Endometriosis. Apuntes de Ginecologia y Obstetricia

Clara Gallego

La endometriosis consiste en la presencia de endometrio fuera de la cavidad uterina, es decir que con glándulas y / o estroma con macrófagos o sin ellos. Este endometrio suele ser funcionante. Provoca reacciones de fibrosis intensa y lesiones en otros órganos con recto vejiga y asas intestinales. Puede darse en cualquier parte del organismo peor la localización más frecuente es el ovario. La adenomiosis es la endometriosis en el miometrio, la cual debe considerarse a parte ya que es muy frecuente y asintomática.

Dada su clínica polimorfa algunos autores hablan de las endometriosis:

• Interna: adenomiosis
• Externa: el resto de localizaciones ectópicas del endometrio

En función de la clínica:

• Oportunista: asintomática con poca lesión orgánica y que raramente precisa tratamiento.
• Endometriosis de enfermedad: sintomatología florida, lesión orgánica extensa, progresiva y con tendencia a la recidiva a pesar de los intentos terapéuticos.

Histogénesis 

Existen varias teorías para explicarla ya que su etiología sigue siendo desconocida:

1. Teoría de la inducción
2. Metaplasia celómica: a partir de tejido que se diferencia a endometrio.
3. Concepto de trasplante:

·         Diseminación linfática

·         Diseminación vascular

·         Trasplante yatrógeno

·         Menstruación retrógrada: células endometriales desprendidas durante la menstruación que puedan llega a la cavidad peritoneal donde se implantaran y proliferarán.

Epidemiología 

Difícil establecer la prevalencia: por 2 razones: por la dificultad para su diagnóstico y las variaciones según el tipo de población estudiada:

Incidencia: pico máximo entre 30-40 años y es más frecuente en la raza asiática.

El tabaco parece un factor protector por disminuir el estradiol.

Es frecuente su hallazgo en laparoscopias por infertilidad y dolor pero es infrecuente en laparoscopia por planificación familiar

Existe un proyecto de investigación genética ya que se ha visto cierta tendencia familiar.

La frecuencia depende de la causa de la cirugía

El diagnóstico se realiza entre 25-29 años

Su diagnóstico exige procedimiento invasivo: laparoscopia ó laparotomía + BIOPSIA.

Localización 

Frecuente en la pelvis

·         Ovario (el más expuesto al reflujo menstrual)

·         Douglas

·         Ligamento útero-sacro

Localización extrapelviana

·         Vulva y periné

·         Vagina

·         Cuello uterino

Localización extragenital. A excepción del bazo, en casi todos los órganos

Síntomas: Muy variados pero predomina

1. DOLOR:

• Dolor abdominal bajo en mujer en edad fértil: pensar siempre en endometriosis!!!
• No hay relación entre el tamaño de la lesión y la intensidad del dolor además puede no tener ninguna relación con la regla.
• Dismenorrea progresiva: síntoma más característico. Se hace cada vez más intensa y aparece en el 2º-3º día de menstruación y no cede con anticonceptivos orales.
• Dispareunia. Adherencias: por daño nervioso directo, destrucción celular y formación de cicatrices e isquemia de órganos. Se correlaciona dolor con profundidad de la infiltración de la endometriosis

2. ESTERILIDAD: De las mujeres estériles el 30-40% tiene endometriosis siendo ésta una causa frecuente de infertilidad por motivos varios: alteraciones anatómicas, alteraciones inmunológicas (macrófagos del endometrio ectópico) y alteraciones hormonales que alteran el líquido peritoneal, el cual juega un papel importantísimo en la fecundación.

3. TRASTORNOS MENSTRUALES:

• La menarquia se adelanta.
• Los ciclos son ciclos cortos.
• Duración de la regla se prolonga.
• Sangrado abundante y reglas dolorosas.

4. Síntomas dependientes de localización de los implantes a veces inusuales: pulmón, cerebro, vejiga…
    

Métodos de diagnóstico 

Inmunología sérica: Ag CA125: marcador muy sensible para el cáncer de ovario pero que también aumenta en la endometriosis, es raro ver cifras superiores a 100 UI por extensa que sea la endometriosis.

ECO transvaginal: Muy útil cuando existen endometriomas. Puede verse junto al ovario una formación de bordes bien definidos, ecotransparente sin tabiques ni papilas. La transparencia no es absoluta siendo típico que recuerde a la imagen de los quistes foliculares pero con un punteado muy difuso producido por los restos hemáticos. A veces son tan pequeños los endometriomas que se confunden con folículos próximos a la ovulación.

Examen laparoscópico: Prueba definitiva para el diagnóstico de una endometriosis pélvica en cuanto al tipo de lesión y su extensión. Además permite la toma de biopsia.

Estadificación

Existen diversos sistemas de clasificación:

La Asociación americana de fertilidad establece 4 estadios según la puntuación de las lesiones en peritoneo, ovario y trompa que sumadas darán el estadío.

Clasificación de Acosta: la más sencilla 

• LEVE:
• Implante en peritoneo y Douglas sin cicatrices ni retracción peritoneal
• Implantes en superficie de ovarios sin retracción ni adherencia.
• MODERADA
• Lesiones en ovario con cicatrices o retracciones o pequeños endometriomas.
• Adherencias peritubulares y ováricas.
• Implantes en Douglas o peritoneo con cicatrices o retracción
• GRAVE
• Afectación de los 2 ovarios con endometriomas de más de 2 cm con/sin adherencias peritubáricas o periováricas.
• Ocupación del Douglas por adherencias endometriósicas.
• Afectación importante de intestino o vías urinarias.

Tratamiento 

Tratamiento médico

• Inhibidores de las prostaglandinas
• Anticonceptivos orales
• Progestágenos
• Gestrinona
• Análogos de GN-RH

Tratamiento de los síntomas: Dolor

Interrupción de las vías de conducción del dolor por ABLACIÓN DEL NERVIO UTEROSACRO (luna)

Se ofrece a pacientes con dolor pelviano central sin mejoría con tratamiento médico.

Solo el 44% permanece asintomática a los 12 meses del tratamiento.

Tratamiento quirúrgico 

Cirugía conservadora: La más frecuente, es la que pretende:

• Restaurar la anatomía
• Eliminar las lesiones
• Eliminar vías de conducción del dolor

Cirugía radical: histerectomía total más anexectomía bilateral

• Si compromiso bilateral del hilio ovárico
• Si endometriosis extensa que no puede ser resecada
• Si hemoperitoneo que requiere cirugía urgente
• Si patología pelviana asociada que requiere extirpación

Adenomiosis 

Presencia de tejido endometrial en el espesor de la pared uterina, en el miometrio. Es tejido endometrial que contiene glándulas y estroma, por lo que se cree que se trata de hiperplasia endometrial basal, que invade un estroma miometrial hiperplásico. Se requiere una profundidad mínima, 3 mm. Esto casi siempre se acompaña de una hipertrofia muscular de modo que el útero suele ser grande y globuloso. Es una enfermedad benigna.

Puede ser:

Difusa: focos de endometriosis distribuidos difusamente por todo el miometrio

Nodular: presencia de agregados con reacción hiperplásica muscular a su alrededor (adenomiomas)

Afecta principalmente a mujeres de 40-50 años aunque ocasionalmente puede verse en mujeres jóvenes. La multiparidad se considera un factor predisponerte importante.

Etiopatogenia:

Traumatismo: por cirugías previas, legrados, miomectomías, cesáreas…

Hiperestrogenemia (se vio que remite espontáneamente en la menopausia)

Síntomas:

• Asintomática
• Alteraciones menstruales: hipermenorrea
• Dismenorrea: dolor menstrual o 2 semanas antes de la menstruación.
• Algias pelvianas difusas: difícil valoración, síntoma inconstante y que rara vez se debe a la adenomiosis aisladamente.

Diagnóstico 

• Exploración clínica: Útero aumentado de tamaño, de consistencia menos dura que la del mioma (diagnóstico diferencial con mioma).
• Diagnóstico clínico siempre de sospecha. Sólo se confirma mediante Anatomía Patológica tras la extirpación del útero.
• Histerosalpingografía: Es útil si hay continuidad entre la lesión y el endometrio: SIGNO DE DIONISI: imágenes diverticulares en el borde del útero, en borla o en nebulosa. También se considera sospechoso: la ectasia del contraste localizada en los cuernos uterinos o difusa así como la segmentación rígida en línea quebrada.
• Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
• ECO vaginal y con doppler y doppler-color:

Tratamiento: depende de la edad

• AINEs
• Progestágenos
• Anticonceptivos orales s/t en casos de dismenorrea.
• Histerectomía: si no se pueden combatir los síntomas.