Educación Sanitaria para la prevención, tratamiento y control del sobrepeso y la obesidad en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria.

Marta Villa López ¹, Alfredo López González ²

1. Enfermera. Diploma Experto Universitario en Nutrición y Dietética. Hospital Puerta del Mar. Cádiz

2. Cirujano Cardiovascular. Hospital Puerta del Mar. Cádiz

Desarrollo de un programa de educación sanitaria. Introducción.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las primeras causas de muerte en nuestro medio debido a que este tipo de patologías se han visto incrementadas en los países desarrollados. Las lesiones de las arterias coronarias han aumentado al mismo tiempo que lo hacía nuestro nivel de vida. La alimentación interviene de manera importante en el desarrollo y posterior evolución de estas enfermedades ya que los principales factores de riesgo son la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, un estilo de vida sedentario y el tabaquismo.

A su vez, es bien conocida la relación existente entre la obesidad y los factores de riesgo antes mencionados, por tanto no sería descabellado imaginar que el control de peso en los pacientes obesos ayude al control de la hipertensión arterial, la hiperglucemia y la hipercolesterolemia. Los especialistas en medicina natural Joseph Pizzorno y Michael Murray destacan el sobrepeso y la obesidad como factor causal importante de hipertensión arterial:”La reducción de peso debería ser uno de los objetivos primarios del tratamiento para la disminución de la tensión arterial en los pacientes obesos y puede contribuir al control de los hipertensos con sobrepeso moderado”.

Esto es especialmente importante en los pacientes intervenidos para la realización de by-pass coronario, ya que estos presentan lesiones previas de las coronarias que debe evitarse que se produzcan en el nuevo injerto. Por ello deben controlarse todos estos factores ya conocidos y a ello debe sumarse el control de la obesidad y el sobrepeso.

Objetivos:

Objetivo general:

Mejorar la calidad y expectativa de vida de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria mediante la realización de un programa de Educación Sanitaria

Objetivo secundario:

·         Tratamiento y control del sobrepeso y la obesidad mediante el seguimiento de una dieta y un programa de actividad física adaptado al estado de cada paciente (bajo supervisión médica)

·         Tratamiento y control de la hipertensión arterial.

·         Tratamiento y control de la hiperglucemia.

·         Tratamiento y control de la hipercolesterolemia.

Antecedentes:

Hasta la fecha se han realizado diversos estudios sobre la importancia de la dieta en el control del riesgo cardiovascular. La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension= Enfoque Dietético para la detención de la Hipertensión) es el resultado de un estudio llevado a cabo en EEUU, respaldado por el National Heart, Lung, and Blood Institute.

Se realizó un estudio con 459 pacientes que consiguieron disminuir sus cifras de tensión arterial. Se recomendaba una dieta de 2000 Kcal/día como máximo con restricciones en el consumo de carnes rojas, grasas saturadas, azúcares y/o bebidas que los contengan, así como restricción del sodio en la dieta, teniendo en cuenta que no sólo ha de disminuir la ingesta de sodio sino que deben consumirse alimentos ricos en potasio (siempre que no exista nefropatía asociada) ya que éste contrarresta el sodio y ayuda a la eliminación de líquidos, disminuyendo por tanto la volemia. Por este mismo motivo, se recomienda el consumo de alimentos ricos en calcio, ya que también interviene en el mantenimiento del equilibrio sodio-potasio.

También se ha estudiado el papel de los ácidos grasos esenciales omega-3 y omega-6. Estos ácidos grasos ayudan a reducir los niveles de colesterol teniendo por tanto un papel cardioprotector. Por ello se recomienda la ingesta de pescado azul al menos dos veces por semana. Muchas de las dietas prescritas a pacientes cardiológicos se basan en este estudio.

Población y muestra universo de estudio:

Pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria en el Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz. Como muestra de estudio se han tomado 80 casos intervenidos en el periodo comprendido entre el 1 febrero de 2.007 y el 30 junio de 2.007.

En cuanto a la distribución por sexo, de los 80 casos estudiados, 49 fueron hombres (61,25%) y 31 mujeres (38,75%). Las edades estaban comprendidas entre 49 y 86 años (edad media de 72 años). La estatura estaba comprendida entre 150 cm y 182 cm (estatura media de 166 cm).

El rango de peso se encuentra entre los 55 y los 110 Kg (peso medio de 82´5 Kg). La distribución de la grasa corporal era de predominio abdominal, lo que conlleva un riesgo cardiovascular añadido. Es importante destacar que de los 80 casos observados, 55 eran diabéticos (diabetes mellitus tipo II). Esto supone un 68,75%. Es importante tener en cuenta este factor a la hora de planificar una dieta y establecer un horario de comidas.

Metodología:

Aplicación del PAE (Proceso de Atención de Enfermería) con sus cinco etapas: valoración, diagnóstico de enfermería, planificación, ejecución y evaluación.

Valoración:

En esta etapa se produce la recogida y organización de los datos concernientes al paciente, sin olvidar en ningún momento la familia y entorno, así como su situación psicosocial.

Se realizará mediante la observación, la historia clínica y la entrevista personal.

Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde deberemos de buscar:

- Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.

- Factores Contribuyentes en los problemas de salud.

En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuenta:

- Confirmar los problemas de salud que hemos detectado.

- Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente.

- Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido.

- Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente.

Es primordial tener un método organizado de observación. La sistemática a seguir puede basarse en los siguientes criterios:

Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.

Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas. 

Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de Salud. 

En la recogida de datos necesitamos:

- Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, etc....) y básicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones).

- Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas).

- Convicciones (ideas, creencias, etc...)

- Capacidad creadora.

- Sentido común.

- Flexibilidad.

Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado. Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades.

Tipos de datos:

- datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica (sentimientos).

- datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial).

- datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.

- datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Observación:

Comienza en el primer momento de encuentro con el paciente. Implica la utilización de los sentidos como fuente de información. Se obtiene información referente tanto al propio paciente como a su entorno más cercano. Estos datos deben ser confirmados posteriormente o descartados.

Entrevista personal: Gracias a ella se ha obtenido el mayor número de datos. La entrevista se ha dirigido con la finalidad de conseguir:

-          Facilitar la relación de confianza con el paciente.

-          Obtener información para la realización del diagnóstico enfermero y la planificación de cuidados.

-          Permitir al paciente ser consciente de su situación y hacerle partícipe en el planteamiento de objetivos.

-          Motivar al paciente en su autocuidado.

En los casos estudiados, la entrevista se ha empleado fundamentalmente para conocer los factores ambientales y las preferencias culinarias de los pacientes, teniendo en cuenta su especial situación, debido tanto a factores físicos (situación de postoperatorio reciente) como psicológicos (depresión, ansiedad, dependencia del personal sanitario, euforia ante la perspectiva de una “segunda oportunidad”). Más que un interrogatorio directo, se ha enfocado como una conversación dirigida a obtener la información que necesitamos para averiguar cuáles son sus hábitos culinarios y sus errores dietéticos.

Diagnósticos de Enfermería:

Algunos de los diagnósticos de Enfermería observados más frecuentemente en estos pacientes han sido los siguientes:

- Dolor agudo: durante la fase de postoperatorio inmediato.

- Patrón respiratorio ineficaz: durante el postoperatorio inmediato debido a dolor de la herida quirúrgica.

- Limpieza ineficaz de las vías aéreas: durante el postoperatorio inmediato por dolor.

- Deterioro de la movilidad

- Desarrollo inefectivo del rol.

- Interrupción de los procesos familiares durante la fase de hospitalización.

- Riesgo de infección de la herida quirúrgica (problema real/potencial)

- Riesgo de retraso en la cicatrización (problema real/potencial, directamente proporcional al grado de sobrepeso-obesidad).

- Desequilibrio nutricional por exceso.

- Problema real y/o potencial de retención de líquidos.

- Estreñimiento (también más frecuente durante el postoperatorio inmediato).

- Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica.

- Trastorno de la imagen corporal: Debido a su situación de sobrepeso.

- Trastorno de la autoestima: Podemos diferenciar baja autoestima crónica y baja autoestima situacional (debido a la situación de dependencia desencadenada por el suceso quirúrgico)

- Ansiedad.

- Déficit de conocimientos sobre su patología.

- Déficit de conocimientos sobre la importancia de la dieta en su recuperación postquirúrgica.

- Riesgo potencial de incumplimiento del régimen dietético por incapacidad aparente para modificar su estilo de vida.

En algún caso también se ha observado cansancio en el desempeño del rol “cuidador” por parte del familiar más cercano.

Planificación:

Se ha desarrollado un plan de cuidados” tipo” aplicable a la gran mayoría de estos pacientes. Este plan de cuidados deberá ser posteriormente individualizado de acuerdo a la situación y características personales.

Se hará hincapié en la importancia del control del sobrepeso para acelerar la recuperación postoperatoria y mejorar la calidad de vida por disminución de riesgo cardiovascular.

De acuerdo con el estudio llevado a cabo por el National Heart, Lung and Blood Institute, entre los vegetales más recomendados se encuentran aquellos ricos en magnesio, potasio y también fibra, como: judías verdes, zanahorias, espinacas, patatas, tomates y guisantes. Igualmente, se recomiendan las frutas que contienen potasio, magnesio y fibra (plátanos, fresas y naranjas).

Se recomienda, también, el consumo de dos o tres raciones al día de lácteos desnatados, así como de hidratos de carbono complejos (pasta, arroz, etc.).

Basándonos en este estudio, podemos diseñar la siguiente dieta tipo:

Desayuno:

Un vaso de leche desnatada con café descafeinado y sacarina.

Tostada de pan integral (50g).

Queso fresco (30g).

Media mañana: Una pieza de fruta.

Comida:

Lentejas con sofrito de cebolla y tomate frito (un cacito).

Filete de pollo a la plancha.

Ensalada de lechuga y tomate.

Aceite de oliva para cocinar y aliñar (con moderación).

Pan (50g).

Merienda: Un yogur desnatado.

Cena:

Guisantes frescos con patata hervida (180g).

Salmón al horno (100g).

Ensalada de tomate.

Pan (50g).

Aceite de oliva para cocinar y aliñar (con moderación).

Una pieza de fruta.

Partiendo de este menú basal, se pueden aplicar variaciones diarias sustituyendo cada uno de los alimentos por otros de igual tipo y contenido calórico. Ejemplo de segundo día podría ser el siguiente:

Desayuno:

- Un vaso de leche desnatada sin azúcar.

- Pan integral (50 g).

- Jamón de pavo (100g).

Media mañana:

- Yogur desnatado.

- Una pieza de fruta.

Comida:

- Puré de calabacín con 100g de patata.

- Bistec de ternera.

- Ensalada de lechuga y tomate.

- Una pieza de fruta.

Merienda:

- Un zumo de tomate.

- Quesitos desnatados (2 porciones).

Cena:

- Consomé de verduras.

- Rape al horno con champiñones y cebolla.

- Una pieza de fruta.

Aceite de oliva para cocinar y aliñar con moderación.

Se tendrá en cuenta en la medida de lo posible las preferencias dietéticas individuales y al alta del paciente además del menú tipo con sus equivalencias se darán unos consejos dietéticos generales. Insistiremos en los siguientes puntos:

- El aporte calórico de los lípidos, debe situarse alrededor del 30% de las kilocalorías totales de la dieta, potenciando los ácidos grasos monoinsaturados y los poliinsaturados. Los ácidos grasos saturados deben disminuirse.

- El aporte glucídico será aportado predominantemente por hidratos de carbono complejos y deberá hacerse una importante reducción de los glúcidos simples, por potenciar la obesidad y por ser posibles causantes de hipertrigliceridemia en personas sensibles a los glúcidos.

- El alcohol debe evitarse en personas obesas y diabéticas, así como en hipertensos.

Ejecución:

La ejecución de este plan de cuidados comienza tras la recuperación del postoperatorio inmediato y debe continuar tras el alta hospitalaria ya que debe enfocarse como un nuevo estilo de vida.

Evaluación:

Debido a las características del programa esta fase no ha podido ser aún realizada.

Se propondrán en principio tres revisiones con control de peso, medición del perímetro abdominal, cálculo de índice de masa corporal (IMC), registro de tensión arterial y glucemia capilar, así como analítica con perfil hepático y lipídico.

Se realizará el primer control al alta hospitalaria, a los seis meses del alta y por último, al año.

Referencias bibliográficas:

- Seminarios técnicos de Fitoterapia: corazón y aparato circulatorio, Dr. Javier Macarrón, Madrid, mayo 2000.

- Seminarios Metabolismo y circulación, Soria, 2000.

- Enciclopedia de Medicina Natural, Michael Murray y Joseph Pizzorno, Ediciones Tutor, Madrid 1997.

- Factores de riesgo cardiovascular: Principios básicos y últimos avances. Dr. Alfredo López González, Marta Villa López. Curso Online IEES.

- www.botanical-online.com/medicinalshipertension.htm