías realizadas para el 12.1%. Todo lo anterior se corrobora con la distribución de las barras que se muestran en el gráfico II. Como se ha descrito durante los meses de navidad y año nuevo existe una disminución considerable de los casos realizados debido a que existe un por ciento elevadísimo de mujeres de vacaciones junto a sus hijos y el resto de la familia, momento que aprovechan para viajar. Es importante destacar que en el mes de febrero, marzo y abril la Misión Barrio Adentro en el municipio realizó varias jornadas de citología con el objetivo de impulsar este programa.

En Zamora no existen precedentes de estudios relacionados con el tema, en la dirección de salud del municipio no existe ningún registro estadístico de las pruebas citológicas que se realizan en los ambulatorios médicos de la localidad. Debemos destacar que solo existe un hospital público donde no se pudo constatar un registro de citologías realizadas por meses.

TABLA # III. Distribución de las citologías realizadas por área de salud.

Fuente: Libro registro de citologías del municipio.

La tabla # III nos muestra las citologías realizadas por área de salud del municipio Zamora, donde el Área de Salud Integral (ASIC) El Ingenio realizó 286 citologías para el 24.1%, seguido por el área de salud de Valle Arriba con 272 muestras tomadas para el 22.9%, Área de Salud Integral (ASIC) El Márquez con 239 citologías realizadas para el 20.1% y las áreas de salud de El Rodeo y Quemaito con 216 y 172 muestras tomadas para el 18.3 y 14.5% respectivamente. Estos resultados se corroboran con las partes representadas en el pastel. (Gráfico III). Consideramos que estos resultados están en relación con el número de población, donde encontramos que el área de salud de El Ingenio es la mayor del municipio, seguido de las áreas de salud de Valle Arriba y El Marqués.

El total de citologías realizadas en el período estudiado fue de 1185, lo cual consideramos es una cifra baja a pesar de los grandes esfuerzos que han realizado nuestros médicos de la Misión Barrio Adentro 1, debido a que el universo de citologías a realizar por áreas de salud es mayor que los resultados obtenidos.

El total de la muestra es poca para el período estudiado debido primero a que el programa se inició a finales del año 2004, muchas pacientes a pesar de que conocen la existencia de nuestros punto de citologías y consultorios de Barrio Adentro se realizan la prueba citológica en clínicas privadas del municipio y en los ambulatorios de la gobernación y del distrito # 3 de salud venezolanos, donde los resultados son dados de inmediato. Todo esto estuvo conspirando en contra del programa iniciado por nosotros.

Estudio similar realizaron los autores Wilson B y Tellechea G en tres áreas de salud del Uruguay donde a pesar de la existencia de la consulta, el conocimiento de la población de la misma y de la disponibilidad de los servicios médicos, la afluencia de pacientes, aunque se ha incrementado, es aún insuficiente y las pacientes prefieren pagar su citología orgánica en consultas privadas. (24)

La tabla # IV nos muestra la distribución por grupos de edades de las citologías realizadas donde el mayor número correspondió a las edades comprendidas entre los 35 y 39 años con 249 citologías realizadas para el 21.1%, seguido de las de 30 a 34 años con 247 muestras tomadas para el 20.8% y de 25 – 29 años con 216 casos para el 18.3%. El grupo de edades restantes disminuyen a medida que avanzan las edades y así tenemos que de 40 a 44 años se realizaron 161 citologías par el 13.5%, de 45 a 49 años se realizaron 157 para el 13.2%, de 50 – 54 se realizaron 98 y de 55 – 59 años se tomaron 38 muestras para el 8.3 y 3.2% respectivamente. Nuestros resultados se corroboran con el gráfico No IV. Es importante señalar que realizaron 19 citologías a pacientes menores de 25 años por razones justificadas aunque no entran en el programa de citología.

Los resultados de esta investigación coinciden con los autores de las bibliografías consultadas y revisadas donde el mayor número de citologías se realiza en las edades comprendidas entre los 25 y 50 años de edad donde se plantea que la mujer está en su etapa de vida sexual activa, con probabilidad de traumatismos obstétricos, desgarros de cuello durante el parto, cambio de parejas frecuentes, con mayor riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual y un alza en la utilización de los anticonceptivos, etc. Todos estos factores traen aparejado la posibilidad de desarrollar una lesión del cuello uterino. (2, 10, 13, 14, 16, 17, 20)

TABLA # V. Citologías positivas y estadíos de la enfermedad según grupos de edades.

Fuente: Modelo 68-04.

La tabla # V nos muestra la distribución de las pacientes por grupos de edades al diagnóstico según citologías positivas donde se apreció que la mayor incidencia se encuentra en el grupo de edades de 35 a 39 años con 15 casos para un 29.5 %, de ellas con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I o displasia leve se encuentran el 15.7% de los casos con 8 pacientes, con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II o displasia moderada se encuentra la mayoría de los casos con 4 pacientes para un 7.8% y la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III o displasia severa y el carcinoma in situ tuvo menor comportamiento con 3 casos para un 5.9% y cero casos de los estudiados respectivamente. De igual manera esto es corroborado en el Gráfico V, donde el nivel de las barras es mayor en la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II y en el grupo de edades antes mencionado de mayor incidencia.

 En las edades entre los 30 y 44 años fue donde se presentó la mayor incidencia de citologías alteradas con 31 pacientes para un 61.1%. Consideramos que esto se debe a que en estas edades, la mujer está en plena edad fértil y sexualmente activa, a lo que se añade la organización que ha alcanzado el programa, donde se detecta precozmente esta patología.

Este estudio coincide con el realizado por Serman F. y sus colaboradores donde el mayor número de casos con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II fue el de las edades comprendidas entre 30 y 34 años y la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III entre 35 y 39 años. Este autor señala además que en su estudio el mayor número de pacientes con NICI correspondió a las edades entre 15 y 30 años. (13)

Estos resultados no coinciden con los encontrados por los autores Wilson B y Tellechea G, que en su estudio de los factores de riesgo de cáncer cervicouterino demostraron que los casos positivos de la citología orgánica fueron las pacientes menores de 30 años. (24)

No coincidimos con Tirado – Gómez LL y sus colaboradores los cuales encontraron en su estudio que la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I fue el que más se presento en las edades comprendidas entre los 35 y 49 años. (25)

Coincidimos con Sánchez V. JT. y sus colaboradores donde plantean que la frecuencia de la neoplasia intraepitelial del cervix es más frecuente entre los 35 - 39 años, unido a neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II. (26)

TABLA # VI. Número de casos operados en Cuba de acuerdo al resultado citohistológico

Fuente: Libro registro de citologías del municipio.

La tabla # VI nos muestra el número de casos positivos operados en Cuba de acuerdo al resultado citohistológico, de las cuales nueve pacientes fueron operadas con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II para el 39.1% y dos con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III para el 28.5%. El 21.5% de las pacientes con citología positiva fueron operadas en nuestro país. En relación con estos resultados debemos señalar que quedaron 14 pacientes con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II y 5 con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III sin operar lo cual considero es una falla del programa. Estos resultados se corroboran con los picos de barra presentados en el gráfico Nº VI.

Por decisión de la Dirección Nacional de la Misión Barrio Adentro en coordinación con el grupo nacional de ginecología y obstetricia solo viajarían a Cuba neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II y neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III.

En opinión del autor las pacientes que no viajaron a Cuba se debió a el desconocimiento de las mismas de nuestros servicios de salud, por razones políticas y por decisión propia debido a que muchas de ellas tienen como cultura el pago de sus servicios de salud en instituciones privadas y prefirieron atenderse en Venezuela.

Serman F. plantea que las opciones de manejo para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de bajo grado varían ampliamente en el mundo, destaca la simple observación hasta terapias excisionales. Pacientes con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de bajo grado persistentes debieran ser tratadas, principalmente con el uso de terapias ambulatorias. Las guías de manejo para neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de alto grado están bien establecidas. Se recomienda curetaje endocervical de no existir lesión visible en el cérvix. En toda paciente con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de alto grado confirmado por biopsia debe realizarse conización con bisturí frío o electroconización para excluir enfermedad invasora. (13)

Retledge F. ha defendido con fuerza el papel de la histerectomía total en el cáncer invasivo y las perspectivas actuales. (27)

Las indicaciones de tratamiento coinciden con las aplicadas en nuestro país, donde estos autores plantean que virtualmente todas las pacientes con etapa IA1 sin compromiso de espacios vasculares se curan con histerectomía tipo I, o, si existe deseo de preservación de fertilidad, por conización si los márgenes están libres de enfermedad. El tratamiento recomendado para la etapa IA2 es la histerectomía radical tipo II con linfadenectomía pélvica. Como alternativa a la cirugía, las etapas IA se podrían tratar con radioterapia intracavitaria exclusiva (30). En los demás estadios iniciales (IB1 y IIA), los resultados terapéuticos son buenos con cirugía (histerectomía radical tipo III con linfadenectomía pélvica) y con radioterapia pélvica externa e intracavitaria (31), con porcentajes de control a 5 años de 70 a 90% (37), siendo la primera el tratamiento de elección en mujeres jóvenes, sin obesidad ni enfermedad grave asociada (32).

Conclusiones

• El mayor número de pruebas citológicas realizadas resultaron negativas.
• El programa de pesquisaje de cáncer cervicouterino en el municipio Zamora aportó un mayor número de casos en el mes de Marzo y en el área de salud del Ingenio.
• Existió una correspondencia entre el mayor número de pruebas realizadas y las positivas en el grupo de edades de 35 a 39 años.
• La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II constituyó el estadio más frecuente y la causa por la cual se atendieron en Cuba.

Recomendaciones

• Insistir en el cumplimiento del programa nacional del Pesquisaje del cáncer cervicouterino.
• Perfeccionar el sistema organizativo del programa del cáncer cervicouterino en Venezuela.

Anexos:

GRÁFICO # I. Distribución de los resultados citológicos

Fuente: Tabla Nº I.

GRÁFICO # II. Citologías realizadas por meses:

Fuente: Tabla Nº II

GRAFICO # III. Distribución de las citologías realizadas por área de salud:

Fuente: Tabla Nº III

GRAFICO # IV. Distribución por grupo de edades de las citologías realizadas:

Fuente: Tabla Nº IV

GRAFICO # V. Citologías alteradas y estadios de la enfermedad según grupos de edades.

Fuente: Tabla Nº V

GRAFICO # VI. Número de casos operados en Cuba de acuerdo al estadio de la enfermedad.

Fuente: Tabla Nº VI

Anexo # VII. Planilla de vaciamiento.

Edad de la paciente ___ años.

Mes en que se realizó la prueba citológica _____ Año ____.

Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) ______________.

Citologías positivas _____.

- neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I ______.

- neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II _____.

- neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III _______.

- CS __________.

Citologías negativas _________.

Citologías no útiles __________.

Operada en Cuba __________.

- Estadío ___________.

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