Nutrición enteral precoz en enfermos operados de afecciones del subsistema digestivo. Nuestra experiencia.

Dr. Santos Golvi Rodríguez Legra*

MsC José Antonio Veiga Zamora**

MsC Iraida González Martínez***

MsC Nadiezka J. González Martínez****

MsC. Adán Bode Sado*****

* Especialista de I Grado en Cirugía General, Diplomante en Nutrición Humana y Dietoterapeuta, Diplomante en Cuidados Intensivos del Adulto.

**Especialista Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master Urgencias medicas.

*** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Master en Urgencias Médicas. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.

**** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Educación Popular y Comunitaria, Diplomado en Aterosclerosis, Master en Investigación en aterosclerosis, Profesor Instructor Medicina interna.

***** Especialista Medicina General integral y Cirugía, Master en Urgencias Médicas. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Miguel Enríquez” Unidad de Terapia Intensiva “Hospital Miguel Enríquez”

Resumen:

Se realizó un estudio prospectivo de 37 enfermos, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Miguel Enríquez” con diagnóstico de ser operados por afecciones del subsistema digestivo, los que presentaban cierto grado de Desnutrición ó Riesgo de Desnutrición, en los que se comenzó un régimen de nutrición enteral precoz con preparados industriales para este fin. La infusión se inició inmediatamente después de lograr estabilidad hemodinámica, considerando para ello los siguientes criterios: Frecuencia cardíaca 60/90 latidos por minutos, Frecuencia respiratoria 12/20 respiraciones por minuto, Tensión arterial diastólica 60/80 Mm de Hg, Tensión arterial sistólica 110/130 Mm de Hg y Ritmo diurético 0.8 mL/Kg/Minuto. Con el objetivo de Evaluar el grado de aceptación de nutrimentos tempranamente en enfermos operados del subsistema digestivo, Caracterizar las complicaciones que se presenten como resultado del aporte temprano de nutrimentos por vía enteral en el postoperatorio inmediato de los enfermos operados del subsistema digestivo e Identificar la relación costo-beneficio del método con relación a la estadía hospitalaria, como resultado y obteniéndose resultados como la edad promedio del grupo fue de 52 años, el sexo que predominó fue el masculino, fueron incluidos enfermos con cáncer gástrico, esofágico y colónico, así como sangrado digestivo alto, estenosis pilórica, apendicitis aguda y pancreatitis hemorrágica, el tipo de desnutrición que prevaleció fue el marasmo con una tasa de 67%.

La tolerancia fue del 100%, con sólo tres complicaciones (11,2%), la estadía postoperatoria alcanzó 6.09 días como promedio lo que reportó un ahorro de 2641.80 pesos en moneda nacional, la recuperación nutricional completa se alcanzó a los 34,2 días como promedio, en el postoperatorio tardío.

Palabras clave: Nutrición/Epidemiología, Enteral/Anatomía, Postoperatoria/Cirugía

Material y método:

Se realizó un estudio prospectivo de 37 enfermos, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Miguel Enriquez” con diagnóstico de ser operados por afecciones del subsistema digestivo, los que presentaban cierto grado de desnutrición ó riesgo de desnutrición. La evaluación inicial fue realizada mediante la Encuesta Global Subjetiva de Detsky, peso actual, estatura, índice de masa corporal, conteo total de linfocitos, prueba de sensibilidad cutánea retardada, albúmina sérica y colesterol sérico; fueron considerados desnutridos aquellos enfermos en los que se detectó dos ó más indicadores positivos y Riesgo Nutricional, a los enfermos mayores de 60 años, diagnóstico de Cáncer, Estado de Inanición, Estrés metabólico, Pérdida de peso mayor del 3% en dos semanas, según los criterios de la ASPEN-guide (12, 13).

Se comenzó el régimen de nutrición enteral después de comprobar estabilidad hemodinámica, para lo que se utilizaron los criterios siguientes:

-       Frecuencia cardiaca 60/90 latidos por minutos.

-       Frecuencia respiratoria 12/20 respiraciones por minutos.

-       Tensión arterial diastólica 60/80 Mm de Hg.

-       Tensión arterial sistólica 110/130 Mm de Hg.

-       Ritmo diurético 0.8 mL/Kg/Minuto.

Una vez presente estos parámetros infundimos el primer día, dextrosa al 10% a razón de 125 ml cada 6 horas, vía postpilórica a través de una sonda colocada durante el período transoperatorio ó una yeyunostomía tipo Witzel. En las 24 horas siguientes aportamos un nuevo nutrimento si había tolerancia del anterior, (Pentaset ó Nutricomp Standard 125 mL cada 6 horas) por 24 horas más, luego en el tercer día se realizó el cambio para aportar Nutrial II a razón de 2 cucharadas en 100 mL de agua cada 6 horas. En el cuarto día, el aporte se realizó con una dieta blanda hospitalaria que se continuó hasta el día antes del alta hospitalaria. El resto del aporte energético y nutrimental se complementó por vía parenteral según correspondió en cada caso.

La evaluación nutricional se realizó en días alternos para los indicadores antropométricos y semanalmente para los bioquímicos e inmunológicos hasta el alta hospitalaria, luego se practicó la evaluación nutricional cada quince días hasta lograr la recuperación nutricional completa, según los valores de referencia obtenidos de las tablas cubanas destinadas a este fin (14)

Introducción:

La Intervención Nutricional Perioperatoria ha alcanzado niveles elevados de desarrollo con los avances científicos-técnicos de las últimas décadas, logrando supervivencia de algunos enfermos quirúrgicos que en ocasiones llegan a estados críticos que comprometen la vida; se ha puesto en evidencia que algunas alteraciones órgano-sistémicas sean consideradas como lesiones agudas de fácil reconocimiento y solución a corto plazo, sobre todo en aquellos enfermos que sufren de afecciones de tratamiento complejo y difícil en cualquier circunstancia (1,2).

Recientemente se ha señalado por varios autores, que la disfunción metabólica que acompaña a los enfermos críticos, aún no está perfilada, y no difiere de la que se presenta en enfermos con ayuno, desnutrición y quizás otras situaciones de estrés metabólico (3-5).

No existe duda alguna de la repercusión clínica derivada fundamentalmente del ayuno, la inanición y la desnutrición, causando retardo en la cicatrización, recuperación y rehabilitación postoperatoria, así como su influencia en la morbimortalidad perioperatoria y los costos hospitalarios (6-11).

Esta, es una de las razones por lo que ha sido incluida en los cuidados integrales perioperatorios y puede definirse como la provisión de alimentos y nutrimentos por vías tanto enteral como parenteral respectivamente, con el propósito de obtener y/o lograr un estado nutricional adecuado en enfermos que enfrentarán situaciones médicas y/o quirúrgicas en las que la alimentación oral no podrá realizarse en el postoperatorio inmediato de forma efectiva (7, 12, 13). Actualmente, gracias al conocimiento más exacto de la respuesta metabólica a la agresión perioperatoria y procesos patológicos graves se asume una conducta terapéutica más activa, claramente dirigida a la modulación farmaconutrimental, mediante la administración en diferentes momentos de nutrimentos cada vez más específicos, capaces de regular el proceso fisiopatológico que ésta puede desencadenar.

Resultados y discusion.

El subsistema digestivo ha sido considerado tradicionalmente como un mero órgano de digestión y absorción de alimentos y nutrimentos, sin embargo desde hace varios años numerosos autores han señalado la falsedad de esta afirmación. Además de dichas funciones se conoce que tiene otras importantes funciones: Endocrinas, Neuromoduladoras e inmunológicas (11, 13). El enfermo sometido a un ayuno involuntariamente sufre de forma característica y ordenada alteraciones de dichas funciones; si este ayuno es de corta duración y la administración de nutrimentos es exclusiva por vía parenteral, entonces se producen de forma temprana e inmediata, alteraciones en la mucosa intestinal (atrofia, pérdida de la generación epitelial, alteraciones bioquímicas-estructurales, etc.), que conducen indefectiblemente al fenómeno de translocación bacteriana (15-17). También existe reducción en el contenido proteico y de ADN del enterocito, disminución de la masa celular y capacidad de diferenciación enterocitaria, así como de la actividad enzimática, especialmente en el borde en cepillo del enterocito, reduciendo finalmente la capacidad de absorción de nutrimentos y permitiendo el paso de bacterias y/o toxinas hacia el sector vascular linfático y venoso, desencadenando y perpetuando la respuesta inflamatoria sistémica, disfunción múltiple y secuencial orgánica y falla múltiple orgánica (1, 2, 13, 15-17).

Grafico 1. Relación edad/sexo

FUENTE: Base de datos del autor. HME-03.