Revista Electronica de PortalesMedicos.com - https://www.portalesmedicos.com/publicaciones
Aneurisma gigante de aorta toracica. Caso clinico
https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1291/1/Aneurisma-gigante-de-aorta-toracica-Caso-clinico.html
Autor: Dr. Juan Carlos Téllez Cantero
Publicado: 17/10/2008
 


Caso clínico de aneurisma de aorta torácica de 12 centímetros de diámetro, con exposicíón de imágenes diagnósticas y de la intervención quirúrgica, así como una revisión teórica sobre el tema.


Aneurisma gigante de aorta toracica. Caso clinico.1

Aneurisma gigante de aorta torácica. Caso clínico.

 

Juan Carlos Téllez Cantero. Alfredo López González

 

Cirugía Cardiovascular. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.

 

Si desea descargar la serie completa de diapositivas, con imágenes del caso clínico (pruebas diagnósticas e intervención quirúrgica), haga clic en el enlace ANEURISMAS DE AORTA TORACICA.ppt, al final de la monografía.

 

Introducción teórica general.

 

Aneurisma verdadero (afecta a todas las capas de la aorta)

Aneurisma espúreo (rotura contenida de la aorta)

Pseudoaneurisma

 

Aneurisma de aorta torácica.

Epidemiología

 

Las causas de aneurisma de cayado son las mismas que en otras localizaciones. La mayoría se ven en dos grupos poblacionales

 

Pacientes con 50-60 años

 

·         Fumador

·         Enfermedad pulmonar crónica

·         Características morfológicas:

·         Ascendente, arco y descendente proximal.

·         Fusiformes y simétricos.

 

Pacientes con 65-70 años

 

·         Ateroesclerosis severa.

·         Hipertensión arterial (HTA) y fumadores.

·         Características morfológicas:

·         Descendente y arco distal.

·         Fusiformes y asimétricos.

·         Trombo y debrís intraaórtico.

 

Otras causas

 

·         Aneurismas saculares: defectos de la capa media.

·         Traumatismos aórticos.

·         Procesos inflamatorios: enfermedad de Takayasu, arteritis de células gigantes, aneurismas micóticos, enfermedad de Marfan...

·         Anomalías congénitas del arco: Salida aberrante de subclavia derecha, doble arco, arco derecho.

·         Aortoplastia con parche de una coartación de aorta.


Diagnóstico.

 

·         La mayoría de los pacientes son asintomáticos.

·         Generalmente el diagnóstico se sospecha con alguna prueba no invasiva en el curso del estudio de otro problema.

 

Indicaciones de cirugía.

 

·         En pacientes asintomáticos la indicación es profiláctica: evitar la ruptura.

·         También hay indicación ante la presencia de síntomas: dolor torácico, ronquera, tos.

·         ¡Atención!: PACIENTES SUBÓPTIMOS. Aumenta el riesgo operatorio en una cirugía de alta mortalidad.

 

Riesgo de ruptura

 

·         El diámetro aórtico es un predictor erróneo de un eventual riesgo de ruptura.

·         En general, es aceptado por todos que diámetros superiores a 8 cm se operan y menores de 5 cm no. Los casos intermedios son objeto de discusión.

·         Se tiende a valorar, más que el tamaño, la velocidad de crecimiento: Superior a 1 cm/año: riesgo elevado. Inferior a 0.5 cm/año: bajo riesgo.

·         Influyen otras características de los pacientes: fumadores, hipertensos, otros factores de riesgo cardiovascular.

 

Clasificación de los aneurismas (ordenadas según frecuencia)

 

·         Tipo de aneurisma: Saculares > asimétricos > simétricos.

·         Localización: Arco > ascendente > descendente.

 

Contraindicaciones absolutas

 

·         Enfermedad pulmonar: Dependencia de O2 o retención de CO2.

·         Enfermedad renal: insuficiencia renal crónica (IRC) avanzada o diálisis.

·         Ateroesclerosis severa: Disfunción severa de ventrículo y fallo congestivo.

 

¿Qué hacer?

 

La mayoría son asintomáticos.

 

·         Seguimiento: nuevo TAC con contraste toracoabdominal a los 6 meses/1 año y valorar velocidad de crecimiento.           

·         La aparición brusca de síntomas: signo ominoso de rápida expansión. Pronóstico fatal a corto plazo.

·         Control de hipertensión (HTA) y cirugía.

·         Síntomas leves y continuos: TAC y reevaluación.

 

Evaluación preoperatoria.

 

Historia clínica y pruebas de laboratorio rutinarias: Identifica síntomas ligados a otros problemas

Evaluación del arco: TAC tridimensional/ AngioRMN. Aortografía: sólo si se hace coronariografía.

Enfermedad pulmonar: PFR y gasometría basal. Eliminación tabaco 1 mes antes. Infecciones pulmonares.

Coronariografía; si: se planea Bentall historia previa de enfermedad coronaria o test de perfusión miocárdica positivo.

 


Aneurisma gigante de aorta toracica. Caso clinico.2

Acceso quirúrgico

 

·         Toracotomía anterolateral izquierda, ampliable con lumbotomía izquierda

·         Toracotomía bilateral transesternal (3%) +/- esternotomía longitudinal

·         Esternotomía media (85%)

 

Caso clínico: aneurisma de cayado aórtico de 12 centímetros de diámetro.

 

Paciente varón, 59 años de edad

 

Antecedentes patológicos: Hepatopatía (cirrosis), Pancreatitis crónica, Colelitiasis, Hernia discal, Apendicectomía, Lumbociática, con repercusión motora de miembros inferiores.

 

1998: estudio por lumbociática

 

Rx tórax

TAC toracoabdominal

ANEURISMA CAYADO AÓRTICO (7,5 cm diámetro)

 

Valoración conjunta Anestesia-paciente: se rechaza cirugía por alto riesgo (cirugía “per sé”, patología asociada)

 

aneurisma_aorta_toracica/descendente_radiografia_torax

 

Radiología torácica, 1.998. Anteroposterior

 

aneurisma_aorta_toracica/radiografia_torax_lateral

 

2.001: ingreso urgente

 

Dolor torácico lateral izquierdo + dolor centrotorácico

Se plantea cirugía: nuevo RECHAZO

 

aneurisma_aorta_toracica/aumento_diametro_RX

 

Radiología torácica, 2.001. Anteroposterior.

 

aneurisma_aorta_toracica/TAC_toracico_torax

 


Aneurisma gigante de aorta toracica. Caso clinico.3

TAC torácico, 2.001

aneurisma_aorta_toracica/TAC_contraste_trombo

 

TAC torácico, 2.001 (con contraste)

 

aneurisma_aorta_toracica/aortografia_cayado_contraste

 

Aortografía, 2.001

7 días más tarde: dolor severo y continuo

 

El paciente acepta cirugía

 

aneurisma_aorta_toracica/toracotomia_lateral_izquierda

 

Cirugía: aneurisma de cayado aórtico. Debido al enorme tamaño del aneurisma, se realiza esternotomía media longitudinal ampliada lateralmente en forma de T, lo cual permite instauración de circulación extracorpórea (sustitución aórtica bajo parada cardiocirculatoria e hipotermia profunda) y acceso al aneurisma gigante.

 

aneurisma_aorta_toracica/costotomia_adherencias

 

Costotomía y resección de adherencias. Se observa cómo el aneurisma ha deformado incluso la pared torácica, debido a su enorme tamaño.

 

aneurisma_aorta_toracica/aneurisma_gigante

 

Se aprecia el gran tamaño del aneurisma, que desplaza las estructuras vecinas.


Aneurisma gigante de aorta toracica. Caso clinico.4

 

aneurisma_aorta_toracica/aneurisma_cuello_cayado

 

Tras la disección del aneurisma, se aprecia la desproporción entre aneurisma y aorta sana.

 

aneurisma_aorta_toracica/trombo_mural

 

aneurisma_aorta_toracica/trombo_intraaneurismatico

 

Trombo mural.

 

aneurisma_aorta_toracica/cirugia_protesis_dacron

 

aneurisma_aorta_toracica/sustitucion_aorta_descendente

 

Sustitución de aorta aneurismática por tubo de Dacron.

 

aneurisma_aorta_toracica/cierre_reconstruccion_torax

 

aneurisma_aorta_toracica/cirugia_incision

 

Cierre y reconstrucción del tórax.