Caso clínico de aneurisma de aorta torácica de 12 centímetros de diámetro, con exposicíón de imágenes diagnósticas y de la intervención quirúrgica, así como una revisión teórica sobre el tema.
Aneurisma gigante de aorta torácica. Caso clínico.
Juan Carlos Téllez Cantero. Alfredo López González
Cirugía Cardiovascular. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.
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Introducción teórica general.
Aneurisma verdadero (afecta a todas las capas de la aorta)
Aneurisma espúreo (rotura contenida de la aorta)
Pseudoaneurisma
Aneurisma de aorta torácica.
Epidemiología
Las causas de aneurisma de cayado son las mismas que en otras localizaciones. La mayoría se ven en dos grupos poblacionales
Pacientes con 50-60 años
· Fumador
· Enfermedad pulmonar crónica
· Características morfológicas:
· Ascendente, arco y descendente proximal.
· Fusiformes y simétricos.
Pacientes con 65-70 años
· Ateroesclerosis severa.
· Hipertensión arterial (HTA) y fumadores.
· Características morfológicas:
· Descendente y arco distal.
· Fusiformes y asimétricos.
· Trombo y debrís intraaórtico.
Otras causas
· Aneurismas saculares: defectos de la capa media.
· Traumatismos aórticos.
· Procesos inflamatorios: enfermedad de Takayasu, arteritis de células gigantes, aneurismas micóticos, enfermedad de Marfan...
· Anomalías congénitas del arco: Salida aberrante de subclavia derecha, doble arco, arco derecho.
· Aortoplastia con parche de una coartación de aorta.
Diagnóstico.
· La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
· Generalmente el diagnóstico se sospecha con alguna prueba no invasiva en el curso del estudio de otro problema.
Indicaciones de cirugía.
· En pacientes asintomáticos la indicación es profiláctica: evitar la ruptura.
· También hay indicación ante la presencia de síntomas: dolor torácico, ronquera, tos.
· ¡Atención!: PACIENTES SUBÓPTIMOS. Aumenta el riesgo operatorio en una cirugía de alta mortalidad.
Riesgo de ruptura
· El diámetro aórtico es un predictor erróneo de un eventual riesgo de ruptura.
· En general, es aceptado por todos que diámetros superiores a 8 cm se operan y menores de 5 cm no. Los casos intermedios son objeto de discusión.
· Se tiende a valorar, más que el tamaño, la velocidad de crecimiento: Superior a 1 cm/año: riesgo elevado. Inferior a 0.5 cm/año: bajo riesgo.
· Influyen otras características de los pacientes: fumadores, hipertensos, otros factores de riesgo cardiovascular.
Clasificación de los aneurismas (ordenadas según frecuencia)
· Tipo de aneurisma: Saculares > asimétricos > simétricos.
· Localización: Arco > ascendente > descendente.
Contraindicaciones absolutas
· Enfermedad pulmonar: Dependencia de O2 o retención de CO2.
· Enfermedad renal: insuficiencia renal crónica (IRC) avanzada o diálisis.
· Ateroesclerosis severa: Disfunción severa de ventrículo y fallo congestivo.
¿Qué hacer?
La mayoría son asintomáticos.
· Seguimiento: nuevo TAC con contraste toracoabdominal a los 6 meses/1 año y valorar velocidad de crecimiento.
· La aparición brusca de síntomas: signo ominoso de rápida expansión. Pronóstico fatal a corto plazo.
· Control de hipertensión (HTA) y cirugía.
· Síntomas leves y continuos: TAC y reevaluación.
Evaluación preoperatoria.
Historia clínica y pruebas de laboratorio rutinarias: Identifica síntomas ligados a otros problemas
Evaluación del arco: TAC tridimensional/ AngioRMN. Aortografía: sólo si se hace coronariografía.
Enfermedad pulmonar: PFR y gasometría basal. Eliminación tabaco 1 mes antes. Infecciones pulmonares.
Coronariografía; si: se planea Bentall historia previa de enfermedad coronaria o test de perfusión miocárdica positivo.
Acceso quirúrgico
· Toracotomía anterolateral izquierda, ampliable con lumbotomía izquierda
· Toracotomía bilateral transesternal (3%) +/- esternotomía longitudinal
· Esternotomía media (85%)
Caso clínico: aneurisma de cayado aórtico de 12 centímetros de diámetro.
Paciente varón, 59 años de edad
Antecedentes patológicos: Hepatopatía (cirrosis), Pancreatitis crónica, Colelitiasis, Hernia discal, Apendicectomía, Lumbociática, con repercusión motora de miembros inferiores.
1998: estudio por lumbociática
Rx tórax
TAC toracoabdominal
ANEURISMA CAYADO AÓRTICO (7,5 cm diámetro)
Valoración conjunta Anestesia-paciente: se rechaza cirugía por alto riesgo (cirugía “per sé”, patología asociada)
Radiología torácica, 1.998. Anteroposterior
2.001: ingreso urgente
Dolor torácico lateral izquierdo + dolor centrotorácico
Se plantea cirugía: nuevo RECHAZO
Radiología torácica, 2.001. Anteroposterior.
TAC torácico, 2.001
TAC torácico, 2.001 (con contraste)
Aortografía, 2.001
7 días más tarde: dolor severo y continuo
El paciente acepta cirugía
Cirugía: aneurisma de cayado aórtico. Debido al enorme tamaño del aneurisma, se realiza esternotomía media longitudinal ampliada lateralmente en forma de T, lo cual permite instauración de circulación extracorpórea (sustitución aórtica bajo parada cardiocirculatoria e hipotermia profunda) y acceso al aneurisma gigante.
Costotomía y resección de adherencias. Se observa cómo el aneurisma ha deformado incluso la pared torácica, debido a su enorme tamaño.
Se aprecia el gran tamaño del aneurisma, que desplaza las estructuras vecinas.
Tras la disección del aneurisma, se aprecia la desproporción entre aneurisma y aorta sana.
Trombo mural.
Sustitución de aorta aneurismática por tubo de Dacron.
Cierre y reconstrucción del tórax.