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Caracterizacion de factores de riesgo en pacientes con citologia positiva
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Autor: Dra. María de los Milagros Zúñiga Rodríguez
Publicado: 21/07/2008
 

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal en el municipio Zamora del Estado Miranda en los meses de noviembre del 2004 – agosto 2006, con el objetivo de caracterizar factores de riesgos en pacientes con citología positiva como: edad de las pacientes, edad de inicio de las primeras relaciones sexuales, paridad, uso de métodos anticonceptivos, infecciones vaginales, estadios de la enfermedad y síntomas presentes en las pacientes estudiadas. El universo y la muestra estuvieron representados por 53 pacientes con citología positiva. Para la obtención de los datos se utilizó la tarjeta control modelo 68-04 y la historia clínica individual.


Caracterizacion de factores de riesgo en pacientes con citologia positiva.1

Caracterización de factores de riesgo en pacientes con citología positiva. Municipio Zamora. Nov. 2004- Agosto 2006

 

Dra. María de los Milagros Zúñiga Rodríguez. Especialista 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Dirección Provincial de Atención Primaria de Salud. Holguín. Cuba.

 

Dr. Waldo Jorge González Martínez. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral

Profesor Instructor. Dirección Provincial de Atención Primaria de Salud. Holguín. Cuba.

 

Msc. Dr. Luis Gandul Salabarría. Especialista de 2º grado en Medicina general Integral. Profesor instructor. Dirección Nacional de Atención Primaria de Salud. Cuba.

 

Palabras Clave: Barrio Adentro, Cáncer Cervicouterino, Factores de riesgo

 

Resumen

 

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal en el municipio Zamora del Estado Miranda en los meses de noviembre del 2004 – agosto 2006, con el objetivo de caracterizar factores de riesgos en pacientes con citología positiva como: edad de las pacientes, edad de inicio de las primeras relaciones sexuales, paridad, uso de métodos anticonceptivos, infecciones vaginales, estadios de la enfermedad y síntomas presentes en las pacientes estudiadas. El universo y la muestra estuvieron representados por 53 pacientes con citología positiva. Para la obtención de los datos se utilizó la tarjeta control modelo 68-04 y la historia clínica individual.

 

Encontramos que el mayor número de casos positivos correspondió al neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II, el grupo de edad de 30 a 39 años fue el más afectado, el inicio de las relaciones sexuales entre los 15 y 17 años, la multiparidad y las infecciones vaginales de transmisión sexual constituyeron los factores de riesgos que más incidieron en pacientes con citologías positivas.

 

Recomendamos el cumplimiento de un programa nacional de pesquisaje del cáncer cervicouterino y la realización de otros estudios de caso control.

 

Introducción

 

El cáncer cervicouterino constituye uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, es la enfermedad neoplásica más frecuente y responsable aproximadamente del 36% de todos los cánceres que se presentan en el sexo femenino. (1, 2)

 

El cáncer cervicouterino es una enfermedad crónico degenerativa conocida como neoplasia maligna ya que involucra la proliferación y transformación celular con características morfológicas y metabólicas completamente diferentes a las originales (2). Esta neoplasia es precedida por diferentes estadios precancerosos o displásicos: neoplasia intraepitelial cervical leve o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I, moderada o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II y severa o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III (carcinoma in situ) y finalmente termina en carcinoma invasor cuando las células neoplásicas del epitelio cervical han atravesado la membrana basal e invadido el tejido subyacente. (1, 2)

 

Su lenta evolución desde los estadios preinvasivos hasta los de cáncer invasor posibilita su detección precoz y por lo tanto un tratamiento eficaz. Ha sido demostrado mediante estudios epidemiológicos la efectividad de la citología orgánica practicada a intervalos regulares para detectar precozmente el cáncer cervicouterino reduciéndose hasta en un 60% la incidencia y mortalidad por esta enfermedad. (3)

 

Papanicolaou y Traut fueron los primeros en proponer en el decenio de 1940 la evolución citológica de las células obtenidas del cuello uterino y la vagina como método para detectar el cáncer cervical y sus precursores. Desde entonces la citología cervical ha demostrado ser el método más eficaz y de costo más justificado para la detección del cáncer de cuello uterino. Al aumentar la detección de la enfermedad pre invasiva e invasiva temprana, el frotis de Papanicolaou redujo la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino en comunidades con programas activos de detección. Un solo resultado negativo en el frotis disminuye el riesgo de cáncer hasta en 45 % y nueve frotis negativos a lo largo de la vida reducen el riesgo en un 99%. (4, 5, 6)

 

Desde el año 1988 se estableció la llamada clasificación de Bethesda, la que aún no tiene una aceptación universal y que simplifica la clasificación de las lesiones cervicales en lesiones de bajo grado las que presentan infección por virus del papiloma humano (HPV), neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I + infección por virus del papiloma humano (HPV), y neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I sin infección por virus del papiloma humano (HPV). Las lesiones de alto grado incluye neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II, neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III y carcinoma in situ. (1, 7)

 

El valor pronóstico de los estadios precancerosos es muy variable, por lo que es muy importante evaluar el riesgo de desarrollar cáncer en este tipo de lesiones. Estudios epidemiológicos han establecido algunos factores de riesgos en la etiología del cáncer cervicouterino como el comportamiento sexual, número de gestaciones, enfermedades venéreas, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo y la infección de algunos tipos de virus del papiloma humano. (1, 8, 9, 10).

 

Ha sido reportado que el uso de anticonceptivos orales por más de 5 años es un cofactor que incrementa 4 veces el riesgo de padecer cáncer de cérvix en mujeres portadoras de virus del papiloma humano (HPV). Otro hallazgo de las investigaciones epidemiológicas expone que tras un diagnóstico de displasia, en aquellas mujeres que consumen anticonceptivos orales, la progresión a carcinoma in situ es más rápida. Así mismo, al comparar el uso de anticonceptivos contra los métodos de barreras, se ha observado que este último brinda cierta protección contra el cáncer de cérvix por reducir la exposición a agentes infecciosos, específicamente la combinación de diafragma y crema espermicida, esta última constituida por agentes con acción antiviral.(1,11,12).

 

Existen varios mecanismos por los cuales las hormonas sexuales (estrógeno y progesterona) pueden catalogarse como factores que favorecen los efectos celulares de la persistente infección por el virus del papiloma humano (HPV). (11, 12)

 

Uno de ellos es que en ausencia de hormonas, el receptor para estas es inactivo y se localiza en el núcleo de la célula blanco como un gran complejo molecular asociado a muchas proteínas de shock térmico. Cuando la hormona se une a su receptor, se produce un cambio conformacional que provoca la dimerización del receptor, adquiriendo capacidad de unión a secuencias específicas de ADN. Existen regiones de regulación de la trascripción del ADN viral que contienen elementos de reconocimiento a hormonas y que aumentan el nivel de expresión de 2 genes virales el E6 y el E7. (13)

 

Otro mecanismo descrito es su acción sobre determinados genes asociados a la regulación del ciclo celular y al programa de muerte celular. Estas hormonas inhiben la transactivación transcripcional mediada por p53 de genes involucrados en el arresto del ciclo celular y la apoptosis. (13)

 

El tabaquismo se ha asociado con la presencia de carcinomas de célula escamosa, predominante en el cáncer cérvico uterino, el de pulmón y el de laringe. Se ha propuesto la hipótesis de que los carcinógenos procedentes del consumo del tabaco (nicotina y cotina),al ser transportados por el sistema circulatorio y llegar al epitelio cervical, puedan iniciar o actuar como cocarcinógenos en las células ya afectadas por agentes transformantes posiblemente por transmisión venérea como el virus del papiloma humano (HPV) y el herpes virus tipo II.(13,14,15,16)

 

Felipe Serman y otros autores plantean que la neoplasia cervical no es sinónimo de promiscuidad femenina porque muchas mujeres que sólo han tenido una pareja sexual desarrollan la enfermedad, por lo que es interesante considerar la influencia del hombre en la génesis del cáncer uterino y en particular el plasma seminal. La probabilidad de que las mujeres sean portadoras del virus del papiloma humano (HPV) y el riesgo de padecer de cáncer de cérvix se ha relacionado con la presencia de ADN viral en el pene o la uretra de su pareja sexual, además las mujeres tienen un riesgo 3 veces superior de padecer la enfermedad si su compañero ha tenido previas esposas que han desarrollado la enfermedad. (13, 17, 18)

 


Caracterizacion de factores de riesgo en pacientes con citologia positiva.2

Seguido al contacto sexual, los espermatozoides penetran rápidamente a través del canal endocervical, gran número de ellos se depositan en los pliegues mucosales de las criptas cervicales, y es alta la concentración de éstos cerca de la unión escamocolumnar, donde precisamente se desarrollan el mayor número de neoplasias. En este sentido, se han realizado estudios sobre la constitución del plasma seminal.

 

El plasma seminal constituye el 90 % del líquido eyaculable y contiene dentro de sus componentes inmunosupresores que afectan las funciones de diferentes células del sistema inmune y que incluyen linfocitos T, linfocitos B, células asesinas naturales (NK), macrófagos, anticuerpos del sistema de complemento. Experimentalmente se ha comprobado que existe una fracción de alto peso molecular responsable de la inhibición de linfocitos T entre las que se encuentran la proteína plasmática asociada a la gestación y la proteína placentaria 5, ambas con propiedades inmunosupresoras, aún a bajas concentraciones según informa Turner MJ. (13)

 

Entonces, vale cuestionarse, ¿por qué pocas mujeres que son sexualmente activas desarrollan cáncer cervical? Como ya se ha analizado, el plasma seminal desempeña un importante papel fisiológico inmunosupresor que es determinante para la fertilización, el tracto cervicouterino normalmente produce leucocitosis en respuesta a los espermatozoides pero el plasma seminal los protege de la destrucción poscoital por parte de las células del sistema inmunológico. Sin embargo, sólo en presencia de carcinógenos este efecto puede constituir un cofactor que acelera o contribuye al desarrollo de neoplasias. Es por ello que se considera importante en la génesis del cáncer de cuello. (13)

 

Danforth plantea que en los últimos diez años se ha acumulado evidencia epidemiológica que identifica al virus del papiloma humano como agente epidemiológico probable del cáncer cérvico uterino. El virus del papiloma humano (HPV) coloniza el epitelio mucoso o cutáneo e induce una hiperproliferación, lo que lleva a la formación de verrugas en el sitio de la infección. Los virus con bajo riesgo oncogénico son los tipos (6, 11, 42, 43, 44); estos originan condilomas acuminados y algunos casos de lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo, pero es raro que se relacionen con cáncer invasivo. Los tipos que pueden considerarse de riesgo oncogénico intermedio son (33, 35, 39, 51, 52) y con riesgo oncogénico alto son el (16,18, 31, 45 y 56) detectándose a menudo en las mujeres con lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado y cáncer invasivo. (1, 13, 16, 17, 18)

 

La infección por virus del papiloma humano (HPV) clínica y subclínica es la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más común actualmente. La infección asintomática del cuello uterino por virus del papiloma humano (HPV) se detecta en el 5 a 40% de las mujeres en edad reproductiva. La infección por virus del papiloma humano (HPV) es un fenómeno transitorio o intermitente; sólo a una pequeña proporción de mujeres positivas para un determinado tipo de HPV se le encuentra el mismo en especímenes posteriores. El riesgo de neoplasia intraepitelial subsecuente es proporcional al número de especímenes positivos para el virus del papiloma humano, lo que sugiere que el desarrollo carcinogénico resulta de infecciones persistentes. Actualmente está bien establecido que el principal factor causal de cáncer cérvico uterino es la infección por virus del papiloma humano (HPV). La mayoría de las investigaciones epidemiológicas de años recientes se ha focalizado en la comprensión del rol de factores de riesgo que influyen en la adquisición de infección persistente por tipos oncogénicos de virus del papiloma humano (HPV), o el de factores coexistentes que mediarían la progresión de los grados de lesión. Entre éstos tenemos: tabaquismo, polimorfismo del HLA o del gen p53, uso de anticonceptivos orales, paridad, otras enfermedades de transmisión sexual y déficit nutricionales. (1, 17, 19, 20, 21)

 

El riesgo relativo de la asociación entre infección por virus del papiloma humano (HPV) y neoplasia cervicouterina es de alta magnitud, en el rango de 20 a 70. Este rango es mayor que para la asociación entre tabaquismo y cáncer pulmonar y es comparable solamente al de la asociación entre hepatitis B crónica y cáncer hepático, relaciones causales que son indiscutibles. Evidencia reciente usando meticulosos tests con reacción de cadena de polimerasa en una gran colección de especímenes de cáncer cervicouterino ha mostrado que el DNA del virus del papiloma humano (HPV) está presente en el 99,7% de los casos. Este hallazgo indica que la infección por virus del papiloma humano (HPV) podría constituir una causa necesaria de neoplasia cervicouterina, evidencia con obvias implicancias para la prevención primaria y secundaria. (9, 17, 22)

 

Además estudios citogenéticos sugieren que la inestabilidad cromosómica y la actividad transcripcional debido a su estrecha relación con eventos mutagénicos y actividad proliferativa pudieran estar relacionados con el riesgo de desarrollar cáncer y con la progresión del tumor (2).

 

En resumen, el cáncer cervicouterino es un enfermedad multifactorial y tanto el virus del papiloma humano como el resto de los factores de riesgos  no son suficientes en sí mismos para la inducción del tumor, siendo necesarios otros y de modo muy específico la eficiencia del sistema inmunológico, que al actuar sinérgicamente pudieran en un tiempo de alrededor de 25 años evolucionar hasta las enfermedades malignas pasando por las lesiones intraepiteliales.

Para tener una idea de la magnitud del problema la organización Panamericana de la salud entregó un informe que plantea que en el mundo el número de casos de cáncer de cuello uterino alcanza los 466 mil al año, lo que representa el 15% de todas las variedades de cáncer diagnosticados en las mujeres y de las 230 mil que cada año mueren por esta causa. El 80 % son de países de América Latina, sudeste de Asia y de África, debido en gran parte a la ineficiencia de los programas de control. (23)

 

Al analizar las tasas de mortalidad por cáncer cervical en diferentes países, se observa que la variación de la mortalidad es notable con tasas que llegan a ser ocho veces más altas en los países de "alto riesgo" en Latinoamérica, el sudeste asiático y África, respecto a algunas naciones de Europa, a Japón y a Australia. (4) Asimismo, cuando se comparan las tasas de mortalidad ajustadas de Canadá y Estados Unidos de América (EUA), con las de los países de América Latina cuya información sobre mortalidad es confiable (Colombia, Venezuela, Costa Rica), se hace evidente que dichas tasas son más altas en estos últimos pues, además de la elevada cifra de defunciones por cáncer cérvico uterino que presentan, ocupan asimismo los primeros lugares en mortalidad por tumores malignos. Inclusive, en las últimas décadas se ha observado un aumento en la mortalidad por cáncer del cérvix en países como Chile, Costa Rica y México (23, 24).

 

En Cuba ha ocupado entre el tercer y cuarto lugar en incidencias del cáncer y del tercero y quinto en mortalidad en el último quinquenio. En cuanto a mortalidad es de los países con tasas intermedias, similar a las de Panamá, Argentina y Uruguay. Solo superior a la de Puerto Rico, Canadá y Estados Unidos. En países de Europa Occidental (Irlanda, Finlandia, Grecia, Suecia y España), las tasas son menores a las nuestras. (25)

 

En Venezuela, la incidencia y mortalidad por cáncer siguen siendo altas, en el año 2.000 se reportó una tasa de incidencia de 38,3 por 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad de 15,2 por 100.000 mujeres, a pesar que por más de cuarenta años se ha venido efectuando citología y que se han logrado avances en la organización del programa de pesquisaje de cáncer cérvico uterino, se observan puntos débiles y desafíos principalmente en la aplicación de normas a niveles locales que obstaculizan la eficiencia del programa y a las características del sistema de salud donde toda la población femenina no tenía acceso a los servicios médicos especializados, la falta de información con relación a este tema y las características socio culturales del país, ejemplo de esto es que en revisiones realizadas por Internet encontramos que desde el año 1957 en Clínicas Caracas se prestan servicios de pesquisaje del cáncer cervicouterino a todas las mujeres con vida sexual activa; pero el costo de la primera consulta es de 27 mil bolívares, por lo que las pacientes con citologías alteradas necesitarían para su seguimiento un fondo monetario con el que la mayoría no cuenta. Es por esto que el gobierno venezolano traza nuevas estrategias para la prevención y control de enfermedades como estas. (26)

 

En el municipio Zamora del Estado Miranda en el marco de la Misión Barrio Adentro se estableció el programa de detección temprana del cáncer cervicouterino desde el año 2004, realizando pesquisaje a todas las mujeres de 25 a 59 años y a las menores de 25 años con vida sexual activa, ya que la prevención de enfermedades como esta puede desarrollarse a diferentes niveles pero es en el nivel primario donde se centra la identificación y el control de los factores de riesgo y desde donde se puede mantener un seguimiento periódico con el Papanicolaou a todas las mujeres sin distinción de raza, clase o creencia. Esto podemos lograrlo mediante un proceso educativo que integre la información brindada por el saber médico, la comprensión popular de la enfermedad y los temores que el tema genera. Motivada por esto decido realizar una caracterización de factores de riesgo en pacientes con citología positiva en el municipio Zamora desde noviembre del 2004 –agosto 2006.


Caracterizacion de factores de riesgo en pacientes con citologia positiva.3

Objetivos:

 

1.- Mostrar los resultados cito histológicos según estadios en la muestra. 

2.- Describir factores de riesgos presentes en las pacientes con  citologías positivas.

3.- Identificar los síntomas referidos en las pacientes estudiadas.  

        

Método

 

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal donde se realiza una caracterización de factores de riesgo en pacientes con citología positiva en el Municipio Zamora del Estado Miranda en los meses de noviembre 2004 - agosto 2006.

 

El universo de estudio y la muestra estuvo constituido por 53 mujeres con citología positiva en las edades comprendidas entre 25 y 59 años y las menores de 25 años con vida sexual activa en los diferentes estadíos de la enfermedad (neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I , neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II , neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III y Carcinoma in situ)

 

Para la obtención de los datos utilizamos la tarjeta control modelo 68-04 y la historia clínica individual de las pacientes ubicadas en la consulta de patología de cuello en el municipio Plaza del estado Miranda, teniendo en cuenta las siguientes variables.

 

Número de casos de acuerdo a resultados cito histológicos.

. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I: Displasia leve, alteración en la organización, forma, tamaño de las células del epitelio.

. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II: Displasia moderada, alteración en la organización, forma y tamaño de las células.

. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III: Displasia severa, alteración en la organización, forma y tamaño de las células.

. Carcinoma in situ: Presencia de células inmaduras de tipo parabasal con pérdida de la relación núcleo citoplasma, cuando la lesión no rompe la capa basal. (1)

- Grupo de edades: Se utilizaron estos grupos de edades con intervalo de 10 años y no se incluyeron las mujeres menores de 20 años por no tener casos positivos en la muestra.

. 20-29 años.

. 30-39 años.

. 40-49 años.

. 50-59 años

 

Edad de las primeras relaciones sexuales: Se tomaron en cuenta estos grupos de edades desglosados de la siguiente forma:

. Menores de 15 años

. De 15 a 17 años

. De 18 a 20 años

. Mayores de 20 años

 

Paridad: Se consideran los partos tanto eutócicos como distócicos, independientemente de la viabilidad del producto de la concepción y el tiempo gestacional.

. Nulípara: Nunca han parido.

. Primíparas: Un parto.

. Bimíparas: Dos partos.

. Multíparas: Tres partos ó más.

 Métodos anticonceptivos usados.

. No usan métodos anticonceptivos: Grupo de pacientes que negaron el uso de anticonceptivos.

. Anticonceptivos orales: Pacientes que refirieron el uso de tabletas anticonceptivas.

.DIU: Pacientes que refirieron uso de ASA de lipper, T de cobre, multiloa, etc.

.Otros métodos: método del ritmo, coito interrumpido, preservativo.

-Infecciones vaginales

 

Partiendo que la vagina es una cavidad húmeda, con secreción homogénea, escasa, de menos de un CC, no fétida; se consideraron, a las pacientes que refirieron aumento de la secreción vaginal, acompañado de síntomas irritativos, color y olor.

 

Por examen ginecológico con especulo en consulta, realizada su clasificación por características clínicas de la secreción vaginal tomada de la historia clínica de las pacientes, entre ellas se escogieron las que se contraen por transmisión sexual (trichomonas, Gardnerella, chlamydias).

 

Trichomonas: Secreción homogénea y espumosa, abundante de color gris verdosa y evidencia de inflamación.

Gardnerella: Secreción mal oliente con olor a pescado, grisácea y espumosa.

Clamydias: Secreción gruesa amarilla, mucopurulenta, adherente, que hace sangrare el cuello cuando esta se retira.

 

Las que en el informe de citología presentaron infecciones por virus del papiloma humano (HPV).

Otras infecciones vaginales (candidiasis: Puede tener origen endógeno y se caracteriza por secreción blanquecina y grumosa).

- No infecciones vaginales: Las pacientes que no presentaron los aspectos anteriores.

- Síntomas presentes.

. Leucorrea

. Dolor bajo vientre

. Metrorragias

 

Una vez obtenida la información necesaria procedimos a la revisión en busca de errores, omisiones o duplicidades, comprobándose, que el 100 % de la información recogida es válida para cumplir los objetivos de este trabajo.

 

La recopilación de los datos se efectuó en hoja de cálculo del programa Excel Microsoft Office 2003 con computadora Founder, donde se realizó el vaciamiento de los datos y se realizaron los cálculos matemáticos utilizando como accesorio la calculadora electrónica para el procesamiento de los mismos. Los resultados se dieron en números y porcientos, siendo representados en tablas para su mejor análisis y comprensión.

 

Ética

 

Durante la realización del estudio se reviso el tarjetero de citología del municipio (modelo 68-04) y las historias clínicas individuales de las pacientes con citología positiva, en ningún momento se reveló la identidad de las pacientes con citologías positivas; sólo fue del conocimiento de la autora con fines investigativos.

 

Resultados y Discusión

 

TABLA # I. Distribución de casos según resultados cito- histológicos. Fuente: Tarjeta de citología (modelo 68-04)

 

citologia_positiva_riesgo/resultado_citohistologico

 

La tabla # I muestra la distribución de los casos según resultados cito histológicos siendo el de mayor incidencia la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II con 27 casos para un 50,9%, la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I con 16 pacientes para un 30,1%, la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III y el carcinoma in situ con ocho y dos casos para un 15,1% y 3,9% respectivamente. Como podemos apreciar predominan los estadios iniciales de la enfermedad, pensamos esto se deba al pesquisaje de cáncer cervicouterino que se viene realizando desde hace varios años y que a pesar que en este municipio no hemos encontrado investigaciones precedentes, ni información estadística al respecto creemos se realiza el esfuerzo para favorecer el pronóstico y tratamiento de estos casos desde donde son diagnosticadas y tratadas. Esto coincide con otros estudios internacionales donde se plantea el aumento de la morbi mortalidad por esta patología a pesar del trabajo preventivo que se realiza en aras de evitar la progresión de estos a estadíos avanzados de la enfermedad. (2)



Caracterizacion de factores de riesgo en pacientes con citologia positiva.4


TABLA # II. Distribución de las citologías positivas por grupos de edades.

 

citologia_positiva_riesgo/citologias_positivas

 

Fuente: Tarjeta de citología (modelo 68-04).

 


En la tabla # II observamos que el mayor número de pacientes afectadas corresponde al grupo de edad comprendido entre 30 y 39 años, para un 39,6%, seguido del grupo de 40 a 49 años para un 32,2 % y de 20 a 29 para un 14% coincidiendo con Danfort y Fernández los que plantean que las edades de máxima prevalencia oscilan entre los 35 y 39 años y de los 35 a 45 años respectivamente. No coincide con Wilson B que refiere un incremento de los casos en las mujeres menores de 30 años. Creemos esto puede estar relacionado con otros factores como el inicio precoz de las relaciones sexuales, el número de parejas sexuales y la paridad en edades tempranas de la vida, etc. (1, 4, 12, 25)

 


TABLA # III. Edad de inicio de las primeras relaciones sexuales en pacientes con citología positiva.

 

citologia_positiva_riesgo/positiva_relaciones_sexuales

 

Fuente: Tarjeta de citología (modelo 68-04).

 


La tabla # III muestra que el inicio de las relaciones sexuales entre los 15 y 17 años constituyó el mayor número de casos con 24 pacientes para un 45,3%, seguido del grupo de 18 a 20 con 13 casos para el 24,5% y las mayores de 20 años con 11 pacientes para el 20,7% de los casos coincidiendo con la bibliografía revisada, donde se plantea que las relaciones sexuales antes de los 16 años se vincula con una duplicación del riesgo de cáncer cervical con respecto a las mujeres cuya primera experiencia sexual ocurre después de los 20 años ya que desde el punto de vista epidemiológico se dice que las relaciones sexuales en edades tempranas predisponen a lesiones cervicales de diferente etiología, considerando que este puede ser uno de los factores importantes que inciden en la aparición de estas alteraciones; ya que en ocasiones por desconocimiento ó por no tener acceso a los servicios no son tratadas oportunamente y pueden evolucionar a estadíos avanzados de la enfermedad (1, 10, 27, 28, 29). Esto se debe a la migración celular que se produce desde la unión escamo – columnar hacia el endocérvix mediante un proceso de entaplasia epitelial, en este proceso el epitelio cilíndrico es reemplazado por el epitelio plano estratificado que da origen a la zona de transformación donde se localizan la mayor parte de las neoplasias del cuello uterino, es decir que es particularmente susceptible a los agentes carcinógenos relacionados con el coito en este período de gran actividad regenerativa.

 


Tabla # IV. Número de partos en pacientes con citologías alteradas.

 

citologia_positiva_riesgo/numero_partos

 

Fuente: Tarjeta de citología (modelo 68-04).

 


En la tabla # IV observamos que las multíparas ocupan el mayor número de pacientes con citologías alteradas con 31 casos para un 58,5 %, seguidas de las bimíparas con 15 pacientes para un 28,3% y las primíparas con sólo 5 casos para un 9,4%. Esto se fundamenta sobre el efecto nocivo de la multiparidad sobre el cuello uterino al estar sometido a mayor número de traumas, desgarros y laceraciones, sin olvidar la gestación que condiciona a la inmunodepresión facilitando la aparición de lesiones inflamatorias del cérvix, coincidiendo con la literatura revisada( 30).

 

Danfort y otros autores plantean que las mujeres con 3 partos o más tienen 2,83% veces más posibilidades de desarrollar cáncer cervicouterino en relación con las mujeres con menos números de embarazos coincidiendo con los resultados de este trabajo. (1, 30, 31).

 


TABLA # V. Métodos anticonceptivos usados en pacientes con citología positiva.

 

citologia_positiva_riesgo/metodos_anticonceptivos

 

Fuente: Tarjeta de citología modelo 68-04.

  


En la tabla # V relacionamos el uso de anticonceptivos con las citologías positivas observando que el mayor número de pacientes no usan métodos anticonceptivos con 27  casos para un 50,9%, consideramos que estas pacientes al no protegerse están expuestas al embarazo, el parto y sus consecuencias, así como a las infecciones de transmisión sexual que constituyen factores de riesgos importantes para la aparición del cáncer cervicouterino. Este resultado  coincide con otros estudios realizados donde el uso de anticonceptivos no constituyó  el factor de riesgo presente en estas pacientes.

 

 


Caracterizacion de factores de riesgo en pacientes con citologia positiva.5


Observamos que le siguen las pacientes que han usado anticonceptivos orales con 13 casos para un 24,6% y siete pacientes que usaban dispositivo intrauterino (DIU) para un 13,2%, coincidiendo con autores cubanos que plantean que el uso de anticonceptivos hormonales resulta ser un factor de riesgo 2,8 veces mayor que las que no los usan ya que los estrógenos exógenos condicionan un aumento de la incidencia de cáncer endometrial sobre todo de la porción cervical ya que al no existir cuerpo lúteo en cada ciclo no ocurre la menstruación y las células aberrantes que puedan formarse persisten al no decamarse periódicamente el endometrio(1, 11, 14, 32 )



TABLA # VI. Distribución según infecciones vaginales asociadas a pacientes con citología positiva.

 

citologia_positiva_riesgo/infecciones_vaginales

 

Fuente: Tarjeta de citología e historia clínica individual.

 


La tabla número VI nos muestra que el mayor número de pacientes con citología positiva presentaron infecciones vaginales de etiología variada siendo las de mayor incidencia las causadas por transmisión sexual con 25 pacientes para el 47,2% de los casos y en menor cuantía las pacientes que no presentaron infecciones vaginales con 19 pacientes para el 35,8%. Esto coincide con autores que plantean la asociación de las infecciones de transmisión sexual y las neoplasias intraepiteliales por su relación estrecha con la infección del virus del papiloma humano y el efecto local de este a nivel del cuello, que si es una infección reciente puede ceder espontáneamente, si es persistente se desarrolla un tumor pre maligno y si no se trata puede convertirse en cáncer, de aquí la importancia del diagnostico, tratamiento y seguimiento de las infecciones vaginales de diferente etiología y sus consecuencias a nivel del cuello.(14, 16, 17, 18, 20, 33, 34)



TABLA # VII. Síntomas más frecuentes en las pacientes con citología anormal.

 

citologia_positiva_riesgo/sintomas_frecuentes

 

Fuente: Tarjeta de citología (modelo 68-04)

 


En la tabla # VII observamos que 35 pacientes refirieron leucorrea para el 66,2%,11 asintomáticas para el 20,7% seguido de la metrorragia para el 7,5% y el dolor bajo vientre para el 5,6%. Entendemos que  aunque en la bibliografía revisada el cáncer en la etapa cero (carcinoma in situ) es asintomático o en etapas precoces no ofrece síntomas que permitan un diagnóstico, se es del criterio que la leucorrea  puede constituir un signo relacionado con la aparición de las infecciones de transmisión sexual que si constituyen un factor de riesgo para la aparición del cáncer cervicouterino en pacientes con  otros factores de riesgos asociados Nuestro estudio coincide con el del autor Rodríguez Laurencio que plantean que la leucorrea es un síntoma de gran valor predictivo.( 1, 35)

 


Conclusiones

 

1-  El mayor número de casos positivos correspondió a neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II.

2- Correspondió al grupo de edad de 30-39 años el mayor número de citologías positivas.             

3- El inicio de las relaciones sexuales entre los 15 y 17 años, la multiparidad y las infecciones vaginales de transmisión sexual constituyeron los factores de riesgos que más incidieron en pacientes con citología positiva.

4- Las mujeres que no usan métodos anticonceptivos también están expuestas a padecer la enfermedad.

5- El síntoma más frecuente referido por las pacientes con citología positiva  fue la leucorrea.

 


Recomendaciones

 

Insistir en el cumplimiento de un programa nacional de pesquisaje del cáncer cervicouterino.

Realizar otras investigaciones de casos y controles, para determinar factores de riesgos causales.  

 


Anexos

 

Edad de la paciente: ______ años.

 

Resultado citohistológico:


Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I _____.

Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II _____.

Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III ____.

Carcinoma in situ ______.

 

Edad de inicio de las primeras relaciones sexuales_____.


Número de partos_______.


Método anticonceptivo usado________.


Infecciones vaginales:


Tricomonas______.

Gardnerella______.

Clamydias_______.

Candidiasis______.

Virus del papiloma humano (HPV) ____.


Síntomas:


Leucorrea _______.

Metrorragia______.

Dolor___________.

 


Caracterizacion de factores de riesgo en pacientes con citologia positiva.6

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