La hepatitis B es reconocida mundialmente como un problema de salud pública importante. La existencia de 350 millones de portadores crónicos, la evidencia de que una tercera parte de la población mundial ha estado en contacto con el virus que la produce, el aumento de esta cifra aún en la era de la vacunación, con cerca de un millón de muertes al año relacionadas con hepatocarcinoma primario (lo que hace a este virus la cuarta causa de muerte por enfermedades infecciosas a nivel mundial), dan fe de tal afirmación. Sin embargo, sus verdaderas proporciones son difíciles de cuantificar, ya que el diagnóstico etiológico se limita en la mayoría de los casos a la determinación del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) y tanto el cuadro clínico como el patrón de laboratorio inespecífico es similar al de las hepatitis producidas por otros virus.
Hepatitis B
Dr. Marco J. Albert Cabrera 1, Dr. Osmaickel Redondo Escudero 2, Dr. Alexandr Arregoitia Babiy 2, Dra. Yaima C. Pino Peña 3, Dr. Alain Herrera Sarría 3
Introducción
La hepatitis B es reconocida mundialmente como un problema de salud pública importante. La existencia de 350 millones de portadores crónicos, la evidencia de que una tercera parte de la población mundial ha estado en contacto con el virus que la produce, el aumento de esta cifra aún en la era de la vacunación, con cerca de un millón de muertes al año relacionadas con hepatocarcinoma primario (lo que hace a este virus la cuarta causa de muerte por enfermedades infecciosas a nivel mundial), dan fe de tal afirmación. Sin embargo, sus verdaderas proporciones son difíciles de cuantificar, ya que el diagnóstico etiológico se limita en la mayoría de los casos a la determinación del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) y tanto el cuadro clínico como el patrón de laboratorio inespecífico es similar al de las hepatitis producidas por otros virus. 1, 2, 3
El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia hepadnaviridae. Su virión completo es de doble envoltura, esférico y de 42 nm de diámetro. La envoltura externa está compuesta por una bicapa lipídica y por las glicoproteínas L (large), M (middle) y S (small), esta última también llamada antígeno de superficie (HBsAg) es la más abundante y ha permitido el desarrollo de métodos serológicos para la detección de la infección y ofrecido un excelente medio para inducir inmunidad a través de la vacunación. La envoltura interna o nucleocápside está formada por la proteína de la cápside o antígeno del core (HBcAg) y el antígeno E (HBeAg), el cual es secretado al suero durante la replicación viral. La nucleocápside se encuentra protegiendo el ADN, que adquiere una forma circular, compuesto por una cadena negativa de 3200 nucleótidos y una positiva de 2000. Aunque su genoma es de pequeño tamaño, codifica 7 proteínas (los ya mencionados HBsAg, HBeAg y HBcAg además del antígeno x del virus de la hepatitis b, la ADN polimerasa y las proteínas gp36 y gp42) a través del solapamiento de sus genes, lo que evidencia el gran aprovechamiento del material genético. El antígeno x del virus de la hepatitis b (HBxAg) se considera actualmente involucrado en los procesos de replicación y transcripción viral. 3, 4, 5
La variabilidad es una característica común de todos los virus, por errores durante el proceso de replicación viral a través de las transcriptasas reversas, pero el virus de la hepatitis B (VHB) tiene una tasa de mutación 10 veces mayor que la de otros virus DNA. Lo anterior está avalado por ejemplo con la existencia de 4 determinantes antigénicos del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) con 9 serotipos, que fueron utilizados inicialmente para clasificar el virus de la hepatitis B (VHB). Pero con la secuencia del genoma, se documentaron 8 genotipos (A-H) basados arbitrariamente, en diferencias mayores del 8% en la secuencia del DNA. El conocimiento de los genotipos permite valorar la posible evolución del paciente y la respuesta al tratamiento con interferón (el Genotipo A induce mayor riesgo de hepatitis crónica, mientras que el D es más prevalente en los casos de hepatitis aguda que en los portadores crónicos, el C es más severo que el B, este último está más asociado con una mejor respuesta al Interferón que el C, y el A fue asociado con mayor resistencia a la terapia con lamivudine por formación de cepas mutantes YMDD que el Genotipo D. 6
Epidemiología
El período de incubación de la hepatitis B varía entre 45 a 160 días con un promedio de 120 días.
Su único reservorio y fuente de infección es el hombre y no existe otro tipo de fuente de infección en la naturaleza. Aunque se ha podido aislar en varios tejidos y fluidos solo han demostrado ser infecciosos la sangre, el semen y la saliva, lo cual está relacionado con la presencia de altas concentraciones en estos fluidos. 4, 7
Las vías de transmisión del virus de la hepatitis B (VHB) son: 4
Patogénesis e historia natural de la enfermedad
La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) es el resultado de la interacción entre el virus, el hepatocito y la respuesta inmune. La infección adquirida perinatal o en la infancia temprana es generalmente asintomática, evolucionando a la cronicidad en el 90% y 30% de los casos respectivamente. Aproximadamente 30% de los pacientes con infección aguda en la adultez se presentan como una hepatitis ictérica y solo entre el 0.1 y 0.5% desarrollan hepatitis fulminante. La infección resuelve en más del 95% de los adultos con pérdida del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) y la aparición de anticuerpos (anti-HBsAg). La infección crónica se caracteriza por la persistencia del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), del anti-HBcAg y por niveles de DNA–VHB detectables en suero por más de 6 meses. 6
Fases consecutivas de la infección por virus de la hepatitis B (VHB).
• La fase de tolerancia inmune
• La fase reactiva inmune
• La fase no replicativa.
La primera fase corresponde al período de incubación en la infección aguda, la cual dura de 2 a 4 semanas en el adulto, mientras que en la forma adquirida perinatalmente dura décadas. En esta fase, los individuos son asintomáticos, tienen las aminotransferasas normales o muy poco elevadas, presentan altos niveles de DNA –VHB en sangre (más de 105 copias/ml), HBeAg positivo y no hay necroinflamación en la biopsia. Se explica por falta o una débil respuesta contra los hepatocitos infectados. 6
La fase reactiva inmune se caracterizada por elevación de las aminotransferasas, disminución del DNA viral y variables grados de necroinflamación lo que refleja la respuesta inmune del huésped con lisis de los hepatocitos infectados. La severidad y duración de la fase reactiva inmune determina el riesgo de complicaciones. En la infección aguda por el virus de la hepatitis B (VHB), esta fase corresponde al período de síntomas clínicos e ictericia (3-4 semanas), mientras que en los pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) puede durar de meses a años. 6
La tercera fase, no replicativa, o de baja replicación, se inicia con la seroconversión del HBeAg a Anti-HBe, ya sea espontáneamente o con tratamiento, con declinación de los niveles de DNA-VHB a menos de 105 copias /ml, normalización de las enzimas hepáticas y resolución de la necroinflamación en la histología hepática. 6
Cuadro clínico
La primoinfección en un individuo susceptible puede ser sintomática o asintomática, siendo esta última la más frecuente (sobre todo en menores de 5 años, los cuales tienen un mayor riesgo de evolución a la cronicidad). En adultos sanos la infección es sintomática en 30-50% de los casos. 4
Los pacientes con síntomas suelen presentar al inicio astenia, inapetencia, intolerancia a las grasas, cambios en el sentido del olfato y el gusto (rechazo al cigarro por los fumadores), nauseas, vómitos, dolor en hipocondrio derecho etc. En ocasiones comienza el cuadro con síntomas de las vías respiratorias superiores. El período de estado se caracteriza por ictericia (esta es inconstante) y una mejoría del estado general del paciente. Puede haber hepatomegalia, en ocasiones el bazo es palpable o percutible, a veces adenopatías 7
En ocasiones se presentan manifestaciones extrahepáticas por acumulación de inmunocomplejos como crioglobulinemias, artritis, poliarteritis nudosa, hematuria etc. 7, 11
La evolución a la cronicidad ocurre en un 5-10% de los adultos, hasta en un 50% en la infancia temprana y puede llegar al 90% en los recién nacidos de madres infectadas. Se define como la persistencia en sangre del HBsAg por más de 6 meses de duración asociado a fenómenos inflamatorios, necrosis celular y, en muchos casos, fibrosis. 4, 12, 13
La infección crónica por el virus B presenta 2 fases. Inicialmente las transaminasas están elevadas, con inflamación, necrosis hepatocelular y replicación viral, lo que se evidencia por la positividad del antígeno E del virus de la hepatitis B (HBeAg), del DNA-VHB en el suero y por la positividad del HBcAg en el tejido hepático. Posteriormente una segunda fase, en la cual las transaminasas se normalizan, las lesiones inflamatorias hepáticas se atenúan y las evidencias de replicación del virus desaparecen. 13
La negativización del antígeno E del virus de la hepatitis B (HBeAg) con la aparición del anti-HBe identifica el paso de la fase inicial (fase de elevada replicación), a la fase final (fase de replicación baja o ausente). Usándose el término de "seroconversión" cuando ocurre la interrupción de la actividad replicativa vírica. 13
Complicaciones
Hepatitis fulminante: Es una complicación importante aunque rara afortunadamente de la hepatitis aguda (ocurre en 0.1 a 0.5% de adultos), usualmente se asocia a coinfección con hepatitis delta o hepatitis C. 4
Hepatocarcinoma: En las infecciones crónicas, el genoma del virus B se incorpora al hepatocito, y puede causar mutaciones que dan origen a células hepáticas aberrantes que evolucionarán hacia el desarrollo de hepatocarcinoma. A diferencia del virus de la hepatitis C no necesariamente tiene que haber cirrosis y puede desarrollarse incluso en portadores inactivos del virus B. 12
Cirrosis: La otra complicación de la infección crónica, la cirrosis, puede progresar a procesos como insuficiencia hepática e hipertensión portal, llegando a cumplir criterios para trasplante hepático. 12
Diagnóstico
Marcadores bioquímicos: transaminasas (TGP y TGO), fosfatasa alcalina, bilirrubina, gammaglutamil-transpeptidasa, proteínas totales, coagulograma. También se indican el lipidograma, hemograma con diferencial y orina. 7, 14
Marcadores serológicos: Antígeno de superficie (HBsAg), anticuerpo contra el antígeno de superficie (anti-HBs), antígeno E del virus de la hepatitis B (HBeAg), anticuerpo contra el antígeno E del virus de la hepatitis B (anti-HBe), anticuerpo frente al core (anti-HBc) y el DNA viral, (DNA-VHB). 6, 7
Laparoscopia: No resulta necesario en los caso de hepatitis B aguda a no ser en casos de evolución desfavorable o cuando se requiere distinguir la afección de otros procesos. Es imprescindible para el diagnóstico de hepatitis crónica. 7
Interpretación de los marcadores serológicos
El diagnóstico de hepatitis aguda por el virus B se confirma con la determinación de anti-HBc del tipo IgM, en presencia o ausencia del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg). La recuperación de la hepatitis B aguda se asocia a desaparición de los antígenos, aparición de los anticuerpos correspondientes y disminución progresiva del VHB-ADN hasta su desaparición. 2, 14
Los pacientes con antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) positivo durante más de 6 meses, antígeno E del virus de la hepatitis B (HBeAg) positivo, DNA-VHB mayor de 105 copias, elevación de las transaminasas y biopsia hepática con evidencia de cronicidad presentan hepatitis B crónica. 2, 6, 14
Aquellos con antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) positivo durante más de 6 meses, anti-HBe positivo, DNA-VHB menor de 105 copias, transaminasas normales y biopsia hepática sin inflamación significativa son portadores inactivos. 2, 6, 14
Bibliografía