Comportamiento de Algunas Urgencias Periodontales en la Comunidad de “Betulio González”.

Dr. Michel Rojo Toledano. MCS. Master en Urgencias Estomatológicas. Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Profesor Instructor de la Facultad de Tecnología de la Salud ISCM-H

Dra. Maritza Sosa Rosales. MCS. Master en Salud Pública. Especialista de II Grado en Organización y Administración de Salud. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública

Dr. Luis Gandul Salabarria. MCS. Master en Salud Pública. Especialista e II Grado de Medicina General Integral. Profesor Instructor

Resumen

El tratamiento de las urgencias es priorizado, ya que muchas de estas afecciones, además de causar signos y síntomas, pueden producir complicaciones que afecten la salud general de estos pacientes, por lo que se requiere de atención priorizada, apoyo psicológico y maniobras no traumáticas. Teniendo en cuenta que la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda, la Gingivoestomatitis Herpética Aguda y la Estomatitis Aftosa Recurrente son tres de las urgencias periodontales que más signos provocan en la población y que en la comunidad de Betulio González, en el Municipio de San Francisco Estado Zulia en la República Bolivariana de Venezuela, no existen estudios al respecto, se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo transversal, con el objetivo de caracterizar el comportamiento de estas entidades en dicha comunidad en el período comprendido de Enero del 2005 a Abril del 2006, obteniéndose la información mediante una encuesta aplicada a todos los pacientes de la comunidad que recibieron ingreso en nuestro servicio por urgencias periodontales y que estuvieron comprendidos entre las edades de 0 a 59 años.

Se distribuyó la muestra por edad y sexo, se determinó la prevalencia de cada urgencia estudiada, los factores de riesgo que incidieron en cada entidad así como cuales fueron los tipos de Estomatitis Aftosa Recurrente que se presentaron con mayor frecuencia, de acuerdo a la clasificación de Scully y Poster. Se pudo demostrar que el sexo femenino y el grupo de edad de 19 a 34 años predominaron en la muestra estudiada en nuestra investigación. La enfermedad periodontal que mayor prevalencia tuvo fue la Estomatitis Aftosa Recurrente, y de ellas las clasificadas como menores según Scully y Poster. El factor de riesgo presente en todas las entidades estudiadas fue la higiene bucal deficiente.

Índice

• Resumen
• Introducción
• Objetivos
• Método
• Análisis y Discusión de Resultados
• Conclusiones
• Recomendaciones
• Referencias Bibliográficas
• Anexos

Introducción

El término Enfermedad Periodontal (EP) abarca un conjunto de alteraciones que afectan a los tejidos que protegen y sostienen al diente: encía, ligamento alveolo-dentario, hueso alveolar y cemento radicular. Generalmente comienza con una inflamación de la encía (gingivitis) y puede continuar o no con la formación de bolsas y destrucción de tejidos profundos (periodontitis). La movilidad y pérdida de dientes caracterizan la etapa final.

Las enfermedades gingivales y periodontales están catalogadas entre las afecciones más comunes del género humano. La gingivitis afecta aproximadamente al 80% de los niños de edad escolar, y más del 70% de la población adulta ha padecido de gingivitis, periodontitis o ambas. Los resultados de investigaciones y estudios clínicos revelan que las lesiones producidas por las periodontopatías en las estructuras de soporte de los dientes en los adultos jóvenes, son irreparables y que en la tercera edad, destruye gran parte de la dentadura natural, privando a muchas personas de todos sus dientes durante la vejez. (1,2)

La prevalencia y gravedad de las periodontopatías varía en función de factores sociales, ambientales, enfermedades bucales y generales, y particularmente de la situación de higiene bucal individual. Los primeros signos de periodontopatías suelen ser evidentes después del segundo decenio de la vida y es común observar destrucciones considerables después de los 40 años. (4)

Se ha caracterizado a la enfermedad periodontal como un proceso de causalidad compleja, con variables locales y sistémicas, bajo diversos niveles de determinación, de variables moderadoras, dimensiones particulares e individuales, de naturaleza inflamatoria y múltiples manifestaciones, y cuyo estado inicial, en la gran mayoría de los casos, es de carácter reversible, sin afectar el tejido conectivo de soporte (ligamento periodontal y hueso alveolar).

Las enfermedades periodontales se consideran procesos infecciosos, en los que la destrucción de los tejidos de soporte se cree desencadenada y perpetuada por la presencia de determinadas bacterias y sus productos.

La enfermedad periodontal, constituye la segunda causa de la pérdida de dientes en el humano, al afectar los tejidos que sostienen al diente. Así, de las 300 a 400 especies bacterianas que habitan la cavidad oral, algunas son consideradas como posibles patógenos periodontales. Ejemplo de ello son: la Porphyromonas gingivalis, el Actynomyces actynomycetemcomitans y el Bacteroides forsythus, entre otras. No obstante, en la actualidad se preconiza el control de la respuesta del hospedero como complemento al control bacteriológico y al raspado y alisado radicular, dentro de la terapéutica periodontal. (4) Esto se basa en la comprensión del importante papel que juega esta respuesta ante el reto bacteriano, en el inicio y la evolución de la enfermedad.

En la época actual se han identificado numerosos factores de riesgo para las enfermedades gingivales y periodontales. La placa dentobacteriana y la microbiota del surco gingival están fuertemente relacionadas con el origen y ulterior desarrollo de la gingivitis, la que puede evolucionar hacia la enfermedad periodontal, y que es más destructiva y crónica. (5,6)

La respuesta de los tejidos periodontales a los microorganismos no resulta de la invasión bacteriana, sino más bien de la difusión de productos microbianos (inmunógenos) dentro de los tejidos gingivales a través del epitelio de unión, la pared blanda del surco gingival y la bolsa periodontal.

La ulterior destrucción de los tejidos periodontales parece deberse a fenómenos relacionados con la activación del sistema inmune y otros mecanismos defensivos del huésped. La gravedad de las periodontopatías tiende a aumentar en el curso de su evolución y en ausencia de tratamiento, progresa y destruye los tejidos periodontales, ocasionado importantes mutilaciones de las arcadas dentales, repercutiendo en la salud de las poblaciones y en su calidad de vida. (7)

La enfermedad periodontal por ser heterogénea y multifactorial se hace difícil de evaluar por su variabilidad en cuanto a su proceso, manifestaciones clínicas, factores de riesgo, edad de establecimiento, evolución, pronóstico, alternativas de terapia para su resolución o control.(9)

Se define como urgencia estomatológica todos aquellos procesos dolorosos, infecciosos, traumáticos o hemorrágicos por causas traumáticas como consecuencia de malas praxis odontológicas, que afecten la cavidad bucal y tejidos circundantes con los signos y síntomas que cada uno de ellos ocasionan.

Entre las principales urgencias periodontales encontramos la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA), la Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) y la Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR), las cuales provocan grandes molestias a la población infantil y adulta.

La Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA) es una enfermedad inflamatoria, destructiva y dolorosa que afecta la encía marginal y papilar y en menor frecuencia la encía adherida. Fue descrita desde tiempos históricos en el siglo XIV A.C. por Jenofonte, en 1778 John Hunter describió sus hallazgos clínicos y en 1810 Plant y Vicent relacionaron a las bacterias fusiformes y espiroquetas con la etiología de la misma. Es una enfermedad que se caracteriza por su aparición repentina, frecuentemente después de una enfermedad debilitante y/o infección respiratoria aguda.

Las características más frecuentes de los pacientes aquejados de esta enfermedad son el exceso de trabajo sin descanso y tensión nerviosa entre otras (2). La mayoría de los casos se presenta en adolescentes y adultos jóvenes, especialmente entre 15 y 30 años, aunque puede aparecer a cualquier edad. Es rara a partir de los 50 años (3)

Durante mucho tiempo se consideró que la enfermedad no se presentaba en niños, a excepción del síndrome de Down. Hoy día se sabe que puede presentarse en infantes mal nutridos e inmunodeprimidos. No se reportan diferencias en cuanto al sexo.

Hasta el momento se señala que la enfermedad no es transmisible, ya que la transferencia experimental de microorganismos de lesiones activas de un individuo a otro no inicia la enfermedad, aunque los tejidos gingivales se hayan traumatizado con anterioridad. El hallazgo de Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA) en grupos que hacen vida común se asocia a otros factores como tensiones emocionales y no al posible contagio. (18,19)

Los signos y síntomas de la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda son dolor, sangramiento gingival, halitosis, sabor metálico, salivación abundante y viscosa y sensación de acuñamiento interdentario. Extrabucalmente, pueden observarse fiebre y malestar general, adenopatías, fatiga, cefaleas, insomnio, depresión, anorexia y alteraciones gastrointestinales (4, 5).

Tanto el sangramiento como el dolor están en relación con el nivel de destrucción tisular y se deben a la falta de acción protectora del epitelio, ya que al desaparecer el mismo, los vasos sanguíneos y las terminaciones nerviosas de la dermis quedan expuestos al medio bucal.

Todavía no se ha establecido una causa específica de la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA), actualmente se acepta que la misma es una infección gingival oportunista aguda, causada por la placa dental bacteriana en pacientes debilitados, mal nutridos, inmunodeficientes por infecciones virales (VIH) y otros factores de riesgo sistémicos, incluyendo sueño inadecuado, inusual estrés, convalecencia reciente de enfermedades, alcoholismo y hábito de fumar (6).

Hay autores que consideran que los factores predisponentes pueden ser de dos tipos dependientes de: 1- Flora bucal oportunista con capacidad de invasión, 2- Del huésped (7).

Entre los factores predisponentes dependientes de la flora encontramos un significativo aumento en concentración y diversidad de microorganismos patógenos oportunistas tales como: porphyromonas gingivalis, actinomices gerenciariae, prevotela intermedia, prevétela ingreses, selenomonas sputígena y treponemas (8).

Entre los factores predisponentes relacionados con el huésped encontramos: el estrés emocional, inmunodepresión, mala higiene bucal, tabaquismo, ingestión de alcohol, malnutrición, predisposición genética, enfermedades endocrino-metabólicas, SIDA, cáncer y grupos sociales con bajos recursos económicos (9, 10).

El curso de esta entidad es indefinido puede remitir espontáneamente, sin tratamiento, pero puede finalizar con una destrucción progresiva de la encía y de los tejidos de soporte con complicaciones como el Noma o el Cancrum Oris; otras veces puede extenderse a la orofaringe y producir la Angina de Vincent. Estas complicaciones se presentan en casos de resistencia disminuida y el proceso destructivo es grande, provocando extensa pérdida de tejido.

En muchas ocasiones después de lograr la curación de la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA), como secuela se observa pérdida de la morfología gingival, que de no ser tratada, facilita la recurrencia de la enfermedad.

La Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) es una enfermedad viral causada por el virus herpes simple tipo I, el cual pertenece al tipo de los herpes virus, los cuales son capaces de causar un amplio espectro de enfermedades en personas inmunodeficientes que incluyen enfermedad primaria aguda y enfermedad mucocutánea recurrente en diferentes sitios como orofaringe, ojos, piel, tracto genital y sistema nervioso central (11).

La Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) aparece con mayor frecuencia en lactantes y niños menores de 6 años pero también puede verse en adolescentes y adultos. Se plantea que el 70% de los casos de Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) aparecen en pacientes con menos de 3 años y con igual frecuencia en ambos sexos. Otros autores reportan que están afectadas principalmente las mujeres. (11). La enfermedad primaria en la mayoría de las personas es medicamente imperceptible, pero va acompañada de la producción de anticuerpos y conlleva al estado de portador.

Las manifestaciones clínicas y el curso de la infección van a depender de la estructura anatómica afectada, la edad y el estado inmunológico del huésped, así como del tipo antigénico del virus. Así el Virus Herpes Simple (VHS) tipo I puede causar Gingivoestomatitis Herpética Aguda, Eccema Herpético, Queratoconjuntivitis, Herpes Labial y Encefalitis y el Virus Herpes Simple (VHS)  tipo II Herpes Genital y Herpes Neonatal (12, 13, 14).

La Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) clínicamente se presenta como una lesión difusa, eritematosa, brillante en la encía y mucosa bucal, con formación de vesículas que se rompen a las veinticuatro horas, dando lugar a la formación de úlceras dolorosas. Puede aparecer sin la formación de vesículas evidentes, como una coloración eritematosa, brillante y difusa de la encía y mucosas adyacentes con agrandamiento de la misma y tendencia al sangramiento. Entre los signos y síntomas se evidencian dolor intenso y difuso de la cavidad bucal, dificultad para la ingestión de alimentos, irritabilidad, aumento de la temperatura y toma ganglionar (13, 14, 15).

La Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) constituye otra de las urgencias estomatológicas, esta también es llamada aftosis oral o simplemente aftas y es una enfermedad inflamatoria que afecta la mucosa bucal de forma frecuente y se caracteriza por la aparición de una o más úlceras dolorosas con pérdida de la continuidad del epitelio, variable en forma, número y tamaño (16, 17).

La ocurrencia de la Estomatitis Aftosa Recurrente es considerada alta, aportando cifras de un 5 a un 66% con una media de 20%, variando entre distintos tipos de población. Aunque se presenta en ambos sexos, las mujeres generalmente son más susceptibles que los hombres. Ninguna edad está exenta de ella, por lo general es más frecuente en jóvenes. (16)

Las aftas pueden aparecer en cualquier parte de la mucosa bucal. Al inicio se desarrolla una mácula roja sobre la mucosa que se rompe en veinticuatro horas y es reemplazada por una úlcera amarillenta con márgenes rojos que persisten hasta que la base se hace color rosado sin que intervenga ninguna fase vesicular (18, 19).

Existen varias clasificaciones, pero una de las más utilizadas es la de Scully y Poster que las clasifica de acuerdo al tamaño de la lesión en:

• aftas menores cuando su diámetro es menor a cinco milímetros, las cuales por lo general curan entre diez y catorce días sin dejar cicatriz,
• aftas mayores, que son lesiones ovaladas y ocasionalmente nodulares entre uno y tres centímetros de diámetro, y que duran varias semanas y pueden dejar cicatriz;
• aftas herpetiformes que son muy pequeñas, de dos a tres milímetros y pueden aparecer en forma de racimo, esta forma es la menos frecuente de los tres tipos y son más comunes en mujeres de edades avanzadas (15).
  
  

El carácter multifactorial de la Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) ha determinado que se consideren varios factores de riesgo como predisponentes o desencadenantes de la enfermedad, entre los que se encuentran virus de la familia herpes virus como el Epstein Bar y el Citomegalovirus, factores genéticos, infecciosos-bacterianos, alteraciones inmunológicas, autoinmunes, gastrointestinales y psicosomáticas, traumas, enfermedades endocrinas como variación en los niveles de estrógeno y progesterona, síndromes alérgicos, trastornos hemáticos y nutricionales como el déficit de hierro, ácido fólico y vitaminas B₂, B₆ y B₁₂, así como el hábito de fumar, aunque esta última opinión no es compartida por muchos autores (15, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26).

Estas tres entidades se encuentran entre las urgencias estomatológicas que provocan signos y síntomas a grandes grupos poblacionales a nivel mundial, produciendo diversas y frecuentes alteraciones a los pacientes afectados por las mismas, tanto en su salud bucal como general, causándoles además sufrimiento físico y pérdidas económicas al quedar imposibilitados de asistir al trabajo o a centros educacionales.

El tratamiento de estas enfermedades consume importantes recursos humanos y materiales al sector salud, así como a otros sectores por las ausencias de los trabajadores. En otros países al ser la atención estomatológica eminentemente privada y de alto costo se hace más difícil y costosa para los pacientes recibirla, lo que se agrava aún más si se tiene en cuenta de que a pesar de existir tecnología capaz de promover salud y prevenir enfermedades, la estomatología continúa utilizando tecnología curativa, costosa y compleja.

Hay evidencias de que el incremento de servicios estomatológicos especializados, de carácter predominantemente curativos, en la mayoría de los países, han sido incapaces de disminuir la alta prevalencia de las enfermedades gingivales y periodontales, generando necesidades ilimitadas de atención. Por otro lado, las medidas educativas y preventivas, generalmente se aplican en el contexto de la atención curativa empleando métodos tradicionales ya obsoletos.

Es por ello que a partir del triunfo de la Revolución Bolivariana, y especialmente desde el año 2003 se ha estado trabajando dentro de la Misión Barrio Adentro en Equipos de Salud integrados por Médicos, Estomatólogos cubanos, Odontólogos Venezolanos y otros, los que tienen como objetivo fundamental brindarle asistencia médica y estomatológica de manera gratuita a estas poblaciones de más bajos recursos económicos, totalmente desprotegidas de atención médica y estomatológicas por haber estado sometidos a la Medicina con carácter eminentemente lucrativo y a la carencia de políticas públicas que instrumenten Programas de Salud dirigidos a este sector de la población.

Aproximadamente a más de un año de intenso trabajo en nuestra Comunidad de Betulio González del Municipio de San Francisco en el Estado Zulia, encontramos una marcada demanda de atención de urgencia en los servicios de estomatología y dentro de estas las afecciones de origen periodontal en sus diferentes tipos y estadios, por lo cual nos propusimos caracterizar el comportamiento de las mismas para posteriormente tomar decisiones en la promoción y prevención de ellas, así como en su tratamiento, lo cual deberá modificar su comportamiento.

Objetivos

General:

Caracterizar el comportamiento de algunas urgencias periodontales en la comunidad de Betulio González del Municipio San Francisco del Estado Zulia en el período comprendido de Enero del 2005 a Abril del 2006.

Específicos:

• Identificar la prevalencia de la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda, de la Gingivoestomatitis Herpética Aguda y de la Estomatitis Aftosa Recurrente.
• Describir el comportamiento de la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda, de la Gingivoestomatitis Herpética Aguda y de la Estomatitis Aftosa Recurrente de acuerdo a la edad y al sexo.
• Identificar los factores de riesgo para cada entidad estudiada.
• Identificar cuáles son los tipos de Estomatitis Aftosa Recurrente de acuerdo a la clasificación de Scully y Poster que se presentaron con mayor frecuencia.

Método

Tipo de estudio

Se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo transversal

Universo y muestra

El universo del estudio fue el total de pacientes que ingresaron en la Clínica Estomatológica ¨Betulio González¨ de la comunidad del mismo nombre, comprendidos entre las edades de 0 a 59 años, desde el mes de enero de 2005 hasta el mes de abril del 2006.

La muestra se integró por todos los pacientes que ingresaron al servicio por presentar alguna de las urgencias periodontales seleccionadas.

Criterios de inclusión:

Pacientes comprendidos entre las edades de 0 a 59 años que recibieron ingreso estomatológico en la Clínica “Betulio González” por presentar una de las urgencias periodontales seleccionadas y que pertenecen a la comunidad del mismo nombre.

Pacientes o representantes que dieron su consentimiento escrito a participar en la investigación.

Criterios de exclusión:

Pacientes que no cumplen con los criterios de inclusión previamente establecidos.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Se le solicitó por escrito a cada paciente el consentimiento informado de su disposición a participar en la investigación, y en el caso que lo requiriera a padres y/o representantes.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Para darle salida a los objetivos de nuestro estudio se tuvieron en cuenta las siguientes variables:

En el objetivo Nš 1 se utilizaron las variables presencia de Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA), presencia de Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA), y presencia de Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR).

PACIENTE CON GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE AGUDA (GUNA)

Dolor

Presencia

Referido por el paciente variando desde una sensación de quemazón hasta dolor intenso.

Referido por el paciente que se incrementa con la ingestión de alimentos condimentados, picantes y calientes.

Referido al realizar el examen clínico.

Ausencia

Cuando el paciente no refiere dolor ni espontáneamente ni se provocado al examen clínico.

Sangramiento

Presencia

Se observa fácilmente al examen clínico pudiendo ser espontáneo o provocado.

Ausencia

Cuando el paciente no refiere sangramiento espontáneo.

Cuando al examen clínico no se produce sangramiento.

Halitosis

Presencia

Perceptible por el operador y/o referido por el paciente

Ausencia

Cuando no es perceptible por el operador y/o referido por el paciente.

Sabor Metálico

Presencia

Referido por el paciente examinado

Ausencia

Cuando no es referido por el paciente.

Salivación viscosa abundante

Presencia

Cuando al examen clínico se detecta características de viscosidad.

Ausencia

No se detecta al examen clínico y sólo es referido por el paciente.

Sensación acuñamiento dentario

Presencia

Al examen clínico se detecta en restauraciones interproximales la pérdida del punto de contacto y presencia de obturaciones desbordantes.

Ausencia

Cuando no se detectan mediante el examen clínico las afecciones que producen este síntoma.

Fiebre

Presencia

Cuando existe hipertermia patológica diagnosticada por el Médico correspondiente.

Ausencia

Cuando no es diagnosticada por el médico correspondiente y sólo es referido por el paciente.

Adenopatías regionales

Presencia

Cuando es positivo el examen de las cadenas ganglionares del grupo submaxilar y cervical.

Ausencia

Cuando sea negativo el examen de las cadenas ganglionares descritas en la sección anterior.

Alteraciones Gastrointestinales

Presencia

Cuando esta afección sea diagnosticada por el especialista correspondiente.

Ausencia

Cuando sólo es referida por el paciente y no es diagnosticada por el especialista correspondiente.

PACIENTE CON GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA AGUDA (GEHA)

Dolor

Presencia

Referido por el paciente y/o padre o representante pudiendo ser intenso y difuso.

Referido al realizar al examen clínico.

Ausencia

Cuando el paciente no refiere dolor ni espontáneamente ni se provocado al examen clínico.

Cuando el padre y/o representante no refieren que el infante posee dolor.

Lesión vesicular

Presencia

Cuando al examen clínico se detectan lesiones con estas características de tamaño pequeño de color grisáceo que aproximadamente rompen a las 24 horas.

Lesión eritematosa, brillante y difusa en la encía con agrandamiento de la misma

Ausencia

Cuando no se detectan al examen clínico las características descritas en el acápite anterior.

Sangramiento

Presencia

Se observa fácilmente al examen clínico pudiendo ser espontáneo o provocado.

Ausencia

Cuando el paciente no refiere sangramiento espontáneo.

Cuando al examen clínico no se produce sangramiento.

Dificultad para ingerir alimentos

Presencia

Cuando es referido por los padres y/o representantes de los infantes dificultad para alimentarlos.

Cuando es diagnosticado por el médico correspondiente una deshidratación del niño producto a la imposibilidad de ingestión de alimentos.

Ausencia

Cuando no es referida por los padres y/o representantes la dificultad de ingestión de alimentos por los niños.

Irritabilidad

Presencia

Cuando el niño se encuentra irritable, no duerme en horas nocturnas.

Cuando existe intranquilidad en los horarios diurnos.

Ausencia

Cuando no se cumplen las características del acápite anterior.

Fiebre

Presencia

Cuando existe hipertermia patológica diagnosticada por el Médico correspondiente.

Ausencia

Cuando no es diagnosticada por el médico correspondiente y sólo es referido por el paciente.

Adenopatías regionales

Presencia

Cuando es positivo el examen de las cadenas ganglionares del grupo submaxilar y cervical.

Ausencia

Cuando sea negativo el examen de las cadenas ganglionares descritas en el acápite anterior.

PACIENTE CON ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE (EAR)

Lesión crateriforme

Presencia

Cuando al examen clínico existe pérdida de la continuidad del epitelio en las encías, mucosa bucal, paladar duro o blando, lengua, suelo de boca o mucosa de los labios.

Cuando el tamaño de las lesiones sean de 2 a 3 mm de diámetro,

Cuando aparecen varias lesiones cercanas unas de otras en forma de racimos, menores de 5 mm de diámetro y aisladas o de 1 a 3 cm de diámetro.

Ausencia

Cuando al examen clínico no se detecta ninguna de las características que se describen en el acápite anterior.

Dolor

Presencia

Referido por el paciente.

Referido al realizar al examen clínico.

Ausencia

Cuando el paciente no refiere dolor ni espontáneamente ni se provocado al examen clínico.

Para darle salida al objetivo Nš 2 se utilizaron las variables presencia de Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA), presencia de Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) y presencia de Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) y se relacionaron con las variables edad y sexo.

Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica, operacionalizada según grupo biológico como:

Masculino

Femenino.

Instrumentándose su indicador en porcentaje, que nos permitió realizar las comparaciones pertinentes entre cada uno de las patologías estudiadas considerando que epidemiológicamente puede verse reflejado en mayor grado en algún sexo que en el otro comparativamente con algunos estudios revisados.

Edad: Es una variable cuantitativa discreta instrumentando su Operacionalidad, según escala de grupos de edades definidos por la OMS, (0-4, 5-11, 12-14, 15-18, 19-34 y 35-59) y su indicador en porcentajes por las diferentes patologías estudiadas.

Además creímos oportuno escoger estos grupos de edades por ser los empleados en el Informe Estadístico de la Misión Médica Cubana en Venezuela y aprobada por la Dirección Nacional de Estomatología del Ministerio de Salud Pública.

Para darle salida al objetivo Nš 3 se utilizaron las siguientes variables: higiene bucal deficiente, apiñamiento dentario anterior, capuchón pericoronario, hábito de fumar, enfermedades debilitantes recientes, enfermedades gastrointestinales, embarazo, climaterio y menopausia, y enfermedad periodontal crónica.

Con vistas a determinar la higiene bucal se aplicó el Índice de Higiene Bucal de Green y Vermillón Simplificado (IHB-S) (27), el cual considera las unidades dentarias 11, 16, 26 y 31 por sus caras vestibulares y las 36 y 46 por sus caras linguales, las cuales se examinaron pasando el explorador por dichas superficies. Este índice consta de un índice de placa dentobacteriana (PDB) y un índice de cálculo.

Criterios para el índice de placa dentobacteriana:

• Ausencia de placa dentobacteriana (PDB).
• Presencia de placa dentobacteriana (PDB)  en el tercio cervical de la corona del diente.
• Presencia de placa dentobacteriana (PDB)  que cubre hasta el tercio medio de la corona.
• Presencia de placa dentobacteriana (PDB)  que cubre hasta el tercio oclusal o incisal de la corona.

Criterios para el índice de cálculos:

• Ausencia de cálculo
• Presencia de cálculo supragingival en el tercio cervical de la corona.
• Presencia de cálculo supragingival que cubre hasta el tercio medio de la corona o presencia de espículas de cálculo infragingival.
• Presencia de cálculo supragingival que llega al tercio incisal u oclusal de la corona o presencia de una línea continua de cálculo infragingival.

Los índices de placa dentobacteriana (PDB) y de cálculo se suman individualmente y se dividen entre el número de dientes examinados. La suma de ambos da el valor del Índice de Higiene Bucal de Green y Vermillón Simplificado (IHB-S).

En nuestro estudio consideramos como higiene bucal buena cuando el valor del IHB-S no excedió de 2.9 y como higiene bucal deficiente cuando el Índice de Higiene Bucal de Green y Vermillón Simplificado (IHB-S) fue de 3 o mayor.

Fue considerado como apiñamiento dentario anterior cuando se presentó al menos un diente de canino a canino superior o inferior fuera del arco dentario, con pérdida de su relación de contacto normal debido a falta de espacio en el maxilar o en la mandíbula.

Consideramos como presencia de capuchón pericoronario cuando aparecía sobre los terceros molares una masa de tejido mucoso que cubría parte de la corona de dicho diente.

Se consideró hábito de fumar cuando el paciente fumaba de forma habitual al menos un cigarrillo diario o un tabaco diario.

Se consideraron como pacientes con presencia de enfermedades sistémicas debilitantes aquellos que hacía menos de un mes habían padecido de estados virales, neumonía, meningitis, enfermedades febriles o padecían de enfermedades tales como déficit nutricional, agranulocitosis, leucemia aguda o crónica, inmunodeficiencia congénita o adquirida (SIDA), neutropenia cíclica. Todas estas patologías debían estar diagnosticadas y reflejadas en la Historia Clínica Individual del Consultorio Barrio Adentro correspondiente o en su caso ser presentado el Certificado Diagnóstico del Médico correspondiente.

Fue considerado como presencia de enfermedades gastrointestinales cuando los pacientes padecían de ingestas, gastroenteritis, colitis ulcerativa, síndrome de mala absorción o giardiasis y que estuvieran diagnosticadas y reflejadas en la Historia Clínica Individual del Consultorio Barrio Adentro correspondiente, diagnosticadas por el servicio de Endoscopía del Centro de Diagnóstico Integral o en su caso ser presentado el Certificado Diagnóstico del Médico correspondiente.

Se consideró como presencia de embarazo cuando la paciente tenía un embarazo diagnosticado por el ginecólogo y presentado su Certificado Diagnóstico correspondiente.

Se consideró como climaterio y menopausia cuando la paciente refirió trastornos en la aparición de la menstruación, siendo diagnosticado por el ginecólogo o el Médico del Consultorio de Barrio Adentro, que no estaba embarazada ni presentaba ninguna patología ginecológica y estaba comprendida en el grupo de edades de 35 a 59 años o cuando la paciente refirió haber dejado de tener la menstruación por más de un año, estando comprendida en el mismo grupo de edades.

Se consideró como presencia de enfermedad periodontal crónica cuando después de pasar la fase aguda de la enfermedad se observó que el paciente presentaba movilidades dentarias de cualquier grado en dientes no afectados por caries, recesión gingival, encías inflamadas, sangramiento gingival, prurito gingival, mal sabor, sensación de acuñamiento y dolor irradiado en dientes sin caries.

Para darle salida al objetivo Nš 4 se utilizaron las variables: presencia de aftas menores, presencia de aftas mayores y presencia de aftas herpetiformes.

Se consideraron como aftas menores aquellas ulceraciones planas, redondas u ovales menores de 5 mm de diámetro, como aftas mayores aquellas lesiones ovaladas y ocasionalmente nodulares que median entre 1 y 3 cm. de diámetro y como aftas herpetiformes aquellas ulceraciones muy pequeñas de 2 a 3 mm de diámetro que pueden aparecer en forma de racimos.

Los datos fueron recopilados en sábanas, procesándose en una computadora FOUNDER (Pentium IV) y los resultados fueron llevados a tablas de vaciamiento mediante el programa Microsoft Excel, utilizando técnicas de estadística descriptiva, expresadas en números absolutos y relativos.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

Obtención de la información

A través de revisiones bibliográficas para conocer de estudios anteriores con relación al tema y mediante interrogatorio, examen bucodental exhaustivo y aplicación de una encuesta a cada paciente. El examen clínico estomatológico se realizó en la consulta de estomatología, con el paciente sentado en un conjunto dental fijo, con luz artificial y con el instrumental apropiado.

Se vaciaron los datos en una tabla confeccionada para este fin (Ver anexos, AL FINAL DEL ARTÍCULO)

De discusión y análisis.

Para el análisis de la información se tuvieron en cuenta los resultados de la búsqueda bibliográfica sobre estudios similares, y la información obtenida por los diferentes métodos aplicados en el estudio, los que fueron previamente procesados en un programa confeccionado en Microsoft Excel, expresándose en medidas de frecuencias relativas y absolutas para variables cualitativas y cuantitativas. Se empleó una PC Pentium 4, con ambiente de Windows XP.

Discusión y Análisis de los Resultados

Fueron atendidos 96 pacientes que acudieron en el período comprendido en el estudio con alguna de las urgencias seleccionadas, según se muestra en la tabla Nš 1, presentando 12 (12.5 %) Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA), lo cual coincide con los estudios realizados por Nazco Ríos (4) y Ramírez y Col (28), que encontraron prevalencias de 14,5% y 12,5% respectivamente.

La Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) fue identificada en 27 pacientes que representan el 28% del total de las urgencias, considerándose baja y no coincidente con otros estudios realizados por algunos autores como Lewis (29), que plantean que aproximadamente el 70% de la población en el mundo occidental son afectados por el virus Herpes Simple tipo I. Por su parte Blevins (30) plantea que las infecciones orales causadas por el virus Herpes Simple tipo I son frecuentes aún entre la población saludable. Estos resultados pueden deberse a la cultura de la población, los que solicitan atención médica y no estomatológica ante la enfermedad, motivando subregistros en el comportamiento identificado.

La Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR), identificada en 57 pacientes para un 59%, coincide con estudios como los de Rogers (31) y Zain (32), que plantean que la prevalencia de esta entidad oscila entre un 15% y un 75%.

TABLA 1 Frecuencia de la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA), Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) y Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) en los pacientes estudiados de la Comunidad ¨ Betulio González. Fuente: Encuesta a pacientes examinados

Fuente: Tabla Nš 1

En la tabla Nš 2 se muestra que de los 12 pacientes afectados por Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA), 9 pertenecieron al sexo masculino para el 75% y 3 al femenino para un 25%. Este resultado coincide con los estudios realizados por Arendorf y col (10), Manson y Rand (33) y Barrer y Col (34), que encontraron predominio del sexo masculino en los pacientes afectados de Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA).

De los 27 casos afectados de Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA), el 44,4% perteneció al sexo masculino y el 55,6% al femenino, estos resultados coinciden con lo que plantea Pérez Borrego en su estudio (14), donde afirma que esta enfermedad afecta a ambos sexos por igual, así también se plantea en las Guías Prácticas de Estomatología, editadas por un colectivo de expertos cubanos (15).

El sexo más afectado por la Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) fue el femenino, con un 68,4%, mientras que el sexo masculino lo estuvo en un 31,6%. Este predominio del sexo femenino coincide con los resultados obtenidos por Pacho Saavedra (16) y Rioboo (17) en sus estudios, donde encontraron un discreto predominio del sexo femenino en esta entidad, aunque otros autores señalan que no existen diferencias significativas entre ambos sexos (31, 32).

TABLA 2. Distribución de la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA), Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) y Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) según sexo en pacientes estudiados de la comunidad ¨Betulio González¨.

Fuente: Encuesta a pacientes examinados

En cuanto al comportamiento de estas afecciones en relación a la edad (Tabla Nš 3), encontramos que el grupo de edades más afectado por la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA) fue el de 19 a 34 años con un 66,6% de enfermos, en el grupo de 15 a 18 años se identificó en el 33,3%, no encontrándose en el resto de los grupos de edad, coincidiendo con otros estudios realizados. Collet (3) plantea en su estudio, que esta enfermedad se presenta en adolescentes y adultos jóvenes, especialmente entre 15 y 30 años. Ramírez y Col (28) plantea que se presenta entre los 17 y 35 años y algún otros como el de Kardachi y Clarke (35) amplían este rango entre los 14 y los 40 años.

El grupo de edades más afectado por la Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) en nuestro estudio fue el de 5 a 11 años con un 88,8%, seguido del grupo de 0 a 4 años con un 11,1%. El resto de los grupos etáreos no padeció la enfermedad. Un colectivo de expertos cubanos plantea en las Guías Prácticas de Estomatología (15) que esta enfermedad aparece con mayor frecuencia en lactantes y niños menores de 6 años, con un 70% en niños menores de 3 años. Como se puede observar en nuestro estudio encontramos más afectados en el grupo de 5 a 11 años que en el de 0 a 4 años. Consideramos que esto pudiera deberse a que niños comprendidos en las edades entre 0 a 4 años afectados por esta entidad pudieran haber sido llevados a la consulta de Pediatría y no hayan acudido al Estomatólogo, pues como vimos anteriormente, este grupo de edad fue el que menos acudió a la consulta de Estomatología.

En la Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR), el grupo de edades más afectado fue el de 19 a 34 años, con un 64,9%, le siguió en orden decreciente el grupo de 15 a 18 años con un 21 %. En los grupos de 35 a 59 y de 12 a 14 años solamente estuvieron afectados el 10,5% y el 3,5% respectivamente, no encontrándose esta enfermedad en los grupos de 0 a 4 ni de 5 a 11 años. Estos resultados coinciden con autores como Rogers (31) y Zain (32), que encontraron una edad promedio entre 10 y 20 años y un colectivo de expertos cubanos expone en las Guías Prácticas de Estomatología (15), que aunque ninguna edad está exenta de esta enfermedad, es más frecuente en jóvenes.

TABLA 3 Distribución de la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA), Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) y Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) según edad en pacientes estudiados de la comunidad ¨Betulio González¨.

Fuente: Encuesta a pacientes examinados

Fuente: Tabla Nš 3

Analizando la tabla Nš 4, se observa que los factores de riesgo que encontramos en los pacientes afectados de Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA) fueron los siguientes en orden decreciente: la higiene bucal deficiente y el hábito de fumar en el 100%, la enfermedad periodontal crónica en el 75%, y el 66,6% presentó capuchón pericoronario, el 58,3% refirió alguna enfermedad debilitante y en el 50% se identificó apiñamiento dentario.

La literatura revisada coincide con lo encontrado en nuestra comunidad. Bermejo y Col (6) plantean que esta enfermedad es una infección gingival oportunista causada por la placa dental bacteriana en pacientes debilitados por factores de riesgo sistémicos, convalecencia reciente de enfermedades y hábito de fumar. Por su parte Cohen (2) le da importancia a factores de riesgo tales como enfermedades debilitantes, infección respiratoria aguda, y exceso de trabajo.

En el estudio de Bascones Martínez (7) aparece que los factores predisponentes pueden ser de dos tipos: dependientes de la flora oportunista y dependientes del huésped, esto coincide con lo determinado en nuestro estudio, ya que la placa dentobacteriana se corresponde con los dependientes de la flora oportunista y el resto de los factores de riesgo encontrado se corresponden con los dependientes del huésped.

TABLA 4 Distribución de pacientes afectados por Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA) según presencia de factores de riesgo en la comunidad de ¨Betulio González¨. Año 2006

Fuente: Encuesta a pacientes examinados

Fuente: Tabla Nš 4

Los factores de riesgo más frecuentemente encontrados en los pacientes aquejados de Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) (Tabla Nš 5) fueron la higiene bucal deficiente que estuvo presente en el 100% de los enfermos, el 55,5% padeció de alguna enfermedad debilitante y el 29,6% presentó apiñamiento dentario.

En la Guías Prácticas de Estomatología (15) un colectivo de autores cubanos plantea como factores de riesgo de esta enfermedad la presencia del virus Herpes Simple tipo I, infecciones bacterianas y enfermedades debilitantes y febriles.

TABLA 5 Distribución de pacientes afectados por Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) según presencia de factores de riesgo en la comunidad de ¨Betulio González¨. Año 2006. Fuente: Encuesta a pacientes examinados.

Analizando la tabla Nš 6 vemos que los factores de riesgo que más incidieron en los pacientes afectados por Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) fueron la higiene bucal deficiente que la presentó el 100% de los afectados, la presencia de enfermedades debilitantes en el 54,3% y el 50,8% de los enfermos presentaron enfermedades gastrointestinales. El resto de los factores de riesgo apareció en menos del 50%.

Estos factores de riesgo que encontramos en nuestra comunidad en los pacientes afectados por Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA), también han sido descritos por otros autores (20 ,21, 22, 23, 24, 25, 26) que plantean factores infecciosos-bacterianos como estreptococos, virales, alteraciones gastrointestinales y factores endocrinos, aunque en nuestro estudio encontramos una pobre relación entre el embarazo y el climaterio y la menopausia con la Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR), al igual que con el hábito de fumar, considerando que esta baja relación sea debido a, como se afirma en las Guías Prácticas de Estomatología (15), la queratinización del epitelio que produce el tabaco protege a la mucosa contra las lesiones que provoca esta enfermedad.

TABLA 6 Distribución de pacientes afectados por Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) según presencia de factores de riesgo en la comunidad de ¨Betulio González¨. Año 2006. Fuente: Encuesta a pacientes examinados.

Fuente: Tabla Nš 6

Los tipos de Estomatitis Aftosa que hallamos con mayor frecuencia en el estudio (Tabla Nš 7) de acuerdo a la clasificación de Scully y Poster fueron las aftas menores, las cuales se encontraron en un 98,2% de los pacientes afectados por esta enfermedad. Solo se encontró 1 paciente con aftas mayores para un 1,75% y no fue hallada la forma aftosa herpetiforme. Esto coincidió con estudios realizados por Riena (18) y Glick (21) donde se encontraron frecuencias similares a este estudio, siendo las aftas menores las de mayor frecuencia en dos mil pacientes para un 90% de la muestra examinada.

TABLA 7 Distribución de pacientes según tipos de Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) en la Comunidad de ¨Betulio González¨. Año 2006. Fuente: Encuesta a pacientes examinados.

Fuente: Tabla Nš 7

Conclusiones

En nuestro estudio realizado en la Comunidad de ¨Betulio González¨ determinamos:

Que las urgencias estudiadas presentaron una prevalencia baja en el siguiente orden de frecuencia: Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR), Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) y Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA)

El sexo más afectado de Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA) fue el masculino, en la Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) no encontramos diferencias entre ambos sexos y en la Estomatitis Aftosa Recurrente predominaron los afectados en el sexo femenino.

Los grupos de edades más afectados por Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA) y Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) fueron el de 19 a 34 años y por Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) el de 5 a 11 años.

Los factores de riesgo más frecuentes en la Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda (GUNA) lo fueron la higiene bucal deficiente, el hábito de fumar y la enfermedad periodontal crónica, en la Gingivoestomatitis Herpética Aguda (GEHA) lo fueron la higiene bucal deficiente y las enfermedades debilitantes y en la Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) la higiene bucal deficiente.

El tipo de Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) más encontrada según la clasificación de Scully y Poster lo fueron las aftas menores.