Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, con la finalidad de conocer el comportamiento de la enfermedad tromboembólica pulmonar en los pacientes fallecidos en el curso de quemaduras extensas, ingresados en la sala de quemados del Hospital Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enríquez, durante el período de enero a diciembre del 2006, realizándose examen anatomopatológico; dentro de las variables seleccionadas se encuentran: edad, sexo, por ciento de superficie corporal quemada, pronóstico de vida al ingreso, informe anatomopatológico. Se observó que el por ciento de tromboembolismo pulmonar en la serie estudiada fue de 28.6, hubo un total de 8 pacientes en los que se demostró evidencias anatomopatológicas de tromboembolismo pulmonar, de ellos 7 oclusiones de ramas finas y medianas y solo una de rama gruesa, a la cual se atribuyó la causa de muerte; la edad superior a los 50 años, el encamamiento, la superficie corporal quemada mayor del 40%, y la sepsis severa fueron los principales factores de riesgo, a medida que empeora el pronóstico de vida al ingreso es mayor el número de accidentes tromboembólicos siendo más frecuente en el sexo masculino.
Tromboembolismo pulmonar en pacientes fallecidos en el curso de quemaduras extensas. Estudio de un año.
MsC. Dr. Miguel López Baños* MsC. Andrés B. Vizoso Parra** MsC. Iraida González Martínez** MsC. José Antonio Veiga Zamora*** MsC Nadiezka J. González Martínez****
* Especialista de I Grado Medicina General Integral, Especialista l Grado en Cirugía Plástica y Caumatología, Master en Urgencias
Médicas.
** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Master en Urgencias Médicas. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.
*** Especialista Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master Urgencias Médicas.
**** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Educación Popular y Comunitaria, Diplomado en Aterosclerosis, Master en Investigación en aterosclerosis, Profesor Instructor Medicina interna
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Miguel Enríquez”
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, con la finalidad de conocer el comportamiento de la enfermedad tromboembólica pulmonar en los pacientes fallecidos en el curso de quemaduras extensas, ingresados en la sala de quemados del Hospital Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enríquez, durante el período de enero a diciembre del 2006, realizándose examen anatomopatológico; dentro de las variables seleccionadas se encuentran: edad, sexo, por ciento de superficie corporal quemada, pronóstico de vida al ingreso, informe anatomopatológico. Se observó que el por ciento de tromboembolismo pulmonar en la serie estudiada fue de 28.6, hubo un total de 8 pacientes en los que se demostró evidencias anatomopatológicas de tromboembolismo pulmonar, de ellos 7 oclusiones de ramas finas y medianas y solo una de rama gruesa, a la cual se atribuyó la causa de muerte; la edad superior a los 50 años, el encamamiento, la superficie corporal quemada mayor del 40%, y la sepsis severa fueron los principales factores de riesgo, a medida que empeora el pronóstico de vida al ingreso es mayor el número de accidentes tromboembólicos siendo más frecuente en el sexo masculino.
Material y método
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, dirigido a conocer el por ciento de tromboembolismo pulmonar y algunos factores de riesgo asociados a la misma en los pacientes fallecidos en el curso de quemaduras extensas, durante el período comprendido de enero a diciembre del 2006 en el Hospital Clínico Quirúrgico Miguel Enríquez, con universo conformado por 28 pacientes que representan el total de fallecidos por quemaduras en el servicio de Cirugía Plástica y Caumatología y una muestra formada por 8 pacientes que constituyen el total de fallecidos en los que se demostró por estudio anatomopatológico la existencia de tromboembolismo pulmonar (TEP), proveniente del Instituto de Medicina Legal en Ciudad Habana, y/o entidades homologas en Provincia Habana, ya sea en los municipios de San Antonio de los Baños o Gϋines, procesándose el dato primario de forma automatizada, en paquete estadístico para los cómputos matemáticos, obteniendo los valores absolutos y relativos (razones, porcentajes), así como medidas de tendencia central (promedio), utilizando además las pruebas de significación estadística (pruebe de Chi Cuadrado, test de probabilidades exactas de Fisher, para evaluar el riesgo relativo (Rr) se usó la razón de productos cruzados (odds ratio); siempre con un error máximo permisible de p < 0,05.
Resultados y discusión
Los autores consultados, 19,20,21,35 refieren que el mejor método para evitar el tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste en el estudio de sus posibles causas o factores de riesgo con la finalidad de descubrirlas prevenirlas y modificarlas.
En la tabla 1 se muestra el por ciento de accidentes tromboembólicos pulmonares en los pacientes fallecidos en el curso de quemaduras extensas en el período estudiado. En la misma se aprecia que de un total de 28 fallecidos, en 8 se demostró por estudio anatomopatológico la existencia de tromboembolismo pulmonar, para un 28.57%.
TABLA 1
N=28 P<0.05
Esta frecuencia elevada de tromboembolismo pulmonar guarde relación con los trastornos fisiopatológicos de las diferentes etapas por las que transita el paciente quemado, las que favorecen la formación embólica, y que se suma a los factores de riesgo que puede presentar cualquier paciente previo a la quemadura, lo cual es referido en estudios hechos por Tamayo Pérez PA. 38, el que estima el 4% de las muertes hospitalarias se debe al tromboembolismo pulmonar (TEP), lBounameaux H, 32 reporta una frecuencia del 10% de tromboembolismo pulmonar (TEP) en necropsias, mientras que Michota F. 33 informa por estudio anatomopatológico una cifra muy superior, el 25%. Por su parte Negrin de la Rosa R.50 reportó una cifra inferior al 10% de tromboembolismo pulmonar (TEP).
En la tabla 2 se muestra la distribución por regiones anatómicas de los fenómenos embólicos donde vemos que de los 12 pacientes en los que se demostró su existencia, 8 encontraron el pulmón como órgano diana para el 66.66%, esta evidencia fue significativa estadísticamente (p < 0.05). Los otros órganos fueron, riñón, corazón, mesenterio, y cerebro, cada uno con un caso para el 8.33%.
TABLA 2
p < 0.05 Nota: La relación pulmón extrapulmonares 2 a 1
Este predominio significativo de los impactos embólicos en el pulmón puede ser consecuencia del estado de shock prolongado que sufre el paciente quemado durante su evolución, inicialmente por la disfunción de la micro circulación capilar lo que permite la salida de grandes volúmenes de liquido al intersticio y con esto la hemoconcentración, más adelante por el estado séptico común y casi inevitable en todos los grandes quemados lo que conlleva a un shock relativo, 5,50 lo que genera fenómenos de defensa vascular con vasoconstricción selectiva a nivel renal, mesenterio, piel, pero que garantiza pulmón, corazón, cerebro, por lo que siendo el pulmón el primero en el recorrido de retorno de la circulación es el más afectado. 50
La tabla 3 muestra la causa directa de muerte, demostrada por estudio anatomopatológico, en la que vemos que se reúnen evidencias de disfunción orgánica múltiple (DOM) en 21 fallecidos para un 75.00%, lo que muestra diferencia significativa. (p < 0.05) Solo en un paciente se informa el tromboembolismo pulmonar (TEP) de rama gruesa como causa directa de muerte, que ocupa el 3.57% del total.
TABLA 3
N=28 p<0.05
Todo paciente gran quemado que desde el comienzo tiene un órgano importante como la piel en disfunción, que está sometido a una sobrecarga renal para eliminar los productos de la descomposición orgánica (músculo, grasa, hematíes) un aporte exógeno de productos nocivos para el hígado, riñón como sangre y hemoderivados, antibióticos, anestésicos, que recibe grandes volúmenes de líquidos capaces se sobrecargar el corazón y pulmón, estado de sepsis local y sistémico.
Por todas estas razones este grupo de órganos sometidos al estrés pueden hacer disfunción, que al ser 2 o más lleven a la Disfunción Orgánica Múltiple (en lo adelante DOM) y poner en peligro la vida, pudiendo ser la Disfunción Orgánica Múltiple variable de un estudio a otro, desde el 20 hasta el 88% según muestra la bibliografía revisada. 51-54
En las tablas 4 y 4.1 se muestran los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica fallecidos y en el grupo de pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) respectivamente. Vemos que de los 28 pacientes que forman la población general, 22 tuvieron una superficie corporal quemada (en lo adelante SCQ) superior al 40% para un 78.57%, signos clínicos de sepsis severa 20 pacientes para el 71.42%, igual número de pacientes estuvieron encamados; estos resultados mostraron diferencia significativa. (p< 0.05)
Lo mismo ocurre en el grupo con tromboembolismo pulmonar (TEP) por ser derivado de esta, en la misma de 8 pacientes que forman el total, 7 tuvieron una superficie corporal quemada superior al 40% e igual número sepsis severa para el 87.50%, todos los pacientes de esta grupo estuvieron encamados, los resultados anteriores mostraron significación estadística. (p< 0.05)
TABLA 4
N=28 p<0.05
Tabla 4.1
N=28 p<0.05
La tabla 5 muestra la relación entre superficie corporal quemada (SCQ) y tromboembolismo pulmonar (TEP), es significativo que los pacientes con más del 40% de superficie corporal quemada, predominó ampliamente sobre los de menos de este por ciento. (p < 0.05) con un total de 7 pacientes para el 85.50%.
TABLA 5
p < 0.05
Este resultado se deba a que estos pacientes son más significativos los factores predisponentes de formación embólica. En la lesión por quemadura cuanto más extensa mayores pueden ser los trastornos hidroelectrolíticos, la hemoconcentración, En estas circunstancias son más frecuentes las quemaduras circulares en los miembros inferiores, lo que dificulta el retorno venoso, además de obligar al encamamiento por el gran malestar, la necesidad de la terapia parenteral determina la venopunción profunda, múltiple y prolongada, con la perdida de gran extensión de piel se violenta la barrera para las infecciones a lo que se suma el estado de inmunodepresión común a los grandes quemados lo que favorece la infección severa; todas estas razones determinan que exista mayor posibilidad de formación embólica. 2,3
En la tabla 6 se relaciona el tromboembolismo pulmonar (TEP) con edad y sexo. En la misma se muestra que el sexo masculino fue el más afectado con 6 pacientes para un 75.00%, mientras que en el sexo femenino se reporto solo 2 pacientes para el 25.00%, lo cual ofreció significación estadística. (P < 0.05) y el grupo más afectado fue el de 60 años y más con 4 pacientes para el 50.00%. (p < 0.05)
TABLA 6
p < 0.05 Nota: Relación masculino, femenino es de 3 a 1
En la tabla 7 se muestra el pronóstico de vida al ingreso de los pacientes fallecidos en el curso de quemaduras extensas y su relación con el tromboembolismo pulmonar (TEP).
Es significativo estadísticamente que el mayor número de accidentes tromboembólicos pulmonares ocurrió en los pacientes con pronóstico inicial de crítico extremo con 6, para un 75.00%. (p < 0.05) En los pacientes con pronóstico inicial de crítico 2, que ocuparon el 25.00%. En el resto de los pronósticos no se reportó tromboembolismo pulmonar (TEP).
TABLA 7
p < 0.05
Existe el consenso de que a medida que aumenta la gravedad del pronóstico de vida al ingreso aumenta la letalidad, por lo que es más frecuente la muerte en los pacientes críticos y crítico extremo, siendo entonces mayor la posibilidad de tromboembolismo pulmonar en estos pronósticos. 1,2,13,62,63
Conclusiones
· Se observa una importante ocurrencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) en los pacientes fallecidos en el curso de quemaduras extensas.
· Según el órgano diana de impacto embólico, se evidencia mayor ocurrencia en el pulmón, siendo este resultado significativo estadísticamente
· Por anatomía patológica se pudo observar que el tromboembolismo pulmonar (TEP) no constituyó la principal causa de muerte en pacientes quemados
· Se observa proporcionalidad de los factores de riesgo en ambos grupos, exhibiendo que la Superficie Corporal Quemada mayor al 40% , la sepsis y el encamamiento fueron los más significativos, seguidos de la obesidad, hipertensión arterial y finalmente diabetes mellitus
· Predominaron los pacientes fallecidos con presencia de Tromboembolismo Pulmonar y una Superficie Corporal Quemada mayor al 40%, en mayores de 60 años, con supremacía del sexo masculino
· La enfermedad embólica pulmonar es directamente proporcional en ocurrencia al pronóstico de vida al ingreso según la clasificación cubana de pronósticos
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