Consentimiento informado en el niño como paciente urológico.

Dra. Marina C. García Uley

Especialista de II Grado en Urología General Pediátrica. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Jefe del Servicio de Urología Pediátrica. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”                                                                                

Consentimiento informado en el niño como paciente urológico.

Resumen

La medicina y la filosofía no se excluyen mutuamente. De los ciclos del nacimiento, la vida, el sufrimiento, el dolor, la felicidad y la muerte, surgen interrogantes esenciales sobre la existencia humana. En el ámbito profesional debido al desarrollo de la Revolución Científico-Técnica contemporánea las ciencias médicas y la salud han recibido un fuerte impacto, surgiendo así nuevas problemáticas en el quehacer médico, sobre todo, en el aspecto ético (1,2), de ahí nuestro interés en incursionar en los Principios Bioéticos del Consentimiento Informado en Pediatría.

De los aspectos relacionados en estas problemáticas, los que más se corresponden con la edad pediátrica son las prácticas de los diferentes tipos de anestesia, las biopsias percutáneas, cateterización, las intervenciones quirúrgicas, así como las investigaciones y tratamientos en menores cuyas posibilidades de aplicación están sometidas a tres condiciones:

·         Carácter voluntario del consentimiento.

·         El paciente debe ser informado.

·         El consentimiento debe ser hecho por una persona capaz en el sentido jurídico.

Por lo que nuestro objetivo fundamental es la aplicación del consentimiento informado en pacientes pediátricos urológicos.

Introducción

Con el desarrollo de la revolución científica técnica contemporánea también las ciencias médicas y la salud han recibido un fuerte impacto, surgiendo así nuevas problemáticas en el quehacer médico, sobre todo en el aspecto ético que va más allá de la ética médica (ciencia filosófica que estudia la moral) de corte Hipocrático. (1,2)

Surgiendo a posterior la bioética en Estados Unidos alrededor de 1970, interpretándose con un movimiento cultural filosófico, práctico, multidisciplinario frente a medicalización de la vida y de los avances científicos y tecnológicos (2) suscitando la conciencia de un derecho y un deber de justicia como de responsabilidad en relación con la ciencia y la moral, de la conducta frente a la vida. Esta como disciplina en desarrollo puede ocasionar diferentes interpretaciones de ahí la diversidad de conceptos de la misma (Tealdi Juan Carlos 1990, Gracia Diego 1990, Susan Schelle y Hermín Fuerzalida) (1, 2, 3, 4). En Cuba, constituye un nuevo paradigma cultural en desarrollo.

En 1980 la bioética entra en otros países de Europa fundamentalmente y en 1990 se produce la internacionalización de la misma, surgiendo entonces como un encuentro disciplinado entre las aproximaciones normativas de las profesiones, el Derecho, la Filosofía y las consideraciones morales de la sociedad, en su conjunto, en el marco de las diferencias culturales propia de cada región del mundo. El Biólogo y Oncólogo Van Rensselaer Potter al utilizar este vocablo quiso referirse a un “enfoque cibernético de la búsqueda de la sabiduría”. (5)

Entre los problemas que abarcan están:

·         Problemas relacionados con valores que surgen en todas las profesiones de la salud, incluso en las profesiones “afines” y vinculadas con la salud mental.

·         Se aplica la investigación biomédica y sobre su comportamiento.

·         Aborda las cuestiones sociales, como la relacionada con la salud pública y la ética del control de la natalidad.

·         Va mas allá de la vida y la salud humana y de todo el ecosistema, habitad común del hombre.

·         Aborda también los aspectos políticos que salvaguarden a los más pobres y permitan el desarrollo sostenible, cuestionando problemas como población – pobreza – ambiente.

Una de las problemáticas que más se discute sobre toda la ciencia en el proceso de su desarrollo tiene que ver con los conceptos y principios que la conforman, entre estos podemos destacar:

·         La Beneficencia.

·         La no maleficencia.

·         La autonomía.

·         La Justicia.

Aunque se debe aclarar que estos criterios cambian de acuerdo a los diferentes autores que los enuncien. La aplicación de estos principios así como el del ser social y la conciencia social en la relación médico – paciente respecto a la posibilidad de que el paciente pueda influir en las decisiones médicas ha sido objeto de debate en el orden Internacional, no existiendo un documento Institucionalizado que señale pautas para el consentimiento informado, por lo que cada uno establece sus reglas para las soluciones  a los diferentes dilemas. (5, 6, 7, 8, 9)

Basado en la generalización anterior donde el consentimiento informado puede dividirse en dos etapas la contemporánea y la moderna, decidimos volcar nuestro trabajo hacía el consentimiento informado en Pediatría, el cual debe entenderse como un proceso de toma de decisiones progresivo, consensuado y dialógico en una relación tripartita (pediatra – niño – padres) en virtud de la cual estos últimos aceptan o no, las recomendaciones diagnósticas y/o terapéuticas. La determinación de si un niño puede dar consentimiento informado por encima de la objeción o sin autorización de sus padres, constituyen un importante dilema en la práctica pediátrica quirúrgica de adolescentes (10 – 11).

Objetivo:

Valorar la aplicación del Consentimiento Informado en pacientes pediátricos urológicos.

Desarrollo:

Para emprender el estudio de estos aspectos consideramos que tienen importancia partir de las concepciones dialécticas materialistas al reconocer como problema fundamental de la Filosofía la relación entre el pensar y el ser y enfatizar en el estudio de la conciencia que puede desarrollarse a través de formas, niveles y esferas. Todos conocemos que el problema fundamental de la Filosofía es la relación entre el ser y la conciencia (2, 4, 5) (gráfico 1)

La Conciencia Social: La conciencia social está formada por las concepciones, las representaciones, las ideas, las teorías políticas, jurídicas, estéticas, éticas etc., la filosofía, la moral, la religión, y demás forma de la conciencia. La concepción predominante en filosofía era la de que en la vida de la sociedad el papel determinante correspondía a la conciencia, la verdad es sin embargo que la conciencia no es sino el reflejo del ser social, de los hombres en su vida espiritual.

La primera promulgación de esta tesis que proporcionara una firme base científica a la disciplina que estudia la sociedad la dieron Marx y Engels en “la ideología Alemana” no es la conciencia la que determina la vida, sino la vida la que determina la conciencia. (5, 15, 16, 17)

La Conciencia Jurídica: La forma de la conciencia social que refleja las ideas  sobre lo legal ilegal, justo, injusto. (32)

La Moral: Que surge efectivamente cuando el hombre deja atrás su calidad natural, instintiva y alcanza una naturaleza social, cuando forma parte de una colectividad, es decir, cuando se integra en una forma histórica de comunidad determinada, Gens o Tribus, proviene del vocablo latín Mor que significa costumbre y es la forma que enseña las reglas que deben seguirse para hacer el bien y evitar el mal. Conjunto de facultades del espíritu. Una de las disciplinas de la moral lo constituye la Ética del griego Ethikos (nacido de la costumbre) disciplina que trata de la moralidad y las obligaciones morales, tiene varias formas de expresión (ética médica, de otras profesiones, formaciones económicas, sociales etc.) (2, 5, 12, 13, 14, 15)

Ética Médica: Disciplina de la moral que trata de la moralidad y las obligaciones morales. Tiene varias formas de expresión (ética médica de diferentes clases sociales, formaciones económicas y otras; ética de otras profesiones). En una primera etapa denominada histórica o antigua, la ética estuvo caracterizada en el concepto profesional por la concepción de la pericia y tradición hipocrática, lo que para el momento o periodo social bastaba para ser usada como norma de actuación del médico ante el paciente, sus familiares y la sociedad.

Posterior a ello la Ética Medieval abre un nuevo horizonte filosófico, con un orden trascendente del Dios personal, omnipresente y providente, con un mundo creado de la nada por la voluntad divina. Por ello los criterios naturalistas que enmarcaban el orden natural como lo bueno y su desorden como lo malo, adquiere ahora un carácter teleológico. (o de las consecuencias).

La figura del médico filantrópico caracterizó la época de la medicina medieval y la ética médica escolástica elabora reglas deontológicas conformes a la moral cristiana, reinando por consiguiente una moral de beneficencia en la que impera la determinación médica, no solo como criterio técnico – científico, sino también como moral.

El nuevo orden quedó signado por el desarrollo científico – tecnológico y la democratización de los regímenes políticos, la racionalización científica y la liberta civil. El horizonte filosófico no es entonces el de la naturaleza, propio de la etapa hipocrática, no el de Dios, propio de la etapa medieval, sino del hombre.

Surgió así el segundo gran paradigma moral de la historia de occidente.

La relación médica fue pasando progresivamente a basarse en el principio de la autonomía y de la libertad de todos los sujetos implicados en ella, tanto de los médicos como de los enfermos, desplazándose así la concepción paternalista y absolutista que primó en etapas anteriores. (2, 5, 12, 13, 14, 15)

Los Principios de la Ética Médica

·         Relación médico – paciente y con los familiares.

·         Relación con otros profesionales de la salud.

·         Relación con los educandos.

·         Relación con la sociedad.

En los últimos años asistimos a un cambio profundo en todo lo relacionado con una toma de decisiones clínicas, así de la prevalencia del criterio profesional se pasa a otro momento en que la autonomía del paciente impone que este participe activamente en aquellos actos clínicos que lo afectan, en esta perspectivas el consentimiento informado se sitúa como eje central representativo en la libertad de decisión del paciente en el ámbito de la salud y de las relaciones sanitarias, así la doctrina del consentimiento informado se basa en el principio ético de respeto a las personas como seres autónomos, con dignidad y capacidad de autodeterminación.

Este nuevo enfoque tiene su correspondiente desarrollo legislativo y normativo en función de la minoría de edad, la incapacidad legal sitúa al menor en una posición de autonomía limitada y por tanto de dependencia de terceros (los padres o sus representantes legales). En términos generales se establece que la edad, la capacidad intelectual, la madurez emocional y estado psicológico deben ser considerados para determinar el peso de la opinión del menor en la decisión final ante cualquier proceso diagnóstico y/o terapéuticos a que sean sometidos, y si los menores tienen edad suficiente deberán dar su asentimiento (2, 6, 7, 10, 11).

Por otra parte las investigaciones realizadas en el campo de la psicología evolutiva señalan la existencia de un desarrollo cognoscitivo y una sensibilidad moral suficientes para tomar decisiones personales voluntarias a partir de los 14 años, ya que entre la edad de 3 años (pre – verbal) y posterior a ésta (verbal) aún no han alcanzado la madurez necesaria para la aplicación de este principio, es sin embargo a partir de los 12 años cuando se apuntalan los rasgos de autodeterminación y de coherencia que vendrán a significar las decisiones responsables y maduras desde el punto de vista jurídico a esta edad pueden ser llamado para examinarlos, a los 16 años si cometen delitos pueden ser acusados, a los 17 años adquieren la edad laboral y su capacidad plena a los 18 años.

Principios bioéticos del consentimiento informado en pediatría.

Autonomía: Inclusión del menor como parte activa de toma de decisiones.

Beneficencia. Buscar el mejor interés del menor desde el punto de vista biológico                           Psicológico y social.

No maleficencia. Respetar el desarrollo y las peculiaridades del niño en cada etapa.

Justicia. Igualdad de derechos en la asistencia sanitaria que el niño recibe con respecto  al adulto.

Problemas del consentimiento informado:

De los aspectos relacionados en estas problemáticas como las cuestiones del aborto, ancianos en hospicios, enfermedad de Alzheimer , etc., los que más se corresponden con la edad pediátrica son las prácticas de los diferentes tipos de anestesia, las biopsias percutáneas, cateterización y las intervenciones quirúrgicas, así como investigaciones y tratamientos en menores.

Los problemas éticos que se plantean difieren si el consentimiento a dar es una situación terapéutica o una situación de experimentación.

La posibilidad del consentimiento está sometida a tres condiciones:

1.     Carácter voluntario del consentimiento.

2.     El paciente debe de ser informado.

3.     El consentimiento debe ser hecho por una persona capaz en el sentido jurídico.

La información al paciente y a su familia en la medicina actual se enfoca desde dos puntos de vista diferentes: está la líneas más avanzada que se practica en Países  Anglosajones y que se orientan dar una información clara y directa, poco preocupada por las posibles repercusiones emocionales negativas y a la vez más eficaz para eludir los posibles compromisos de responsabilidad legal.

En EE.UU. se ha vuelto a reabrir la polémica sobre la información, la certidumbre del pronóstico y la esperanza del enfermo y comienzan a aparecer posturas diferentes.

La línea española se contrapone a esta mentalidad y por diversas razones de acuerdo al nivel cultural social no es la misma información que dan el médico y el paciente (que a veces no se atreven a preguntar por las cuestiones que más les interesan o les preocupan) por este motivo tienden a enmascarar la verdad o si fuese necesario a mentir (2, 4, 5, 20)

Evolución de los Tribunales Norteamericanos.

Durante el siglo XIX (hasta 1890) primaría la idea de que la información y la toma de decisiones, por los pacientes podrían ser perjudiciales para estos y entonces las cortes se guiarían por el criterio mío.

De 1890 hasta 1945 los criterios jurídicos serian otros, defenderían la autonomía del paciente, su derecho a elegir como desea ser atendido por el médico y establecer límites y prohibiciones específicas en relación con la intervención de éste en su cuerpo (aunque fuese beneficiosa) y violar esto sería considerado delito de agresión (figura jurídica de agresión).

Entre 1945 y 1962 la defensa de la autonomía del paciente por parte de los tribunales norteamericanos se complementaría con nuevas exigencias jurídicas hasta alcanzar el clímax.

En 1957 tendría lugar el famoso caso Salgo donde se emplearía por primera vez el término consentimiento informado de suma importancia en bioética. La sentencia del tribunal establecería un requisito adicional a la obtención del consentimiento del paciente: el deber del médico de informar adecuadamente, de brindarle una información de calidad para que este tome su decisión.

A partir de 1960 quedaría establecido que la obtención del consentimiento informado es responsabilidad del médico y no obtenerla entrañaría negligencia.

Entre el 69 y el 72 subiría de tono la defensa de autonomía del paciente, hasta alcanzar un límite jurídicamente infranqueable y polémico en extremo.

La Jurisprudencia Norteamericana contribuiría notablemente tanto conceptual como metodológicamente al surgimiento y desarrollo de la vertiente médica de la bioética en Estados Unidos. El legalismo, individualismo y pragmatismo constituirían el legado principal de la Jurisprudencia Norteamericana a la naciente escuela Anglosajona de Bioética. (2, 3, 4, 5, 10, 11, 24, 26)

En ocasiones los problemas de la intervención profesional ante los dilemas en la toma de decisiones en pediatría pueden ocasionar una solicitud familiar de una intervención jurídica para lo cual habría que recurrir a las teorías de justicia según el caso.

Teorías de justicia:

Teorías libertarias. En ella la justicia se reduce a autonomía y libertad. Si la libertad económica está garantizada hay justicia, esta teoría defiende una justicia clasista, para los que tengan ingresos altos tendrían muchos bienes y servicios, para los escasos ingresos lo inverso.

Teorías igualitarias. Para estas teorías justicia es esencialmente igualdad, cuando a los que más lo necesitan se le asignan recursos para disminuir la desigualdad se hace justicia, teoría que sostiene principios dual de libertad e igualdad.

Teorías utilitarias. Rechazan el carácter deontológico (de los principios) que tienen las anteriores por considerar que la justicia no puede estar sujeta a principios para ellos justicia es utilidad, hacer el bien de mayor número de personas, evitar que ocurran males encontrar el equilibrio entre los grupos opuestos, es necesario maximizar los beneficios y minimizar los costos en relación con mayor parte de la población.

Las teorías socialistas de Marx y Engels.

Una vez valorada la panorámica general de los aspectos relacionados con el tema que nos ocupa entraremos en el análisis de la aplicación del consentimiento informado en el niño como paciente urológico.

Vinculado con el principio de la autonomía, considero que el consentimiento informado constituye un aspecto importante en las especialidades pediátricas, teniendo nosotros en el algor diario dificultades para la aplicación del mismo ya que las patologías congénitas del aparato genito-urinario debutan en su mayoría en edades muy tempranas de la vida, donde el niño no tiene aún autonomía para tomar decisiones por sí mismo, siendo necesario recurrir al consentimiento familiar (padres), especialmente el de la madre (o consentimiento sub-rogado) o a los tutores legales designados y en ausencia de estos al fiscal. Ya que como dijimos el niño carece de autonomía y no tiene personalidad jurídica reconocida por la edad, pues se plantea no ha tenido aún la madurez y competencia necesaria para la aplicación de este principio.

En estudioso recientes como dijimos anteriormente la psicología evolutiva plantea que a los 12 años se apuntalan los rasgos de autodeterminación y coherencia que devengaría en decisiones responsables y maduras y que a los 14 años tienen un desarrollo cognoscitivo y una sensibilidad suficiente para tomar decisiones personales voluntarias, estos aspectos serían meritorios de ser analizados.

En nuestra especialidad mantenemos como norma los principios éticos – morales, teniendo una buena relación médico – paciente y familia, con explicaciones amplias de los diferentes procederes apoyándonos en los principios bioéticos y los derechos del niño a que se le respete su integridad, escuchar sus opiniones en referencia a sus vidas, brindarle lo necesario para mantener una buena salud, que sea tratado con amor y comprensión, que reciba el apoyo familia necesario y que no sea objeto de discriminaciones raciales ni sociales.(31)

¿Puede considerarse el niño un ser social?

Si que puede llegar a considerarse ya que las personas nos enriquecemos cada vez que nos relacionamos con los demás. La condición humana es social por naturaleza, el aislamiento detiene el crecimiento, ayudar a los niños a comunicarse con los otros es hacer posible una mejor maduración. Cada tipo de ambiente ayuda al niño a descubrir los distintos aspectos de la vida, que él asimila inconscientemente. El ambiente familiar le ofrece seguridad y confianza, el entorno escolar le descubre otros niños y le desafía en la conquista de habilidades que le satisface, el ambiente de la calle le permite también encontrar muchas experiencias que recoge y poco a poco entre ellas. Existen otros tipos de ambientes que denominamos artificiales, basados en la imagen que ayudan a formar la mente o los sentimientos. El niño hace de la pequeña pantalla un mundo real por el que desfilan acontecimientos, personajes y peligros. Este ambiente también aporta al niño una forma de ser y de vivir que influye decisivamente en su desarrollo intelectual y moral. Es importante que los diferentes ambientes interactúen y que resulten constructivos.

Hay que hacer lo posible para que ninguno de esos ambientes se oscurezcan o se quiebren, los niños tienden a entregarse a cada ambiente con ingenuidad, con plenitud y generosidad, el niño no falla al ambiente, es el ambiente que a veces falla al niño (16, 17, 18)

¿Debe tenerse en cuenta el niño en sus decisiones?

Por lo anteriormente expuesto si creemos que debemos tener en cuenta la opinión del niño respecto a sus procederes pero nos cuestionamos, ¿puede el niño tomar decisiones?, evidentemente no,  ya que desde el punto de vista legal no tienen personalidad jurídica hasta los 18 años (4, 5, 6, 7, 10)

A pesar de esto en ocasiones se nos presentan dilemas de cuestionamiento en nuestras decisiones profesionales, por ejemplo cuando vamos a operar una criptorquidia (testículo ausente de la bolsa) y la familia nos pregunta si dicha intervención es necesario y si en un futuro no acarrearía trastorno para su reproducción y si no existe otros métodos para resolver el problema que no sea el tratamiento quirúrgico. En esto debemos ser muy cuidadoso pues la esfera genital y reproductiva es de vital importancia para el hombre y estamos en la obligación de una explicación amplia científica en un lenguaje asequible para la familia de la necesidad de esta intervención y aclararle que la misma no provocaría un daño diferente, como podemos ver en estos casos la participación del niño es difícil por la edad ya que por lo general se operan en etapas pre verbales pero si necesitamos lograr el consentimiento familiar pues una conducta disconforme con los capacitados para brindar el consentimiento informado podría crear un problema jurídico de demanda que por suerte para nuestro medio y debido a las características que tiene la salud pública en nuestro país no hemos confrontado este tipo de situaciones igual dilema se nos plantea cuando debemos realizar la extirpación de un órgano tan importante como el riñón pero precisamente por el rapor que mantenemos con el niño y la familia y la información que brindamos logramos la aceptación familia para este proceder. Creemos en nuestro servicio se aplican los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

Consideraciones generales.

En mi opinión en nuestro país el consentimiento informado no se aplica como está establecido el principio bioético de autonomía, ya que en ocasiones se realizan procederes sin el consentimiento familiar (como se observa a veces en las terapias), ya que predomina por un problema cultural el principio de beneficencia sobre el de autonomía, el cual con la introducción de la Bioética en Cuba  ha ido tomando importancia en la práctica médica.  (4, 5, 6, 7, 10, 11, 13, 19, 26, 27, 28)

De los principios de la bioética hemos valorado fundamentalmente la aplicación del de autonomía en el proceso de toma de decisiones del consentimiento informado.

Creemos se debe seguir desarrollando el principio de autonomía para llegar a lograr un consenso y puedan establecerse pautas para la aplicación correcta del mismo en el consentimiento informado, ya que como dijimos anteriormente no existe un documento institucionalizado.

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