Neumonía en el anciano. Artículo de actualización

Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán. Médico especialista en Medicina Familiar. Diplomado en educación superior. Diplomado en gestores de gerontología y atención geriátrica en salud del adulto mayor

I. DEFINICIÓN.

Infección del parénquima pulmonar, que se desarrolla dentro de la población geriátrica. Se excluye de esta definición aquellos pacientes que: (1,3,4,5,7,21)

• Presenten cuadro de neumonía tras ser dados de alta recientemente (dentro de los 10 días después del alta) o bien 3 días después de su ingreso hospitalario.
• Enfermos que estén institucionalizados en centros de salud o asilos, o se encuentren dentro de un régimen de hospitalización domiciliaria.
• Sufran inmunodepresión secundaria o enfermedades como linfomas, cáncer o SIDA o reciban tratamiento inmunosupresor.
• Algunas infecciones como la tuberculosis se consideran tradicionalmente como un cuadro aparte con entidad propia.

II. EPIDEMIOLOGIA.

Las infecciones respiratorias constituyen un trastorno muy frecuente en los pacientes ancianos. Dentro de estos procesos, cabe destacar la neumonía, una entidad que en estos pacientes presenta rasgos diferenciales con los de la población más joven. (7,17)

III. ETIOLOGÍA.

Agentes etiológicos en la neumonía extrahospitalaria en ancianos: (7,10)

Autores - Agentes etiológicos

Venkatesan et al. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Virus influenza B

Riquelme et al. Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii

García-Ordóñez. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli

Zalacain et al. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila

Fernández-Sabé et al. Streptococcus pneumoniae, Aspiración: Haemophilus influenzae

Rello et al. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Otros bacilos gramnegativos

El-Solh et al. Streptococcus pneumoniae, Bacilos entéricos gramnegativos, Legionella sp.

Fuente: Sociedad española de Geriatría y Gerontología. Neumonía. Madrid. 2006.

Factores de riesgo para patógenos específicos: (7)

Microorganismo potencial - Factor de riesgo

Pseudomonas aeruginosa - Enfermedad pulmonar estructural, Antibioterapia de amplio espectro, Desnutrición

Staphylococcus aureus - Traumatismo craneoencefálico, Diabetes mellitus, Insuficiencia renal, Catéteres intravasculares

Staphylococcus aureus meticilinresistente, Tratamiento antibiótico previo

Anaerobios – Aspiración, Cirugía abdominal reciente

Legionella spp. - Tratamiento prolongado con: Corticoides, Citotóxicos

Bacilos gramnegativos - Estancia hospitalaria prolongada, Tratamiento antibiótico previo, Desnutrición

Fuente: Sociedad española de Geriatría y Gerontología. Neumonía. Madrid.2006.

IV. CLASIFICACIÓN.

Desde el punto de vista del lugar de adquisición: (4,7,17,21)

• Neumonía extrahospitalaria (domicilio)
• Neumonía hospitalaria
• Neumonía relacionada con el medio sanitario
• Neumonía en paciente inmunocomprometido

V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Diversos autores ponen de manifiesto que los pacientes de edad avanzada llevan más tiempo con síntomas cuando se realiza el diagnóstico (media de 6,1 días). (5,7,21,23)

Los síntomas y signos más frecuentes son: (11,14)

• Fiebre
• Dolor pleurítico
• Taquipnea
• Tos productiva
• Anorexia
• Escalofríos
• Disnea
• Síndrome confusional
• Esputo purulento
• Sin fiebre, tos ni dolor pleurítico
• No se encuentra habitualmente síndrome de condensación pulmonar
• Síndrome de espasmo bronquial

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. (13)

Neumonía extrahospitalaria que no requiere ingreso hospitalario: (3,7)

• Sólo radiografía de tórax (PA y lateral)
• Química sanguínea: creatinina plasmática

Neumonía extrahospitalaria que requiere ingreso hospitalario: (2,17)

• Hemograma completo
• Química sanguínea: creatinina plasmática
• Dos hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico para anaerobios y aerobios.
• Estudio bacteriológico y cultivo de esputo.
• Estudio de líquido pleural en caso de derrame paraneumónico (tinción Gram, cultivo, citoquímico, antígenos para neumococo).
• Antígenos urinarios para neumococo y legionella.
• Gasometría arterial
• Serología para gérmenes atípicos.

Otras pruebas complementarias:

Valoración funcional:

• Índice de Katz de las actividades de la vida diaria.
• Índice de Lawton de las actividades instrumentales de la vida diaria.

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

• Insuficiencia cardiaca
• Tromboembolismo pulmonar
• Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Alveolitis alérgica extrínseca
• Sarcoidosis
• Bronquiolitis obliterante
• Cáncer de pulmón
• Neumonía eosinofílica

VIII. COMPLICACIONES.

• Derrame pleural
• Empiema
• Absceso pulmonar
• Siembra metastásica
• Atelectasia
• Coagulación intravascular diseminada (Gramnegativos)
• Trombocitopenia (Influenza)
• Sepsis

IX. TRATAMIENTO.

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN:

• Determinar el lugar de tratamiento. Uso de escalas pronosticas. (1,7) Se realiza mediante la aplicación de las escalas CRB – 65, escala de Fine(15) para determinar tratamiento ambulatorio o tratamiento hospitalario.

• Tratamiento no farmacológico: (7) Medidas generales:

-               Reposo

-               Hidratación adecuada

-               Lavado y desinfección de manos

• Tratamiento farmacológico: Manejo del paciente ambulatorio: (7,22,24,25) duración del tratamiento de 7 – 10 días.

-               Amoxicilina/Ac. Clavulánico 500/250mg. por vía oral cada 8 horas.

-               Doxiciclina 100mg. por vía oral cada 12 horas.

-               Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160mg. por vía oral cada 12 horas asociado a eritromicina 500mg. por vía oral cada 8 horas.

-               Levofloxacino 500mg. por vía oral cada 24 horas.

SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN:

Determinación de pronóstico en base a escalas pronosticas. (1,7,16) Se realiza mediante la aplicación de las escalas CRB – 65, escala CURB -  65, escala de Fine para determinar tratamiento ambulatorio o tratamiento hospitalario.

Tratamiento no farmacológico:

• Medidas generales: (7,8)
• Disminuir el reflujo y la aspiración (posición semiincorporada, evitar el uso irracional de antiácidos)
• Reposo
• Hidratación adecuada
• Oxigenoterapia cuando haya insuficiencia respiratoria aguda grave
• Lavado y desinfección de manos
• Reducir la transfusión de hemoderivados

• Manejo del paciente ambulatorio: (7,22,24,25) Duración del tratamiento de 7 – 10 días.

-               Amoxicilina/ácido clavulánico 500/150mg por vía oral cada 8 horas.

-               Doxiciclina 100mg por vía oral cada 12 horas.

-               Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160mg por vía oral cada 12 horas asociado a eritromicina 500mg por vía oral cada 8 horas.

-               Levofloxacino 500mg por vía oral cada 24 horas.

-               Moxifloxacino 400mg por vía oral cada 24 horas.

-               Otra posibilidad: amoxicilina/ácido clavulánico 875/125mg por vía oral cada 8 horas por 10 días asociado a un macrólido (azitromicina 500mg por vía oral cada 24 horas por 5 días ó claritromicina 500mg por vía oral cada 12 horas por 10 días).

Tratamiento farmacológico: (20)

• Manejo del paciente hospitalizado: (1,6,7,9,18,24) duración de tratamiento de 10 – 14 días.

-               Cefotaxima 1 gramo por vía endovenosa (ev) cada 6 horas ó

-               Ceftriaxona 1 – 2 gramos ev cada 24 horas

-               Amoxicilina/Ac. Clavulánico 1000/200mg. endovenosa cada 8 horas asociado a un macrólido (azitromicina o claritromicina 500mg. endovenosa cada 12 horas).

-               Levofloxacino 500mg. por vía endovenosa cada 12 horas las primeras 24 – 48 horas, luego de evaluación cambiar a vía oral.

• Manejo del paciente con sospecha de aspiración: (1,6,7,19)

-               Amoxicilina/Ac. Clavulánico 1000/200mg. por vía endovenosa cada 8 horas por 14 días.

-               Clindamicina 600mg. por vía endovenosa cada 8 horas asociada a cefotaxima o ceftriaxona.

-               Ertapenem 1 gramo por vía endovenosa cada 24 horas.

• Manejo del paciente con sospecha de Pseudomona aeruginosa: (1,6,12) duración de tratamiento 14 días.

-               Piperacilina/Tazobactam 4/0.5g. por vía endovenosa cada 6 – 8 horas; en infusión durante 20 a 30 minutos.

-               Cefepime 2 gramos por vía endovenosa cada 12 horas.

-               Imipenem 1 gramo por vía endovenosa cada 8 horas.

-               Meropenem 1 gramo por vía endovenosa cada 8 horas asociado a ciprofloxacino 400mg. por vía endovenosa cada 12 horas.

-               Amikacina 15mg./kg peso por vía endovenosa cada 24 horas.

X. CRITERIOS DE REFERENCIA.

• Persistencia de síntomas clínicos tras 72 horas de tratamiento
• Persistencia de fiebre, si existe, de más de 38şC.
• Presencia de complicaciones
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Presencia de enfermedad pulmonar previa

XI. PREVENCIÓN. (13)

• Evitar microaspiraciones nocturnas (cuidados posturales, administración de procinéticos para evitar el reflujo gastroesofágico)
• Potencializar el reflejo tusígeno y deglutorio (IECAS)
• Fortalecer higiene oral.
• Fomentar lavado de manos y correcto aseo de utensilios de alimentación
• Evitar el abuso de antibióticos y medicamentos antiácidos que tienden a seleccionar una flora orofaríngea más resistente y agresiva.

ANEXO. Escala de Fine y mortalidad asociada según puntuación:

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