Se realiza un estudio sobre los trastornos del ritmo cardiaco, como suceso eléctrico final en la génesis de la muerte súbita cardiaca. Se monitorea la ocurrencia de fallecimiento inesperado en una población de 210000 habitantes en la municipalidad de Arroyo Naranjo, Ciudad de la Habana, Cuba. Estudio con un seguimiento de 5 años, en la que participaron el Grupo para el Estudio de la Muerte Súbita Cardíaca (GEMSC) del Municipio Arroyo Naranjo, el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH) y la Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo López”. El estudio SUCADES I (SUdden CArdiac DEath Study) incluyó 5098 fallecidos de muerte natural, a los cuales se les aplicó los criterios de muerte súbita cardiaca (MSC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 474 pacientes presentaron una muerte inesperada de origen cardíaco en el periodo 2000-2004. En el 57.2% de los casos pudo ser documentada la arritmia final al acontecer el suceso. Existió un predominio de la Fibrilación ventricular Primaria (FVP) en el 17.1% de los casos del sexo masculino (17.2%), en edades de 15 a 44 años (42.0%), procedentes del área de salud de Párraga (19.8%).En el 42.8% no se obtuvo registro grafico del evento eléctrico final que provocó la muerte.
Arritmias Finales en la Muerte Súbita Cardiaca.
Dr. Luis Alberto Ochoa Montes 1, Lic. Enf. Mileidys González Lugo 2, Dra. Nidia D. Tamayo Vicente 3, Lic. Juana M. Romero del Sol 4, Dr. Dennis P. Correa Azahares 5, Dr. Ramón Miguélez Nodarse 6, Dr. CM. José E. Fernández-Britto Rodríguez 7.
1.- Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente del ISCM-Habana. Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
2.- Lic. Enfermería. Diplomada en Geriatría. Hospital Universitario Julio Trigo López.
3.- Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Medicina General Integral. Instructor del ISCM-Habana. CCOI Frank Pais.
4.- Lic. Ciencias Matemáticas e informática. Profesora Auxiliar, Investigadora. Agregada del ISCM-Habana. Sede Universitaria Municipal Arroyo Naranjo-UH.
5.- Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Instructor del ISCM-Habana. Hospital Psiquiátrico 27 de Noviembre.
6.- Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna y Medicina. General Integral. Profesor Auxiliar del ISCM-Habana. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana (ISCM-H)
7.- Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Primer y Segundo Grados en Anatomía Patológica. Profesor Titular del ISCM-Habana. Director del Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH)
Resumen:
Se realiza un estudio sobre los trastornos del ritmo cardiaco, como suceso eléctrico final en la génesis de la muerte súbita cardiaca. Se monitorea la ocurrencia de fallecimiento inesperado en una población de 210000 habitantes en la municipalidad de Arroyo Naranjo, Ciudad de la Habana, Cuba. Estudio con un seguimiento de 5 años, en la que participaron el Grupo para el Estudio de la Muerte Súbita Cardíaca (GEMSC) del Municipio Arroyo Naranjo, el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH) y la Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo López”. El estudio SUCADES I (SUdden CArdiac DEath Study) incluyó 5098 fallecidos de muerte natural, a los cuales se les aplicó los criterios de muerte súbita cardiaca (MSC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 474 pacientes presentaron una muerte inesperada de origen cardíaco en el periodo 2000-2004. En el 57.2% de los casos pudo ser documentada la arritmia final al acontecer el suceso. Existió un predominio de la Fibrilación ventricular Primaria (FVP) en el 17.1% de los casos del sexo masculino (17.2%), en edades de 15 a 44 años (42.0%), procedentes del área de salud de Párraga (19.8%).En el 42.8% no se obtuvo registro grafico del evento eléctrico final que provocó la muerte.
Palabras Clave: muerte súbita cardiaca/arritmias finales/fibrilación ventricular, arritmias finales/edad/sexo/área de salud
Abstract:
A study about the heart beating disorders as final electric event in the genesis of sudden cardiac death was carried out. The occurrence of the unexpected death is monitored in a population of 210 000 inhabitants in the municipality of Arroyo Naranjo, Ciudad de la Habana, Cuba. It was a Study followed for 5 years, in which the Group for Sudden Cardiac Death Study (GEMSC) from the Arroyo Naranjo Municipality, the Habana Research and Reference Center for Atherosclerosis (CIRAH) and the Faculty of Medical Sciences “Julio Trigo López” took part. The SUCADES I study (SUdden CArdiac DEath Study) included 5098 dead of natural causes, to which the criteria of Sudden Cardiac Death (SCD) of the World Health Organization (WHO) were applied. 474 patients presented an unexpected death of cardiac origin in the period 2000-2004. In the 57.2% of the cases the final arrhythmia could be documented when the event took place. There was a prevalence of Primary Ventricular Fibrillation (PVF) in the 17.1% of the cases in the male sex (17.2%), in ages between 15 and 44 years (42.0%), from the health area of Párraga (19.8%). In the 42.8% no graphical record of the final electric event which provoked the death was obtained.
Key Words: sudden cardiac death/ final arrhythmias / ventricular fibrillation, final arrithmias /age/sex/health area.
Introducción:
La muerte súbita de origen cardíaco representa más del 90% de todos los casos de muerte súbita. El fallecimiento abrupto e inesperado alcanza relevante importancia no solo por su elevada incidencia (350.000-400.000 eventos, según reportes de diferentes autores), sino además por el dramatismo en su presentación. En las 2/3 partes en ausencia de síntomas premonitorios que expresan agravamiento de la función cardiovascular, los pacientes a menudo muy jóvenes sufren pérdida de la conciencia como única manifestación de un trastorno del ritmo cardiaco, en el 80% una arritmia ventricular maligna, de la cual no se recuperan en cerca del 80-90% de los casos.
Autores como A. Bayés de Luna insisten en afirmar que entre los pacientes con cardiopatía isquémica se pueden distinguir 2 grupos:
- Muerte súbita en el contexto de un accidente coronario agudo
- Muerte súbita en el contexto de una cardiopatía isquémica crónica (sobre todo infarto del miocardio antiguo)
Esta diferenciación no es puramente académica, tanto los mecanismos desencadenantes, la arritmia final, la prevención y los posibles tratamientos son distintos (1).
Muerte súbita en el contexto de un accidente coronario agudo
El inicio de la isquemia aguda produce una inmediata disfunción eléctrica, mecánica y bioquímica del músculo cardíaco. El tejido especializado en la excitación-conducción, suele ser más resistente al inicio, en relación al miocardio contráctil, por lo cual las consecuencias electrofisiológicas son menos intensas y diferidas (2).
En los primeros 10 minutos tras la ligadura de una arteria coronaria experimental, existe una propensión a arritmias ventriculares que desaparece después de 30 minutos y reaparece tras varias horas (3).
Los primeros 30 minutos de arritmias finales se dividen en dos periodos. El primero de ellos dura 10 minutos y se relaciona con el efecto directo de la isquemia en la lesión inicial. El segundo periodo (20-30 minutos) está relacionado más con la reperfusión de áreas isquémicas o con la evolución de diferentes patrones de lesión del musculo epicárdico o endocárdico (4, 5, 6).
Algunos mecanismos de arritmogénesis inducida por reperfusión pueden estar relacionados con: Trombolisis espontanea, Flujo colateral a partir de otros lechos coronarios hacia el lecho isquémico y reversión del vaso espasmo. La aparición de arritmias post reperfusión parece estar relacionado con la duración de la isquemia tras la reperfusión (7, 8).
En los pacientes en que la muerte súbita esta en relación con un accidente coronario agudo, la arritmia final más frecuente es la Fibrilación Ventricular Primaria (FVP), es decir, no precedida de taquicardia ventricular (9).
El inicio de la isquemia aguda se acompaña de una reducción brusca en el potencial de reposo transmembrana y en la amplitud y duración de los potenciales de acción del área afectada (10, 11) .Estas características dan como resultado: una disminución en la velocidad de conducción y heterogeneidad electrofisiológica, ocasionando baja velocidad de conducción y bloqueo unidireccional, haciendo vulnerable al miocardio lesionado para la reentrada. Cuando los impulsos prematuros se generan en este entorno (IVP), alteran la dispersión de la recuperación entre el tejido isquémico, el tejido anormal de forma crónica y las células normales (12), que conduce a una total desorganización de los impulsos y a la aparición de Fibrilación Ventricular (FV).
La fibrilación ventricular no es consecuencia únicamente de la reentrada, pues el automatismo rápidamente acelerado causado por lesión isquémica del tejido especializado en la excitación-conducción, o actividad desencadenada en los canales de Ca2+ en el tejido parcialmente despolarizado, puede producir rápidos “estallidos” de actividad automática que degeneren en Fibrilación Ventricular (FV) (13) .
Muerte súbita en el contexto de una cardiopatía isquémica crónica
Diversos estudios experimentales han proporcionado datos sobre la génesis de los trastornos del ritmo en la enfermedad coronaria crónica. El efecto a largo plazo del estrés crónico producido por la sobrecarga de presión de larga evolución al ventrículo izquierdo y tejidos cicatrizados tras la lesión isquémica, conllevan a la Hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La HVI y la cicatriz del infarto miocárdico propician la aparición de anomalías electrofisiológicas celulares duraderas, incluyendo cambios regionales en los Potenciales de acción transmembrana y dispersión de los periodos refractarios, que proporciona el sustrato para las Taquicardias por reentrada y fibrilación ventricular (FV). Lo señalado anteriormente puede verse empeorado por la prolongación de la repolarización tras la cicatrización de la lesión isquémica, a diferencia de la isquemia aguda, donde resulta acortada (7, 10).
Un nuevo infarto miocárdico agudo, en presencia de una cicatriz miocárdica crónica (infarto antiguo), lo cual se considera un factor de riesgo independiente para el fallecimiento inesperado, es más arritmogénico, de lo que puede ser la extensión de la isquemia aguda en tejido previamente normal (12,14,15,16). Esto se debe a que la cicatriz miocárdica se comporta como “Un Parche” que favorece la aparición de arritmias letales por un mecanismo de reentrada. En los pacientes con cardiopatía isquémica crónica, en los cuales el evento a menudo sobreviene de forma ambulatoria, la arritmia final más común es la Taquicardia ventricular sostenida que desencadena fibrilación ventricular (Fibrilación ventricular secundaria). Otros trastornos del ritmo presentes en este grupo son: Fibrilación ventricular primaria (solo documentada en el 10% de los casos), Torsades de Pointes, a menudo asociada al empleo de fármacos antiarrítmicos(Tipo I), y por último Bradiarritmias que conducen al paro cardiaco por Disociación electromecánica (DEM) (17).
Bradiarritmias y parada cardiaca por Asistolia
La muerte súbita cardiaca provocadas por Bradiarritmias y Asistolia, son producidas por mecanismos electrofisiológicos donde se relacionan el fracaso de la actividad automática normal para asumir la función de marcapasos del corazón, una vez que están comprometidos el nódulo sinusal y la Zona de la unión Auriculoventricular (AV). El evento bajo estos mecanismos acontece con mayor frecuencia en corazones gravemente enfermos (insuficiencia cardiaca congestiva avanzada), implicando difusamente a las fibras de Purkinje subendocárdicas.
Las influencias sistémicas que aumentan la concentración de K+ extracelular como la anoxia, la acidosis, y el shock, presentes en la disfunción severa del miocardio pueden resultar en una despolarización parcial de las células normales del marcapaso o alteradas en el sistema His-Purkinje, con un descenso en la pendiente de despolarización espontánea (fase 4) y perdida final del automatismo. Estos procesos ocasionan disfunción global de las células automáticas, en contraste con la disfunción regional más frecuente en la isquemia aguda. Se producen breves rachas de taquicardia, seguidas por periodos prolongados de asistolia, con posterior depresión del automatismo, la última consecuencia puede ser la degeneración en fibrilación ventricular (FV) o Asistolia permanente (18,19)
Actividad eléctrica sin pulso (DEM) en la muerte súbita
La Actividad eléctrica sin pulso, clásicamente denominada disociación electromecánica (DEM), puede ser: primaria o secundaria. El denominador común entre ambas modalidades es la persistencia del ritmo eléctrico cardiaco, en ausencia de función mecánica efectiva.
Actividad eléctrica sin pulso primaria:
El musculo ventricular se muestra incapaz de producir contracción efectiva a pesar de la actividad eléctrica continuada (trastorno del acoplamiento electromecánico). Se produce en estadios finales de la enfermedad cardiaca avanzada, aunque puede manifestarse en episodios isquémicos agudos, o más frecuentemente, tras resucitación eléctrica de una parada cardiaca prolongada.
Actividad eléctrica sin pulso secundaria:
Incluye causas que resultan de un cese brusco en el retorno venoso al corazón (embolia pulmonar masiva, disfunción valvular aguda, taponamiento cardiaco por hemopericardio). Los mecanismos del fallo del acoplamiento electromecánico pudieran explicarse a partir de alteraciones en el metabolismo intracelular del Ca2+, acidosis intracelular, depleción de ATP. El sustrato fisiopatológico está condicionado por la enfermedad cardiaca difusa, anomalías metabólicas y la isquemia global (20).
Arritmias en la muerte súbita en ausencia de cardiopatía estructural
Un grupo especial, diríamos particular, lo constituyen los pacientes que fallecen súbitamente por causas cardiacas, en los cuales no logra identificarse una cardiopatía orgánica o estructural, y los estudios anatomopatológicos en busca de la causa del deceso son llamados “Autopsias en blanco”, atribuibles fisiopatológicamente a fenómenos eléctricos primarios como el Sindrome de QT prolongado, Síndrome de Brugada, Síndrome de pre-excitación (WPW) y la Fibrilación ventricular idiopática. En todas estas variantes existe una Historia Familiar Positiva de muerte prematura, y la Fibrilación ventricular primaria (FVP) resulta la arritmia final más frecuente.
En variantes particulares como el Sindrome de QT prolongado, donde se logra una prevención importante con fármacos, el trastorno del ritmo predominante es la taquicardia ventricular de tipo Torsades de Pointes. En pacientes con Síndrome de pre-excitación (WPW), se presenta fibrilación auricular, con respuesta rápida de los ventrículos, la cual aboca a la fibrilación ventricular (21).
Luego de actualizar las arritmias finales que con mayor frecuencia al producirse la parada cardiaca, traen consigo esta evolucione irreversiblemente a la Muerte súbita, nos proponemos presentar los resultados obtenidos en el estudio SUCADES I (SUdden CArdiac DEath Study), en relación a este tópico en particular.
Problema científico:
¿Cuáles trastornos del ritmo (finales) predominaron, al manifestarse el evento, en las victimas de Muerte súbita cardiaca estudiadas en las comunidades de Arroyo Naranjo durante el período 2000-2004?
Propósito:
Describir las principales arritmias cardiacas finales que acontecieron y fueron documentadas, al manifestarse el evento, en las victimas de muerte súbita cardiaca en las comunidades de Arroyo Naranjo durante el período 2000-2004.
Método:
Se realizó un estudio descriptivo en una población de 210000 habitantes, registrándose 5098 decesos por causas naturales en el periodo comprendido del 2000 al 2004, de los cuales fueron incluidos en la investigación 474 pacientes con criterios de muerte súbita cardiaca.
Se confeccionó un Modelo de Recolección del Dato primario (MRDP), incluyéndose el registro gráfico de las arritmias finales, como parte de la actividad eléctrica del corazón al manifestarse el evento de muerte súbita (ELECTROCARDIOGRAMA). Para documentar este factor nos remitimos a los Trazados electrocardiográficos en los pacientes a los cuales se les practicó un registro al ocurrir el evento, realizándose el informe electrocardiográfico del suceso eléctrico final que ocasionó la muerte. Información recogida en las Historias clínicas del sistema de urgencias e Historias de hospitalización, aportada por el Departamento de registros médicos del Hospital Universitario “Julio Trigo López”, en Ciudad de la Habana, Cuba.
Para el diagnóstico electrocardiográfico de las arritmias finales en los fallecidos súbitamente empleamos los siguientes criterios:
Criterios de inclusión
Presencia de Registro electrocardiográfico (ECG) al manifestarse la parada cardíaca, que evolucionó a la muerte súbita cardíaca.
(*) Corresponde a Trastornos de la Conducción AV e IV recientes: (Bloqueos AV, Bloqueo completo Rama izquierda H-H)
Criterios de exclusión:
Ausencia de Registro electrocardiográfico al manifestarse el evento inesperado.
Procesamiento estadístico:
En el modelo de recolección del dato primario (MRDP) fue incluida la variable: Registro electrocardiográfico (al ocurrir el evento de muerte súbita cardiaca) la cual se agregó a una base de datos en Excel, obteniéndose distribuciones de frecuencias simples y cruzadas (tablas de contingencia), así como el cálculo de las pruebas de independencia X2 (Chi-Cuadrado) correspondientes, para la detección de asociación. El procesamiento estadístico se realizó en el Utilitario estadístico SPSS-PC (Stadistical Package for Social Science for Personal Computer) en su versión 10.0
Resultados:
Los trastornos del ritmo cardiaco pudieron ser documentados al manifestarse el deceso súbito en el 57.2% del universo investigado (271 fallecidos). En el 42.8% de los casos estudiados (203 pacientes), no se contó con un registro eléctrico del corazón (Tabla #1).
Tabla #1. Registros electrocardiográficos en la muerte súbita cardiaca (MSC). Distribución por año.
p = 0.000***
La fibrilación ventricular primaria (FVP) fue diagnosticada en el 17.1% de los fallecidos y representó el 29.8% de los trastornos del ritmo que pudieron ser registrados. Su mayor incidencia fue en el año 2000 alcanzando el 26.2% de los casos. En orden de frecuencia, en el 15.8% de las víctimas de muerte inesperada se presentó la asistolia, ocupando el 27.6% de los trastornos eléctricos reportados. El año 2001 mostró un predominio con el 18.7% del total.
(Tabla #2).
Tabla #2. Registros electrocardiográficos en la muerte súbita cardiaca (MSC). Distribución por año.
p = 0.000***
En 136 pacientes (56.6%) del sexo masculino fueron diagnosticados trastornos, del ritmo finales al acontecer la parada cardiaca. El 17.2% de los casos presentó una Fibrilación ventricular primaria (FVP). La Asistolia predominó en el sexo femenino, informándose en el 16.7% de los fallecidos. Los signos electrocardiográficos de un Infarto miocárdico agudo, fueron reportados en el 12.2% de los fallecidos del sexo masculino. La ausencia de registro eléctrico fue superior en el sexo femenino (43.2%) (Tabla #3).
Tabla #3. Registros electrocardiográficos en la muerte súbita cardiaca (MSC). Distribución por sexo.
p = 0.812
La Fibrilación ventricular primaria (FVP) en victimas de muerte no esperada fue más evidente en el grupo de 15-29 años, significando el 100% de los episodios registrados. En orden de frecuencia le siguió el grupo de 75 y más, en los cuales se presentó Asistolia en el 17.6% de los casos. Las alteraciones electrocardiográficas de un Infarto miocárdico agudo, fueron diagnosticadas en el 11.1% de los fallecidos del grupo de 60-74 años (Tabla #4).
Tabla #4. Registros electrocardiográficos en la muerte súbita cardiaca (MSC). Distribución por edad.
p = 0.024*
En el área de salud de Párraga fueron documentados 64 episodios arrítmicos finales, predominando la Fibrilación ventricular primaria (FVP) (22 registros), la Asistolia (20 registros) y los cambios eléctricos de un Infarto miocárdico agudo (8 registros). En orden de frecuencia fueron notificados 43 alteraciones del ritmo en el territorio del Grimau, de los cuales predominó la (FVP) (14 registros), la asistolia (13 registros) y la Fibrilación ventricular secundaria (FVS) (7 registros) (Tabla #5).
Tabla #5. Registros electrocardiográficos en la muerte súbita cardiaca (MSC). Distribución por Área de salud.
p = 0.009
Discusión:
El análisis estadístico del registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón en las victimas de muerte súbita cardiaca (MSC) en asociación con los años de monitoreo del fenómeno mostró una alta significación (p=0.000***). La fibrilación ventricular primaria (FVP) trastorno del ritmo registrado con mayor frecuencia en los casos estudiados, tuvo una incidencia mayor en edades más jóvenes (2.3 veces más frecuentes en fallecidos menores de 44 años), atribuible en su mayor expresión a infarto miocárdico agudo (en nuestra serie 84.2% de los diagnósticos definitivos en edades de 15-44 años), consecuencia de la isquemia miocárdica subyacente y sustrato ideal para la reentrada que propicia la aparición de esta arritmia ventricular maligna.
En el estudio Español de muerte súbita cardíaca los registros electrocardiográficos en pacientes con paro cardíaco durante la fase aguda del infarto miocárdico mostraron un predominio de la fibrilación ventricular primaria (FVP) en el 70.0% de los casos, frente al 18.0% de los pacientes que presentaron una taquicardia ventricular que secundariamente degeneró en fibrilación ventricular (fibrilación ventricular secundaria).
El mismo estudio mostró en el grupo de pacientes que presentaron una muerte súbita, en ausencia de un síndrome coronario agudo, pero de naturaleza isquémica coronaria crónica, que la fibrilación ventricular secundaria (a taquicardia ventricular sostenida) representó el 62.4% de los eventos arrítmicos, con relación a la fibrilación ventricular primaria registrada en el 8.3% de los casos. La Torsades de Pointes, con frecuencia relacionada con la administración de fármacos antiarrítmicos de tipo I fue detectada en el 12.7% de los pacientes. En el 16.6% de los registros electrocardiográficos fue diagnosticada una bradiarritmia que conduce al paro cardíaco por disociación electro-mecánica (DEM) (17).
Un estudio publicado en Circulation por Stevenson y cols. mostró que en los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada que fallecieron súbitamente, en el 42.9% de los casos, una bradiarritmia fue el evento final. Fenómeno que ha sido recogido por otros autores como principal responsable de las muertes por insuficiencia circulatoria, en edades mayores a 75 años, a diferencia de las muertes por isquemia miocárdica aguda o crónica en que la fibrilación ventricular primaria o secundaria respectivamente inciden con mayor frecuencia (19).
Otros autores al señalar el ritmo cardíaco en el momento de la muerte súbita, a partir de casos documentados por registros ambulatorios (Holter) y gracias a programas de resucitación cardiopulmonar extrahospitalaria, plantean que el ritmo subyacente a un episodio de muerte súbita cardiaca (MSC) puede ser una taquiarritmia ventricular (taquicardia o fibrilación ventricular), una bradiarritmia o ritmo sinusal. La arritmia documentada en el momento del fallecimiento depende fundamentalmente de la cardiopatía estructural y del tiempo transcurrido entre el episodio y la monitorización del paciente. La tasa de taquiarritmias ventriculares es superior en los pacientes con infarto agudo del miocardio o infarto crónico, mientras que aumenta la tasa de Bradiarritmias en los pacientes con fallo cardíaco terminal (22).
En la actualidad se sabe que la fibrilación ventricular es también la manifestación final de otras arritmias, como la Torsades de Pointes y Bradiarritmias como las observadas en el bloqueo Auriculoventricular avanzado. A medida que aumenta el tiempo entre el inicio de los síntomas y el registro del ritmo cardíaco, la proporción entre asistolia y fibrilación ventricular se va igualando, lo que sugiere que la asistolia probablemente sea en ocasiones una fase posterior a la fibrilación ventricular, favorecida por la hipoxia (23, 24).
En nuestra serie la elevada incidencia de asistolia que ocupó el segundo lugar al analizar los trastornos del ritmo pudiera explicarse, a partir de que el 66.2% de los eventos aconteció en el medio extrahospitalario, aumentando el tiempo entre el inicio de los síntomas y el registro del ritmo cardíaco.
El Dr. Arturo Vega Arias, en su estudio sobre muerte súbita en las comunidades de Arroyo Naranjo, durante el (2001-2003) obtuvo que la asistolia dominó en el 82.2% de los casos, en una muestra en que el 81.0% de los eventos aconteció en el medio prehospitalario. La fibrilación ventricular primaria fue documentada en el 12.9% de los fallecidos (25).
Según Selker y cols. y a partir de un estudio publicado en American Journal of Cardiology el empleo del electrocardiograma de base es un método de amplia ayuda en la predicción de muerte súbita cardiaca (MSC) en pacientes que sufren ataques cardíacos. Basado en un estudio de casos y controles se demostró que durante la primera hora del comienzo de los síntomas en un infarto agudo de miocardio (IAM), se incrementa el riesgo de muerte súbita asociado a prolongaciones del espacio QT del electrocardiograma y elevaciones del segmento ST. Los pacientes que arribaron al departamento de emergencias 30 minutos después del inicio del dolor precordial, presentaron un riesgo de muerte inesperada asociado a prolongación del QT (0.50) 2 veces mayor (OR 2.20), en relación al alargamiento del QT (0.44) en quienes acudieron 1 hora y treinta minutos posteriores de haberse iniciado los síntomas. La probabilidad de morir abruptamente en este grupo fue 79.0% menor (OR 0.21). El riesgo de muerte súbita se incrementó en 3 veces, en los casos que fueron monitorizados 30 minutos después del inicio del dolor precordial, en los cuales se observó elevación del segmento ST de 30mms aproximadamente, con respecto a los pacientes con elevaciones del ST de 5mms (OR 3.37). Los casos que fueron admitidos 1.5 horas después de iniciado el cuadro presentaron un riesgo menor (OR 1.18) (26).
Un estudio realizado en Cuba por el Dr. Raimundo López-Rodríguez y colaboradores sobre la muerte súbita coronaria Intrahospitalaria en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) mostró que en 73 pacientes que sufrieron una parada cardíaca por fibrilación ventricular primaria, el 42.5% presentó un infarto agudo del miocardio. Siendo significativos los antecedentes de infarto miocárdico antiguo (26.0 %), insuficiencia cardíaca (17.8%) y angina de pecho (68.4%) (27).
Conclusiones:
El ritmo cardíaco en el momento de la muerte según hemos demostrado está directamente relacionado con el proceso estructural subyacente y el tiempo que media entre la ocurrencia del fenómeno y el registro de la actividad eléctrica del corazón. Elementos favorecidos por la actividad neurovegetativa. En aproximadamente el 80.0% de los fenómenos, un proceso isquémico coronario condiciona que latidos ectópicos (fenómeno R/T) den inicio al evento eléctrico: taquiarritmias ventriculares. En el curso de un IAM el riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC) se eleva hasta un 15.0 % por fibrilación ventricular primaria (FVP), durante la primera hora de iniciado el cuadro. En ausencia de un SCA la muerte por fibrilación ventricular secundaria (FVS) supera el 60.0%. Eléctricamente la quinta parte de los fenómenos están justificados por una bradiarritmia en pacientes con fallo circulatorio. Por último es importante reconocer que en pacientes que fallecen súbitamente en que no se identifica una cardiopatía orgánica: muerte súbita cardiaca (MSC) arrítmica en individuos con corazón estructuralmente normal o “fallecido con autopsia en blanco”, la fibrilación ventricular primaria (FVP) es la arritmia final más frecuente.
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