Se realizó un estudio descriptivo del diagnóstico ecográfico del embarazo ectópico a partir de un análisis prospectivo de las pacientes que acudieron al Cuerpo de Guardia del Hospital “Abel Santamaría Cuadrado” desde Octubre de 1998 hasta febrero del 2000. La muestra fue de 70 casos y el método diagnóstico más empleado fue el Ultrasonido (68 casos). En los grupos de edades entre los 20-34 años se encontraron el 85.7%, predominando el grupo de edad de 30-34% con el 38.5%. El 100% de los casos complicados (66) se diagnosticaron por Ultrasonido. Los síntomas que predominaron fue el dolor bajo vientre (97.14%), la lipotimia (60%) y el sangramiento vaginal en el 54.1%. El antecedente más importante es el atraso menstrual (65.5%). Se localizaron el 70% en la trompa derecha. El patrón que predomino fue el útero aumentado (100%) acompañado de cavidad amplia + engrosamiento anexial (90%) y la imagen compleja (88.5%). Se recomienda preparar a los médicos radiólogos y obstetras en los patrones sonográficos y realizar Ultrasonido a todas las pacientes con sospecha de embarazo ectópico.
Diagnóstico Ecográfico del Embarazo Ectópico.
Dra. Malién Hernández Valdés **
Dr. Jorge Luis Mendieta Domínguez **
Dr. Onay Alfonso Reyes **
Dr. Juan José Lorenzo Montano **
** Especialistas de 1er Grado en Radiología.
Resumen.
Se realizó un estudio descriptivo del diagnóstico ecográfico del embarazo ectópico a partir de un análisis prospectivo de las pacientes que acudieron al Cuerpo de Guardia del Hospital “Abel Santamaría Cuadrado” desde Octubre de 1998 hasta febrero del 2000. La muestra fue de 70 casos y el método diagnóstico más empleado fue el Ultrasonido (68 casos). En los grupos de edades entre los 20-34 años se encontraron el 85.7%, predominando el grupo de edad de 30-34% con el 38.5%. El 100% de los casos complicados (66) se diagnosticaron por Ultrasonido. Los síntomas que predominaron fue el dolor bajo vientre (97.14%), la lipotimia (60%) y el sangramiento vaginal en el 54.1%. El antecedente más importante es el atraso menstrual (65.5%). Se localizaron el 70% en la trompa derecha.
El patrón que predominó fue el útero aumentado (100%) acompañado de cavidad amplia + engrosamiento anexial (90%) y la imagen compleja (88.5%). Se recomienda preparar a los médicos radiólogos y obstetras en los patrones sonográficos y realizar Ultrasonido a todas las pacientes con sospecha de embarazo ectópico.
Descriptores DeCS: ultrasonido abdominal (abdominal ultrasound), embarazo ectópico (ectopic pregnancy), laparoscopia
Introducción.
El término de embarazo ectópico se refiere a la implantación del huevo fertilizado fuera de la cavidad endometrial. La mayoría son de localización ampular o ístmica de las trompas. Los restantes (5%) ocurren en el abdomen, el ovario, en cuello uterino y en el espacio retroperitoneal (1). El cuadro clínico es variable y depende de la localización y complicaciones asociadas, pudiendo ir desde simples molestias en bajo vientre hasta dolor intenso, sangramiento masivo, síntomas de shock y muerte (3,4).
El número de falsos negativos en el embarazo ectópico generalmente se tiene como una prueba indirecta de la presencia de embarazo ectópico, aunque es de gran utilidad en períodos más avanzados, en los que se establece el diagnóstico diferencial con gestación intrauterina (5). Hay un verdadero beneficio del ultrasonido, cuando se usa de manera apropiada en pacientes con sospecha de embarazo ectópico, debido a que se ha aclarado que sí el examen se hace, en la forma adecuada y se interpreta clínicamente con cuidado, este desempaña un papel principal (6,7).
Durante muchos años dos factores principales motivaron que el ultrasonido tuviera solo un lugar limitado en la investigación de embarazo ectópico:
- El uso en aumento de la laparoscopia.
- La gonadotropina coriónica.
Pero en la nueva situación económica, el déficit de piezas de repuesto para muchos equipos de laparoscopia, el alto costo de reactivos químicos de laboratorio hace casi nulo el uso de estos medios diagnósticos en la mayoría de los hospitales del país. Lo que trae como consecuencia el uso más sistemático del ultrasonido, aparte de ser una técnica fácil de realizar, inocua y de rápido diagnóstico así como de un costo muy bajo (1,8).
La instalación del ultrasonido en nuestras instituciones de salud, ha propiciado un mayor diagnóstico de embarazo ectópico, mayor precisión en el diagnóstico preoperatorio y ha disminuido el número de laparoscopias innecesarias. Un examen con ultrasonido en el momento adecuado, en la paciente bajo riesgo, permite un diagnóstico temprano y la resultante disminución de la mortalidad y morbilidad producida por el trastorno. Lo antes referido, así como una necesidad de tener un alto conocimiento de los patrones sonográficos más frecuentes nos ha motivado a realizar este trabajo.
El objetivo general es evaluar la utilidad del ultrasonido en el diagnóstico del embarazo ectópico y como específicos caracterizar la muestra a estudiar según los siguientes antecedentes personales: Atraso menstrual, Dispositivo intrauterino (DIU), Edad, Anticonceptivo oral, Inflamación pélvica aguda y crónica, Enfermedades venéreas, Embarazo ectópico anterior, Obstrucción tubárica, Cervicitis, Operaciones anteriores.
Además, valorar los síntomas y la localización más frecuente del embarazo ectópico, Identificar los patrones ultrasonográficos más frecuentes en el embarazo ectópico e identificar las complicaciones más frecuentes por ultrasonido.
Métodos.
Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal con diseño descriptivo de las pacientes con embarazo ectópico, en el cual la información se obtuvo a partir del análisis de las pacientes con o sin complicaciones que acudieron al Cuerpo de Guardia del Hospital “Abel Santamaría Cuadrado” desde Octubre del 1998 hasta Febrero del 2000.
La muestra total estuvo constituida por 70 casos, de un universo de 140 diagnosticados en el periodo analizado. Las pacientes a incluir se seleccionaron de manera aleatoria utilizando la tabla de números aleatorios. A estas pacientes se les realizó un ultrasonido utilizando transductores de 3,5-4 MHertz sectorial, el cual es el ideal porque proporciona imágenes excelentes de la pelvis. Para examinar un útero pequeño, los ovarios y los folículos ováricos, es imprescindible que la vejiga de estos pacientes esté llena y para la mayoría esto significa el límite de la tolerancia. Fue esencial durante la realización del estudio el examen cuidadoso de la región ya que la manipulación poco cautelosa puede provocar dolor o una rotura de un embarazo ectópico. Se realizó planilla de recogida de datos a las pacientes apoyándonos en las historias clínicas de las mismas.
En el análisis estadístico se construyeron distribuciones de frecuencia absolutas y porcentajes como test estadísticos basadas en las variables utilizadas. Nos auxiliamos para nuestros cálculos de un ordenador IBM Compatible y del Sistema Epi-Info 6.0
Se realizaron prueba de sensibilidad (S) y de especificidad (E).
Definición de parametros y conceptos.
Verdadero positivo.
Cuando el resultado del ultrasonido de sospecha o positividad se corrobora con el estudio histológico.
Verdadero negativo.
Cuando el resultado del ultrasonido de negatividad se corrobora histológicamente.
Falso positivo.
Cuando el resultado del ultrasonido fue sospechoso ó positivo y el resultado histológico no fue de embarazo ectópico.
Falso negativo.
Cuando el resultado del ultrasonido fue negativo y hubo confirmación en el estudio histológico.
Factor de Riesgo:
Son rasgos, características o ciertas circunstancias biológicas, psicológicas y sociales que se asocian con un incremento en la susceptibilidad para el desarrollo de determinadas enfermedades.
Resultados.
El Embarazo ectópico se encuentra entre una de las patologías más frecuentes que acuden al cuerpo de guardia, razón por la cual muchos de estos pacientes llegan al Departamento de Ultrasonido con el objetivo de corroborar dicho diagnóstico lo cual requiere de un personal altamente calificado en la interpretación de los patrones sonográficos que acompañaron dicha entidad.
Se realizó una comparación diagnóstica a través de los diferentes medios empleados para detectar el embarazo ectópico (tabla 1), como fueron el Ultrasonido, Punción del Saco de Douglas y la Laparoscopia; independientemente de la anamnesis, el interrogatorio y el examen físico, comportándose de la siguiente manera: de 70 pacientes a las que se les realizó el ultrasonido, 68 fueron positivos, a 13 se les realizó punción del saco de Douglas y 8 fueron positivas. La laparoscopia se les realizó a 31 pacientes siendo positivas en 29.
Tabla 1. Medios Diagnósticos Empleados. Diagnóstico Ecográfico del Embarazo Ectópico. Pinar del Río. Octubre 1999- Febrero 2000.
Fuente: Historias Clínicas
La distribución de las pacientes portadoras de embarazo ectópico a las que se les realizó ultrasonido según la edad se muestran en la tabla 2.
Tabla 2. Uso de la Ecografía en el Embarazo Ectópico según la edad. Diagnóstico Ecográfico del Embarazo Ectópico. Pinar del Río. Octubre 1999- Febrero 2000.
Fuente: Historias Clínicas.
La mayor cantidad de casos estuvo en el grupo de 30-34 años con el 38.5%, seguido por el grupo de 25-29 con el 27.14% y el de 20-24 con el 20.0%. Con menos frecuencia en el grupo de 15-19 con el 7.14%, en el grupo de 35-39 años con el 5.71% y en el de 40 y más 1.42% (1 caso).
El diagnóstico de las complicaciones por ecografía se muestra en la tabla 3.
Tabla 3. Complicaciones por Ecografía. . Diagnóstico Ecográfico del Embarazo Ectópico. Pinar del Río. Octubre 1999- Febrero 2000
Embarazos Ectópicos: 70
Rotos: 66
No Rotos: 4
Fuente: Historias Clínicas
La mayoría de las pacientes con el diagnóstico embarazo ectópico que llegan al Departamento de Ultrasonido son complicados o rotos 66 (94.28%), el resto 4 (5.71%) fueron no complicados.
Los síntomas más frecuentes por los cuales es vista la paciente se recogen en la tabla 4, siendo el dolor en hipogastrio el síntoma más frecuente con el 97.14% (68 casos) siendo muy significativa, seguido por lipotimias (60% - 42 casos) siendo este dato también altamente significativo. El sangramiento vaginal ocupa un lugar importante (54.10% - 38 casos).
Tabla 4. Síntomas más frecuentes. Diagnóstico Ecográfico del Embarazo Ectópico. Pinar del Río. Octubre 1999- Febrero 2000.
Síntomas - Nº - Porcentaje
Dolor en bajo vientre – 68 - 97.14
Lipotimias – 42 - 60.0
Sangramiento vaginal – 38 - 54.10
Vómitos – 15 - 10.50
Distensión abdominal – 4 - 2.8
Fuente: Historias Clínicas
En la tabla 5 se muestran los antecedentes patológicos personales, en la cual vemos que el atraso menstrual equivale a un 65% siendo significativo este dato, le sigue en orden de frecuencia el dispositivo intrauterino (DIU) con el 43%, abortos anteriores con el 42%. La inflamación pélvica aguda (IPA) con el 40% y los anticonceptivos orales con el 35%. Con menos frecuencia tenemos el embarazo ectópico anterior con 3 casos para un 4.2%.
Tabla 5. Antecedentes Patológicos Personales. . Diagnóstico Ecográfico del Embarazo Ectópico. Pinar del Río. Octubre 1999- Febrero 2000.
Antecedentes Patológicos Personales - Nº Casos - Porcentaje
Atraso menstrual – 34 - 65.5
Dispositivo intrauterino – 30 - 43.0
Abortos – 29 - 42.0
Inflamación pélvica aguda – 28 - 40.0
Anticonceptivos orales – 24 - 35.0
Embarazo ectópico anterior – 3 - 4.2
Fuente: Historias Clínicas
En la tabla 6 se muestra la localización del embarazo ectópico según la trompa afectada. Es significativa la localización en la trompa derecha en 49 casos (70%).
Tabla 6. Localización según trompa afectada. . Diagnóstico Ecográfico del Embarazo Ectópico. Pinar del Río. Octubre 1999- Febrero 2000.
Embarazos Ectópicos: 70
Trompa Derecha: Nº: 49. Porcentaje: 70
Trompa Izquierda: Nº: 21. Porcentaje: 30
Fuente: Historias Clínicas
La efectividad de la ecografía se ilustra en la tabla 7. En la muestra de 70 pacientes, se hizo el diagnóstico en 68 (97.14%) y hubo 2 falsos positivos que correspondieron a folículos hemorrágicos.
Tabla 7. Efectividad de la Ecografía en el diagnóstico del embarazo ectópico. Diagnóstico Ecográfico del Embarazo Ectópico. Pinar del Río. Octubre 1999- Febrero 2000.
Efectividad - Nº Casos - Porcentaje
Diagnóstico acertado – 68 - 97.14
Falsos positivos (folículo hemorrágico) – 2 - 2.86
Fuente: Historias Clínicas
Los patrones ecográficos predominantes que se encontraron en el embarazo ectópico se muestran en la tabla 8.
Tabla 8. Patrones Ecográficos Predominantes. Diagnóstico Ecográfico del Embarazo Ectópico. Pinar del Río. Octubre 1999- Febrero 2000.
Patrones - Nº - Porcentaje
Útero aumentado de tamaño – 70 - 100.0
Cavidad amplia + engrosamiento anexial – 63 - 90.0
Imagen compleja – 62 - 88.5
Líquido en fondo de saco de Douglas - 66** - 100.0
Hemoperitoneo – 40 - 57.0
Imagen quística – 10 - 14.2
Fuente: Historias Clínicas. ** Se observó en el total de embarazos ectópicos complicados (rotos).
Todos los casos en que se planteó embarazo ectópico tenían un útero aumentado de tamaño, 63 una cavidad amplia con engrosamiento endometrial y el 100% de los complicados (66 casos) líquido libre en fondo de saco posterior; la imagen compleja predomino con 62 casos y el hemoperitoneo y la imagen quística, en 40 y 10 casos, respectivamente.
Discusión.
Pensamos que la ecografía es útil en el diagnóstico del embarazo ectópico (9) pues no puede descartar si es normotópico; pensamos que es un método diagnóstico de gran valor, la laparoscopia por la posibilidad de darnos un diagnóstico rápido y frecuentemente exacto, aunque no debe abusarse de la misma cuando hay otros métodos que puede darnos el diagnóstico( punción del saco de Douglas) si se está viendo la paciente con anestesia o punción abdominal, si pensamos en un sangramiento intracavitario.
No cabe duda de que la posibilidad del diagnóstico más rápido lo logramos con el ultrasonido de alta resolución en manos entrenadas; aunque, no se puede descartar el valor de la laparoscopia como medio de diagnóstico (10) y como solución terapéutica para extirpar las trompas.
Al comparar con estudios similares, hay coincidencia. En un estudio realizado en nuestra provincia en 1992 se logró el 90.5% de las pacientes en estos grupos de edades (11). En estudios realizados por otros autores hay equivalencia con nuestros resultados. En el trabajo de Camejo (12) son muy similares los por cientos encontrados pues en pacientes menores de 20 años ella refiere un 5% contra un 7.14 nosotros y entre 20-39 reporta un 91% y nosotros un 85.7%. Ausin (13) plantea al igual que el hecho de encontrarse el mayor número en la década del 20 es por ser la edad de mayor fertilidad, al igual que Tobaja (14). Borragales (15) en una revisión de embarazo ectópico durante 6 años encontró un 87.34% en mujeres entre los 20-34 años de edad.
Pensamos que es alto el número que llega a nuestros hospitales con embarazo ectópico ya roto, pues no cabe duda que cuando hacemos el diagnóstico precoz estamos garantizando que la morbimortalidad sea escasa, por lo que es necesario conocer los síntomas y signos más frecuentes del embarazo ectópico y ante una paciente con alguno de ellos, debe pensar el médico en esta enfermedad y tratar de diagnosticar en su etapa temprana, es decir, antes de romperse.
En el trabajo de Camejo (12) ella recoge como primer antecedente el atraso en la menstruación en el 72% y la enfermedad inflamatoria pélvica en el 55%. Daisley recoge la incidencia de embarazo ectópico anterior y el dispositivo intrauterino al igual que Carter, Walter y Orys (18-21).
Es muy útil la tríada referida por Te Linder (16) de dolor, sangramiento uterino y masa anexial para el diagnóstico de embarazo ectópico. Otros autores coinciden con estos criterios. Borragales (15) recoge como síntomas clínicos principales el dolor abdominal y el sangramiento vaginal. Igual criterio lo expreso Guevara (17).
Pensamos que los antecedentes son de mucha importancia para el ginecólogo o cirujano que atiende a un paciente en la cual se piensa la posibilidad de un embarazo ectópico. Coincide con la literatura revisada; Camejo (12) también encontró que la trompa derecha es la más frecuentemente afectada con el 57% y Azueaga (23) refiere un 71.4% de embarazo ectópico en la trompa derecha.
Las conclusiones que obtuvimos con nuestro trabajo son las siguientes:
- El método diagnóstico más utilizado fue el ultrasonido.
- El grupo de edad más afectado fue el de 30-34 años.
- La mayoría de las pacientes llegaron con complicaciones (roto).
- El síntoma clínico más frecuente fue el dolor en bajo vientre.
- Los antecedentes patológicos que predominaron fueron el atraso menstrual, DIU, abortos anteriores y la inflamación pélvica aguda.
- El embarazo ectópico predomino en la trompa derecha.
- El ultrasonido ofreció un diagnóstico acertado en 68 casos.
- Los patrones ultrasonográficos que predominaron fueron el útero aumentado de tamaño (70 casos) y en todos los casos complicados el útero aumentado de tamaño asociado al líquido en el fondo de saco posterior.
Referencias bibliográficas
1. Valls Pérez O, Parrilla Delgado ME. Atlas de ultrasonido diagnóstico. Ciudad de la Habana: Editorial Científico Técnica, 1982. Pp. 469-470.
2. Parras Osorio L. Embarazo ectópico en el Hospital Provincial Copotaxi 1991-1994. México: Copotaxi; 1994. Pp. 8.
3. Santos Santos G. Incidencia del embarazo ectópico en el Hospital Padre Billini ene 1989-ene 1994. Acta Med Domin. 1994; 16 (2): 4.
4. Romero Gutiérrez G. Datos clínicos y ultrasonográficos del embarazo ectópico. Ginecol Obstet Mix. 1994; 62(6): 157-160.
5. Dallas J. Evaluation of transabdominal ultrasonography for ectopic pregnancy. West Indian Med. 1994; 43(1): 20-22.
6. Hernández A. Hallazgos ultrasonográficos en 19 pacientes con embarazo ectópico. Rev Mex Radiol. 1993; 47(2):55-58.
7. Mejia Victor H. Correlación clínico-ecográfica y quirúrgica del abdomen agudo ginecológico con presunción diagnóstica de embarazo ectópico. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital Carlos Andrade Marin. Memorias. Consejo Aniversario. Cuidando la Salud de los trabajadores. Quito: IESS; 1996. Pp.170-171.
8. Pereda PP. Early diagnosis of ectopic pregnancy. Rev Ginecol Obstet. 1996; 7 (2):98-101.
9. San Martín M, Ascien P. Aspectos epidemiológicos y clínicos. Diagnóstico del embarazo uterino. Acta Ginec. 1987; 44(1):9-14.
10. López Gálvez JL. Progreso en el diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico. Salpingectomía por laparoscopia. Acta Ginecológica. 1984; 41(8): 449-456.
11. Iglesias Cabrera AM. Estudio del embarazo ectópico en él Hospital Comandante Pinares (Tesis). Pinar del Río: Hospital “Comandante Pinares; 1992.
12. Camejo Pérez M. Embarazo ectópico (Tesis). Pinar del Río: Hospital “León Cuervo Rubio “; 1991.
13. Auxin J. Hematoma del cuerpo amarillo. Diagnóstico diferencial de una gestación ectópica. Acta Ginec. 1981; 28(10): 509-514.
14. Tobaja J. Embarazo ectópico: Análisis del período de 1984-1985. Toko Ginec Práct. 1987; 46(521): 267-270.
15. Borraga L. Embarazo ectópico en el Hospital General de Guatiré 1982-1987. Centro Médico. 1988; 34(2): 109-112.
16. Te Linder R W. Ginecología Operatoria. 5a ed. Ciudad de la Habana: Editorial Científico-Técnica; 1980. Pp.316-404.
17. Guevara Brito B. Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico. Rev Obst Ginec Venez. 1989; 49(1): 82.
18. Daisley H. Paimong ovarion ectopic pregnancy with use of an intrateryn contraceptive divice. West Indian Med. 1997; 36(3): 187-189.
19. Carter J E. Reimplantation of a human embryo with subsequent. Am J Obst Ginec 1986; 155(2): 282-83.
20. Walter M D. Antibodies to Chlamydia trachomatis and risk for tubal pregnancy. Am J Obst Ginec. 1986; 139(4): 942-946.
21. Orys D J. Conservative treatment of ectopic pregnancy with metrothexate. Am J Obst Ginec. 1986; 134(6): 1299-1306.
22. Azuega A J. Diagnóstico ecográfico de embarazo ectópico. Rev Obst Ginec Venez. 1986; 46(2): 98-101.