Revisión y exposición sobre las manifestaciones oftalmológicas y su tratamiento en las siguientes enfermedades sistémicas:
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Manifestaciones oftalmológicas y su tratamiento en algunas enfermedades sistémicas
Dra. Arelys Ariocha Cambas Andreu.
Dra. Carmen de Prada Sánchez
Dr. Marco J. Albert Cabrera
Hospital Universitario General. Calixto García.
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS DE LA DIABETES MELLITUS:
Anejos oculares:
- Orzuelos
- Chalazión
- Blefaritis
- Parálisis de los músculos extraoculares
Segmento Anterior:-Conjuntivitis
- Disminución sensibilidad corneal
- Q.P.S., Queratitis microbiana.
- Queratoconjuntivitis
- Úlceras neurotróficas
- Defectos epiteliales persistentes
- Pannus corneal
- Uveítis anterior
- Hifema
- Sinequias anteriores
- Rubeosis del iris
- Glaucoma crónico simple, inflamatorio, neovascular
Medios refringentes:
- Catarata senil del diabético
- Catarata diabética verdadera
- Cambios súbitos en la refracción
- Opacidades vítreas
- Hemovítreo
- Uveítis intermedia y posterior.
Retina:
- Oclusiones vasculares
- Desprendimiento de retina
- Neuropatía óptica
- Maculopatía del diabético.
- Retinopatía diabética no proliferativa o proliferativa
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS EN LAS ENFERMEDADES POR HIPERFUNCIÓN TIROIDEA
* Enfermedad de Graves: hipertiroidismo de causa inmunológica.
* Enfermedad oftálmica de Graves: pacientes con signos oculares pero sin evidencia clínica de hipertiroidismo.
Clasificación según la American Thyroid Association:
Clase - Signos
0 - no hay signos ni síntomas
1 - solo signos que incluyen retracción del párpado superior, proptosis de 22 mm. NO síntomas
2 - Afección de los tejidos blandos
3 - Proptosis mayor de 22 mm
4 - Afectación de los músculos extraoculares
5 - Afectación de la córnea.
6 - Afectación del nervio óptico.
Clasificación de acuerdo a las manifestaciones Clínicas:
I - Retracción palpebral
II - Afectación de tejido blando
III - Proptosis
IV - Neuropatía óptica
V – Miopatía restrictiva
I - RETRACCIÓN PALPEBRAL
La retracción de párpados superiores e inferiores se manifiesta en el 50% de los pacientes.
Es responsable de problemas funcionales y estéticos.
La coexistencia con proptosis exagera la retracción.
Signos Clínicos:
- Párpados superiores a nivel o por encima del limbo y
- Párpado inferior por debajo del limbo (visualización de la esclera en ambos)
- Signo de Dalrymple: retracción palpebral en la posición primaria
- Signo de von Graefe: descenso retrasado del párpado superior al bajar la mirada (rezagamiento palpebral), y cuando cambia la mirada hacia arriba, la posición del globo se rezaga por detrás del párpado superior.
- Signo de Kocher: aspecto de mirada fija y temerosa de los ojos, evidente en la mirada atenta.
II - AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS
Manifestaciones clínicas:
• Inyección conjuntival: indica actividad patológica, hiperemia alrededor del tendón de los rectos horizontales.
• Quemosis: edema de conjuntiva y carúncula
• Queratoconjuntivitis límbica superior (lagrimeo variable, fotofobia, arenilla, malestar retrobulbar) sensible en afectación de tejidos blandos.
Tratamiento: Poco satisfactorio
•Terapia tópica con lubricantes para la irritación
•Elevación de la cabeza (3 almohadas) reduce el edema
•Cubrir el párpado con esparadrapo durante el sueño
•Diuréticos en la noche reduce el edema
III - PROPTOSIS
•Típicamente axial, es la causa + común de proptosis bilateral o unilateral en adultos.
•No mejora con el tratamiento del hipertiroidismo.
•Es permanente en el 70% de los pacientes.
•Puede causar Queratopatía por exposición, úlcera corneal, y endoftalmitis.
Tratamiento: Controvertido (quirúrgico o no invasivo)
• Prednisolona oral 80-100 miligramos/día, resultado en 48 horas. Reducción e interrupción hasta los 3 meses. Asociar con ciclosporina (para disminuir la dosis de la prednisolona)
• Metilprednisolona vía intravenosa: 0,5 gramos en 200 cc de solución salina fisiológica, a pasar en 30 minutos. Puede repetirse en 48 horas.
• Radioterapia alternativa a esteroides. Respuesta a las 6 semanas.
• Cirugía: descompresión quirúrgica cuando los métodos no invasivos fallan o por indicación estética en fase inactiva de la enfermedad.
IV - NEUROPATÍA ÓPTICA TIROIDEA
Complicación grave; afecta el 5%, causada por compresión directa del nervio óptico o de su irrigación.
Síntomas: afectación progresiva de la visión central y de colores.
Signos: edema papilar, pliegues coriorretinianos
Defectos del campo visual, ligero aumento de la presión intraocular. Defecto de conducción pupilar aferente.
Tratamiento: similar a la proptosis
• 30-50% desarrollan oftalmoplejia.
• La diplopía puede ser transitoria, pero el 50% es permanente
• La motilidad ocular está limitada por el edema
Manifestaciones clínicas:
• Elevación deficiente por contracción fibrótica del recto inferior.
• Abducción deficiente por contracción fibrótica del recto medial
• Depresión deficiente por afectación del recto superior.
• Aducción deficiente por afectación del recto lateral
Tratamiento:
• Diplopía en la posición primaria de la mirada o de lectura son indicación quirúrgica.
• La técnica debe adecuarse al músculo afectado
• Resecciones con sutura ajustable.
• Inyección de toxina botulínica en casos seleccionados
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
Trastorno autoinmune multisistémico e inflamatorio, que afecta principalmente las articulaciones y en la cual pueden observarse múltiples manifestaciones extraarticulares correlacionadas con la cronicidad y gravedad de la enfermedad articular.
Manifestaciones oftalmológicas:
- episcleritis simple y nodular
- escleritis: difusa, nodular, necrosante, escleromalacia perforante o escleritis posterior
- Queratoconjuntivitis seca (15-25%)
- Queratitis estromal
- Queratitis esclerosante
- Queratolisis marginal y paracentral
- Adelgazamiento limbar
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Enfermedad multisistémica de causa inmunológica, más frecuente en el sexo femenino.
Manifestaciones oftalmológicas:
- Placas palpebrales
- Blefaritis
- Queratitis Estromal
- Queratitis ulcerativa periférica
- Queratoconjuntivitis Seca (25%)
- Episcleritis
- Escleritis nodular
- Uveítis anterior (más rara)
- Vasculitis coroidea.
- Infarto arteriolar por depósitos de inmunocomplejos circulantes
• De 12 a 15 millones de personas padecen esta enfermedad, presentando afectación ocular entre el 20 y el 50% de los pacientes.
• Tiene varias formas de manifestarse; siendo la variedad lepromatosa la que afecta con mayor frecuencia los tejidos oculares.
• Este microorganismo prolifera mejor a temperaturas más bajas por lo que la afectación es mayor en el segmento anterior que en el posterior.
Manifestaciones oftalmológicas:
• Caída de la cola de las cejas.
• Hipertrofia de las cejas, con deformidad palpebral
• Lagoftalmos
• Madarosis, triquiasis
• Queratitis punteada superficial
• Queratitis intersticial
• Uveítis anterior granulomatosa
• Queratitis exposicional
• Parálisis del nervio facial
• Anestesia corneal.
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS EN EL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON:
Enfermedad mucocutánea grave precipitada por una gran cantidad de agentes causales, dentro de los que se destacan: los virus, bacterias, hongos, medicamentos, enfermedades malignas, frío, calor y luz solar; embarazo, enfermedades del colágeno, etc.
Esta enfermedad tiene dos formas clínicas: eritema polimorfo menor y eritema polimorfo mayor o síndrome de Stevens-Johnson.
Los niños son más susceptibles. Es frecuente la infección secundaria por Estafilococo aureus.
Manifestaciones oftalmológicas:
•• Conjuntivitis mucopurulenta
•• Úlceras corneales
•• Simblefaron
•• Queratoconjuntivitis seca grave
•• Panoftalmitis
•• Perforaciones oculares
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS EN EL ECZEMA:
El eczema es una epidermodermitis vesiculosa y pruriginosa, más frecuente en personas predispuestas, causada por agentes externos (medicamentos, pólenes, gérmenes piógenos o micóticos) o internos (endoalérgenos, parasitosis, etc.). De las formas clínicas, el eczema atópico y el de contacto son los que más se relacionan con el aparato ocular.
ECZEMA ATÓPICO: Afecta al 10% de la población, más frecuente en la infancia y en pacientes con antecedentes familiares de Asma o Rinitis alérgica. Puede presentarse como alérgico o no alérgico.
Manifestaciones oftalmológicas:
• Lesiones eritematosas y vesículas (elemental) en párpados
• Conjuntivitis alérgica aguda o crónica
• Catarata subcapsular posterior (inducida por esteroides o no)
• Queratocono
Eczema por contacto: puede ser: irritante, alérgico, fototóxico o fotoalérgico. Los más frecuentes son el irritante (80%) y el alérgico (20%), que están muy relacionados entre sí.
El eczema irritativo no es inmunitario, necesita la presencia de un contactante (cremas, cosméticos, patilla del lente, cinta adhesiva en los parches), pero también depende del individuo y del medio ambiente.
El eczema alérgico es inmunitario (inmunidad celular), las lesiones pueden producirse fuera del sitio del contacto; son típicas las vesículas y el prurito intenso.
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS EN LA ROSÁCEA
Es una enfermedad de etiología desconocida, de curso crónico y progresivo, con exacerbaciones periódicas y que presenta complicaciones oculares. Son personas predispuestas constitucionalmente a enrojecerse por distintos estímulos, : el calor, las emociones, las bebidas alcohólicas, los alimentos muy calientes o condimentados, el sol y el viento, el estrés, el uso prolongado de corticoides fluorados tópicos, los factores hormonales y vasculares y las infecciones.
• La frecuencia de lesiones oftalmológicas varía entre un 3 y un 50%.
• Puede manifestarse inicialmente sólo por la parte oftalmológica en un 20% aproximadamente.
• En un 50% aparecen primero las lesiones dermatológicas
• En el resto en forma combinada.
Manifestaciones oculares:
• Conjuntivitis recidivante que no cura con el tratamiento habitual
• Queratitis
• Blefaritis con disfunción de las glándulas de Meibomio
• Chalazión a repetición
• Síntomas como prurito, epífora y sequedad ocular.
• Menos frecuentes, son: vascularización corneal, iritis, epiescleritis.
• Las formas severas muestran uveítis, vascularización y alteración del espesor corneal que llevan a la perforación.
El diagnóstico de rosácea se hace por las manifestaciones dermatológicas ya que las oculares aisladas no son suficientes.
El tratamiento sistémico consiste en el empleo de Tetraciclinas: 250 miligramos cada 6-8 horas, durante tres semanas en ciclos repetidos, controlando las manifestaciones de intolerancia. El hallazgo de que con la tetraciclina, cuatro veces al día se alivian los síntomas más rápido, aunque tiene mayor tendencia a causar complicaciones gastrointestinales y que su sustitución por Doxiciclina no se asocia con recurrencia sintomática, constituye una observación importante, puesto que de esta forma se podría iniciar el tratamiento con tetraciclina hasta la resolución de los síntomas, cambiándolo posteriormente por doxiciclina.
Los corticoides tópicos que mejoran notablemente las manifestaciones oftalmológicas, pero que de manera sistémica empeoran la enfermedad.
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS EN LA PSORIASIS
Enfermedad cutánea recidivante caracterizada por placas eritematosas y escamosas en la piel (codos, rodillas, región sacra).
• Afecta al 3% de la población
• El 10% de los pacientes presentan manifestaciones oftalmológicas en párpados, conjuntiva, córnea, úvea.
• Párpados: Placas psoriásicas, blefaritis.
• Conjuntiva: Inyección conjuntival, nódulos y placas en conjuntiva limbar.
• Córnea: Infiltrados corneales periféricos, Pannus superficial, Lesiones epiteliales hipertróficas
• Úvea: Uveítis anterior, más común cuando existe artritis psoriásica
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS EN EL HIPOTIROIDISMO:
- Caída de la cola de las cejas (signo de Levi-Rothchild)
- Queratopatía punteada superficial
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS EN EL HIPERPARATIROIDISMO:
- Queratopatía en banda
- Calcificaciones conjuntivales
Bibliografía
•Oftalmología Clínica. 5ª edición. Jack J. Kanski.
•Enfermedades de la córnea. 4ta edición. Robert C. Arffa.
•Segmento anterior. Los requisitos en Oftalmología. Jay H. Krachmer.
•Félix J. Alañón Fernández; Miguel Alañón Fernández. Galería de Imágenes.
•May Manual de las enfermedades de los ojos. James H. Allen 24ª edición
•Oftalmología/ Jaime Alemañy Martorell y Rosendo Villar Valdés. Cuarta edición corregida y aumentada. 2003