Manual de Bioseguridad para Servicios Estomatológicos.

Dirección Nacional de Estomatología. Programa Nacional VIH/SIDA. MINSAP. 2008.

Dr. Michel Rojo Toledano. Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Diplomado en Educación Médica Superior. Profesor Instructor de la Facultad de Tecnología de la Salud. ISCM-H Dirección Nacional de Estomatología. MINSAP

Dr. Sergio Sardiñas Alayón. Especialista de I Grado en Organización y Administración de Salud. Especialista de II Grado en Estomatología General Integral. Miembro de la Comisión Nacional de Bioseguridad del MINSAP. Dirección Nacional de Estomatología. MINSAP

Dra. Maritza de la Caridad Sosa Rosales. MsC Máster en Salud Pública Especialista de II Grado en Organización y Administración de Salud. Diplomada en Epidemiología Avanzada Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública Dirección Nacional de Estomatología. MINSAP

Dra. Ileana García Rodríguez. Especialista I Grado en Estomatología General Integral. Profesora Instructora Filial de Tecnología de la Salud. Matanzas

Dra. María Isabel Garay Crespo. Especialista I Grado en Estomatología General Integral. Profesora Instructora Filial de Tecnología de la Salud. Matanzas.

“Nuestro objetivo es dotar a los profesionales y técnicos de la Estomatología Cubana de una herramienta para su trabajo diario. Esperamos que este sea de utilidad como fuente de consulta e instrumento en el mejoramiento de la atención a la población y en la organización de nuestros servicios estomatológicos”

Los Autores.

Sumario

·         Aspectos generales de la infección por VIH/SIDA

·         Glosario de términos

·         Clasificación de los desinfectantes según su poder

·         Actividades vinculadas a la asistencia de pacientes

·         Limpieza y desinfección de materiales y equipo

·         Criterios para desinfección descontaminación, limpieza, desinfección

·         Criterios para esterilización

·         Procedimientos de descontaminación, limpieza, desinfección y esterilización

·         Recomendaciones de bioseguridad en estomatología:

·         Mecanismos de infección:

·         Precauciones en la consulta del paciente

·         Recomendaciones para el tratamiento de pacientes

·         Precauciones generales en el área específica de trabajo.

·         Recomendaciones durante la atención en el servicio estomatológico.

·         Control ambiental

Introducción

La Bioseguridad es una doctrina que engloba todas las técnicas, medidas y protocolos creados para lograr la protección de la salud y del ser humano, tanto durante el tratamiento médico como en los procesos de fabricación de medicamentos y en toda actividad que precise protección ante agentes patógenos. Son tres los principios de la Bioseguridad:

A) Universalidad: considerar que toda persona puede ser portador, por lo que las medidas de protección y prevención deben aplicarse a todos los pacientes. Todo el personal debe cumplir con las precauciones universales establecidas, previniendo, el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente.

B) Uso de barreras: evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de elementos contentivos adecuados que se interpongan al contacto con los mismos, por ejemplo, los guantes, nasobucos y gorros así como bata sanitaria, protegen y dan seguridad.

C) Eliminación del material utilizado: engloba los procedimientos utilizados para el almacenamiento y eliminación de los materiales utilizados en la atención de pacientes, evitando que estos representen un riesgo para las personas y el ambiente.

Esta actividad adquiere una creciente preponderancia en la medida que se ha ido creando conciencia de la importancia de la protección sobre los factores de riesgo, por lo que convierte en su principal vertiente la preventiva.

La aparición de nuevas enfermedades y de enfermedades recurrentes han propiciado el desarrollo de la conciencia sobre esta temática, no siempre interiorizada en su importancia por nuestros trabajadores, siendo preciso establecer medidas protectoras tanto para el trabajador de la salud, como a las personas que están bajo nuestra atención y cuidado.

Está comprobado que un gran número enfermedades, pueden transmitirse durante los procedimientos del tratamiento estomatológico. El Estomatólogo, el Licenciado en tecnología, la Técnico en Atención Estomatológica, y en general todos los trabajadores están expuestos diariamente a una gran variedad de microorganismos de la flora bucal del paciente, principalmente por los aerosoles producidos por el airotor y la jeringa, o por la utilización de instrumentos rotatorios y con filo.

Sabemos cuáles son las enfermedades a la que estamos expuestos tales como el virus de la Hepatitis A, B, C, D, el VIH, la tuberculosis, el herpes, micosis y enfermedades no convencionales por nuevos agentes infecciosos. Las infecciones por Estreptococos Piógenes son comunes sobre todo en las épocas de cambio de estación y causan faringitis, amigdalitis, anginas. Forman parte de una serie de enfermedades que se transmiten con facilidad a través de la saliva, el aliento, entre otros, y ocasionan patologías en el árbol superior respiratorio, como no son severas y en general controlan con antibiótico terapia se le da poca importancia. Sin embargo debería recordarse que esos mismos gérmenes dan fiebre reumática y escarlatina.

Con respecto al Mycobacterium Tuberculosis, agente que se transmite por inhalación, ingestión e inoculación, deben considerarse dos de sus principales manifestaciones: infección pulmonar y linfadenitis cervical tuberculosas. Hay que destacar que esta bacteria es muy resistente al calor y los desinfectantes químicos debido a su gruesa cubierta lipídica.

En cuanto al agente etiológico de la sífilis, Treponema Pallidum, se saben que existen pocos casos en el entorno dental. Sin embargo no debemos ignorarlo su incidencia se ha duplicado a razón de 130 000 casos por año.

Por lo que se refiere a la blenorragia, una enfermedad de transmisión sexual (ETS), más común que la sífilis, es bien conocido que los casos de portadores orofaríngeos de Neisseria Gonorrhoeae suelen ser asintomáticos. Existen alrededor de un 60% de portadores orales de gonococos con gonorrea faríngea. (6,7) También la Cándida Albicans (hongo levaduriforme) ha aumentado su incidencia con su variedad manifestaciones tanto aguadas como crónicas (candidiasis). (7)

No obstante son los virus los que en realidad ocupan un lugar especial en la trasmisión de infecciones cruzadas porque las que producen son severas, algunas llevan a la muerte y además no se cuenta con una terapia antiviral específica. (4,6)

Es importante que conozcamos y estemos conscientes de nuestra responsabilidad, y extrememos las precauciones para protegernos nosotros y a los pacientes que atendemos, por esto se hace necesario una revisión de los procedimientos para la desinfección, esterilización y el control de los riesgos a las infecciones. Creemos que por la magnitud que ha adquirido en el planeta la infección por el VIH, por el grado de afectación que tienen grandes grupos poblacionales en todo el mundo, aunque no es la única de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) a las que nos enfrentamos en nuestra labor diaria, se hace conveniente hacer referencia a algunos aspectos generales de la misma

Aspectos Generales de la Infección por VIH/SIDA

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) no es una sola enfermedad, sino la etapa final de la infección por el VIH, caracterizada por un conjunto de enfermedades potencialmente fatales. Éste aparece por primera vez en la primavera de 1981 en la ciudad de Los Ángeles, Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU), cuando el Doctor Gotlieb describe los cinco primeros casos en jóvenes homosexuales masculinos.

El VIH es un retrovirus (RNA) que una vez que ingresa en el organismo, identifica y se une principalmente a los receptores celulares en las membranas de los linfocitos T auxiliares (CD4), infectando al individuo mediante dos mecanismos posibles: uno, el virus destruye la célula (infección inmediata productiva); en el otro, el virus se replica dentro de la célula, pero no la destruye. El linfocito circula por el organismo, mientras que el virus se multiplica en su interior.

La función principal de los linfocitos T auxiliares (CD4) es facilitar la reacción del sistema inmune. Una vez eliminado este tipo de célula se produce una deficiencia en la respuesta inmunológica celular, lo que permite que microorganismos llamados “oportunistas”, y algunos tipos de cáncer, se establezcan en el individuo infectado y desarrollen un cuadro clínico exacerbado, si se les compara con un sujeto no infectado.

Actualmente la enfermedad se ha extendido por todo el mundo, y son tantos los infectados que es difícil decir una cifra exacta, ya que ésta varía de un día a otro, En nuestro país se ha sentido la agresión del virus, y aún en forma relativamente baja comparativamente, existe un grupo de pacientes con este fatal padecimiento, los cuales, se atienden de dos formas mediante un régimen sanatorial y en la comunidad con una bien establecida dispensarización, garantizándosele todos los recursos necesarios

Hay varias clasificaciones de la infección por VIH, pero en Cuba se sigue la del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Georgia, en los Estados Unidos, que data desde 1993.

Sistema de definición y clasificación para el SIDA del CDC de Atlanta, 1993 (para adolescentes y adultos).

A: Asintomáticos:

- con adenopatías persistentes generalizadas o sin ellas

- con retrovirosis aguda o sin ella.

B: Enfermedades Oportunistas Menores:

- Complejo relacionado con el SIDA

C: Enfermedades Oportunistas Mayores:

- Candidiasis; tráquea, bronquios o pulmones

- Cáncer cervical invasivo

- Coccidiomicosis extrapulmonar.

- Criptococosis extrapulmonar.

- Criptosporidiasis con diarreas de más de un mes.

- Citomegalovirus de cualquier órgano: hígado, bazo o nódulos linfáticos.

- Herpes simple mucocutáneo con úlceras de más de un mes, bronquitis, neumonitis o esofagitis.

- Histoplasmosis extrapulmonar.

- Demencia asociada al VIH.

- Síndrome de desgaste asociado al SIDA: pérdida de peso involuntaria de más de 10% de su superficie corporal, además de diarreas crónicas de más de un mes, debilidad y/o fatiga crónica, fiebre de origen desconocido por más de 30 días.

- Sarcoma de Kaposi en pacientes por debajo de 60 años.

- Linfoma primario del encéfalo.

- Isosporiasis con diarreas de más de un mes.

- Linfoma de No Hodgkin de células B o sarcoma inmunoblástico.

- Micobacteriosis atípica diseminada (Avium o Kansasii).

- Mycobacterium tuberculoso diseminado o pulmonar.

- Nocardiosis.

- Neumonía por Pneumocystis carinii.

- Neumonía bacteriana recurrente.

- Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

- Septicemia por salmonella recurrente.

- Strongiloidiasis extraintestinal.

- Toxoplasmosis de órganos internos.

La cavidad bucal es susceptible de ser asiento de enfermedades relacionadas con el virus de inmunodeficiencia humana y de muchas otras lesiones que están asociadas al SIDA. Aun cuando los profesionales de la salud están más conscientes de las manifestaciones bucales relacionadas con el VIH, con frecuencia estas lesiones pueden pasar inadvertidas o confundir su origen con otras afecciones.

El tiempo transcurrido entre la infección y la manifestación bucal varía considerablemente; sin embargo, hay suficiente evidencia para apoyar el concepto de que estas lesiones son una indicación temprana de inmunosupresión.

Glosario de términos:

Transmisión: Contagio de una enfermedad por medios directos e indirectos.

Salud: Estado óptima biopsicosocial de acuerdo a las capacidades de una persona.

Norma en bioseguridad: conjunto de reglas establecidas para conservar la salud y seguridad del personal paciente y comunidad frente a los riesgos de infección.

Infección Directa: El agente infeccioso es transmitido al paciente por el profesional o técnico a través de sus manos o instrumentos contaminados o desde el paciente al profesional o técnico

Infección Cruzada: El agente infeccioso es transmitido de un paciente a otro a través de las manos del profesional, el técnico, el equipamiento o el instrumental contaminado.

Desinfección: Procedimiento en que la mayor parte de microorganismos patógenos son eliminados pero con frecuencia permanece los no patógenos o las formas resistentes de éstos. Por lo general para esto se utilizan agentes químicos. Constituye el procedimiento a seguir en artículos que no requieran necesariamente un proceso de esterilización tales como las superficies de trabajo de la unidad dental. Este proceso se divide en tres niveles:

Desinfección de Bajo Nivel: No elimina esporas bacterianas ni al Mycobacterium tuberculosis.

Desinfección del Nivel Intermedio: Elimina al Mycobacterium pero no las esporas bacterianas.

Desinfección de Alto Nivel (D.A.N.): Elimina al Mycobacterium tuberculosis, virus, hongos y algunas esporas.

Antiséptico: Agente que inhibe pero no necesariamente destruye microorganismos, actúa sobre tejidos vivos, admite algunos agentes biológicos, sobre todo la flora normal residente.

Descontaminación: Tratamiento previo al fregado del instrumental cuando se manipulan materiales potencialmente contaminados o tratamiento a áreas y superficies expuestas a contaminación.

Antisepsia: Eliminación de formas vegetativas de bacterias patógenas y gran parte de la flora residente en la piel y las mucosas, mediante la aplicación de sustancias químicas.

Asepsia: ausencia de agentes biológicos vivos, considerados patógenos.

Germicidas: Sustancias letales para los gérmenes, se clasifican según su actuación:

·         Bactericidas: Eliminan bacterias. Agente que mata a los microorganismos capaces de producir infección, la acción bactericida difiere de la bacteriostasis únicamente porque es irreversible. En este proceso juegan un papel fundamental los métodos de esterilización

·         Bacteriostáticos: Inhiben el crecimiento de las bacterias. Son sustancias que imposibilitan el desarrollo de las bacterias, actúan impidiendo el crecimiento de los microorganismos sin matarlos y sus efectos son reversibles, al menos si no se les permite actuar por un tiempo determinado. Otras pueden producir la muerte o inhibición en el crecimiento de los microorganismos y su uso es común

·         Fungicidas: Actúan sobre los hongos.

·         Virucidas: Actúan sobre los virus.

Desarrollo:

Clasificación de los desinfectantes según su poder:

Alto nivel: Eliminan toda forma de vida vegetativa o esporulada (dependiendo del tiempo de exposición). Pueden usarse en la desinfección o esterilización (Glutaraldehído al 2%).

Nivel medio: Eliminan algunas formas bacterianas. No consigue matar a las esporas. Destruye a la mayoría de los hongos y virus y al Mycobacterium tuberculoso. (Hipoclorito de sodio al 0.5%, Alcohol al 70%).

Bajo nivel: Poca capacidad bactericida. No mata al Mycobacterium tuberculoso. Inactiva a algunos tipos de hongos y virus (compuestos de amonio cuaternario).

Clasificación de los desinfectantes de acuerdo a su mecanismo de acción:

·         Agentes que dañan la membrana celular.

·         Agentes desnaturalizantes de proteínas.

·         Agentes modificadores de grupos funcionales de proteínas y ácidos nucleicos.

Actividades vinculadas a la asistencia de pacientes

En cuanto al manejo de materiales corto-punzantes como aguja, bisturí, instrumentos puntiagudos, entre otros, para evitar accidentes laborales, es obligatorio desechar los materiales corto-punzantes en depósitos específicos luego de su uso. Para ello se recomienda:

·         No retapar las agujas.

·         No doblarlas.

·         No romperlas.

·         No manipular la aguja para separarla de la jeringa.

·         De ser posible usar pinzas para manipular instrumentos cortopunzantes.

·         Los recipientes específicos deben estar lo más próximo posible al área de trabajo.

Agujas y jeringuillas tipo cárpule

Las jeringas y agujas usadas deben ser colocadas en depósitos específicos. Las agujas no deben ser dobladas ni se les debe colocar el capuchón protector y éste debe desecharse en el mismo momento en que se retira de la aguja estéril. Las agujas serán desechadas y las jeringas tipo cárpule debidamente esterilizadas según lo que se expone en el presente manual y con las precauciones en su manipulación.

Recipientes para desechos:

Deben ser recipientes con tapa, hechos con material resistente a los pinchazos, es recomendable que tengan asa para su transporte y que la misma permita manipularlo lejos de la abertura del descartador. La abertura debe ser amplia de forma tal que al introducir el material eliminado, la mano del operador no tenga riesgo de accidente. El recipiente para desechables debe tener tapa para que cuando se llene hasta las tres cuartas partes del volumen del mismo, se pueda cerrar en forma segura.

Limpieza diaria

Toda el área asistencial debe ser higienizada con agua y detergente utilizando utensilios de limpieza que, al tiempo de facilitar la tarea, protejan al trabajador. En caso de existir sangre y fluidos corporales, se indica el tratamiento local previo con uso de compuestos clorados. El personal de servicio deberá usar uniformes adecuados con guantes de limpieza y demás utensilios (equipamiento de protección individual)

Limpieza y desinfección de materiales, instrumentales y equipos

Clasificación de materiales e instrumental:

La clasificación de la criticidad de un material o instrumento lo da su uso y función respectivamente, por lo que esto no puede estar pre-determinado por la forma del instrumento.

Críticos: Los materiales o instrumentos que penetran la piel, mucosas y/o expuestos al contacto con sangre deben esterilizarse. Ejemplo: exploradores, sindesmotomo.

Semicríticos: Los materiales o instrumentos que entran en contacto con membranas mucosas pueden esterilizarse o desinfectarse con desinfectantes de alto nivel (glutaraldehído). Ejemplo: anestesia dental.

No críticos: Los materiales o instrumentos que entran en contacto con la piel íntegra, deben limpiarse con agua y jabón y desinfectarse con un desinfectante de nivel intermedio o de bajo nivel.

Todos los instrumentos, luego de ser usados deberán ser colocados en inmersión en una solución descontaminante durante un mínimo de 15 minutos, posteriormente cepillados y enjuagados en agua potable corriente a los efectos de retirar todo resto de materia orgánica presente. Luego secados y de acuerdo a la categorización del instrumental deben ser esterilizados o desinfectados. Los críticos deben ser esterilizados, los semicríticos pueden ser procesados con desinfectantes de alto nivel (ej. glutaraldehído al 2% en un tiempo mínimo de 20 minutos) y los no críticos mediante desinfección de nivel intermedio o de bajo nivel. El instrumental no invasivo requiere un nivel de desinfección alto – intermedio, mientras que equipos y mobiliario requiere un nivel de desinfección bajo – Intermedio.

Criterios para desinfección descontaminación, limpieza, desinfección:

Descontaminación: Tratamiento previo al fregado del instrumental cuando se manipulan materiales potencialmente contaminados o tratamiento a áreas y superficies expuestas a contaminación Puede utilizarse Hipoclorito al 0.5%, Fenol al 5%, peróxido de hidrógeno al 6%, glutaraldehído, formaldehído, etc. El glutaraldehído es lo más recomendable para instrumental metálico.

Limpieza: Es la eliminación física de la sangre, fluidos corporales o cualquier otro material extraño visible (polvo o suciedad) de la piel o de los objetos inanimados

Es necesario limpiar prolijamente con agua y detergente; para eliminar el material orgánico de los equipos e instrumentos. Con este procedimiento se eliminará la mayoría de los microorganismos (hasta un 80%)

Desinfección química: Para conseguir una Desinfección de Alto Nivel (DAN) sumergir los artículos en un desinfectante químico de alto nivel por 20 minutos y después enjuagarlos bien con agua estéril o hervida.

Desinfectantes Químicos:

1.- Soluciones de cloruro.- Inactivan todas las bacterias, virus, parásitos y algunas esporas. Son poco costosas, de fácil disponibilidad y actúan con rapidez. Son muy eficaces contra el virus de Hepatitis B y el VIH (virus del SIDA), puede descontaminar grandes superficies como mesas de exámenes

Procedimiento:

· Usar solución de cloro al 0.1% en agua potable

· Las superficies (mesas, camillas, sillones dentales, etc.), frótelas prolijamente con un trapo embebido en la solución, dejar actuar unos 10 minutos y luego volver a limpiar

· Reemplace la solución diariamente ó con mayor frecuencia, porque pierde su potencia con el tiempo y exposición solar.

2.- Formaldehído al 8%.- Puede utilizarlo en sus formas líquida ó gaseosa, tanto para DAN como para esterilización química. No es inactivado con facilidad por los materiales orgánicos. Una inmersión de 24 horas en formaldehído elimina todos los microorganismos, incluidas las endosporas bacterianas. Puede utilizarlo hasta por 14 días. Reemplácelo antes si se enturbia

3.- Glutaraldehído.- Se encuentra en forma alcalina, neutra ó ácida. Los neutros ó alcalinos tienen mayor poder de aniquilación y propiedades anticorrosivas que los ácidos. Se usa más comúnmente, el glutaraldehído al 2%, que debe usarse a temperaturas de 25° C (77° F). Para una DAN eficaz, tratar los instrumentos y demás artículos por 20 minutos.

Para su preparación debe seguir las indicaciones del fabricante

· El formaldehído y el glutaraldehído son tóxicos, siendo el formaldehído de mayor toxicidad. Debe manejarlos con cuidado.

· Sus vapores son irritantes para la piel, ojos y el tracto respiratorio

· Úselos solo en una zona ventilada, utilice guantes y limite el tiempo de exposición

· Todos los equipos ó instrumentos tratados deben ser enjuagados con agua hervida o estéril

· Nunca mezcle formaldehído con cloro pues al combinarse forman un gas tóxico (éter bisclorometílico)

Desinfectantes de uso común:

Criterios para esterilización

Esterilización por Medios Físicos: Puede conseguirse por calor o por radiación (lámparas de rayos ultravioleta comúnmente han resultado no ser efectivas contra VIH). El método de elección en Estomatología es la esterilización por calor húmedo

1.- Calor Húmedo: Emplea la esterilización por vapor saturado a presión en autoclave. Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos ó materiales, si se realiza correctamente. Requiere una temperatura de 121 C a 1,5 atmósferas (15 PSI) por 15 minutos

2.- Calor Seco: (este método aunque lo describimos para conocimiento general, no está normado para los servicios de estomatología, se utiliza fundamentalmente en cristalería de laboratorio). Se logra por conducción del calor, desde la superficie externa del artículo hacia las capas internas. Los microorganismos mueren por quemadura lenta de sus proteínas. Demora más que la esterilización a vapor, el calentamiento es más lento sin humedad Usar este método sólo para artículos que puedan soportar una temperatura mayor de 160°C en un tiempo no menor de 60 minutos. Las agujas y los instrumentos con bordes cortantes como: limas para endodoncia, agujas de sutura, deben esterilizarse a temperaturas no mayores a los 160°C. Mayores temperaturas disminuyen el filo de los bordes cortantes. Se recomienda contar el tiempo a partir del momento que se alcanza la temperatura deseada. Se recomienda las siguientes relaciones de temperatura / tiempo:

-       60 minutos: 170º

-       120 minutos: 160º

Después del enfriamiento, sacar los instrumentos sueltos con pinzas o tenazas estériles y almacenarlos en recipientes cubiertos, igualmente estéril. Lo indicado en estomatología es el empaquetamiento de todos los instrumentos que sean esterilizados para facilitar su manipulación y almacenamiento.

Métodos de esterilización (cuadro simplificado)

Físicos

Calor húmedo - autoclave a vapor saturado (el indicado)

Calor seco - horno

Químicos:

Líquido - inmersión en glutaraldehído 2%

Gas - gas de oxido de etileno (ETO), gas de formaldehído, vapor de peróxido de hidrógeno

Nota: La esterilización por autoclave es un método económico y eficaz, además de ser actualmente el indicado para su utilización en los Servicios del Subsistema de Estomatología del país por la Dirección Nacional de Estomatología del MINSAP

Estructura y organización de la sección de esterilización

Las Secciones de Esterilización en los Servicios Estomatológicos deben contar con una infraestructura que garantice el adecuado flujograma de todos los procesos que en ella se realicen para lo cual poseerán tres áreas.

Descripción de Áreas:

Área Roja: Los recursos humanos que laborarán en esta área estarán integrados por Licenciado en Tecnología de la Salud, Técnicos en Atención Estomatológica y auxiliares de esterilización, los cuales realizarán funciones y actividades que les competa. En relación al diseño físico de esta área de material lavable, debe de tener ventanas y puertas corredizas, instalación de sistemas de aire acondicionado (en los casos que los procesos inversionistas lo garanticen), extractores a los que se les proporcione mantenimiento preventivo para lograr un optimo funcionamiento durante las 24 horas del día. Los equipos de esta área serán: lavabos, lavadoras, secadoras, entalcadoras de guantes.

Área Azul: Se le llama también área general de trabajo porque es donde se preparan todos los equipos que provienen del área roja, distinguiendo su naturaleza y composición, para saber el método que se va a seguir en su esterilización. En esta área es imprescindible el funcionamiento correcto de los sistemas de aire acondicionado, eléctrico y vapor, ya que están instalados los esterilizadores. Así mismo se debe contar con mobiliario, que consta de mesas de trabajo con cubierta de acero inoxidable o mesetas de azulejos. Al recibir los equipos y materiales descontaminados y secos del área roja se procederá a realizar las operaciones de empaquetado y envasado.

Área Verde o Estéril: En esta área se encuentran todos los equipos, instrumentales y materiales ya esterilizados y almacenados para su posterior distribución a los distintos servicios de la institución. Podrán laborar en esta área el Licenciado en Tecnología o Técnico de Atención Estomatológica quienes no podrán ser portadores de alguna enfermedad infecto-contagiosa y deberán cumplir con las normas de vestuario para dicha área que se caracteriza por:

-       Uniforme quirúrgico

-       Gorro o turbante que cubra totalmente el cabello

-       Cubrezapatos

El área estéril debe estar construida de material lavable y liso, puerta y ventana corredizas. Además estará provisto de armarios de acero inoxidable, con carretillas de hule para su fácil manipulación durante la limpieza cotidiana. En los lugares donde no se cumpla el primero de los requisitos nombrados anteriormente será indispensable que se garantice las condiciones mínimas de almacenaje del instrumental estéril. En esta área es imprescindible que se cubra con aire acondicionado con sus respectivos filtros de carbono y la iluminación será artificial. Se recomienda la instalación de lámparas germicidas, con la finalidad de mantener la esterilización durante un determinado período de tiempo y estarán instaladas en los armarios a una distancia de 10 a 15 centímetros unas de otras.

Flujograma de esterilización

Descripción de la estructura de los juegos de instrumentos en estomatología.

Para su denominación utilizamos la palabra paquete o set, de estos los que más frecuentemente se conforman son:

1.     Set de Clasificación: compuesto por espejo, pinza y explorador

2.     Set de Amalgama: puede tener dos variantes, uno que incluya lo descrito en el set de clasificación y además, cucharilla, cola de castor, condensadores de amalgama y tallador de amalgama u otro que solamente contenga lo especifico sin el set de clasificación.

3.     Set de obturaciones plásticas: puede tener dos variantes una que incluya el set de clasificación, cucharilla (pudiera tener una muy pequeña y otra mediana) y cola de castor con condensador u otro que solamente contenga el complemento del set de clasificación

4.     Set para profilaxis: espejo pinza explorador, juego de escariadores.

5.     Set para Endodoncia: espejo, pinza explorador, cucharilla, cola de castor con condensador pinza porta cono, espaciador de gutapercha, tijera pueden contener también arco para dique de goma.

6.     Set para extracción: espejo pinza sindesmotomo y jeringuilla Cárpale

7.     Set para urgencia: los mismos contenidos descritos que el de obturaciones plásticas, con la diferencia que la cucharilla es mayor y la cola de castor también

8.     Set quirúrgico o de complicaciones: bisturí, periostotomo, lima para hueso, pinza porta aguja, pinza con dientes o sin dientes y tijera.

9.     Set para espiga: espejo. pinza, explorador, cucharilla y cola de castor

Procedimientos de descontaminación, limpieza y desinfección en la esterilización.

Proceso de descontaminación: acciones metodológicas para su implantación:

Prelavado (manual): Consiste en la acción mecánica de enjuagar con agua solamente para eliminar los restos de sangre y materia orgánica lo más posible. Debe realizarse inmediatamente después de utilizar el material.

Descontaminación del Instrumental:

- Se sumergirá en agua con detergente el tiempo establecido hasta una media hora, para evitar que la materia orgánica y soluciones medicamentosas se adhieran al instrumental. Colocarlo en la solución jabonosa inmediatamente después de su utilización y mantener el recipiente protegido hasta este momento.

- Se realizará con soluciones químicas de acuerdo a la política trazada por cada institución (Remitirse al documento de “Políticas y usos de los Desinfectantes y Antisépticos” en: “Manual de Organización y Procedimientos del Policlínico”), y después se procederá como está orientado.

Proceso de limpieza y desinfección: acciones metodológicas para su implantación:

Todas las partes del equipamiento de estomatología que estén en contacto con el paciente deben limpiarse y desinfectarse, estos son: pieza de mano de airotor, pieza de mano de micromotor, jeringa, pieza de mano ultrasónica, pieza de mano giromatic o similares, pieza de mano de ultrasonido, puntas de lámparas halógenas, porta-amalgama.

La platina o plato de trabajo del equipo o cualquier superficie cercana al área de trabajo con el paciente que se contamine con secreciones o sangre, debe desinfectarse con soluciones de cloro según las especificaciones del manual de desinfectantes (ver Políticas de Desinfección y Antisepsia en “Manual de Organización y Procedimientos del Policlínico”).

El proceso de limpieza y desinfección de las piezas de mano de airotor que no se puedan esterilizar en autoclave se realizara a través de la eliminación de todos los restos de fluidos y partículas de cualquier tipo que se encuentren en su superficie, utilizando agua, jabón y cepillo, posteriormente se desinfectará su superficie con los productos aprobados para tales fines como por ejemplo; Peróxido de Hidrógeno 7%, Formalina Alcohólica, alcohol al 76% y soluciones de Glutaraldehído.

Para la desinfección de piel y mucosas se utilizarán productos químicos o naturales biocidas, los que son habitualmente distribuidos por las empresas de medicamentos o de preparación dispensarial (ver Políticas de Desinfección y Antisepsia en “Manual de Organización y Procedimientos del Policlínico”).

Proceso de esterilización: acciones metodológicas para su implantación:

Proceso de pre-esterilización

La pre-esterilización es el conjunto de actividades previas al proceso de esterilización. El personal que realice esta labor deberá utilizar guantes y delantal de goma como medios de protección. El cumplimiento estricto de este proceso manual y mecánico garantiza la manipulación segura y la reducción de la carga bacteriana para la esterilización posterior.

La envoltura del material se realizará en papel kraft, papel grado médico, polivinilo­papel, papel crepado o tejido de algodón. El empaquetado con otro papel se considerará no apto para la esterilización. El responsable de ese proceso debe ser el auxiliar de esterilización, jerarquizado por el Licenciado en Tecnología de la Salud o la Técnico de Atención Estomatológica.

Proceso de esterilización

Todo el instrumental que se esterilice en autoclave debe estar empaquetado con doble envoltura de papel Kraft o envases específicos certificados para esa función, marcando la fecha y su contenido. En el caso de las piezas de mano se podrán esterilizar en autoclave si las especificaciones de la misma lo expresan, lo que por lo general está señalado en las piezas con la palabra, autoclavable.

El buen funcionamiento del equipo de esterilización debe verificarse con:

-       lectura de los instrumentos del equipo,

-       utilización de las cintas testigo como indicador de proceso.

Para el control de la calidad y efectividad de la esterilización se utilizan los controles biológicos cuyo tipo y frecuencia de aplicación se definen por la Central de Esterilización. Su estudio y resultados están a cargo de los Centros de Higiene (ver “Guía de Control de la Calidad de los Procesos de Esterilización en la Atención Primaria de Salud” en “Manual de Organización y Procedimientos del Policlínico”).

Proceso post esterilización

Todo el instrumental empaquetado debe ser almacenado adecuadamente en estantería, áreas o mobiliario de fácil limpieza y donde se logre su protección del medio. Debe ser re-esterilizarlo cumpliendo lo que está establecido por la guía de esterilización (ver “Guía de Control de la Calidad de los Procesos de Esterilización en la Atención Primaria de Salud” en “Manual de Organización y Procedimientos del Policlínico”).

Procedimiento para la preparación del material de goma (guantes)

• Coloque los guantes en solución detergente durante 30 minutos

• Lave los guantes con abundante agua y detergente.

• Enjuague con abundante agua para retirar los restos de detergente.

• Lávelos todos juntos si hay máquina lavadora. Si esta no existe, lávelos individualmente, de forma manual.

• Seque los guantes por ambas partes.

• Clasifíquelos y entálquelos (el talco será esterilizado).

• Colóquelos en la cartuchera (de papel o tela), individualmente o en pares, de acuerdo con el uso.

• Identifíquelos por talla.

• Coloque la cubierta exterior a las cartucheras con doble envoltura, y consigne la fecha de esterilización y talla.

• Coloque el indicador químico en el medio del paquete de prueba.

Control de la esterilización

Existen diferentes métodos de comprobación de la esterilización y son una garantía de que los equipos funcionan correctamente y cumplen su cometido que es lograr una efectiva esterilización.

Indicadores físicos:

Es el que se ejecuta a través de la comprobación en el equipo de:

- temperatura,

- tiempo,

- presión.

Se logra por la incorporación de elementos como: termómetros, manómetros, sensores de carga, entre otros. Estos son de gran utilidad, pero no son un medio eficaz de comprobar la esterilización.

Indicadores químicos:

Son generalmente productos comerciales, consistentes en sustancias químicas que cambian de color (indicadores calorimétricos) si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. Algunos indicadores requieren más de un parámetro, incorporando el tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Pueden ser fabricados de papel especial, cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Todos estos indicadores no garantizan que el equipo esté realizando una esterilización efectiva, aunque si el funcionamiento del mismo, ya que reaccionan al alcanzarse parámetros de calor, presión y humedad Estos indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco, húmedo o gas).

Indicadores biológicos:

Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado.

La validación del proceso de esterilización mediante el análisis de los indicadores biológicos corresponde a los Centros Municipales de Higiene y Epidemiología, acción esta que se realizará semanalmente, debiendo llevarse un registro del resultado por cada equipo analizado.

Protocolo de higiene para el tratamiento a pacientes

1. Lavado de manos:

Su finalidad es eliminar la flora bacteriana transitoria, reducir la residente y evitar su transporte. Por ello es imprescindible el lavado de manos previo a la colocación de los guantes y después de retirarlos. La medida tiene como fundamento la posible existencia de lesiones y abrasiones que no puedan ser advertidas a simple vista, la presencia de sangre impactada debajo de las uñas del profesional y la posibilidad de perforaciones no visibles sobre la superficie de los guantes. Además, deberá incluir la limpieza adecuada del lecho subungueal. Para hacerla efectiva deberá siempre retirarse de las manos todas las alhajas, incluyendo el reloj.

Se recomienda preferiblemente soluciones jabonosas que contengan un 4% de Gluconato de Clorhexidina como ingrediente activo debido a su acción residual. El enjuague debe realizarse con agua fría para cerrar los poros, el secado debe realizarse preferiblemente con servilletas o toallas de papel. Lavarse las manos inmediatamente después de contactar sangre, saliva ó instrumental de operatoria.

Técnica del lavado de manos

La técnica de lavarse las manos tiene la siguiente secuencia:

1.     Subirse las mangas hasta el codo

2.     Retirar alhajas y reloj

3.     Mojarse las manos con agua corriente

4.     Aplicar 3 a 5 ml de jabón, preferiblemente líquido

5.     Friccionar las superficies de la palma de las manos y puño durante 10 ó 15 segundos

6.     Enjuagar en agua corriente de arrastre

7.     Secárselas

8.     Cerrar llave con la toalla.

2. Guantes

Se recomienda para el examen clínico guantes desechables no esterilizados y para los procedimientos quirúrgicos los desechables esterilizados. Los guantes reusables deben ser gruesos y se emplean solo para el lavado de instrumentos. Los guantes contaminados con sangre u otros fluidos deber ser descartados. El lavado de guantes con agentes antisépticos altera la naturaleza del látex y no asegura el arrastre de microorganismos de su superficie.

No se pueden realizar acciones ajenas a la atención del paciente mientras lleva los guantes puestos. Si el tratamiento no es quirúrgico y debe ser momentáneamente interrumpido para luego continuar con el mismo procedimiento (tomar un frasco, abrir una puerta, contestar el teléfono, hacer una anotación, etc.) deben colocarse las bolsitas de polietileno superpuestas al guante de látex, o estas acciones deben ser realizadas por el Técnico. El realizar estas acciones con los guantes, tienen como principal peligro la contaminación de áreas o zonas no concurrentes al tratamiento de pacientes y que al ser contactadas por otras personas ser fuente de infestaciones cruzadas.

Retirar los guantes:

-       Luego del uso.

-       Antes de tocar áreas no contaminadas.

-       Antes de atender a otro paciente.

Las manos deben ser lavadas inmediatamente después de retirados los guantes para eliminar la contaminación de las mismas que sucede aún con el uso de guantes.

3. Nasobucos o mascarillas

El nasobuco o la mascarilla protegen principalmente la mucosa nasal y bucal, evita de la contaminación por aerosoles originados por el instrumental rotatorio, spray de la jeringa y emanaciones de fluidos en la respiración normal del paciente y el estomatólogo y de los eventos imprevisibles como la tos. Entre los nasobucos los preferibles son los de papel microfiltro y de las mascarillas, el material mejor son los de fibra de vidrio o la mezcla de fibras sintéticas Debe encajar cómoda y adecuadamente sobre el puente de la nariz para evitar el empañamiento de los protectores oculares.En los procedimientos quirúrgicos la superficie de la mascarilla debe ser considerada material contaminado por lo que debe evitarse su contacto aún con las manos enguantadas.

4. Protectores oculares

Evitan las lesiones oculares causadas por partículas proyectadas hacia el rostro del operador, a la vez que protege contra infecciones, considerando que muchos gérmenes de la flora oral normal son patógenos oportunistas. Debido a la dificultad para su esterilización hay que lavarlos entre paciente y paciente con agua, jabón germicida ó soluciones antisépticas. Luego de ser enjuagados deben ser secados con toallas o servilletas de papel preferiblemente. El procedimiento no debe dañar la superficie del protector.

5. Vestimenta del profesional

Comprende la bata sanitaria. Tiene por finalidad evitar la introducción de microorganismos en el área de trabajo. Asimismo, evita la contaminación de la ropa normal durante la atención en el consultorio.

6. Esterilización y desinfección del consultorio, materiales y equipo:

El local asistencial deberá contar de paredes y pisos de fácil lavado, evitando apliques e infructuosidades innecesarias o materiales rugosos o porosos que dificulten la higiene del consultorio. La escupidera deberá ser higienizada después de cada paciente eliminando todo tipo de residuos que se pueda acumular, debiéndose utilizar desinfectantes químicos. La platina o plato deberá mantenerse en óptimas condiciones de higiene durante toda la jornada de trabajo. Para lograrlo se debe colocar sobre el mismo el papel de la primera envoltura del set de trabajo, con el que se retirara el instrumental utilizado.

En la platina o plato sólo deberá estar el instrumental y útiles necesarios para la atención de cada paciente. Se debe evitar que el depósito de residuos se encuentre en dicha mesa de trabajo. Con relación a la lámpara se debe forrar el mango del mismo con una bolsita de nylon que deberá ser cambiada después de cada paciente. El instrumental deberá ser esterilizado o desinfectado, envuelto correctamente en papel con doble envoltura, identificando para cada caso la fecha en que dicho procedimiento se realizó.

Las fresas deben ser preferiblemente desechables, de lo contrarios serán esterilizadas o desinfectadas como el resto del material y guardadas en tubos vacíos de anestesia o colocadas en una gasa y envueltas en papel. Luego de ser utilizadas con un paciente, se debe proceder conforme al resto del instrumental sucio. No deben utilizarse las vitrinas para exponer el material fuera de las condiciones anteriormente señaladas.

7. Precauciones generales en el área específica de trabajo estomatológico

Evite heridas accidentales con instrumentos punzantes o cortantes contaminados y el contacto de mucosas o de lesiones abiertas de piel con material proveniente de los pacientes. Use jeringas hipodérmicas y agujas desechables y después deposítelas, junto con las hojas de bisturí y otros materiales con filo, en un recipiente resistente a los cortes ubicado en el mismo lugar donde se realizan los procedimientos. De utilizar jeringas tipo cárpule proceder como se plantea en este manual.

 
En procedimientos que impliquen contacto con sangre o fluidos corporales potencialmente infectantes usar batas, mascarillas y anteojos protectores. Si se contaminan las manos con sangre, lávelas de inmediato con cuidado, aplicándose luego soluciones desinfectantes para mayor seguridad. Rotule claramente con una advertencia especial, las muestras de sangre y de otras secreciones. Desinfecte el exterior del envase con una solución de cloro. Los objetos manchados con sangre, colóquelos en una bolsa rotulada ("Precaución: contiene sangre"), o recipiente para este fin, antes de enviarlos para su limpieza y destrucción.

Precauciones cuando se presentan lesiones accidentales:

•       En caso de sufrir lesión accidental con elementos punzocortantes potencialmente infectados, inmediatamente realizar un lavado minucioso con agua y jabón.

•       Previamente presione los bordes de la herida para favorecer la salida de sangre por la misma. Si es necesario colóquese un apósito. Evite frotar la zona con cepillos debido al riesgo de originar microlesiones.

•       En el caso de exposición de los ojos, lávelos de inmediato con agua y después irríguelos con solución salina estéril

•       Igualmente si se mancha con sangre, secreciones o fluidos, lávese prolijamente la zona con agua y jabón

•       Si se decide que la lesión es significativa se debe seguir la evaluación por el médico, el que indicara las investigaciones necesarias, entre estas, las pruebas de VIH y hepatitis B, tanto al paciente como al operador, reportándose el accidente al responsable de bioseguridad de su policlínico o unidad.

Recomendaciones durante la atención en el servicio estomatológico.

Además de las precauciones generales, debe tener presente las siguientes recomendaciones:

•       Utilizar bata sanitaria de uso exclusivo en el área de consulta, guantes, nasobuco o mascarilla y protectores de ojos al realizar los procedimientos clínicos.

•       Los instrumentos dentales empleados en cada paciente, debe esterilizarlos adecuadamente antes de reutilizarlos.

•       Los instrumentos sensibles al calor (espátula para resina y otros) puede someterlos a DAN y enjuagarlos posteriormente.

•       No utilizar cartuchos de anestesia con solución sobrante en otro paciente.

•       Ensartar la aguja del cárpule en su protector mediante la técnica de una mano para evitar lesiones accidentales.

•       Manipular con cuidado el material utilizado con cada paciente (radiografías, impresiones, registros de mordida, entre otros)

•       Evitar lesiones en las manos.

•       Cite al paciente con sospecha de infección o con diagnostico confirmado para la ultima hora de consulta.

•       Los vasos plásticos usados para el enjuagatorio deben ser desechables.

•       Utilice diques de goma, eyectores de alta velocidad y coloque al paciente en la posición más cómoda para evitar salpicaduras.

•       La inserción de la placa radiográfica en la boca del paciente para la toma debe ser efectuada con instrumental, no con la mano. Luego de la toma, tomar la placa con una pinza enjuagarla a chorro y dejarla reposar unos minutos en solución desinfectante antes de su revelado.

•       Revelar placas con colgadores para evitar lesión dérmica por ácidos

•       Para evitar la aspersión del material infectado de la pieza de mano, deje correr y descargue agua de la pieza por antes de comenzar la atención del día y después de la atención de cada paciente.

Control ambiental

Eliminación de desechos: Los desechos son de tres tipos: Comunes o no contaminados, infecciosos o contaminados y especiales.

Desechos comunes o no contaminados: No representan riesgo de infecciones para las personas que los manipulan, tales como papeles, cajas, botellas no usadas para muestras, recipientes plásticos, etc.

Desechos infecciosos o contaminados: Son desechos con grandes cantidades de microorganismos y si no se eliminan en forma apropiada, son potencialmente riesgosos. Muchos de ellos están contaminados con sangre, pus, y otros fluidos corporales.

Desechos especiales: Los constituyen elementos radiactivos y líquidos tóxicos, tales como sustancias para revelado de Rx, insecticidas, etc.

Recuerde que el manejo apropiado de los artículos de desecho minimiza la propagación de las infecciones al personal de salud y a la comunidad local, protege de lesiones accidentales a quienes los manipulan y proporciona un ambiente agradable.

Salud ocupacional

El personal debe conservar un adecuado estado de salud, por ello es tan importante las medidas de protección individual descritas en el manual para las diferentes enfermedades y la inmunización contra la hepatitis B, la cual comprende tres dosis (la segunda al cabo de 1 mes y la tercera a los 6 meses) y protege por un periodo de 10 años. Según la Federación Dental Internacional los estudiantes y profesionales relacionados a la Odontología que realizan procedimientos invasivos y cuyo estado HIV se desconoce pero que por factores ajenos a sus labores profesionales estén en riesgo de ser HIV-seropositivos deberán someterse regularmente a los exámenes apropiados para establecer el nivel de riesgo HIV.

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