Artículo de actualización: tiroiditis

Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán

Médico especialista en Medicina familiar. Diplomado en Educación Superior

Consideraciones generales.

Las tiroiditis se clasifican en: infecciosa aguda, subaguda, autoinmune, fibrosa, inducida por fármacos y por radiación. La tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis posparto y la tiroiditis esporádica no dolorosa tienen una base autoinmune, con altos niveles de anticuerpos antitiroideos, desencadenada según algunas teorías, por un virus con una proteína de estructura similar a las tiroideas o, en mujeres, por la acumulación de células fetales en el tiroides materno durante el embarazo.

Antecedentes históricos.

La glándula tiroides, del griego thyreos y eidos, significa forma de escudo. Su nombre fue dado por Wharton en 1656. Aunque su descubridor fue Vesalius en 1534 es de señalar que desde 1500 se conocía la existencia del bocio. Pasarían casi 2 siglos antes de que se precisara su importancia fisiológica.

• Entre 1825 y 1845, Parry, Graves y Basedow describieron el bocio tóxico difuso.
• En 1884 se realizó por Rehn la primera tiroidectomía subtotal como tratamiento del hipertiroidismo, y en 1888 Ord describió el cuadro clínico ya reportado por Gull, el cual se corresponde con el hipotiroidismo primario; pero desde siglos atrás, en China se conocía el beneficio del consumo de algas marinas y esponjas, aunque para la literatura occidental es en 1891 que se emplea el extracto del tiroides para el tratamiento del hipotiroidismo.
• En 1895 Baumann descubrió la presencia de yodo en el tiroides unido a la globulina, y llamó a esa sustancia yodotirina; Oswald, años después, aisló una proteína yodada a la que llamó tiroglobulina.
• En 1811 se describió el carcinoma primario del tiroides; en 1896 Riedel la tiroiditis crónica que hoy lleva su nombre; en 1912 Hashimoto describió la tiroiditis crónica; en 1914 Kendall aisló la tiroxina, aunque no fue hasta 1926 que Harrington determinó que es un derivado de la tirosina con 4 átomos de yodo; años más tarde Pitt Rivers y Gross identificaron la T3.
• Entre 1917 y 1975 se reportó:
• El efecto bociógeno del yodo y otras sustancias (desde un siglo antes ya se asociaba el yodo con el bocio).
• Hipertiroidismo por yodo.
• El efecto de las tioureas y las sulfonamidas sobre la función tiroidea y se inició el empleo del metiltiouracilo, el propiltiouracilo y el metimazol, como parte del tratamiento del hipertiroidismo.
• Defectos en las hormonosíntesis del tiroides.
• Los anticuerpos antitiroglobulina y el LATS.
• Se inició el uso del I¹³¹.

Definiciones operacionales.

• Enfermedad autoinmune del tiroides: Incluye diferentes entidades (tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo idiopático, enfermedad de Graves) que clínicamente pueden presentar o no bocio, así como disfunción tiroidea. Su diagnóstico se realiza con la conjunción de alguno de los siguientes elementos:
• Presencia de anticuerpos contra la tiroglobulina, la tiroperoxidasa o el receptor para la TSH,
• Infiltración linfocitaria del tejido tiroideo y
• Cuadro histológico/citológico típico de enfermedad de Hashimoto.
• Enfermedad tiroidea posparto: Disfunción tiroidea que ocurre entre los 3 y 12 meses posparto. Se excluyen los cuadros que permanecen posteriormente a los 12 meses. Puede recurrir en nuevas gestaciones.
• BAF, CAF: Citología con aguja fina.
• CAAF o BAAF: Citología o biopsia por aspiración con aguja fina.

Fisiología de la glándula tiroides.

La producción de las hormonas tiroideas.

• La producción y almacenamiento de hormonas se lleva a cabo en los folículos, en cuyo interior se encuentra un material denominado coloide, compuesto fundamentalmente por la tiroglobulina producida por las células epiteliales que limitan cada folículo.
• La materia prima necesaria para la formación de las hormonas tiroideas es el yodo, que ingresa al organismo con la dieta, en forma de yoduros y que, una vez incorporados, son oxidados por medio de la peroxidasa, y luego fijados al aminoácido tirosina de la tiroglobulina, en un proceso denominado organificación
• Cuando la glándula recibe estímulo para secretar sus hormonas, capta el coloide y lo hidroliza para liberar T3 y T4 al plasma. Pero el transporte y el reservorio de estos productos en sangre depende de proteínas transportadoras, fundamentalmente "la globulina fijadora de tiroxina" (TBG) o proteína transportadora de compuestos yodados (PBI). La mayor parte (99%) de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma ligada (inactiva) y sólo en una proporción muy pequeña en su forma libre (activa).
• La T4 se secreta aproximadamente 10 veces más rápido que la T3, pero esta última es más potente, por lo tanto en hígado, riñón y otros órganos la T4, por monodesyodación, se convierte en T3.
• La inactivación de los excedentes, se verifica principalmente en el hígado -glucoconjugación- seguida de eliminación por la bilis, orina, saliva, mucosa gástrica y una parte pequeña, se elimina por la leche materna durante la lactancia.

Respuestas tisulares a las hormonas tiroideas.

En el metabolismo general, y en dosis fisiológicas, las hormonas tiroideas intervienen de la siguiente manera:

• favorecen la síntesis de proteínas y glucógeno;
• aumentan la absorción de carbohidratos y proteínas en el tubo digestivo;
• ejercen una acción lipolítica, ya que estimulan el catabolismo del tejido graso;
• favorecen un aumento del aporte de oxígeno a los tejidos, incrementando el volumen minuto cardíaco y la velocidad en reposo de la ventilación pulmonar;
• favorecen el aumento de la masa de eritrocitos y, consecuentemente, la capacidad de transporte de oxígeno;
• en el sistema nervioso, regulan la mielinización de las fibras y favorecen el crecimiento normal de las neuronas;
• regulan el crecimiento y desarrollo, la tensión arterial, la temperatura corporal;
• participan de manera preponderante durante el desarrollo fetal y en los primeros estadios de la infancia;
• son imprescindibles para la maduración tardía ósea y la maduración del pulmón.

Todas estas acciones permiten afirmar que las hormonas tiroideas participan en el metabolismo regulando los procesos energéticos y optimizándolos cuando las circunstancias lo requieren, como ser en las etapas de cambio. Si bien estas hormonas actúan directamente a nivel celular, en el cerebro, las gónadas y órganos linfáticos actúan de manera indirecta. En estos tejidos, actúan facilitando el transporte de aminoácidos a través de la membrana celular lo que favorece la síntesis de proteínas.

Regulación de la función tiroidea.

El control primario de la función tiroidea está mediado por la hormona estimulante de la tiroides (TSH) secretada por la adenohipófisis en respuesta a la hormona liberadora de tirotropina (TRH), secretada por el hipotálamo.

La capacidad de respuesta de la hipófisis a la TRH está bajo un control de retroalimentación negativa (feed back) de la T4 y T3: un exceso de hormonas tiroideas circulantes disminuye la respuesta de las células tirotropas a la TRH y un déficit de esas hormonas, aumenta su respuesta.

Métodos diagnósticos en las afecciones del tiroides.

Estudios hormonales:

• Si bien en otras latitudes se considera que precisar los niveles plasmáticos de TSH (con el empleo de un método ultrasensible) debe ser el primer complementario a indicar para establecer el estado de función tiroidea con vista a incrementar la utilidad de los métodos diagnósticos al alcance, para definir el estado de la función tiroidea, en estos casos se debe indicar T4 libre (en su defecto T4 total) o PBI.
• Si los resultados de T4 libre son normales, no existe disfunción; si son elevados, es probable la hiperfunción tiroidea (recordar que en el embarazo, el uso de estrógenos aumenta los niveles de T4 libre y total y que el uso de yoduros incrementa el PBI).
• Si los resultados de T4 libre están disminuidos es probable la hipofunción. En estos casos, se debe indicar a continuación TSH plasmática que, de estar elevado, confirmaría la génesis primaria o tiroidea del hipotiroidismo. Si cuando clínicamente se sospecha este, es posible iniciar el estudio por esta determinación sin evaluar los niveles de T4 libre (en su defecto T4 total).
• Si la TSH estuviera disminuida se requerirá evaluar la función hipotálamo hipofisaria.
• Para seguimiento de paciente bajo tratamiento por hipertiroidismo, solo será necesario indicar o determinar los niveles plasmáticos de T4 libre (en su defecto T4 total). En caso de hipotiroidismo primario, se evalúan los niveles plasmáticos de TSH. Si existe hipotiroidismo secundario/terciario, evaluar los niveles de T4 libre (en su defecto T4 total), los que deberán estar en el límite superior del rango de referencia.
• Para seguimiento de pacientes con tiroiditis, se requerirá evaluar en conjunto los niveles de TSH y T4 libre (en su defecto T4 total) indicados como mínimo 15 días después de suspender el tratamiento con levotiroxina.

Estudios inmunológicos.

• Para determinar la presencia de un componente inmunológico como etiología de un bocio con o sin disfunción tiroidea, se deberán determinar los niveles plasmáticos de anticuerpos contra la tiroperoxidasa.
• Los niveles de anticuerpos antitiroglobulina se indicarán ante todo paciente en el que se sospeche tiroiditis de Hashimoto y en aquellos en que se requiera determinar niveles de tiroglobulina sérica.
• Los anticuerpos contra el TSH se indicarán en pacientes con bocio tóxico difuso y en los que presenten madres con esta afección.

Estudios con radioisótopos.

• Estudios con radioisótopos (131I o con Tc- 99) permiten conocer la avidez del tiroides por el radioisótopo, según el cual es posible clasificar los nódulos de más de 1 cm, como nódulos fríos o hipocaptantes, calientes o hipercaptantes e isocaptantes o tibios.
• No son útiles para establecer el estado de función del tiroides.

Gammagrafía tiroidea:

Se indicará la gammagrafía tiroidea en:

• Paciente con bocio difuso siempre y cuando se sospeche como etiología bocio enzimático, bocio por yoduros o tiroiditis subaguda o silentes.
• Paciente con nódulo del tiroides siempre y cuando se demuestre que es sólido (por ultrasonido) o si se acompaña de hiperfunción tiroidea clínica.
• Paciente con tiroidectomía total por carcinomas del tiroides de origen folicular, siempre que sea posible emplear Tc-99.
• En el diagnóstico de nódulos tiroideos si no tenemos al alcance ningún otro método (ultrasonido o BAF).
• En el diagnóstico de malformaciones congénitas de la glándula, indicar estudio con Tc-99, aunque en ocasiones se emplea I¹³¹.

Estudios imagenológicos.

1. Ultrasonido del tiroides. Se indicará en:

• Paciente con bocio difuso o sin él cuando se necesite buscar presencia de nódulos no palpables, como ocurre en familiares de pacientes con cáncer de tiroides, con feocromocitoma o con hipertensión arterial.
• Pacientes con bocios nodulares o con nódulos únicos del tiroides, con el objetivo de precisar si este es sólido o quístico, su tamaño y posición o ubicación, además de determinar las características ecogénicas del resto del tiroides.

2. Rx simple de cuello y tórax. Se indicará ante la presencia de bocios con sintomatología compresiva.

3. Tomografía computarizada y la resonancia magnética de cuello y tórax. Pueden ser útiles para definir compresión, desplazamientos u otro tipo de conflicto de espacio producido por aumento de volumen del tiroides u otros órganos del cuello o del mediastino.

Biopsia con aguja fina.

Se indicará en todo paciente que se necesite precisar la etiología de un bocio nodular o difuso.

No está indicada en pacientes con bocio tóxico difuso, al menos mientras el paciente esté hipotiroideo.

Se considera que este proceder permite identificar:

• Lesiones quísticas (adenomas o bocios adenomatosos con degeneración quística).
• Lesiones inflamatorias (tiroiditis linfocitarias, subagudas o de Quervain, de Hashimoto).
• Tumores o lesiones foliculares.
• Tumores de células de Hurtle.
• Carcinomas (papilar, medular e indiferenciados).
• Linfomas.
• Otros tumores raros.

Definición de tiroiditis.

El término "tiroiditis" indica una inflamación tiroidea y comprende un conjunto de enfermedades de diferentes orígenes y con diferentes enfoques y tratamiento.

Clasificación de las tiroiditis.

• Tiroiditis infecciosa aguda o supurada
• Tiroiditis subaguda granulomatosa (De Quervain)
• Tiroiditis autoinmune
• Tiroiditis linfocitaria crónica (Hashimoto)
• Tiroiditis atrófica
• Tiroiditis linfocitaria subaguda (tiroiditis post parto, tiroiditis silente indolora esporádica)
• Tiroiditis focal
• Enfermedades no autoinmunes con respuesta inmunitaria secundaria (tiroiditis granulomatosa subaguda, carcinoma papilar de tiroides, bocio multinodular tóxico)
• Tiroiditis fibrosa (Riedel)
• Tiroiditis por fármacos
• Tiroiditis por radiación
  
  

TIROIDITIS INFECCIOSA AGUDA Y/O SUPURADA.

Proceso infeccioso agudo localizado en el tiroides que puede tener carácter supurativo. El tiroides suele ser poco susceptible a la infección, en relación con la riqueza vascular y de drenaje linfático, por su alto contenido en yodo (acción bactericida) y por la cápsula fibrosa que le aísla de los órganos vecinos.

Etiología:

• La etiología de este proceso es bacteriana en la mayoría de los casos (70%) (estreptococo, estafilococo, neumococo, etc.), si bien también pueden intervenir hongos, micobacterias o parásitos.
• La afectación puede ser por mera contigüidad, por vía sanguínea o linfática, o más frecuentemente como consecuencia de la presencia de una fístula del seno piriforme.
• Ocurre frecuentemente en pacientes con patología tiroidea previa (cáncer tiroideo, tiroiditis de Hashimoto, bocio multinodular) y en sujetos ancianos o inmunosuprimidos.
• En los últimos años al prolongarse la vida en pacientes con sida, tras la administración de inhibidores de proteasas, la tiroiditis infecciosa es de evolución insidiosa, ocasionadas por gérmenes no habituales entre los que destaca por su frecuencia el Pneumocystis Carinii.

Patología:

La anatomía patológica se caracteriza por la presencia de infiltrados polimorfonucleares y/o linfociticos, focos necróticos y hallazgo frecuen­te de zonas abscesificadas.

Clínica:

El paciente refiere dolor en región precervical con signos de tumefacción local, disfagia, disfonía, tos, fiebre y presencia ocasional de adenopatías cervicales.

La presencia de dolor "tiroideo" implica el establecimiento del correspon­diente diagnostico diferencial entre diferentes patologías estrictamente tiroideas y otras afectaciones extratiroideas.

Pruebas complementarias:

• El laboratorio muestra la existencia de leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada y positividad ocasional del hemocultivo.
• Se puede comprobar la presencia de "áreas frías" en la gammagrafía tiroidea en caso de tiroiditis supurativas.
• La función tiroidea suele ser normal en la mayor parte de los casos.
• La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) y la correspondiente tinción de la muestra citológica puede en ocasiones confirmar el diagnostico etiológico.
• La ultrasonografía (US), la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM) pueden colaborar a veces en el diagnostico diferencial de esta entidad.
• En caso de sospecha de fístula de seno piriforme se puede acudir a la administración oral de contraste baritado.

Tratamiento:

Tratamiento antibiótico y drenaje quirúrgico si la presencia de abscesos lo precisa.

Deberá extirparse la fístula del seno piriforme en caso de presencia de abscesos en la glándula tiroides para evitar una posible recidiva del proceso infeccioso.

TIROIDITIS SUBAGUDA O DE DE QUERVAIN (TIROIDITIS GRANULOMATOSA DE CÉLULAS GIGANTES).

Proceso inflamatorio autolimitado, de duración aproximada de 4-9 meses, que ocurre hasta en un 5% de ca­sos en pacientes con enfermedades tiroideas clínicas previas.

Etiología:

• Etiología probablemente vírica (parotiditis, influenza, adenovirus, cosackievirus, virus Epstein-Barr, enterovirus, etc.), surgiendo en ocasiones después de la presencia de infecciones del tracto respiratorio superior y habiéndose descrito ocasionalmente mayor incidencia en verano, en relación con presencia de cuadros de infección por enterovirus.
• Existe divergencia respecto a la concomitancia de positividad específica de anticuerpos antivíricos y el desarrollo de tiroiditis subaguda.
• Se ha descrito también la participación de ricketsiosis como causa de esta tiroi­ditis granulomatosa.
• A veces se ha objetivado la asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA-Bw35, en diferentes grupos étnicos, o a HLA-DRw8 en población japonesa.
• Es más frecuente su presencia en mujeres frente a hombres (5/1), predomina entre la tercera y quinta década de la vida y puede a veces presentar recidivas (2% casos).

Patología:

Existe destrucción folicular, acompañada de infiltración de células mononucleares y formación ulterior de lesiones granulomatosas con presencia de células "gigantes" que muestran sustancia coloide fagocitada en su interior.

Clínica

Se debe destacar la existencia de una fase prodrómica caracterizada por malestar general, mialgias y febrícula que se sigue de la aparición de dolor en la parte anterior de cuello, con irradiación ocasional a región mandibular y pabellón auricular y sensa­ción de disfagia. Existe un discreto aumento del tamaño tiroideo, de consistencia firme y sensible a la palpación.

Con respecto a la repercusión de la tiroiditis subaguda de De Quervain sobre la función tiroidea, hemos de reconocer de manera simplificada la posible existencia de tres fases evolutivas, aunque en ocasiones no sea tan clara esta esquematización:

1. Fase de tirotoxicosis:

Se manifiesta en un 50% de casos y se debe a la destrucción tiroidea con liberación consiguiente de las hormonas tiroideas preformadas y de tiroglobulina. Junto al correspondiente aumento de niveles plasmáticos de T3 y T4, se comprueba descenso de los niveles de hormona estimuladora del tiroides (TSH) y de la captación tiroidea de I¹³¹ que se acompaña de una imagen gammagráfica apenas detectable.

En la ultrasonografía con eco-doppler se detecta una hipoecogenicidad difusa y un flujo vascular normal o disminuido, a diferencia de la enfermedad de Graves en la que la elevación plasmática de hormonas tiroideas se asocia con manifiesta hipervascularidad.

2. Fase de hipotiroidismo:

A las pocas semanas de evolución suele corregirse la tirotoxicosis y asistimos a la aparición de una disminución de la función tiroidea (descenso de T4 y T3, y aumento de TSH), como consecuencia de la destrucción folicular previamente referida.

Este hipotiroidismo suele ser generalmente transitorio y solo se transforma en definitivo en un 5% de casos.

3. Fase de recuperación:

A los 6-9 meses de instauración de la tiroiditis, la función tiroidea va progresivamente restaurándose, comprobándose un aumento paulatino de la captación tiroidea de I¹³¹ y una normalización de los diversos parámetros hormonales.

Pruebas complementarias:

Analíticamente se puede comprobar un aumento de la velocidad de sedimentación globular y de los valores de proteína C reactiva

Puede existir en ocasiones aisladas una positividad de anticuerpos antitiroides: antiperoxidasas (anti-TPO) y antitiroglobulina (anti-Tg)

* Si bien el cuadro clínico de la tiroiditis subaguda es bastante sugestivo para llevar a un diagnostico definitivo, en ocasiones debe acudirse para su confirmación a la práctica de PAAF.

Tratamiento:

• El tratamiento, fundamentalmente es sintomático, se centra en la administración de acido acetilsalicílico o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Si el dolor es intenso los corticoides pueden ser útiles (40 mg de prednisona diaria que se retiran progresivamente en 4 a 6 semanas). El tratamiento actúa sobre la clínica y no sobre la causa subyacente por lo que es importante no interrumpirlo precozmente pues los síntomas pueden exacerbarse.
• En algunas ocasiones pueden ser necesarios betabloqueantes (Propranolol 10 mg/8 horas) para el tratamiento de la fase de tirotoxicosis, o tiroxina ante la presencia de hipotiroidismo.
• Rara vez es necesario administrar hormona tiroidea ya que la fase hipotiroidea suele ser leve y transitoria.
• En ocasiones, cuando existe una pobre respuesta puede acudirse al empleo de glucocorticoides, si bien es preciso recordar la tendencia a recidivar la enfermedad cuando se suspenden los mismos.

TIROIDITIS AUTOINMUNES.

Dentro de las tiroiditis que reconocen un origen autoinmu­ne se han descrito diversas variedades, tales como tiroiditis linfocitaria crónica (Hashimoto), tiroiditis atrófica, tiroiditis linfocitaria subaguda (posparto o silente esporádica), tiroiditis focal.

1. TIROIDITIS CRÓNICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO).

Epidemiología

• La prevalencia de tiroiditis crónica autoinmune varía según los criterios diagnósticos empleados (presencia de anticuer­pos antitiroides, elevación de TSH o infiltración linfocítica tiroidea).
• De la recopilación de diversos estudios parecen deducirse los siguientes dates fundamentales: existencia de lesiones de tiroiditis en aproximadamente un 30% de necropsias de mujeres adultas, presencia de anticuerpos antiti­roides en un 10%-15% de mujeres y en un 3% de hombres y hallazgo de hipotiroidismo subclínico y clínico en un 5%-10% y en 1% de mujeres y hombres, respectivamente.
• La conversión a hipotiroidismo manifiesto a partir de la comprobación de una positividad de anticuerpos antitiroideos sue­le ser lenta (25% de casos aproximadamente a los 20 años de seguimiento).
• La prevalencia de anticuerpos antitiroides se incrementa con la edad y muestra variaciones étnicas.

Factores genéticos:

• La autoinmunidad tiroidea presenta un componente familiar importante, pues se ha objetivizado en familiares de primer grado de pacientes con tiroiditis crónica autoinmune una positividad para anticuerpos antitiroides, así como la posible presencia de enfermedad de Hashimoto o enfermedad de Graves.
• Se ha descrito asociación de la tiroiditis autoinmune (Hashimoto, tiroiditis posparto) a determinados antígenos de histocompatibilidad (HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5) en personas caucásicas, asociación que puede variar entre diferentes etnias o grupos raciales.
• En tiroiditis de Hashimoto de presentación familiar se ha observado asimismo la asociación al gen de la proteína-4 del linfocito T citotóxico (CTL-4).

Patogenia:

Proceso autoinmune que se pone en marcha por activación de los linfocitos T helper (CD4), motivada por una pérdida de la inmunotolerancia central (tímica) o periférica y/o por disminución de la actividad de los linfocitos T supresores, todo ello en el contexto de un determinado fondo genético que ya hemos comentado y ante la posible influencia de factores externos (bacterias, virus, yodo, tabaco, factores hormonales, estrés)".

La activación de linfocitos T helper se ha propuesto es producida por:

• liberación de antígenos tiroideos ocultos o neoformación de antígenos, existencia de "identidad" molecular antigénica entre virus y células foliculares tiroideas
• acumulación de células fetales en tiroides materno durante el embarazo (tiroiditis posparto)
• expresividad en células foliculares tiroideas de antígenos HLA clase II, convirtiéndolas en células presentadoras de antígenos. Este ultimo mecanismo más que iniciador del proceso autoinmune parece ser perpetuador de la autoinmunidad.

En este sentido, las células T previamente activadas, a través de la liberación de citocinas (factores interferón-γ y factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α]) inducirán la expresión de anfígenos HLA clase II en las células foliculares tiroideas, así como la liberación de moléculas de adhesión y expresión de Fas y Fas-ligando (apoptosis).

La autorreactividad de los linfocitos T (CD4), arriba reseñada, va a condicionar posteriormente un estimulo de los linfocitos B y de los linfocitos T citotóxicos (CD8). Las células B producen preferentemente anticuerpos anti-TPO y anti-Tg, así como ocasionalmente anticuerpos bloqueadores (Ab-TSH) o estimuladores (Ac-TSM) del receptor tiroideo de TSH, junto con anticuerpos frente al anfígeno soluble del coloide, hormonas tiroideas o transportador tiroideo de yodo ó sodium iodide symporter (NIS).

La producción de anticuerpos anti-TPO interfiere la organificación tiroidea del ioduro, al tiempo que los Ab-TSH pueden contribuir al posible desarrollo de hipotiroidismo. El efecto lesional en la tiroiditis de Hashimoto parece estar fundamentalmente mediado por acción directa de células T citotóxicas (CD8) o indirecta a través de citotoxicidad activada por el complemento, mediada por anticuerpos con participación de células natural killer (NK) o por la intervención de citocinas proapoptóticas.

Clínica

• La tiroiditis de Hashimoto es 8-9 veces más frecuente en mujeres y la mayor incidencia se halla entre los 30-50 años
• Hay bocio de carácter "abollonado" y consistencia firme, no doloroso, con engrosamiento ocasional del lóbulo piramidal.
• A veces puede presentarse de manera excepcional y transitoriamente un cuadro de hipertiroidismo (hashitoxicosis) por liberación de anticuerpos estimuladores del receptor de TSH.
• En la mayoría de los casos se desarrolla sucesivamente de for­ma progresiva un hipotiroidismo subclínico y un hipotiroidismo clínico, pudiendo en un 10% de casos culminar esta situación en un autentico mixedema (atrofia tiroidea).
• La tiroiditis de Hashimoto se puede asociar a otras endocrinopatías autoinmunes (diabetes tipo I, enfermedad de Addison), formando parte en ocasiones de los denominados síndromes de insuficiencia glandular endocrina múltiple tipo 1 o tipo 2, o a otras patologías no endocrinológicas también de origen autoinmune (cirrosis biliar primaria, lupus eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren).
• Pese a su rareza, el riesgo de padecer un linfoma es 70 veces superior en las personas portadoras de tiroiditis linfocitaria crónica en comparación con la población general, si bien en esta circunstancia su pronóstico suele ser más favo­rable. Se trata fundamentalmente de linfomas tipo B, confinados al tiroides, que ocurren con preferencia en mujeres de 50-80 años.
  
  

Laboratorio y gabinete:

Función tiroidea:

• En la tiroiditis linfocitaria crónica, la velocidad de sedimentación es normal y los valores hormonales tiroideos (T3, T4) son normales o bajos (hipotiroidismo) según el curso evolutivo.
• La TSH aumenta de forma progresiva en casos de hipotiroidismo subclínico (T4 y T3 normales) e hipotiroidismo manifiesto (T4 y T3 bajas).
• Se encuentran anticuerpos antitiroglobulina en 25%-50% de casos y anticuerpos anti-TPO en un 90%, objetivamente la presencia de estos anticuerpos se relaciona expresamente con el daño celular, la infiltración linfocítica y la disfunción tiroidea.

Ecografía:

En el estudio ultrasonográfico el tiroides muestra un aspecto hipoecogénico, al tiempo que la exploración gammagráfica nos puede ofrecer una imagen "moteada". Se detectan a veces alteraciones en la organificación tiroidea de ioduro (anticuerpos anti-TPO) y puede objetivarse liberación plasmática de tiroglobulina u otras iodoproteínas anómalas (tiroalbúmina, iodoalbúmina).

PAAF:

Si bien no necesaria, es indudablemente útil para la confirmación diagnostica del proceso

Tratamiento:

• Una vez el hipotiroidismo está establecido debe tratarse con hormona tiroidea a dosis sustitutiva: 50 microgramos diarios inicialmente (25 si edad avanzada, enfermedades cardiovasculares o consuntivas o niveles previos muy bajos de T4 libre) aumentando 25 mcrgr/ día cada 15 a 30 días según los mismos criterios, hasta 75-100 microgramos/día, ajustándose posteriormente según controles que deben dilatarse al menos 2-3 meses desde el inicio del tratamiento ya que las respuestas son lentas.
• Los pacientes con hipotiroidismo subclínico con niveles altos de Ac anti-TPO debe ser tratados también por su frecuente evolución a hipotiroidismo clínico y mayor riesgo arteriosclerótico por elevación lipídica. Se indicara la administración de tiroxina ante la presencia de síntomas atribuibles al hipotiroidismo, niveles de TSH superiores a 10 mU/ml, positividad elevada de anti­cuerpos antitiroides, sexo masculino y edad superior a 45 años.
• Si el bocio es grande debe administrase hormona tiroidea en dosis suficiente para frenar la TSH, lo que puede hacer disminuir en 6 meses hasta un 30% el tamaño de la glándula.
• Si se observa un nódulo tiroideo debe ser estudiado mediante PAAF a fin de descartar carcinoma tiroideo o linfoma (raro, pero con un riesgo relativo de 67 en este tipo de tiroiditis)
• A veces se ha empleado también la tiroxina en pacientes eutiroideos para conseguir un descenso del volumen del bocio, pero su eficacia es dudosa en cuanto al descenso de la tasa de anticuerpos.

2. TIROIDITIS POSPARTO (Tiroiditis linfocitaria subaguda).

Se trata de una tiroiditis linfocitaria de evolución subaguda que se desarrolla en el posparto inmediato, en alrededor de un 5%-10% de mujeres, existiendo a este respecto variaciones geográficas. Se han descrito también algunos casos aislados postaborto.

Es frecuente en mujeres que han presentado niveles elevados de anticuerpos anti-TPO en el primer trimestre de embarazo así como en aquellas mujeres con diabetes mellitus tipo 1, historia familiar de patológica tiroidea autoinmune y mas dudosamente ante la presencia previa de otra patología autoinmune (artritis reumatoide, lupus eritematoso). Existe la tendencia a recidivar de este tipo de tiroiditis en e! siguiente embarazo en un 70% de casos.

Patogenia:

El mecanismo patogénico de la tiroiditis posparto muestra las mismas peculiaridades que se analizó en la enfermedad de Hashimoto, aunque es preciso recordar que al tiempo que el embarazo se acompaña de una cierta fase de inmunosupresión con tendencia a la mejoría o quiescencia de las enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, esclerodermia, enfermedad de Graves), el posparto inmediato se sigue generalmente de un fenómeno de "rebote" con aparición o agravamiento de la citada patológica autoinmune'*.

Clínica:

La clínica se manifiesta por el hallazgo de un bocio pequeño, indoloro y de consistencia firme que se acompaña de títulos elevados de anticuerpos antitiroides (anti-TPO y anti-Tg). En un tercio de pacientes se observa una evolución trifásica que recuerda la referida en la tiroiditis subaguda de De Quervain, al tiem­po que en los demás casos puede manifestarse aisladamente con hipotiroidismo o hipertiroidismo.

En la evolución trifásica citada existe:

• una fase inicial de tirotoxicosis más o menos evidente (nerviosismo, astenia, temblor, palpitaciones, etc.) que se presenta en el postparto inmediato y dura de uno a dos meses.
• es seguida por una fase de hipotiroidismo (cansancio, dolores difusos, pérdida de memoria, intolerancia al frío, etc.) que dura de dos a seis meses, para luego tener lugar una recuperación de la fun­ción tiroidea.
• en un 20% de casos suele persistir el hipoti­roidismo antes comentado, especialmente cuando se trata de mujeres multíparas o con historia de abortos espontáneos previos.

Desde otro punto de vista, parece haberse demostrado una cierta asociación entre tiroiditis postparto, anticuerpos antitiroides y depresión posparto.

El diagnostico diferencial con la enfermedad de Graves, que puede surgir o agravarse en el posparto, se establece por el hecho de que en esta última entidad la captación de esta aumentada y existe titulo elevado de anticuerpos estimuladores del receptor de TSH.

Laboratorio y gabinete:

Ultrasonido. Presencia de una hipoecogenicidad difusa.

Tratamiento:

• El hipertiroidismo transitorio que puede surgir, se suele tratar con bloqueadores Beta.
• El hipotiroidismo no precisa por lo general de terapéutica, a no ser que se acompañe de síntomas o sea prolongado. En esta circunstancia se acudirá a la administración de tiroxina que se intentara retirar a los 6 o 9 meses para comprobar si el cuadro clínico ha remitido.
• En la actualidad es objeto de controversia la práctica de un despistaje habitual posparto con objeto de detectar esta entidad, mediante la determinación de TSH y/o anticuerpos antitiroides. Por otra parte, se han descrito la existencia de estudios encaminados a prevenir el desarrollo de tiroiditis posparto en sujetos con positividad de anticuerpos antitiroides en el embarazo mediante la administración de tiroxina durante la gestación o en las semanas posparto.

3. TIROIDITIS INDOLORA O SILENTE ESPORÁDICA.

• Tiroiditis de evolución subaguda con anticuerpos antitiroides positivos, similar a la tiroiditis posparto en cuanto a mecanismo patogénico,
• Puede presentarse a cualquier edad, siendo el pico más frecuente de aparición entre los 30 y 40 años.
• Al no relacionarse con una situación definida como es el posparto, su diagnostico puede resultar a veces difícil.
• Este tipo de tiroiditis tiene tendencia a la recurrencia y la actitud terapéutica a seguir debe ajustarse a una pauta parecida a la establecida en la tiroiditis posparto.
  
  

TIROIDITIS FIBROSA O TIROIDITIS DE RIEDEL

Etiología

Inflamación tiroidea de etiología desconocida, si bien para algunos autores seria una modalidad más de tiroiditis autoinmune, ya que suele acompañarse en ocasiones de una elevación de la tasa de anticuerpos antitiroides.

La tiroiditis fibrosa incide con preferencia entre los 30-60 años y es más frecuente en mujeres que en hombres.

Clínica:

Podemos encontrarnos un tiroides normal o aumentado de tamaño, de consistencia pétrea y asociado en ocasiones a manifestaciones compresivas, en relación con la antes referida infiltración fibrosa, tales como disfagia, disfonía o disnea. Existe generalmente normo función tiroidea, si bien puede presentarse a veces un cierto grado de hipotiroi­dismo.

La "dureza" del tiroides y las manifestaciones infiltrativas, propias de la tiroiditis de Riedel, pueden llevar a plantear el diagnostico diferencial con la presencia de un carci­noma indiferenciado de tiroides, circunstancia que puede ser resuelta con la práctica de una PAAF, si bien muchas veces resulta difícil su realización por la citada "dureza" de la glándula y entonces es precise acudir a la biopsia tiroidea a "cielo abierto".

Tratamiento:

• Quirúrgicos en caso de problemas compresivos.
• En fases iniciales del proceso se describen experiencias terapéuticas con glucocorticoides y tamoxifeno.
• La administración de tiroxina estará indicada, como es lógico, ante situaciones de hipotiroi­dismo.

TIROIDITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS.

La administración de determinados fármacos, más frecuentemente en pacientes con signos previos de autoinmunidad, actuando bien por acción directa o a través de mecanismos autoinmunes, pueden propiciar el desarrollo de procesos inflamatorios tiroideos.

Litio

En pacientes con antecedentes de autoinmunidad tiroidea la administración de litio, en el caso de su empleo en cuadros de psicosis maníaca, puede conducir a un aumento de la tasa de anticuerpos antitiroides y a propiciar el desarrollo de un cuadro de hipotiroidismo subclínico o clínico. Ocasionalmente existe la aparición de tirotoxicosis tras tratamiento prolongado con litio en posible relación con un efecto toxico directo del mismo sobre las células foliculares tiroideas o como consecuencia de la puesta en marcha de una tiroiditis silente.

Amiodarona

• La amiodarona, fármaco antiarrítmico, contiene en su molécula elevada cantidad de yodo, por lo que su administración puede originar diferentes tipos de patología tiroidea.
• Puede dar lugar al desarrollo de hipotiroidismo, especialmente en áreas con aporte suficiente de yodo y existencia previa de nodularidad o autoinmunidad tiroidea, como consecuencia de una inhibición en la organificación tiroidea de ioduro (fenómeno Wolff-Chaikoff).
• Otra manifestación es la presencia de tirotoxicosis tipo I, que se produce como consecuencia de un aumento en la síntesis y secreción de hormonas tiroideas, en relación con el aporte excesivo de yodo. Esta alteración se presenta con más frecuencia en zonas deficitarias de yodo y ante la existencia previa de patología tiroidea (bocio nodular).
• La tirotoxicosis tipo I se manifestaría a veces con elevación de la tasa de anticuerpos antitiroideos. La captación ti­roidea de I¹³¹ si bien estaría disminuida, se relacionaría en último término con la disponibilidad ambiental de yodo.
• Suele existir una hipervascularización tiroidea (ultrasonografía con doppler).
• El desarrollo de la denominada tirotoxicosis tipo II, es condicionada por una verdadera tiroiditis destructiva que se acompaña de la consiguiente liberación de hormonas tiroideas preformadas.
• En la tirotoxicosis tipo II no se presentan anticuer­pos antitiroideos, la captación de I¹³¹ esta disminuida y no hay aumento de vascularización, siendo discutible según estudios actuales el hallazgo de nivele elevados de interleucina 6.
• En ocasiones el diagnostico resulta aun mas difícil, pues podemos encontrar asociados en un mismo paciente los dos tipos de tirotoxicosis antes citados.
• La tirotoxicosis tipo I se trata con antitiroideos a dosis elevadas (metimazol), con la adición ocasional de perclorato potásico para evitar nueva captación tiroidea de yodo.
• La tirotoxicosis tipo II se obtienen resultados positives con el empleo de dosis altas de glucocorticoides o con el uso de ácido iopanoico

Interferón-alfa e interleucina 6

Tras la administración de interferón-alfa en el tratamiento de hepatitis crónica y de interleucina 6 en el tratamiento de leucosis y tumores malignos se ha podido detectar la presencia de anticuerpos antitiroides (anti-TPO), junto con la asociación ocasional de hipertiroidismo clínico o subclínico o de hipotiroidismo, como consecuencia de la inducción de una tiroiditis inflamatoria similar a una tiroiditis linfocitaria indolora.

La aparición de estas manifestaciones clínico-bioquímicas parece relacionarse con el sexo femenino, edad y existencia de antecedentes de autoinmunidad tiroidea. Aunque la función tiroidea suele normalizarse al discontinuar la terapia con citocinas, los sujetos afectos tienen un mayor riesgo para el desarrollo posterior de una nueva patología autoinmune tiroidea.

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