Escleritis anterior necrotizante inducida por la cirugía. A propósito de un caso.

Dra. Arelys Ariocha Cambas Andreu (1)

Dr. Agustín Pérez Mesa (2)

Dra. Sol Inés Parapar Tena (2)

Dra. Odelaice Delgado Castillo (2)

Msc. Dr. Marco J Albert Cabrera (3)

1) Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado de Oftalmología. Instructor del ISCM-H

2) Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado de Oftalmología

3) Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina. Interna y Medicina Familiar. Profesor Auxiliar del ICSM-H

Hospital Universitario General Calixto García Iñiguez. La Habana. Cuba

Resumen:

Las inflamaciones esclerales se dividen en dos categorías clínicamente importantes: episcleritis y escleritis. La episcleritis es un trastorno autolimitado, benigno y recurrente. La escleritis por su parte se comporta como una enfermedad dolorosa, crónica y destructiva que compromete la agudeza visual y se asocia en el 50% de los casos a enfermedades sistémicas. Existen otras formas de presentación de las escleritis entre las que se distinguen las sépticas y las inducidas quirúrgicamente, esta última variedad aunque se desconoce del todo la etiología, guarda una estrecha relación con una vasculitis sistémica, es más frecuente en el sexo femenino y se manifiesta semanas o meses después de un proceder quirúrgico oftalmológico como cirugía de cataratas, trabeculectomía, exéresis de pterigium, desprendimiento de retina ó cirugía de estrabismo. En el presente trabajo realizamos la presentación de un caso operado de Pterigium interno del ojo derecho, apareciendo a los 15 días del postoperatorio: inflamación y cambio de coloración en el sitio del autotrasplante conjuntival, al examinarlo se constata defecto epitelial conjuntival y zona excavada a nivel escleral con discreto cambio de coloración en la zona expuesta, lo que motiva la reintervención con un nuevo autoinjerto conjuntival; esta última procedente de la zona bulbar inferior. A la semana subsiguiente se manifiestan los mismos síntomas y como hallazgo relevante aparece una necrosis conjuntival y adelgazamiento escleral que permite la visualización del tejido uveal subyacente, lo cual motivó su ingreso hospitalario y la aplicación de tratamiento tópico y sistémico con antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos (AIE y AINE) hasta la resolución de los síntomas y signos compatibles con una escleritis anterior necrotizante inducida por la cirugía de pterigium en el ojo derecho.

Palabras clave: Pterigium, escleritis anterior, necrosis escleral

Introducción:

La esclera es una cubierta de forma esférica con un diámetro promedio de 22 mm, cuyo espesor varía de una zona a otra dependiendo de la localización anatómica que se explore. Estructuralmente está compuesta de colágeno, fibras elásticas, fibroblastos, proteoglucanos y melanocitos; siendo el 68% de su composición agua (1).

Está constituida por tres capas: la epiesclera, el estroma escleral y la lámina fusca. La epiesclera es la porción más superficial y se trata de una delgada capa fibrovascular con haces sueltos de colágeno, de menor diámetro y con sustancia fundamental más abundante que el estroma escleral, siendo este relativamente avascular y con un peso seco constituido en un 75% por fibras. La lámina fusca tiene esa denominación debido a su ligera coloración oscura, lo cual es debido a la presencia de melanocitos. La esclera está densamente inervada por ramas de los nervios ciliares posteriores. (1)(2)

Las inflamaciones esclerales se dividen en dos categorías clínicamente importantes: episcleritis y escleritis. La episcleritis es un trastorno autolimitado, benigno y recurrente que afecta comúnmente a adultos jóvenes; aproximadamente el 30% de los pacientes tendrá una enfermedad asociada y se clasifica en simple (difusa ó sectorial) y nodular. (3)

La escleritis por su parte se comporta como una enfermedad dolorosa, crónica, destructiva, que compromete la agudeza visual y se asocia en el 50% de los casos a enfermedades sistémicas y el 37% de ellos presentan afectación corneal (queratitis estromal, queratitis esclerosante, queratolisis y acanalamiento límbico); en esta enfermedad se distinguen dos formas comunes de presentación: Escleritis anterior y posterior. (2)(3)

La escleritis anterior se manifiesta como: no Necrotizante en sus formas: Difusa ó Nodular y Necrotizante con inflamación y Necrotizante sin inflamación (escleromalacia perforante). La escleritis posterior se presenta en pacientes jóvenes y se presenta con desprendimiento exudativo de la retina, hemorragia retiniana, pliegues coroideos o desprendimiento coroideo, vitritis, engrosamiento escleral. Hay restricción de movimientos extraoculares, proptosis, dolor y sensibilidad.

Además, existen otras manifestaciones de escleritis entre las que se distinguen las sépticas y las inducidas quirúrgicamente, esta última variedad aunque se desconoce del todo la etiología, guarda una estrecha relación con una vasculitis sistémica, es más frecuente en el sexo femenino y se manifiesta semanas o meses después de un proceder quirúrgico oftalmológico como cirugía de cataratas, trabeculectomía, desprendimiento de retina, cirugía de estrabismo ó exéresis de un pterigium.

El tratamiento de la escleritis es médico o quirúrgico, siendo este último excepcional pues solo se indica en caso de perforación ocular inminente o establecida; el tratamiento médico habitualmente requiere terapia sistémica con antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos (AIE y AINE) combinados con la aplicación tópica; además está indicado en los casos de escleritis necrotizante grave y vasculitis, el uso de inmunosupresores sistémicos. (4)(5)

En el presente trabajo realizamos la presentación de un caso operado de Pterigium interno del ojo derecho con la técnica de exéresis y autoinjerto conjuntival, apareciendo a los 15 días del postoperatorio: inflamación y cambio de coloración en el sitio del trasplante conjuntival, al examinarlo se constata defecto epitelial conjuntival y zona excavada con discreto cambio de coloración a nivel escleral, lo que motiva la reintervención con un nuevo trasplante de conjuntiva, esta última procedente de la zona bulbar inferior. A la semana subsiguiente se manifiestan los mismos síntomas y como hallazgo relevante aparece una necrosis conjuntival y adelgazamiento escleral en sacabocado que permite la visualización del tejido uveal subyacente, lo cual motivó su ingreso hospitalario y la realización de estudios serológicos y tratamiento tópico y sistémico con antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos (AIE y AINE) hasta la resolución de los síntomas y signos compatibles con una escleritis anterior necrotizante inducida por la cirugía de pterigium en el ojo derecho.

Caso Clínico:

Paciente masculino LGH de 46 años, con antecedentes de salud anterior, operado de pterigium nasal grado II del ojo derecho , a los 15 días es evaluado y se detecta defecto epitelial conjuntival extenso que motiva re-intervención extrayéndose la nueva conjuntiva de la zona bulbar inferior y colocándola justo en el sitio donde se realizó la exéresis del pterigium. A los 5 días de la re-intervención el paciente acude a consulta refiriendo molestias oculares y cambio de coloración en el mismo sitio del trasplante conjuntival.

Antecedentes patológicos personales (APP): Nada a señalar

Antecedentes patológicos familiares (APF): Nada a señalar

Examen Oftalmológico:

Agudeza visual (AV): 1.0 AO TOC: 16 mmHg AO

Anexos: Inyección cilioconjuntival ojo derecho.

S.A: ojo derecho: Córnea transparente, necrosis total del injerto conjuntival acanalamiento perilímbico nasal horizontal, dellen corneal, y esclera superficial con cambio de coloración sugestivo de exposición coroidea en el sitio de la cirugía.