En el período comprendido entre Enero de 1998 a Diciembre del 2006 fueron ingresadas 13 pacientes embarazadas quemadas en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Presentaron quemaduras entre un 15 – 36% de superficie corporal quemada (SCQ). Las edades estacionales oscilaron entre 8 y 35 semanas. Se evaluó el pronóstico materno – fetal durante el período agudo (desde el día de la quemadura hasta el alta hospitalaria). Sobrevivieron 10 pacientes. Las muertes fueron 1 por sepsis y 2 por tromboembolismo pulmonar. El pronóstico de vida fetal intraútero no se vio afectado, se produjo una muerte neonatal.
Quemaduras y Embarazo. Estudio y caracterización en la Unidad de Quemados del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Rafael Rodríguez Garcell. MSc. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Intensivista.
Dra. Luz Marina Miquel Romero. MSc. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Intensivista
Resumen:
En el período comprendido entre Enero de 1998 a Diciembre del 2006 fueron ingresadas 13 pacientes embarazadas quemadas en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Presentaron quemaduras entre un 15 – 36% de superficie corporal quemada (SCQ). Las edades estacionales oscilaron entre 8 y 35 semanas. Se evaluó el pronóstico materno – fetal durante el período agudo (desde el día de la quemadura hasta el alta hospitalaria). Sobrevivieron 10 pacientes. Las muertes fueron 1 por sepsis y 2 por tromboembolismo pulmonar. El pronóstico de vida fetal intraútero no se vio afectado, se produjo una muerte neonatal.
Palabras clave: Quemaduras. Embarazo. Pronóstico.
Introducción:
Las quemaduras son lesiones hísticas de variable profundidad y extensión, producidas por agentes tales como el calor en sus distintas formas, el frío, las sustancias químicas, la electricidad y las radiaciones. Todas poseen un factor común: la aparición de alteraciones hísticas en piel, mucosas y otros tejidos, y un síndrome clínico humoral de acuerdo con la extensión y profundidad de las lesiones locales. (6)
El obstetra francés H. Vignes definió la gestación como un tercer estado; entre el estado de salud y el de enfermedad: el estado gravídico, caracterizado por profundas modificaciones que afectan al organismo femenino, tanto en lo estructural como en lo funcional. Puede decirse que no existe órgano, aparato o sistema que no sufra modificaciones, incluyendo la esfera psíquica, sobre todo en lo afectivo. (17)
Las quemaduras sufridas durante el embarazo son raras, pero pueden ser una lesión devastadora .La presencia del feto crea muchos cambios fisiológicos en la madre, y los tejidos quemados producen un gran estrés adicional en los sistemas que ya están altamente modificados durante el embarazo. (9, 16,17)
La injuria térmica es una situación traumática que provoca un daño particular, no sólo en la madre, sino también al feto en desarrollo. (14) Las quemaduras durante el embarazo empeoran el pronóstico de vida materno y fetal. (10, 11,14)
El tratamiento de la embarazada quemada plantea un desafío para el equipo médico a cargo de la misma; por lo que existen controversias en cuanto a la conducta a seguir desde el punto de vista obstétrico para continuar o interrumpir el embarazo. (8) Por todo lo anterior nos vimos motivados a la realización del presente estudio.
Objetivo general:
Caracterización de las embarazadas quemadas tratadas en nuestro servicio en el período de 1995 – 2006.
Específico:
- Identificar causas de muerte materna.
- Valorar el pronóstico de vida materno – fetal en las embarazadas quemadas.
- Estratificar la conducta obstétrica de las embarazadas quemadas según edad gestacional.
Material y método:
Se realizó un estudio retrospectivo de las embarazadas quemadas que ingresaron en la unidad de quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras entre Enero de 1995 y Diciembre del 2000. Se revisaron las historias clínicas; se llenaron planillas confeccionadas para recolectar los datos y estos se pasaron a tablas y gráficos para su análisis.
Resultado y discusión:
En el período entre Enero de 1998 a Diciembre del 2006, ingresaron en la unidad de quemado del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras un total de 176 mujeres con quemaduras, 13 de ellas estaban embarazadas con quemaduras de diversa gravedad (Tabla ,1 y 2).
Tabla 1. Prevalencia de Embarazo asociado a quemaduras.
La evolución materno-fetal la mostramos en la siguiente Tabla. Tabla2.
Como muestra, el gráfico # 1 las mujeres quemadas embarazadas representan un 7.4% del total de mujeres quemadas.
Estudios revisados sobre el tema muestran que son poco comunes las quemaduras durante el embarazo. (5, 6, 13, 14, 18, 19,20)
Las edades de las embarazadas quemadas oscilaron entre 13 y 30 años. El gráfico # 2 muestra la distribución de los pacientes según grupos etáreos, observándose el predominio del grupo de pacientes que se encontraban en una edad entre los 25 y 29 años con 5 pacientes. En materiales consultados esto se comporta de manera similar. (8, 10, 11,15)
En las 13 pacientes el diagnóstico de embarazos se confirmó con pruebas de laboratorio y/o ecografía. Para el mejor estudio de las pacientes embarazadas quemadas se agruparon según el por ciento de superficie corporal quemada en 3 grupos: 10 – 19% de superficie corporal quemada (SCQ), 20 – 29% de superficie corporal quemada (SCQ) y + de 30% de superficie corporal quemada (SCQ); como muestra el gráfico # 3. Donde se puede apreciar que predominó el grupo de pacientes que presentaban quemaduras entre un 20 – 29% de superficie corporal quemada (SCQ) con 6 pacientes.
La edad estacional de las embarazadas al momento de la quemadura osciló entre 9 y 36 semanas. El gráfico # 4 muestra la distribución de las embarazadas quemadas de acuerdo al trimestre correspondiente del embarazo; apreciándose que el mayor número de gestantes quemadas 9, se encontraban en el 3er trimestre de la gestación.
Se observó una sobrevida de 10 pacientes (76.9%) y fallecieron 3 pacientes (23%); por tromboembolismo pulmonar 2 (15.4%) y 1 (7.6%) por sepsis.
La severidad de cualquier trauma en el curso del embarazo constituye un factor pronóstico importante para la sobrevida materno-fetal. (17, 18,19) En el caso de las quemaduras dicho pronóstico esta en relación con la extensión, la profundidad, edad gestacional y la presencia o ausencia de complicaciones. (1, 2, 5, 9, 11, 14,19)
Un riguroso tratamiento precoz, que consiste en una resucitación hidroelectrolítica adecuada, asistencia respiratoria, junto con una conducta quirúrgica agresiva, serán factores decisivos en la sobrevida materna. En citas consultadas se ha establecido que el embarazo no tiene efectos deletéreos ni protectores sobre el pronóstico materno. (1, 2,4) Los efectos adversos de las quemaduras sobre el feto han sido expresados por algunos autores. Grandes cantidades de prostaglandinas son liberadas a la circulación como consecuencia del insulto térmico y de la infección que usualmente acompaña a la quemadura; estas prostaglandinas pueden estimular el miometrio con potenciales y fatales complicaciones. (4)
Además la presencia de hipoproteinemia, hipoxemia y trastornos circulatorios en la madre, junto con alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario, son factores que condicionan el pronóstico fetal. (1, 4, 7, 9,14) En las bibliografías consultadas hay acuerdo en que el período de mayor riesgo de mortalidad fetal son las primeras 24 a 72 horas postquemadura. (5, 7, 9,20)
Por lo que, las quemaduras incrementan el riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro. Es por eso que en los casos por nosotros presentados se realizó legrado a las 2 pacientes que se encontraban en el primer trimestre de la gestación. La sobrevida feto-neonatal depende del grado de madurez fetal alcanzada. Por lo que se recomienda que en casos de quemaduras con feto viable o sea más de 28 – 32 semanas, se considere la posibilidad de realizar la cesárea. (5, 8, 9, 19,20) A partir de las 26 semanas de gestación comienza la viabilidad fetal, por lo que se sugiere iniciar esquema de madurez pulmonar con betametasona. (8, 9,10)
La mortalidad feto-neonatal en los estudios revisados es variable. En los casos por nosotros presentados no hubo muerte fetal intraútero pero si una muerte neonatal por inmadurez pulmonar.
Conclusiones:
- En el período estudiado hubo 13 embarazadas quemadas, que representaron un 7.4% del total de pacientes quemadas.
- Las principales causas de muerte en las embarazadas quemadas fueron el tromboembolismo pulmonar con un 15.4%, seguido de la sepsis con un 7.6%.
- El pronóstico de vida intraútero no se vio afectado. Se produjo una muerte neonatal.
- A las 2 pacientes que se encontraban en el primer trimestre de gestación, se le realizó legrado.
- De las 9 embarazadas que se encontraban en el tercer trimestre, a una se le realizó cesárea, a otra se le indujo el parto y al resto se dejó evolucionar el embarazo.
Recomendaciones:
- Durante el primer trimestre de embarazo pudiera ser conveniente interrumpir el embarazo.
- Durante el tercer trimestre comenzar maduración pulmonar y permanecer expectante.
Bibliografía:
1. Akhtar MA., Mulawkar PM., Kulkarni HR.: Burns in pregnancy: effect on maternal and fetal outcomes. Burns.1994; 20 (4):351-5.
2. Bartle EJ., Sun JH., Wang XW.: Burns in pregnancy. J Burn Care Rehabil.1988; 9(5):485-7.
3. Chang CJ.,Yang JY. Major burns in pregnancy. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1996 Jun; 19(2): 154-9.
4. Charles G., Marhic C., Gulbaud J., Carsin H., Ponties JE., Perrot J., Hornez G.: Burns and pregnancy. A case of severe burn occurring at the beginmng of pregnancy. Maternal and fetal survival. J Gynecol Obstet Gynaecol. 1989; 29 (2):143-5.
5. Cheah SH., Sivanesaratnam V.: Burns in pregnancy: maternal and fetal prognois. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 1989;29 (2):143-5.
6. Del sol Sánchez, A. Las quemaduras y sus diferentes aspectos. Ed. Científico- Técnica.12, 1985.
7. Gang RK. Bajec J., Tahboub M.: Management of thermal injury in pregnancy: an analysys Of 16 patients. Burs.1992; 18(4):317-20.
8. Griguoli RE, Cuzzolino A, Sapir J. Quemaduras y Embarazo .Pronóstico materno –fetal en el período agudo.Rev.Arg. Quemaduras, 1998.13 (1-2):18-21.
9. Guo SS., Greenspoon., Kahn AM. Management of burns injuries during pregnancy. Burns 2001 Jun; 27(4):394-7.
10. Jain ML., Garg AK.: Burns with pregnancy: a review of 25 cases. Burns.1993; 19(2):166-7.
11. Khadzhiiski S. Burns during pregnancy. Khirergiia 1991; 44(3):26-9.
12. Lannovich J. Kastana D, Alexakis D. Pregnancy and burns: experiencia from five cases. Ann Medit Burns Club. 1994, VII (3):141-2.
13. Mabrouk AR, El –Fecky AE. Burns during pregnancy: a gloomy outcome. Burns 1997 Nov-Dec; 23 (7 –8): 596-600.
14. Mabogunje OA. Burn injuies during prgnancy : an African serie J Natl Med Assoc 1990 Sep; 82 (9):641 –4.
15. Pimentel L.: Mother and Child. Trauma in pregnanc. Emerg Med Clin North Am.1991, 9(3):549-63.
16. Polko LE, McMahon MJ. Burns in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1998 Jan; 53 (1):50-6.
17. Prasana M, Singh K. Early burd wound excision major burns with pregnancy: a prelimynary report. Burns 1996 May; 22(3):234-7.
18. Rigol O. Obstetricia y Ginecología. Ed. Pueblo y Educación,1983 (1) 65-73.
19. Rode H, Millar AJ, Cywes S, Bloch CE, Boes EG. Thermal injury in pregnancy-the nglected tragedy. S Afr Me J 1990 Apr 7; 77(7):346-8.
20. Schneider H. Trauma and prennancy. Arch Gynecol obstect. 1993,253 Suppl: s4- 14.
21. Unzur V, oztopcu. C, C Alplay. A retroalay. A retrospecti study of 11 pregnant wome with thermal injurie. Eur J Ostet Ginecol reproprod, Biol Reprod Biol.1996, 64(1):55-8.