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Nutricion enteral precoz en enfermos operados de afecciones del subsistema digestivo
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Autor: Dr. Santos Golvi Rodríguez Legra
Publicado: 28/08/2008
 

Se realizó un estudio prospectivo de 37 enfermos, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Miguel Enríquez” con diagnóstico de ser operados por afecciones del subsistema digestivo, los que presentaban cierto grado de Desnutrición ó Riesgo de Desnutrición, en los que se comenzó un régimen de nutrición enteral precoz con preparados industriales para este fin. La infusión se inició inmediatamente después de lograr estabilidad hemodinámica, considerando para ello los siguientes criterios: Frecuencia cardíaca 60/90 latidos por minutos, Frecuencia respiratoria 12/20 respiraciones por minuto, Tensión arterial diastólica 60/80 Mm de Hg, Tensión arterial sistólica 110/130 Mm de Hg y Ritmo diurético 0.8 mL/Kg/Minuto. Con el objetivo de Evaluar el grado de aceptación de nutrimentos tempranamente en enfermos operados del subsistema digestivo, Caracterizar las complicaciones que se presenten como resultado del aporte temprano de nutrimentos por vía enteral en el postoperatorio inmediato de los enfermos operados del subsistema digestivo e Identificar la relación costo-beneficio del método con relación a la estadía hospitalaria, como resultado y obteniéndose resultados como la edad promedio del grupo fue de 52 años, el sexo que predominó fue el masculino, fueron incluidos enfermos con cáncer gástrico, esofágico y colónico, así como sangrado digestivo alto, estenosis pilórica, apendicitis aguda y pancreatitis hemorrágica, el tipo de desnutrición que prevaleció fue el marasmo con una tasa de 67%.


Nutricion enteral precoz en enfermos operados de afecciones del subsistema digestivo.1

Nutrición enteral precoz en enfermos operados de afecciones del subsistema digestivo. Nuestra experiencia.

 

Dr. Santos Golvi Rodríguez Legra*

MsC José Antonio Veiga Zamora**

MsC Iraida González Martínez***

MsC Nadiezka J. González Martínez****

MsC. Adán Bode Sado*****

 

* Especialista de I Grado en Cirugía General, Diplomante en Nutrición Humana y Dietoterapeuta, Diplomante en Cuidados Intensivos del Adulto.

**Especialista Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master Urgencias medicas.

*** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Master en Urgencias Médicas. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.

**** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Educación Popular y Comunitaria, Diplomado en Aterosclerosis, Master en Investigación en aterosclerosis, Profesor Instructor Medicina interna.

***** Especialista Medicina General integral y Cirugía, Master en Urgencias Médicas. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto

 

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Miguel Enríquez” Unidad de Terapia Intensiva “Hospital Miguel Enríquez”

 

Resumen:

 

Se realizó un estudio prospectivo de 37 enfermos, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Miguel Enríquez” con diagnóstico de ser operados por afecciones del subsistema digestivo, los que presentaban cierto grado de Desnutrición ó Riesgo de Desnutrición, en los que se comenzó un régimen de nutrición enteral precoz con preparados industriales para este fin. La infusión se inició inmediatamente después de lograr estabilidad hemodinámica, considerando para ello los siguientes criterios: Frecuencia cardíaca 60/90 latidos por minutos, Frecuencia respiratoria 12/20 respiraciones por minuto, Tensión arterial diastólica 60/80 Mm de Hg, Tensión arterial sistólica 110/130 Mm de Hg y Ritmo diurético 0.8 mL/Kg/Minuto. Con el objetivo de Evaluar el grado de aceptación de nutrimentos tempranamente en enfermos operados del subsistema digestivo, Caracterizar las complicaciones que se presenten como resultado del aporte temprano de nutrimentos por vía enteral en el postoperatorio inmediato de los enfermos operados del subsistema digestivo e Identificar la relación costo-beneficio del método con relación a la estadía hospitalaria, como resultado y obteniéndose resultados como la edad promedio del grupo fue de 52 años, el sexo que predominó fue el masculino, fueron incluidos enfermos con cáncer gástrico, esofágico y colónico, así como sangrado digestivo alto, estenosis pilórica, apendicitis aguda y pancreatitis hemorrágica, el tipo de desnutrición que prevaleció fue el marasmo con una tasa de 67%.

 

La tolerancia fue del 100%, con sólo tres complicaciones (11,2%), la estadía postoperatoria alcanzó 6.09 días como promedio lo que reportó un ahorro de 2641.80 pesos en moneda nacional, la recuperación nutricional completa se alcanzó a los 34,2 días como promedio, en el postoperatorio tardío.

 

Palabras clave: Nutrición/Epidemiología, Enteral/Anatomía, Postoperatoria/Cirugía

 

Material y método:

 

Se realizó un estudio prospectivo de 37 enfermos, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Miguel Enriquez” con diagnóstico de ser operados por afecciones del subsistema digestivo, los que presentaban cierto grado de desnutrición ó riesgo de desnutrición. La evaluación inicial fue realizada mediante la Encuesta Global Subjetiva de Detsky, peso actual, estatura, índice de masa corporal, conteo total de linfocitos, prueba de sensibilidad cutánea retardada, albúmina sérica y colesterol sérico; fueron considerados desnutridos aquellos enfermos en los que se detectó dos ó más indicadores positivos y Riesgo Nutricional, a los enfermos mayores de 60 años, diagnóstico de Cáncer, Estado de Inanición, Estrés metabólico, Pérdida de peso mayor del 3% en dos semanas, según los criterios de la ASPEN-guide (12, 13).

 

Se comenzó el régimen de nutrición enteral después de comprobar estabilidad hemodinámica, para lo que se utilizaron los criterios siguientes:

 

-       Frecuencia cardiaca 60/90 latidos por minutos.

-       Frecuencia respiratoria 12/20 respiraciones por minutos.

-       Tensión arterial diastólica 60/80 Mm de Hg.

-       Tensión arterial sistólica 110/130 Mm de Hg.

-       Ritmo diurético 0.8 mL/Kg/Minuto.

 

Una vez presente estos parámetros infundimos el primer día, dextrosa al 10% a razón de 125 ml cada 6 horas, vía postpilórica a través de una sonda colocada durante el período transoperatorio ó una yeyunostomía tipo Witzel. En las 24 horas siguientes aportamos un nuevo nutrimento si había tolerancia del anterior, (Pentaset ó Nutricomp Standard 125 mL cada 6 horas) por 24 horas más, luego en el tercer día se realizó el cambio para aportar Nutrial II a razón de 2 cucharadas en 100 mL de agua cada 6 horas. En el cuarto día, el aporte se realizó con una dieta blanda hospitalaria que se continuó hasta el día antes del alta hospitalaria. El resto del aporte energético y nutrimental se complementó por vía parenteral según correspondió en cada caso.

 

La evaluación nutricional se realizó en días alternos para los indicadores antropométricos y semanalmente para los bioquímicos e inmunológicos hasta el alta hospitalaria, luego se practicó la evaluación nutricional cada quince días hasta lograr la recuperación nutricional completa, según los valores de referencia obtenidos de las tablas cubanas destinadas a este fin (14)

 

Introducción:

 

La Intervención Nutricional Perioperatoria ha alcanzado niveles elevados de desarrollo con los avances científicos-técnicos de las últimas décadas, logrando supervivencia de algunos enfermos quirúrgicos que en ocasiones llegan a estados críticos que comprometen la vida; se ha puesto en evidencia que algunas alteraciones órgano-sistémicas sean consideradas como lesiones agudas de fácil reconocimiento y solución a corto plazo, sobre todo en aquellos enfermos que sufren de afecciones de tratamiento complejo y difícil en cualquier circunstancia (1,2).

 

Recientemente se ha señalado por varios autores, que la disfunción metabólica que acompaña a los enfermos críticos, aún no está perfilada, y no difiere de la que se presenta en enfermos con ayuno, desnutrición y quizás otras situaciones de estrés metabólico (3-5).

 

No existe duda alguna de la repercusión clínica derivada fundamentalmente del ayuno, la inanición y la desnutrición, causando retardo en la cicatrización, recuperación y rehabilitación postoperatoria, así como su influencia en la morbimortalidad perioperatoria y los costos hospitalarios (6-11).

 

Esta, es una de las razones por lo que ha sido incluida en los cuidados integrales perioperatorios y puede definirse como la provisión de alimentos y nutrimentos por vías tanto enteral como parenteral respectivamente, con el propósito de obtener y/o lograr un estado nutricional adecuado en enfermos que enfrentarán situaciones médicas y/o quirúrgicas en las que la alimentación oral no podrá realizarse en el postoperatorio inmediato de forma efectiva (7, 12, 13). Actualmente, gracias al conocimiento más exacto de la respuesta metabólica a la agresión perioperatoria y procesos patológicos graves se asume una conducta terapéutica más activa, claramente dirigida a la modulación farmaconutrimental, mediante la administración en diferentes momentos de nutrimentos cada vez más específicos, capaces de regular el proceso fisiopatológico que ésta puede desencadenar.

 

Resultados y discusion.

 

El subsistema digestivo ha sido considerado tradicionalmente como un mero órgano de digestión y absorción de alimentos y nutrimentos, sin embargo desde hace varios años numerosos autores han señalado la falsedad de esta afirmación. Además de dichas funciones se conoce que tiene otras importantes funciones: Endocrinas, Neuromoduladoras e inmunológicas (11, 13). El enfermo sometido a un ayuno involuntariamente sufre de forma característica y ordenada alteraciones de dichas funciones; si este ayuno es de corta duración y la administración de nutrimentos es exclusiva por vía parenteral, entonces se producen de forma temprana e inmediata, alteraciones en la mucosa intestinal (atrofia, pérdida de la generación epitelial, alteraciones bioquímicas-estructurales, etc.), que conducen indefectiblemente al fenómeno de translocación bacteriana (15-17). También existe reducción en el contenido proteico y de ADN del enterocito, disminución de la masa celular y capacidad de diferenciación enterocitaria, así como de la actividad enzimática, especialmente en el borde en cepillo del enterocito, reduciendo finalmente la capacidad de absorción de nutrimentos y permitiendo el paso de bacterias y/o toxinas hacia el sector vascular linfático y venoso, desencadenando y perpetuando la respuesta inflamatoria sistémica, disfunción múltiple y secuencial orgánica y falla múltiple orgánica (1, 2, 13, 15-17).

 

Grafico 1. Relación edad/sexo

 

nutricion_enteral_precoz/relacion_edad_sexo

 

FUENTE: Base de datos del autor. HME-03.


Nutricion enteral precoz en enfermos operados de afecciones del subsistema digestivo.2

Los enfermos desnutridos tienen asociados cierto grado de inmunodeficiencia, por lo que se justifica el aporte temprano de nutrimentos específicos (glutamina, arginina, ácidos grasos poliinsaturados, etc.) con el propósito de conservar las funciones enterocitarias y facilitar la tolerancia de la alimentación oral entre otros. En el caso de los enfermos quirúrgicos, cuando sufren de una enfermedad neoplásica maligna o son mayores de 60 años, las agresiones quirúrgicas anestésicas contribuyen al desarrollo de las lesiones ya existentes en el subsistema digestivo por el curso de su enfermedad, por lo que la nutrición enteral precoz puede mitigar o atenuar el proceso de translocación bacteriana antes mencionada (15-17).

 

Grafico 2. Distribución de la muestra según ingreso/enfermedad.

 

nutricion_enteral_precoz/neoplasia_no_neoplasica

 

FUENTE: Base de datos del autor. HME-03

 

Como puede observarse en los gráficos 1, 2 y 3 la mayoría de nuestros casos de estudio cumplían al menos una de estas condiciones, sin embargo, el aporte de nutrimentos por vía enteral tempranamente, contribuyó al parecer directamente en el no desarrollo de translocación bacteriana, al no presentarse el fenómeno en ninguno de nuestros casos (gráfico 6). Desde la década de los años 60 se han realizado más de una centena de estudios sobre el estado nutricional en los enfermos quirúrgicos, repor­tándose frecuencias que varían desde 30-80%. En 1987 Detsky publicó un estudio realizado en enfermos quirúrgicos hospitalizados, operados de afecciones del subsistema gastrointestinal donde reportó un 10% de desnutrición grave (18). En nuestro estudio el 82% eran enfermos desnutridos (gráfico 3) con un predominio del tipo marasmático (67%), según se ilustra en el gráfico 4, sin embargo la intervención nutricional pre y postoperatoria nos permitió un índice de complicaciones postoperatoria solamente de un 11,2%.

 

En todos los enfermos el régimen comenzó con dextrosa al 10%, seguido de una dieta polimérica con bajo contenido de fibra soluble y se continuó con el aporte de Nutrial II que el aporte de fibra insoluble es mayor (Gráfico 5), sin embargo la tolerancia fue de un 100%, pasando al cuarto día del postoperatorio a una dietoterapéutica orientada, primero en forma blanda y luego dieta libre.

 

Grafico 3. Estado nutricional

 

nutricion_enteral_precoz/estado_nutricional

 

FUENTE: Base de datos del autor. HME-03

 

Grafico 4. Tipo de desnutrición

 

nutricion_enteral_precoz/tipo_desnutricion

 

FUENTE: Base de datos del autor. HME-03.

 

Grafico 5. Nutrimentos/vía.

 

nutricion_enteral_precoz/nutrimentos_via

 

La estadía postoperatoria (Tabla 1), fue otros de los elementos favorecidos por este método al reducirse a sólo 6,09 días como promedio. Es importante señalar que en estos enfermos la estadía postoperatoria no solo depende del estado nutricional previo a la intervención quirúrgica, sino también de la edad del enfermo, de la magnitud de la cirugía que se haya realizado, así como el tiempo quirúrgico, intensidad del sangrado transoperatorio y del concepto de alta precoz que se aplique. No obstante ello, siempre es posible considerar el método estudiado y lo más importante a nuestro juicio es llevarlo a la práctica diaria de forma adecuada.

 

Tabla 1. Estadía Postoperatoria.

 

nutricion_enteral_precoz/estancia_estadia_postoperatoria

 

FUENTE: Base de datos del autor. HME-03.

 

En ocasiones algunos profesionales sé rehúsan a la práctica común del método, lo que pudiera estar en relación con el conocimiento actual del mismo o basado en el criterio antiguo de comenzar la nutrición enteral después de comprobar la presencia de ruidos hidroaéreos, los que no constituyen un indicador para el uso de esta vía, como la han señalado otros autores (19-22). La actividad bioeléctrica intestinal se recupera entre las 6 y 8 horas de haber logrado la estabilidad hemodinámica, lo que permite el uso tempranamente de la vía enteral sin predisponer a la aparición de complicaciones que pueden poner en peligro la vida del enfermo en este período (21-24).

 

La recuperación nutricional (tabla 2) es uno de los elementos que más se ha cuestionado en el consenso universal con el uso de este método, debemos tener en cuenta que no es el propósito fundamental del uso de esta vía, no obstante en nuestros casos pudimos comprobar que la utilización del mismo nos permitió incorporar el uso de la vía oral más tempranamente mejorando el aporte energético y nutrimental de forma tal que el 100% de los enfermos recuperó su estado nutricional como promedio a los 34.2 días del postoperatorio. Somos del criterio en primer lugar que debemos perder el miedo al uso de este método (25).

 

Tabla 2. Recuperación Nutricional

 

nutricion_enteral_precoz/recuperacion_nutricional.

 

FUENTE: Base de datos del autor. HME-03.

 


Nutricion enteral precoz en enfermos operados de afecciones del subsistema digestivo.3

Es un mito creer que los pacientes operados de afecciones del subsistema digestivo, recuperan su estado nutricional dentro de las dos semanas siguientes a su operación, según lo planteado en 1987 por Mughal (26). Seguramente nuestros enfermos pudieran tener como factor predisponente la desnutrición preoperatoria, sin embargo la nutrición enteral precoz no fue menospreciada y se incorporó como cuidado integral con prioridad, pudiendo ser este un elemento favorable y aplicable también a otros enfermos quirúrgicos no desnutridos (27).

 

Grafico 6. Complicaciones.

 

nutricion_enteral_precoz/complicaciones_edema_dislocacion

 

Hasta aquí hemos señalado el beneficio (desde el punto de vista biometabólico) que se puede obtener si este método, si se lleva a la práctica adecuadamente; ahora nos referiremos a lo que en nuestro medio también resulta de gran importancia, los beneficios económicos (gráfica 7). El simple hecho de disminuir la estadía postoperatoria reduce el gasto de nuestros enfermos en 620.00 pesos (MN), si tenemos en cuenta que se practicó en 37 enfermos, será fácil deducir que con este simple método nuestra institución ahorró 22940.00 pesos (MN), aún con un 10% de probabilidad de complicarse.

 

Grafico 7. Costo/beneficio.

 

nutricion_enteral_precoz/coste_costo_beneficio

 

En los Estados Unidos de Norteamérica cada enfermo que se complica en el período postoperatorio gasta entre 40 y 60.000 pesos (USD) por varios conceptos, mientras que en España los gastos son similares (31). En nuestra institución, un enfermo con un síndrome pilórico que sufre una complicación postoperatoria, genera un gasto adicional de 2365 pesos (MN), lo que representa el 0,02% del presupuesto anual (32). Teniendo en cuenta estos elementos podemos afirmar categóricamente que el método estudiado es altamente costo-efectivo, perfilándose como probable solución a la Desnutrición perioperatoria y debe constituir un objetivo digno de alcanzar por todas las instituciones que ejercen la práctica quirúrgica sobre estos tipos de enfermos.

 

Conclusiones:

 

1.     La Nutrición Enteral Precoz es un método aceptado tanto desde el punto de vista bioquímico como anatomofuncional.

2.     El Índice de complicaciones postoperatorias en nuestro estudio es bajo, aún siendo una casuística pequeña.

3.     Este método tiene una relación costo-efectividad elevada, inclinándose al beneficio.

 

 

Bibliografía.

 

1. Souba WW. Nutritional Support. N Engl J Med 1997; 336(1):41-8.

2. Anderson JD, Moore FA, Moore EE. Enteral feeding in the critically injured patients. Nutr Clin Pract 1992; (7):117-22.

3. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991; 325(8):525-32.

4. Morbarhan S, Maiani G, Ferroluzi A. Determinations of nutritional status in hospital patients in Italy. JPEN 1987; 11:122-5.

5. Cabrerizo L, Rodríguez A, Baeza E. Incidencia de malnutrición en pacientes hospitalizados. Resúmenes del II Congreso de la SENPE, León: 1985.

6. Steffe WP. Malnutrition in hospitalized patients. JAMA 1980; 244:26-30.

7. Mcwhirter JP, Pennington CD. The incidence and recognition of malnutrition in the hospital. Brit Med J 1994; 308:945-8.

8. Malnutrition – A hidden Cost in Health Care. Ross Product Division, Abbott Laboratories. Chicago 1994.

9. Booth K, Morgan S. Financial issues for clinical nutrition in NHS hospitals. Nutricia Clinical Care (Editor: Milton Keynes). Pharmacia Ltd 1995.

10. Terapia Nutricional Total. Curso TNT. Guía de Trabajo del Instructor. Comité Educativo de la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral. Santa Fe de Bogotá DC. Colombia 1998.

11. Waitzberg DL. Desnutrición Calórico-Proteica y su importancia clínica. Nutrinews 1997; 3:12-3.

12. Conference Report American Society for parenteral and enteral nutrition 25th Anniversary clinical congress. Illinois. USA 2001.

13. ASPEN. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in pediatric patients. JPEN 1993; 17 (Suppl.): 1SA-52SA.

14. Tablas de evaluación nutricional para la población cubana. INHA Ciudad de la Habana. Cuba 1996.

15. Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaeli G, Di carlo V. Nutritional Approach in Malnourished Surgical patients: A prospective Randomized Study. Arch Surg 2002 Feb.; 137(2):174-80.

16. Pereira JL, Gomez Cia T, Garrido M, Parejo J, Jodar E, Serrano P. Decrease of the incidence of sepsis syndrome after early enteral nutrition of patients with severe burns. Butr Hosp. 1996; 11(5):274-8.

17. Moore F. The Biology of surgical patients’ convalescence. Ann NY Acad Sci 1958; 73:387.

18. Detsky AS. Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. JPEN 1987; 11:440-6.

19. Montejo JC y Grupo de Metabolismo y Nutrición de la SEMIUC. Nutrición Enteral. Indicaciones y Dietas enterales. Med Intensiva 1994; 18(8):20-34.

20. De la Torre E, Ruiz S. Alimentación Enteral en el paciente grave. Ed. Cient-Med Barcelona 1990.

21. Minard G, Kudsk KA. Is early feeding beneficial? New horiz. 1994 May, 2(2):156­

63.

22. Takagi K, Yamamori H, Toyoda Y, Nakajima N, Tashiro T. Modulating effects of the feeding route on stress and endotoxin translocation in severely stressed patients receiving thoracic esophagectomy. Nutrition 2000 May; 16(5):355-60.

23. Escuela MP, Rodríguez J, Luque P. Vías de acceso en Nutrición Enteral. Med Int 1994; 18(8):399-409.

24. Montejo Gonzáles JC. ¿Podremos controlar la DANE en pacientes críticos? Rev Elect de Med Int Art. 231. Vol 1. No 10, Oct 2001. Disponible en URL: http//remi.uninet.edu/. junio 2002.

25. Montejo Gonzáles JC. Perdiendo el miedo a la nutrición enteral precoz en el postoperatorio digestivo. Rev Elect de Med Int Art. 381. Vol 2. No 6, Oct 2001. Disponible en URL: http//remi.uninet.edu/. junio 2002.

26. Mughal MM, Meguid MM. The effect of nutritional status on morbility after elective surgery for benign gastrointestinal disease. JPEN; 11:140-3.

27. Correia M, MD; Caiaffa WT, MD; Silva AL, MD; Waitzbert DL, MD; Evaluación nutricional subjetiva en pacientes con enfermedades abdominales. Experiencias Clínicas. Disponible en URL: http//www.encolombia.com/cirugia13498­contenido.htm. Abril de 2003.

28. Hill GL. The perioperative patients, Nutrition and Metabolism in Patients Care. (eds) WB Saunders, Philadelphia 1998; 643-55.

29. Bower RH, Cerra FB, Bershadsky B, Licari JJ, Hoyt DB, Jensen GL. Early enteral administration of formula (Impact) supplemented with arginine, nucleotides, and fish oil in intensive care unit patients: results of a multicenter, prospective, randomized, clinic trial. Crit Care Med 1995; 23(3):436-49.

30. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, Liu L, Thiessen B. Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: A prospective, randomized controlled trial. JPEN 2001; 25:81-6.

31. Gómez Tello V. ¿Es eficaz y segura la nutrición enteral precoz en el postoperatorio de cirugía digestiva? Articulo Original. Crit Care Med 2001; 29:242-48. Rev Elect Med Int Art No 105. Vol 1 N0 4, abril 2001.

32. Pedroso Pedroso J, Rodríguez Legrá SG. Soporte Alimentario Nutricional y Metabólico en el Perioperatorio. Trabajo para optar por el título de Diplomante en Nutrición Humana y Dietoterapéutica. INHA Ciudad de La Habana. Cuba 2002.