Siendo esta una zona urbana se diferencia del estudio de la universidad de Perú por ser diferentes los resultados respecto a la frecuencia de algunos de los factores de riesgo analizados en el estudio y de la de Framingham y la de la Asociación Clustering-Cardiovascular que se realizaron en países desarrollados donde el estilo y modo de vida es diferente al de Latinoamérica.

Problema Práctico:

En esta Área de Salud ha aumentado considerablemente el número de consultas por pacientes que padecen de esta enfermedad pero no se han encontrado estudios relacionados con factores de riesgo en la población del ASIC Brisas del Aeropuerto con respecto a años anteriores y conociendo esto se decide investigar la causa de la incidencia de dicha entidad y cuáles son los factores más frecuentes.

Problema Científico:

Dada la incidencia de la cardiopatía isquémica en el CDI y la alta morbimortalidad de la misma, sobre todo cuando se asocia a factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, dislipidemias, y otros, se consideró necesario caracterizar dichos factores, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente cardiópata y evitar las complicaciones.

Marco teórico

Reseña Histórica:

Tanto en los tiempos de la prehistoria como en los períodos tempranos de la Historia de la Humanidad, (egipcio, chino, griego, greco-romano, bizantino, árabe y judío e incluso en el período medieval) gran parte de los supuestos conocimientos médicos eran errados y estaban ligados a la superchería, leyendas o charlatanería (12).

“La Medicina no puede ser considerada Medicina hasta que ella no estuvo disociada de la magia y de la religión” dice Fielding Garrison en su libro History of Medicine publicado en 1929 (10).

Charles Singer, en su Historia de la Medicina también dice que “con el más tolerante uso de la palabra científico y progresista, nosotros podemos decir que el comienzo de la moderna medicina data de fines del siglo XIX”, es decir, que a partir de esos años se vislumbra el nacimiento de la medicina científica, habiéndose pasado de las creencias demoníacas de los primitivos, la religión y la magia de la Antigüedad y la Edad Media a la emancipación definitiva de las ataduras de la teología o la filosofía(13).

Todo ello es también estrictamente cierto en lo concerniente al progreso de los conocimientos sobre el corazón y sus enfermedades. Etimológicamente las palabras corazón y heart deriva del latín cor y del griego ker, kear o kardia (de allí cardíaco) que son palabras idénticas al término sánscrito hrid y al que se asemejan los vocablos herz, y heart por sus raíces (13).

El investigador Pictet, estudiando la diversidad de nombres del ciervo, encuentra que en las lenguas indoeuropeas y anglosajonas, dicho animal es denominado como heort prácticamente la misma palabra que corazón (heart) Añade luego que en sáncrito hrid significa “saltar” y teniendo en cuenta que en lenguas germánicas al ciervo lo llaman “el saltador” llega a la conclusión que en esas lenguas, la palabra corazón (heart) significaría el saltador, el que salta dentro del pecho (14).

Ya el hombre primitivo tenía noción de la importancia que tenía el corazón como órgano vital. En las pinturas rupestres de Altamira y El Pindal en España, de Lascaux y Niaux en Francia y otras cuevas que datan de 25.000 años atrás, se han encontrado mamuts o bisontes con el lugar anatómico del corazón marcado como signo del sitio más vulnerable del animal (14,15).

En la civilización sumeria, y luego en la china, hindú, egipcia, hebrea, griega y romana al corazón se lo consideraba como el centro del entendimiento, del valor y del amor siendo por lo tanto identificado como símbolo de las más nobles cualidades humanas (15).

Algunos médicos griegos de la escuela de Alejandría, en el siglo IV a.C., comienzan a estudiar la circulación de la sangre y resaltaron la importancia del pulso arterial. La contribución más importante fue hecha por Herófilo (335-280 a.C.), quien profundizó la antigua percepción de Aristóteles de que el pulso reflejaba la actividad del corazón (15).

Cuenta la leyenda que Erasístrato (310-250 a.C.), contemporáneo de Herófilo y su digno rival de conocimientos, en cierta oportunidad fue llamado por el rey de los sirios, hombre septuagenario, para que curara a su hijo pues se estaba muriendo. Después de un atento examen, el médico solicita que todas las mujeres que viven en la corte desfilen frente al enfermo (15).

Al pasar la esposa del rey, muy joven y bella, nota que el pulso del joven comienza a latir en forma rápida e irregular. Comunica su diagnóstico al rey y éste resuelve separarse de su esposa y la casa con su hijo, quien cura definitivamente (15).

Es la primera vez que se pone en evidencia la relación del ritmo cardíaco y las emociones amorosas. Quizás a partir de ese hecho el corazón es estrechamente relacionado con el amor (15).

Para las civilizaciones aztecas y mayas el corazón de un adversario valiente era especialmente apetecido como un alimento capaz de aumentar el valor y fuerza de quien lo ingiriera (16).

Los egipcios, quienes ya conocían las características anatómicas del corazón dada la extracción de las vísceras que hacían a las momias, también lo consideraban como el órgano central del ser humano donde se localizaban el pensamiento y los sentimientos y desde donde partían vasos huecos que tenían como función conducir los “alimentos” (aire, agua y los ingeridos por la boca) hacia el estómago que era la desembocadura del corazón (de allí el nombre de cardias a una zona del estómago) (17).

Según ellos, el corazón era capaz de guardar todos los hechos buenos y malos que en el transcurso de la vida, una persona puede acumular. Al fallecer, dicho órgano era pesado en una balanza contra una pluma. Si era más liviano, su poseedor ganaba la felicidad eterna (17).

En el museo Real de Arte y de Historia de Bruselas, Bélgica, existe un papiro que data posiblemente de 1.500 años a.C. que representa la imagen del corazón en una balanza, lo que puede considerarse como la representación gráfica más antigua del mismo (17).

El papiro Ebers, encontrado en Tebas y que se conserva en la Universidad de Leipzig es el manuscrito de medicina más extenso del Antiguo Egipto. Data de 1550 a.C. con más de 100 hojas de papiro en excelentes condiciones y entre las descripciones de enfermedades y recetas, se encuentra una destinada a curar enfermedades del corazón y en donde ya se menciona las hojas de digital (17).

Otro papiro es el llamado de Berlín, ciudad donde se encuentra, el cual data de alrededor de 1.300 años a.C. y contiene parte del llamado Libro del Corazón. Lo mismo sucede con el papiro Smith (1.550 a.C.) encontrado en Tebas por Edwin Smith en 1862 pero recién estudiado exhaustivamente en 1920 y que se conserva en la Academia de Medicina de Nueva York. En él se demuestra como ya los egipcios conocían la relación existente entre el corazón y el pulso. Además, reconocían que el dolor en el pecho y en los brazos estaba relacionado con la muerte cardíaca (17). Con Hipócrates (460-332 a.C.) el más famoso de los médicos griegos, se inició el período de la medicina racional empírica. y es por ello que es considerado como el Padre de la Medicina (17).

Fue sin duda alguna, el médico más ilustre de la Antigüedad. Nació probablemente en la isla de Cos, Grecia, y realizó numerosos viajes antes de establecerse definitivamente en la isla para dedicarse a la enseñanza y la práctica de la medicina. Murió en Larissa, Grecia (17).

Su innata capacidad para la observación clínica influyó decisivamente en erradicar viejas supersticiones. Su nombre se asocia al Juramento Hipocrático, aunque es muy posible que no fuera el autor del documento. De hecho, de las casi setenta obras que forman parte de la Corpus Hippocraticum, es posible que sólo escribiera alrededor de seis (17).

Sostenía que el médico necesita conocer el conjunto o totalidad de la naturaleza antes de poder tratar el enfermo, ya que la enfermedad no depende de la intervención de los dioses sino del tratamiento racional empírico del médico (17).

A partir Hipócrates y durante los siglos subsiguientes, numerosas figuras tuvieron relevante participación en el estudio del corazón (18).

Galeno (129-201 d.C.), nacido en Pérgamo y que vivió en Roma durante gran parte del siglo II, es otra de las grandes figuras de la Historia de la Medicina. Integró los mejores aportes de los sabios que lo precedieron, sintetizando los trabajos médicos de Hipócrates, la biología de Aristóteles y la filosofía de Platón (18). Propuso una teoría sobre la fisiología del movimiento de la sangre, describiendo que por las arterias circulaba sangre (que era producida por el hígado) y no aire como se sostenía hasta entonces distinguiendo, además, la sangre venosa de la arterial (18).

Luego de su muerte, se detuvieron las investigaciones suponiendo que ya todo estaba dicho. Sus textos fueron copiados y traducidos miles de veces, y las contribuciones de Galeno fueron consideradas como verdad absoluta durante más de mil años en Occidente (18).

Avicena (980-1037 d.C.) médico persa, en su Libro del Pulso sostiene que el corazón tiene su propia fuerza como fuente del sistema arterial, teoría que fue luego punto de partida para las investigaciones de Harvey (18).

Leonardo da Vinci (1452-1519), brillante artista pero también fisiólogo y anatomista, estudió e ilustró exactamente el corazón con sus válvulas, cavidades y arterias coronarias. Vesalius (1514-1564) el fundador de la anatomía descriptiva, Hales (1677-1761) pionero en el estudio de la presión arterial y el primero en medirla cruentamente en un animal mediante un manómetro unido a una cánula inserta en la arteria de un caballo, Vieussens (1641-1716), Morgagni (1681-1771), Heberden (1710-1801) con su conocida descripción de la angina de pecho en 1768, y ya en el siglo XIX, Stokes (1804-1878), Chayne (1777-1836), Corrigan (1802-1880), Adams (1791-1875), Latham (1789-1875), Virchow (1821-1902), Osler (1849-1919) entre muchos otros personajes que estuvieron muy ligados a la evolución del conocimiento sobre el corazón y la circulación (18).

Pero sin lugar a dudas hay dos figuras que sobresalieron en forma manifiesta dentro de la historia de la Cardiología. Una de ellas es William Harvey (1578-1657) quien en “De Motus Cordis” publicado en 1628 desarrolla su revolucionaria teoría de la circulación sanguínea tomando al corazón como órgano motor de impulsión. Esta teoría de Harvey suscitó numerosas controversias, pues hacía estremecer los fundamentos teóricos de la medicina de Galeno. En 1661, la demostración con ayuda del microscopio de la existencia de los capilares pulmonares que conectan las arterias y venas realizada por Marcello Malpighi (1628-1694), se completa la teoría de Harvey la cual a partir de este hallazgo es universalmente aceptada. Tan importante fue considerada su tesis que muchos lo consideran por ello como el padre de la Cardiología (19).

La otra figura realmente emblemática de la Cardiología fue René Laennec (1781-1826) En 1819 publica su famoso libro “L’Auscultation Mèdiate” que fue considerado en esos tiempos como el libro de mayor influencia en la medicina moderna ya que inaugura una nueva época de la exploración física (19).

El examen de los pacientes hasta entonces se basaba en la inspección y la palpación, sumándose en 1761 la percusión, descripta por el médico vienés Auenbrugger aunque durante años quedó olvidada hasta que en 1808, Corvisart la revive. Bayle, discípulo de Corvisart introduce la auscultación directa como método de exploración física la cual no llegó a ser lo suficiente adecuada para realizar un buen diagnóstico hasta que en 1819 otro discípulo también de Corvisart, Laennec inventa el estetoscopio dándole al estudio de las enfermedades pulmonares y cardíacas un impulso sin precedentes (19).

Chevalier y Harrison plantean la aterosclerosis como causa fundamental de la cardiopatía isquémica y plantean diferentes factores de riesgo que contribuyen a la formación de la placa de ateroma este estudio se basa en sus teorías pues es la que más se adecua a nuestra área de salud, además de que es la más idónea para los exámenes de laboratorio con que contamos para desarrollar este trabajo y las otras mediciones que se les realizan a los pacientes (20).

Aterosclerosis coronaria

Patogénesis de la ateroesclerosis

No se conoce cuál es el fenómeno inicial que origina una lesión aterosclerosa. Sin embargo, se cree que el origen de todo el proceso es la lesión del endotelio. El endotelio normal regula el intercambio de moléculas entre la sangre y la pared vascular, controla el tono vascular (secreción de óxido nítrico y prostaglandinas), y regula la hemostasia a través de un equilibrio entre la producción de moléculas antitrombóticas y protrombóticas. Esta disfunción endotelial provoca una mayor permeabilidad a la entrada de moléculas en la pared vascular y un incremento en el acúmulo de monocitos circulantes. Estas lesiones generan la entrada de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y monocitos desde la sangre a la zona subendotelial. La hiperlipemia contribuye a incrementar el acúmulo de LDL en la zona subendotelial. Algunas de estas lipoproteínas se oxidan y son ingeridas por los macrófagos, que se convierten en células espumosas desarrollando así la lesión inicial de ateroesclerosis llamada estría grasa. Esta acumulación excesiva de lipoproteínas acaba con la destrucción de la célula y se liberan LDL oxidadas, enzimas, radicales libres y otras sustancias tóxicas, que producen más LDL oxidadas y acabarán dañando las células circundantes, generando depósitos de lípidos extracelulares que suponen un paso transitorio en el desarrollo de las placas ateroscleróticas maduras (20).

Los macrófagos se adhieren a la placa aterosclerótica en desarrollo, y las células del músculo liso de la capa media emigran a la lesión y proliferan bajo la influencia de mitógenos y del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Los linfocitos también invaden la placa ateroesclerótica y probablemente tienen influencia en fenómenos autoinmunes durante las últimas etapas de desarrollo de las placas (20,21).

Evolución y complicaciones de la placa de ateroma

La estría grasa suele preceder al desarrollo de la placa ateroesclerótica madura, pero no todas las estrías grasas evolucionan hacia una placa de ateroma. Las células musculares lisas sintetizan la mayor parte de la matriz extracelular de la lesión ateroesclerótica madura, por lo que su llegada a la estría grasa procedentes de la capa media es determinante para la transición a una placa de ateroma madura. Las citocinas, factores de crecimiento estimulados por la LDL oxidadas, factores de crecimiento plaquetarios o secretados por células de la pared vascular y los leucocitos modulan las funciones de las células de músculo liso (21).

Por otra parte, en las estrías grasas avanzadas se producen fisuras microscópicas en el endotelio donde aparecen microtrombos ricos en plaquetas, que segregan numerosos factores que participan en la respuesta fibrótica. La gran mayoría de estos microtrombos desparecen sin dejar secuelas clínicas, con reabsorción y reparación del endotelio. A medida que avanzan estas placas aterosclerosas, se desarrollan numerosos plexos microvasculares a partir de los vasa vasorum de las arterias, a partir de los cuales pueden producirse focos de hemorragia dentro de la placa. Las placas de ateroma más maduras también pueden acumular calcio en su interior (22).

La mayoría de los ateromas no producen síntomas y nunca llegarán a causar manifestaciones clínicas. La remodelación arterial durante la formación de la placa de ateroma es un aspecto muy importante para explicar la evolución de dichas placas. En las fases iniciales de la formación del ateroma, éste suele crecer hacia fuera sin producir estrechamiento de la luz arterial y, por tanto, sin producir síntomas clínicos. Cuando estas placas van creciendo y ocupan la luz arterial, pueden generar estenosis significativas y dar lugar a angina de pecho estable. Pero en otras ocasiones puede producirse la rotura o erosión de una placa de ateroma, generando un trombo. Si este trombo no produce oclusión o sólo produce una obstrucción transitoria, puede no causar ningún síntoma o producir una angina de reposo. Si el trombo oclusivo es permanente suele provocar un infarto agudo de miocardio. Es importante reseñar que no todas las placas tienen la misma tendencia a la rotura. Se ha comprobado que son placas más inestables o con tendencia a la rotura aquéllas con un casquete fibroso fino, un núcleo lipídico grande y un alto contenido de macrófagos. Además, las células que se concentran en las zonas de rotura de la placa tienen marcadores de actividad inflamatoria. En cambio, las placas con un casquete fibroso grueso, con un núcleo lipídico pequeño y una matriz extracelular densa son bastante resistentes a la rotura y no suelen provocar trombosis (22, 23, 24, 25).

Otro mecanismo que puede inducir trombosis en las placas de ateroma es la erosión superficial del endotelio que cubre la lesión. Cuando esto sucede queda expuesto al torrente circulatorio las fibras colágenas del espacio subendotelial, sobre el que se adhieren y agregan las plaquetas iniciando así la formación del trombo (26).

Factores de riesgo modificables

La contribución de las lipoproteínas al riesgo de aterosclerosis es variable. Las ricas en triglicéridos como los quilomicrones y VLDL no son aterogénicas. En cambio las LDL y la lipoproteína (a) si son aterogénicas. Las HDL se consideran que tienen un efecto cardioprotector (27).

La dislipemia que guarda más relación con un mayor riesgo de enfermedad coronaria es la hipercolesterolemia, fundamentalmente a expensas de la LDL, que contienen el 70 por ciento del colesterol de la sangre, y es el objetivo primario del tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria. Existen multitud de estudios epidemiológicos de observación y de intervención que han definido la relación entre hipercolesterolemia y enfermedad coronaria, de tal forma que cuando los niveles de colesterol son elevados aumenta el riesgo de enfermedad coronaria. Cuando dichos niveles son menores o se reducen mediante intervención, el riesgo disminuye (28).

También existe una relación inversa entre el nivel de HDL colesterol y la incidencia de enfermedad coronaria. Cifras inferiores a 35 mg/dl incrementan de forma notable el riesgo de enfermedad coronaria. Para considerar Hipercolesterolemia se consideró el valor del colesterol sanguíneo superior a 6.8 mmol/l (28).

No está definida con la misma exactitud la relación entre los triglicéridos y el riesgo de enfermedad coronaria. Según los últimos datos pudiera tener importancia los niveles de triglicéridos postprandiales, y no los determinados en ayunas, lo que pudiera sugerir que en la aterogénesis podría intervenir la incapacidad de eliminar estas partículas residuales y ricas en lípidos que pudieran ser citotóxicas. Para considerar Hipertrigliceridemia se consideró en hombres un valor superior a 1,8 mmol/l y en mujeres un valor superior a 1,6 mmol/l (28).

La lipoproteína (a) es estructuralmente muy similar a la LDL, y en algunos estudios incrementa el riesgo de enfermedad coronaria. El factor determinante primario del nivel de lipoproteína (a) es genético. En la práctica clínica no se dispone de métodos comunes de medición de sus niveles, y actualmente se desconoce la importancia clínica de las modificaciones en el nivel de dicha sustancia, razón por la cual no se han establecido recomendaciones en cuanto a la medición y tratamiento de esta (28).

Tabaquismo

El consumo de cigarrillos está establecido como un factor de riesgo primario de enfermedad coronaria. Además, se trata del factor de riesgo evitable y modificable más importante. El tabaco disminuye el HDL colesterol, afecta de manera adversa a la función endotelial, el nivel de fibrinógeno, agregación plaquetaria y aumenta de forma significativa el vasoespasmo en las arterias coronarias (28).

Hipertensión arterial

Está establecida la relación directa y lineal entre el incremento de presión arterial y la incidencia de la enfermedad coronaria. Es frecuente que la hipertensión arterial coexista con otros factores de riesgo metabólico que deben ser evaluados, ya que algunos fármacos antihipertensivos pueden afectar de forma negativa a esos otros factores de riesgo asociados. Es muy frecuente el síndrome de resistencia a la insulina (síndrome X metabólico) que se caracteriza por intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia con descenso del HDL colesterol, hiperuricemia, obesidad troncular y en ocasiones anomalías de la coagulación. Los pacientes con este síndrome tienen mayor riesgo de sufrir cardiopatía isquémica (28).

Diabetes Mellitus

La prevalencia de diabetes está aumentando en los países desarrollados debido al incremento de la esperanza de vida, aumento de la obesidad y de los hábitos de vida sedentarios. Actualmente, la prevalencia en la población occidental es del 3-5 por ciento. La diabetes tipo 2 es la más frecuente (90 por ciento de los diabéticos), se produce en edades medias o avanzadas y está producida por una resistencia a la insulina de los tejidos periféricos, junto con un defecto en la secreción de insulina por el páncreas. El riesgo de padecer enfermedad coronaria en sujetos con diabetes tipo 2 es de dos a cuatro veces superior que en individuos no diabéticos de la misma edad. Las mujeres diabéticas pierden la mayor parte de su protección inherente premenopáusica contra la enfermedad coronaria. La enfermedad coronaria, sobre todo los síndromes coronarios agudos, causan la muerte del 70 por ciento de los enfermos diabéticos. El pronóstico de la enfermedad coronaria aguda es mucho peor en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos (28).

Inactividad física

En diversos estudios epidemiológicos observacionales se ha demostrado que la actividad física regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria. Estas consecuencias positivas pueden estar en relación con que el ejercicio físico aumenta el nivel de HDL colesterol, mejora la resistencia a la insulina, reduce el peso corporal y la presión arterial (28).

Obesidad

La obesidad troncular, que se caracteriza por adiposidad excesiva en el abdomen, supone mayor riesgo de enfermedad coronaria. Además, la obesidad suele acompañar a otros factores de riesgo cardiovasculares. Se debe expresar como el índice de masa corporal (peso/talla), y en los países desarrollados los individuos con un índice más alto tienen una mortalidad superior al resto, y está en relación con causas cardiovasculares. La obesidad será medida a través de el Índice de masa corporal (IMC) (Peso en kilogramos/ Talla en metros cuadrados). Es considerado un paciente masculino obeso cuando el índice de masa corporal supera el 29%. Es considerado una paciente femenina obesa cuando el índice de masa corporal supera el 25% (28,29).

Factores de riesgo no modificables.

Su identificación sirve para establecer un perfil de riesgo cardiovascular del sujeto (29).

– Antecedentes familiares. En algunas investigaciones, después de haber controlado otros factores de riesgo, se mostró que el antecedente familiar de enfermedad coronaria es un factor importante e independiente de riesgo de sufrir dicha patología. Este mayor riesgo puede estar mediado por efectos genéticos en otros factores de riesgo como obesidad, hipertensión, dislipemia y diabetes (29).

– Edad. La gran mayoría de los infartos de miocardio y otros síndromes coronarios agudos aparecen en pacientes mayores de 65 años (29).

– Sexo. En el estudio de Framingham se observó que la morbilidad por enfermedad coronaria era el doble en varones que en mujeres, y además se suele iniciar como media 10 años antes en los varones. Sin embargo, en mujeres postmenopaúsicas la incidencia aumenta rápidamente hasta igualarse con los varones en edades avanzadas (29).

Según la organización Mundial de la Salud (OMS) dieciséis millones de personas murieron en todo el mundo durante el año 2002 a causas de distintas “enfermedades” circulatorias, patologías cardiovasculares, cerebrovasculares y otras dolencias cardiacas por lo que constituyen la primera causa de muerte en las sociedades industrializadas (30).

 La Asociación Norteamericana del Corazón (AHA) clasifica como factores de riesgo los que exponemos a continuación, los cuales no se toman en cuenta para nuestra investigación, puesto que para algunos factores de riesgos clasificados por ellos como otros nuestro laboratorio clínico no presenta los reactivos necesarios y no pueden por tanto ser evaluados en este estudio, que se realiza según las posibilidades con las que contamos en nuestro medio.

Factores de Riesgo de Cardiopatía Isquémica:

• Hábitos de fumar
• Estrés
• Vida sedentarismo
• Uso constante de bebidas alcohólicas
• Factores resultantes de la mala alimentación
• Obesidad
• Colesterol elevado (aumento del LDL)
• Hipertensión
• Diabetes

-       El 30% de las muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares, ocurren antes de los 63 años.

-       Un fumador tiene 2 a 6 veces más riego de morir de enfermedades coronarias que una persona que no fuma.

-       Las mujeres que fuman y toman anticonceptivos orales tienen mucho mayor riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular o un ataque cerebral que las mujeres que toman anticonceptivos pero no fuman.

-       Un fumador tiene el doble de riesgo de morir por un ataque cardiaco, que una persona que no fuma.

-       Un fumador que ya tuvo un ataque al corazón y sigue fumando su riesgo de repetirlo es 6 veces mayor (30).

Otros factores de riesgo

Se ha demostrado que los factores trombogénicos constituyen elementos que pueden predecir los trastornos por enfermedad coronaria. El nivel medio de fibrinógeno es superior en aquéllos que han sufrido un trastorno coronario. En pacientes con enfermedad coronaria se ha objetivado disminución de actividad fibrinolítica que, en ocasiones, puede estar mediada por el incremento de los niveles de PAI-1 (inhibidor 1 del activador del plasminógeno) (30).

En pacientes con enfermedad coronaria se han objetivado niveles elevados de homocisteína en sangre. Los suplementos de ácido fólico reducen la homocisteinemia, pero aún no está probado que esta acción reduzca o mejore el pronóstico de los pacientes con enfermedad coronaria (30).

A pesar de que se ha considerado como un factor de riesgo clásico, actualmente es objeto de controversia la relación en la personalidad tipo A y el estrés emocional con el desarrollo de ateroesclerosis coronaria. En el estudio de Framingham se objetivó doble de riesgo de sufrir angina de pecho en varones y mujeres con personalidad tipo A, pero no hubo ninguna relación entre el tipo de personalidad y el riesgo de sufrir infarto de miocardio o eventos coronarios letales (7, 8, 31).

Los niveles bajos de antioxidantes en la circulación sanguínea pueden estar en relación con una mayor probabilidad de padecer enfermedad coronaria. Se han realizado varios estudios observacionales con suplementos de antioxidantes (fundamentalmente complejos vitamínicos), pero en la actualidad no hay suficientes datos a favor de sus beneficios cardiovasculares (31).

La esperanza de vida en los países desarrollados es cada vez mayor, lo que supone un crecimiento muy notable del segmento de población de mayor edad. Como consecuencia de ello, se está prestando cada vez más atención a este grupo poblacional, ya que clásicamente tienden a ser excluidos de los grandes ensayos clínicos. Se trata de un sector que, debido a la morbilidad asociada, consume gran cantidad de los recursos sanitarios de un país (31).

La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en la mujer, por delante del cáncer. Las mujeres manifiestan síntomas de cardiopatía isquémica como promedio, diez años más tarde que los hombres. La diabetes y la hipertensión son más frecuentes en mujeres que en hombres. El pronóstico de la enfermedad coronaria establecida es peor en las mujeres que en los hombres, sobre todo en el infarto de miocardio (31).

Objetivos

-       Caracterizar socio epidemiológicamente a los pacientes con cardiopatía isquémica de la comunidad del Área de Salud Brisas del Aeropuerto en el período de septiembre/ 2006 a agosto/ 2007.

-       Identificar los factores de riesgo más frecuentes en los pacientes con cardiopatía isquémica en la población objeto de estudio.

-       Determinar la prevalencia entre hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

-       Demostrar cual enfermedad de las dos analizadas predomina como factor de riesgo en los pacientes afectados con Cardiopatía Isquémica.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal para caracterizar los factores de riesgo cardiovasculares que se observaron en los pacientes con Cardiopatía Isquémica (CI) del área de salud Integral Brisas del Aeropuerto, Municipio Maturín, Estado Monagas, en el periodo comprendido entre septiembre 2006 –agosto 2007. La población estuvo constituida por 1162 pacientes que fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la sala de Observaciones en el período estudiado, y la muestra estuvo integrada por 120 pacientes con Cardiopatía Isquémica (CI) que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de Inclusión:

-       Todo aquel paciente que padezca de cardiopatía isquémica.

-       Pacientes que pertenezcan a la zona de estudio.

-       Todo aquel que acepte su participación en el estudio.

-       Los que aporten todos los datos de la encuesta.

Criterios de Exclusión:

-       Todo aquel del cual no se obtenga autorización de su consentimiento en la aplicación del estudio.

-       Todo aquel paciente que no tenga dicha patología.

-       Paciente que no esté apto mentalmente y no sea capaz de responder las preguntas.

Las variables que se seleccionaron para el estudio son las siguientes: la edad, sexo, raza, peso y la talla del paciente, índice de masa corporal (IMC), así como los factores de riesgo seleccionados como:

• Obesidad
• Hipercolesterolemia
• Hipertrigliceridemia
• Actividad física
• Tabaquismo
• Diabetes Mellitus
• Hipertensión arterial
• Factores genéticos
• Ingestión de grasas

Sistema de métodos y procedimientos:

Teóricos: Método Histórico-Lógico: Permitió revisar los niveles informativos de los factores de riesgo de Cardiopatía Isquémica en diferentes países como Venezuela, Cuba, México, Perú y Colombia para determinar regularidades y tendencias aplicada a los pacientes ingresados en el Servicio de Terapia Intensiva del CDI Brisas del Aeropuerto, en la Misión Barrio Adentro, representada de lo general a lo contextual revelando su historia, las particularidades del proceso en sus diferentes etapas y en la actualidad, las experiencias llevadas a efecto hasta el momento. El análisis y síntesis del problema, se concreta llegando de lo general a lo particular en las encuestas realizadas y las Historias Clínicas revisadas, todo esto a través del método dialéctico.

Empíricos: Se aplicó un cuestionario que fue producto de un exhaustivo estudio y de posteriores revisiones tanto de su estructura general, como de sus ítems. Donde se obtuvo información acerca de los factores de riesgo que tenia cada paciente encuestado, tanto personales como familiares.

Estadísticos: El tratamiento estadístico de la información se realizó de forma manual con calculadora y se tabuló extrayendo la información ordenándola en cuadros, de doble entrada con indicadores de frecuencia y porcentaje. Una vez tabulada la encuesta, se procedió a representar los resultados en tablas de distribución de frecuencias lo que sirvió para el análisis e interpretación posterior de los resultados.

Operacionalización de las variables

Técnicas y procedimientos

Técnicas de obtención de la información.

- Revisión bibliográfica

- Observación abierta

- Revisión de historias clínicas (en la atención primaria de salud).

- Revisión de datos de laboratorio clínico.

- Encuesta

Técnicas de Análisis y Procesamiento de la información.

Los resultados de los exámenes médicos y otros documentos establecidos por la organización de Salud Pública.

Se realizaron exámenes de laboratorio como colesterol, glicemia, triglicéridos a todos los integrantes del grupo estudiado.

Se realizó la medición de la tensión arterial a todo grupo de estudio.

Se definió como hipertenso a todo aquel que aunque la tensión arterial fuera normal estuviera con tratamiento antihipertensivo (farmacológico y no farmacológico).

Se procesó la información utilizando métodos de la estadística descriptiva para datos simples. Para la elaboración de los resultados se utilizó una computadora personal Pentium 4 con ambiente de Windows XP con paquete computacional Word XP como procesador de texto, así como para el diseño de los cuadros y gráficos se utilizó Microsoft Excel.

Análisis y discusión de los resultados

En este territorio se han realizado diversas investigaciones para determinar el impacto de los factores de riesgo coronario en diversas comunidades, la mayoría de ellas, sin embargo, de manera aislada y con metodología diversa, que hace difícil su comparación con la presente investigación. No se ha encontrado ningún estudio que haya investigado de manera integral estos factores de riesgo en la población. Por ello, es importante resaltar que el presente estudio, ha podido mostrar de una manera más objetiva la magnitud de estas entidades en la población adulta que sufre de cardiopatía isquémica y que acude al Centro de Diagnostico Integral Brisas Del Aeropuerto.

Tabla 1. Distribución por grupos de edad según el sexo. Fuente: Encuesta realizada.

De un total de 120 pacientes con cardiopatía isquémica atendidos en la sala de cuidados intensivos y observaciones con una edad media de 49 años, el 61,6% fueron mujeres siendo por tanto la mayoría de los enfermos del sexo femenino (74),mientras que entre los hombres se registró a 46 pacientes para un 38,4%.

En relación con la edad, el mayor grupo de pacientes se encontró entre los 60 y 74 años, con un total de 66 personas para un 55 %, seguido del grupo de 45 a 59 años, con 29 pacientes(24,2%)y del grupo de 75 y mas años con 18 pacientes(15%).(tabla1) Estos se asemejan a los obtenidos por la AHA, en los que predominó el sexo femenino con 68,3% entre los pacientes estudiados, con mayor cantidad de pacientes entre las edades de 60 a 75 años (7).

En el estudio Clustering de factores de riesgo cardiovascular se estudió a un total de 2.248 HC, de personas con una edad media de 53 años (9,18). El 53,5% fueron mujeres.

En el estudio de la universidad del Perú se obtuvo en cuanto a la edad y sexo un predominio en las mujeres con 63 (61,8 %); mientras entre los hombres destacan 39 pacientes (38,2 %). En relación con la edad, el mayor grupo estuvo en las edades de 60 y más años con un total de 66 personas (64,7 %), seguido del grupo de 45 a 59 años con 29 pacientes (28,4 %) y el de 30 a 44 años con 7 (6,9 %) por lo que los resultados de este trabajo se asemejan a los obtenidos a través de este estudio (9,22).

Tabla 2. Distribución del sexo según la raza. Fuente: Encuesta

Además se pudo apreciar que las mujeres en su mayoría era de raza mestiza, 47 (39,2%),seguidas de las de raza blanca 19(15,8%) y las de raza negra 8 (6,6%); entre los hombres la raza predominante fue la mestiza igual, que en las mujeres, con 28 pacientes (23,3%) seguido de la raza blanca 13(10,9%)y por último la raza negra 5 (4,2%).En resumen del total de pacientes la raza predominante fue la mestiza, con 75 pacientes de ambos sexos (62,5%) y de estas, 47 mujeres (39,2%) La raza de menor presencia fue la negra, con 13 pacientes del total (10,9%) y de estos, los hombres con solo 5 representantes (4,2%) (tabla 2). Igual comportamiento presenta el estudio Clustering teniendo este como resultado un 42,3% de mujeres de raza mestiza seguidas por las de raza blanca con 13,4% y por último las de raza negra (9).

Estudios como el EUROASPIRE II12 y el tercer Nacional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)2 corroboran valores similares de edad, sexo y raza aunque son estudios a poblaciones mucho más extensas teniendo en cuenta además de que son ambientes diferentes al de la zona estudiada por ser este país del tercer mundo con condiciones ambientales y socioculturales diferentes (9).La distribución de los factores de riesgo cardiovascular se aprecia en la tabla siguiente:

Tabla 3. Distribución de los factores de riesgo en la población analizada según sexo. Fuente: Encuesta.

Entre los factores de riesgo se obtuvo que los que mayor frecuencia poseen son el sedentarismo en primer lugar con un total de 95 pacientes (79,1%) y de ellos, los pacientes del sexo femenino con un total de 62(51,6%), seguido de la hipertensión arterial con 82 casos (68,2%) con predominio del sexo femenino también con 57 pacientes (47,5%) y del habito de fumar con 35(29,1%).

Los factores de riesgo de menor frecuencia fueron la ingestión de grasas 13 (10,7%) con 5 pacientes del sexo femenino, la hipercolesterolemia 22 (18,3%) con 10 pacientes del sexo masculino y la Diabetes Mellitus y los Factores genéticos con 24 pacientes cada uno (19,9%) con menor frecuencia en los hombres (tabla 3).

Las características basales de los pacientes al inicio del estudio demuestran que son una población diversa, muchos son de la tercera edad, con sobrepeso u obesidad (la prevención de la obesidad es un aspecto esencial en la atención de la hipertensión, ya que en la población de Framingham el 70 % de la hipertensión en hombres y 61 % de la hipertensión en mujeres se atribuyó directamente a un exceso de adiposidad y a que en ocasiones presentan además diabetes) (9).

De las dos dislipidemias que se tuvieron en cuenta para este trabajo la que predominó fue la hipertrigliceridemia con 26 pacientes (21,6%) y el mayor porcentaje (11,7%) se obtuvo entre las edades de 60-74 años con 14 personas que padecen de dicho factor de riesgo, sobre la hipercolesterolemia con 22(18,3%) con su máxima representación entre las edades de 60-74 años con 12 casos y en el sexo femenino con idéntico número de casos. (Tabla 4)

Tabla 4. Dislipidemias según grupos de edades.

Fuente: Encuesta.

Queda reflejada de esta forma que la dislipidemia que predomina es la hipertrigliceridemia y al igual que en el estudio Clustering no representa un porciento elevado con respecto al de otros factores de riesgo como son la hipertensión, el sedentarismo y el habito de fumar respecto a la incidencia de cardiopatía isquémica. Se diferencia así de la elevada prevalencia de hipercolesterolemia en Castilla, población urbana de la costa, de un estudio de la universidad del Perú, y contrasta con la ausencia de sujetos con hipercolesterolemia en la comunidad nativa de Wayku donde, además se han constatado cifras de HDL colesterol altamente protectoras, lo que aboga a favor de influencias dietéticas y estilos de vida con un mayor grado de actividad física y la inexistencia de obesidad.

Es notorio también el menor grado de hipercolesterolemia en una población de altura como Huaraz, en comparación con las poblaciones estudiadas a nivel del mar según datos del mismo estudio (22).

En la evaluación de este factor de riesgo se ha comprobado que un alto porcentaje de sujetos con hipercolesterolemia sólo son diagnosticados cuando se les somete a un dosaje en sangre, lo que avala la necesidad de realizar despistajes periódicos de este factor de riesgo en poblaciones por encima de los 40 años, que fue el promedio de edad de los sujetos estudiados en la presente investigación.

Tabla 5. Enfermedades según grupos de edades.

De las dos enfermedades que se analizaron como factores de riesgo, la más frecuente fue la hipertensión arterial con 82 pacientes que la padecen para un 68,2%, predominando en el sexo femenino como se expuso anteriormente y en el rango de edades de 60-74 años con 56 pacientes para un 46,6%.(tabla 5) En el análisis realizado por la Asociación Norteamericana del Corazón (AHA) se destaca la elevada proporción de pacientes con hipertensión arterial y tabaquismo, así como la escasa proporción de pacientes sin ningún Factor de Riesgo Cardiovascular (FRCV). Asimismo, la proporción de pacientes con diabetes mellitus es bastante alta, siendo similar la cifra elevada de pacientes con cardiopatía isquémica con Hipertensión Arterial como factor de riesgo, siendo diferente el comportamiento de otros factores de riesgo como la Diabetes Mellitus que en nuestro estudio aportó escaso número de pacientes y siendo más representativo el caso de los pacientes con sedentarismo, el hábito de fumar o tabaquismo se comportó similar en ambos estudios siendo un factor de riesgo de los más frecuentemente encontrados (7).

Comparando con el estudio peruano la prevalencia de hipertensión arterial encontrada en las poblaciones urbanas de la costa está dentro del rango de prevalencia reportada en poblaciones adultas, sin embargo, es más alta que la encontrada por otros autores en poblaciones similares, como por ejemplo Puente Piedra 16.5%, lca 23.75%, Puerto Etén 23% y Ciudad de Etén 10%, entre otros, en la mayoría de estos estudios los criterios de diagnóstico y selección de la muestra poblacional fueron diferentes(22).

La menor prevalencia de hipertensión arterial en poblaciones de altura respecto a las de nivel del mar ha sido ampliamente demostrada en esos territorios y atribuida a la influencia del medio ambiente. No obstante, en la explicación de este hecho, debe tomarse en cuenta que además del factor altura, también deben contribuir a esta menor prevalencia otros factores como dietéticos, actividad física y baja prevalencia de obesidad. Estos últimos parecen jugar un rol importante en el caso de la comunidad nativa de Wayku en la cual se encuentra una prevalencia de hipertensión arterial tan baja como en poblaciones de altura (22).

En el estudio FAREP13 realizado en los municipios 10 de Octubre y Guanabacoa de Ciudad de La Habana, se seleccionaron al azar 54 consultorios del médico de la familia, se incluyeron 756 pacientes dispensarizados; de ellos el 27,7% fueron hipertensos. La I Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Cuba arrojó los siguientes resultados: hipertensos detectados 60,8 % del total de factores de riesgo cardiovascular (1).

En el estudio que realiza la Asociación Clustering Cardiovascular de Factores de Riesgo Coronarios se encuentra mucha similitud con este trabajo. Predominando también la Hipertensión Arterial y el Sedentarismo como principales factores de riesgo cardiovascular y quedando más atrás en orden de frecuencia la Diabetes mellitus, el Hábito de fumar, y las dislipidemias (9).

Con este estudio nos proponemos en un futuro la reducción de cardiopatía isquémica actuando a diferentes niveles. En primer lugar a través de la prevención primaria de los factores de riesgo cardiovascular. Para ello es básica la adopción de estilos de vida que prevengan la aparición de dichos factores de riesgo cardiovascular, estimulando el ejercicio físico, la pérdida de peso en los casos de obesidad o sobrepeso y actuando sobre el consumo de tabaco y el consumo excesivo de alcohol (7,8). Estas actuaciones son especialmente efectivas si las intervenciones son multifactoriales.

Tampoco debe de olvidarse que la adopción de estos estilos de vida saludables no sólo previene la aparición de los factores de riesgo cardiovascular más importantes sino que, además, disminuyen la morbimortalidad cardiovascular. Así se ha comprobado, por ejemplo, que el ejercicio físico disminuye la incidencia de accidentes cerebrovasculares y cardiopatía isquémica. Similares consideraciones pueden hacerse con la pérdida de peso o el abandono del hábito tabáquico (8).

En conclusión, las enfermedades cardiovasculares siguen constituyendo la principal causa de mortalidad en nuestro medio. Dichas enfermedades guardan una estrecha relación con los factores de riesgo cardiovascular. El efecto de dichos factores de riesgo cardiovascular es acumulativo, aditivo y progresivo respecto al riesgo de padecer cardiopatía isquémica, de manera similar a como lo muestran otros estudios.

Es preciso, por tanto, abordar una estrategia global de prevención de cardiopatía isquémica a través de la prevención, control y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, con el objetivo de reducir la incidencia de cardiopatía isquémica.

Conclusiones

• En la muestra estudiada predomina el sexo femenino y los pacientes entre los 60-74 años de raza mestiza.

• Los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes fueron el sedentarismo, con 95 pacientes y la Hipertensión Arterial con 82 casos.

• De las dos dislipidemias que fueron estudiadas predominó la Hipertrigliceridemia con 26 pacientes.

• La Hipertensión fue la enfermedad con mayor número de casos con 82.

Recomendaciones

Recomendamos para próximos estudios sobre esta población la realización de otros exámenes que por las características de nuestro centro no se pudieron realizar, como son las pruebas de Homocisteína, la valoración de los pacientes por un psicólogo o psiquiatra, y los niveles sanguíneos de antioxidantes y de plasminógeno que constituyen otros factores de riesgos a evaluar que no fueron abordados en este estudio. Además se da la posibilidad de comenzar por el personal médico del área acciones de prevención y promoción de salud para evitar la incidencia de cardiopatía isquémica en esta región y así evitar la aparición de otras enfermedades crónicas no transmisibles que tienen factores de riesgo cardiovascular comunes como son las enfermedades cerebrovasculares y la Hipertensión como entidad propia.

Revisión bibliográfica

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