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Escleritis anterior necrotizante inducida por la cirugia. A proposito de un caso
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Autor: Dra. Arelys Ariocha Cambas Andreu
Publicado: 4/08/2008
 

Las inflamaciones esclerales se dividen en dos categorías clínicamente importantes: episcleritis y escleritis. La episcleritis es un trastorno autolimitado, benigno y recurrente. La escleritis por su parte se comporta como una enfermedad dolorosa, crónica y destructiva que compromete la agudeza visual y se asocia en el 50% de los casos a enfermedades sistémicas. Existen otras formas de presentación de las escleritis entre las que se distinguen las sépticas y las inducidas quirúrgicamente, esta última variedad aunque se desconoce del todo la etiología, guarda una estrecha relación con una vasculitis sistémica, es más frecuente en el sexo femenino y se manifiesta semanas o meses después de un proceder quirúrgico oftalmológico como cirugía de cataratas, trabeculectomía, exéresis de pterigium, desprendimiento de retina ó cirugía de estrabismo. En el presente trabajo realizamos la presentación de un caso operado de Pterigium interno del ojo derecho, apareciendo a los 15 días del postoperatorio: inflamación y cambio de coloración en el sitio del autotrasplante conjuntival, al examinarlo se constata defecto epitelial conjuntival y zona excavada a nivel escleral con discreto cambio de coloración en la zona expuesta, lo que motiva la reintervención con un nuevo autoinjerto conjuntival; esta última procedente de la zona bulbar inferior.


Escleritis anterior necrotizante inducida por la cirugia. A proposito de un caso


Escleritis anterior necrotizante inducida por la cirugía. A propósito de un caso.

Dra. Arelys Ariocha Cambas Andreu (1)

Dr. Agustín Pérez Mesa (2)

Dra. Sol Inés Parapar Tena (2)

Dra. Odelaice Delgado Castillo (2)

Msc. Dr. Marco J Albert Cabrera (3)

1) Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado de Oftalmología. Instructor del ISCM-H

2) Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado de Oftalmología

3) Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina. Interna y Medicina Familiar. Profesor Auxiliar del ICSM-H

Hospital Universitario General Calixto García Iñiguez. La Habana. Cuba

Resumen:

Las inflamaciones esclerales se dividen en dos categorías clínicamente importantes: episcleritis y escleritis. La episcleritis es un trastorno autolimitado, benigno y recurrente. La escleritis por su parte se comporta como una enfermedad dolorosa, crónica y destructiva que compromete la agudeza visual y se asocia en el 50% de los casos a enfermedades sistémicas. Existen otras formas de presentación de las escleritis entre las que se distinguen las sépticas y las inducidas quirúrgicamente, esta última variedad aunque se desconoce del todo la etiología, guarda una estrecha relación con una vasculitis sistémica, es más frecuente en el sexo femenino y se manifiesta semanas o meses después de un proceder quirúrgico oftalmológico como cirugía de cataratas, trabeculectomía, exéresis de pterigium, desprendimiento de retina ó cirugía de estrabismo. En el presente trabajo realizamos la presentación de un caso operado de Pterigium interno del ojo derecho, apareciendo a los 15 días del postoperatorio: inflamación y cambio de coloración en el sitio del autotrasplante conjuntival, al examinarlo se constata defecto epitelial conjuntival y zona excavada a nivel escleral con discreto cambio de coloración en la zona expuesta, lo que motiva la reintervención con un nuevo autoinjerto conjuntival; esta última procedente de la zona bulbar inferior. A la semana subsiguiente se manifiestan los mismos síntomas y como hallazgo relevante aparece una necrosis conjuntival y adelgazamiento escleral que permite la visualización del tejido uveal subyacente, lo cual motivó su ingreso hospitalario y la aplicación de tratamiento tópico y sistémico con antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos (AIE y AINE) hasta la resolución de los síntomas y signos compatibles con una escleritis anterior necrotizante inducida por la cirugía de pterigium en el ojo derecho.

Palabras clave: Pterigium, escleritis anterior, necrosis escleral

Introducción:

La esclera es una cubierta de forma esférica con un diámetro promedio de 22 mm, cuyo espesor varía de una zona a otra dependiendo de la localización anatómica que se explore. Estructuralmente está compuesta de colágeno, fibras elásticas, fibroblastos, proteoglucanos y melanocitos; siendo el 68% de su composición agua (1).

Está constituida por tres capas: la epiesclera, el estroma escleral y la lámina fusca. La epiesclera es la porción más superficial y se trata de una delgada capa fibrovascular con haces sueltos de colágeno, de menor diámetro y con sustancia fundamental más abundante que el estroma escleral, siendo este relativamente avascular y con un peso seco constituido en un 75% por fibras. La lámina fusca tiene esa denominación debido a su ligera coloración oscura, lo cual es debido a la presencia de melanocitos. La esclera está densamente inervada por ramas de los nervios ciliares posteriores. (1)(2)

Las inflamaciones esclerales se dividen en dos categorías clínicamente importantes: episcleritis y escleritis. La episcleritis es un trastorno autolimitado, benigno y recurrente que afecta comúnmente a adultos jóvenes; aproximadamente el 30% de los pacientes tendrá una enfermedad asociada y se clasifica en simple (difusa ó sectorial) y nodular. (3)

La escleritis por su parte se comporta como una enfermedad dolorosa, crónica, destructiva, que compromete la agudeza visual y se asocia en el 50% de los casos a enfermedades sistémicas y el 37% de ellos presentan afectación corneal (queratitis estromal, queratitis esclerosante, queratolisis y acanalamiento límbico); en esta enfermedad se distinguen dos formas comunes de presentación: Escleritis anterior y posterior. (2)(3)

La escleritis anterior se manifiesta como: no Necrotizante en sus formas: Difusa ó Nodular y Necrotizante con inflamación y Necrotizante sin inflamación (escleromalacia perforante). La escleritis posterior se presenta en pacientes jóvenes y se presenta con desprendimiento exudativo de la retina, hemorragia retiniana, pliegues coroideos o desprendimiento coroideo, vitritis, engrosamiento escleral. Hay restricción de movimientos extraoculares, proptosis, dolor y sensibilidad.

Además, existen otras manifestaciones de escleritis entre las que se distinguen las sépticas y las inducidas quirúrgicamente, esta última variedad aunque se desconoce del todo la etiología, guarda una estrecha relación con una vasculitis sistémica, es más frecuente en el sexo femenino y se manifiesta semanas o meses después de un proceder quirúrgico oftalmológico como cirugía de cataratas, trabeculectomía, desprendimiento de retina, cirugía de estrabismo ó exéresis de un pterigium.

El tratamiento de la escleritis es médico o quirúrgico, siendo este último excepcional pues solo se indica en caso de perforación ocular inminente o establecida; el tratamiento médico habitualmente requiere terapia sistémica con antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos (AIE y AINE) combinados con la aplicación tópica; además está indicado en los casos de escleritis necrotizante grave y vasculitis, el uso de inmunosupresores sistémicos. (4)(5)

En el presente trabajo realizamos la presentación de un caso operado de Pterigium interno del ojo derecho con la técnica de exéresis y autoinjerto conjuntival, apareciendo a los 15 días del postoperatorio: inflamación y cambio de coloración en el sitio del trasplante conjuntival, al examinarlo se constata defecto epitelial conjuntival y zona excavada con discreto cambio de coloración a nivel escleral, lo que motiva la reintervención con un nuevo trasplante de conjuntiva, esta última procedente de la zona bulbar inferior. A la semana subsiguiente se manifiestan los mismos síntomas y como hallazgo relevante aparece una necrosis conjuntival y adelgazamiento escleral en sacabocado que permite la visualización del tejido uveal subyacente, lo cual motivó su ingreso hospitalario y la realización de estudios serológicos y tratamiento tópico y sistémico con antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos (AIE y AINE) hasta la resolución de los síntomas y signos compatibles con una escleritis anterior necrotizante inducida por la cirugía de pterigium en el ojo derecho.

Caso Clínico:

Paciente masculino LGH de 46 años, con antecedentes de salud anterior, operado de pterigium nasal grado II del ojo derecho , a los 15 días es evaluado y se detecta defecto epitelial conjuntival extenso que motiva re-intervención extrayéndose la nueva conjuntiva de la zona bulbar inferior y colocándola justo en el sitio donde se realizó la exéresis del pterigium. A los 5 días de la re-intervención el paciente acude a consulta refiriendo molestias oculares y cambio de coloración en el mismo sitio del trasplante conjuntival.

Antecedentes patológicos personales (APP): Nada a señalar

Antecedentes patológicos familiares (APF): Nada a señalar

Examen Oftalmológico:

Agudeza visual (AV): 1.0 AO TOC: 16 mmHg AO

Anexos: Inyección cilioconjuntival ojo derecho.

S.A: ojo derecho: Córnea transparente, necrosis total del injerto conjuntival acanalamiento perilímbico nasal horizontal, dellen corneal, y esclera superficial con cambio de coloración sugestivo de exposición coroidea en el sitio de la cirugía.


Escleritis anterior necrotizante inducida por la cirugia. A proposito de un caso.2


Medios: Transparentes AO

Fondo de ojo: normal AO:

Ultrasonido ocular: normal AO

Teniendo en cuenta los antecedentes quirúrgicos del paciente y la aparición de los signos al examen oftalmológicos posterior a este proceder, diagnosticamos una Escleritis Anterior Necrotizante inducida por la cirugía de Pterigium, afección infrecuente particularmente en pacientes con antecedente se salud, pero que debemos tener en cuenta para no retardar la aplicación oportuna de una terapéutica precoz con antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos (AIE y AINE) tópicos y sistémicos lográndose en la mayoría de los casos revertir las alteraciones asociadas al padecimiento.

escleritis_anterior_necrotizante/esclera_episclera_pterigium



escleritis_anterior_necrotizante/episcleritis_epiescleritis



escleritis_anterior_necrotizante/defecto_epitelial_conjuntival



escleritis_anterior_necrotizante/localizacion_exeresis_pterigium


Bibliografía:

1) Enfermedades de la cornea. Grayson. 4 edición

2) Oftalmología clínica. Jack J Kanski. 5 edición.

3) Segmento anterior. Los requisitos en oftalmología. Jay H. Krachmer.

4) Cirugía: IV OFTALMOLOGÍA. Departamento Académico de Cirugía.

5) Oftalmología. Jaime Alemañy Martorell, Rosendo Villar. Año 2003

6) La córnea en apuros. Pablo Chíaradia. Ediciones Científicas Argentinas. 2006