Hiperglicemia y creatinina elevada como factores de mal pronóstico en la enfermedad Cerebrovascular.

MsC. Dra. Natascha Mezquia de Pedro.

Especialista de primer grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos en el adulto. Profesor Auxiliar

MsC. Dra. Lya Maria Álvarez Albert.

Médico General verticalizada en  Ortopedia y Traumatología.

MsC. Dr. Elmo M. Fernández González

Especialista de primer grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos en el adulto. Profesor Asistente.

MsC. Dr. José A. Santana Pons

Especialista de primer grado en Ortopedia y Traumatología

MsC.Dr. Jorge E. Olmo Mora

Especialista I grado en Medicina General Integral. Instructor

Trabajo original, no publicado, realizado en la Unidad de Terapia Intermedia Clínica del Hospital Universitario “Miguel Enríquez”, Dirección: Ramón Pinto # 202 Luyano 10 de Octubre Ciudad de La Habana. Cuba. Noviembre 2007.

Los autores declaramos que no existen conflictos de intereses.

Resumen

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen la tercera causa de muerte y primera de discapacidad en el mundo, han sido consideradas una epidemia en el siglo XXI.  En la Unidad de Cuidados Intermedios del hospital Universitario: “Miguel Enríquez” en el periodo comprendido de Enero a Abril del año 2007 se realizó un estudio retrospectivo, observacional y de corte longitudinal de los pacientes egresados con este diagnóstico, con el objetivo de correlacionar y evaluar el comportamiento de las variables a estudiar (glicemia, creatinina, estado neurológico al ingreso, forma clínica, etc.) en este tipo de paciente. La muestra quedo conformada por los pacientes con tomografía simple de cráneo a los que se les diagnostico una Enfermedad Cerebrovascular, en cuanto a la distribución por grupos de edades y sexo no hubo diferencias significativas.

El 40% de los casos tuvieron una enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica y el 60% tuvieron un Ictus isquémico. Ambas formas clínicas de la enfermedad comportaron alta letalidad.  El 46,6% de los pacientes obtuvieron una puntuación igual o menor de 8 puntos Los pacientes con gradación neurológica baja evaluados con la escala de coma de Glasgow tienen mayor probabilidad de morir, esto se cumple también para los pacientes con niveles elevados de creatinina, fundamentalmente en la forma hemorrágica, donde es además más frecuente (el 40,3% del total de pacientes con esta forma clínica) Los niveles de glicemia elevados (por encima de 11,1 mmol/l) están relacionados con mayor  probabilidad de morir en la forma isquémica, no así en la forma hemorrágica.

Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, pronostico, glicemia, creatinina, escala de Glasgow, ictus, stroke.

Introducción

La Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) es una enfermedad que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro. A esta enfermedad también se le conoce como ictus, apoplejía. En francés se conoce como Accident Vasculaire Cerebral o Maladie Cerebro Vasculaire. En inglés se conoce de una manera más dura como stroke, que quiere decir golpe ^{1, 2}  Constituyen la tercera causa de muerte y primera de discapacidad en el mundo, han sido consideradas una epidemia, se reportan tasas de incidencia para cualquier enfermedad cerebrovascular (ECV), de 162,7 por 100 000 habitantes; con tasas de incidencia ajustadas por edades para población mundial de 61,3 y 73,6 x 100 000 habitantes Continúan siendo enfermedades de  una elevada mortalidad, y llega a considerarse un grave problema de salud. La mortalidad global varía entre 6 y 30% con una media aproximada del 20%. Por la magnitud de su repercusión en la salud ha sido priorizada en los programas sanitarios de la Organización Mundial de la Salud (OMS).^{3, 4, 5}

En Cuba, constituyen uno de los problemas de salud más importantes, afectan alrededor del 5% de la población mayor de 65 años y representa entre el 9 y el 10% del total de fallecidos. Entre los que sobreviven, el 50% o más quedan con alguna secuela, en los últimos 5 años mueren, como promedio, anualmente unas 7 900 personas por esta causa y de ellas, alrededor del 85% tiene 60 años o más ⁶  continúan siendo, por tanto, una de las principales causas de muertes, representando un problema cotidiano, médico, social y económico, más allá de ser una enorme carga para el paciente y la familia. La falta de tratamiento farmacológico específico contribuyó a fomentar una actitud nihilista, sin embargo se ha demostrado que prevenir y tratar precozmente las complicaciones mejora la evolución clínica de los pacientes. ⁷

Objetivos

General:

Identificar la relación entre la  hiperglicemia y los niveles elevados de creatinina con la evolución del paciente con enfermedad cerebro vascular

Específicos:

·         Determinar  la distribución de la muestra según edad y sexo.

·         Relacionar la forma clínica del Ictus con el estado al egreso de los pacientes estudiados.

·         Evaluar el estado neurológico al ingreso de los pacientes estudiados  y su relación con la probabilidad de morir.

·         Identificar la relación existente entre los niveles de creatinina y el estado al egreso del paciente según la forma clínica de la enfermedad

·         Identificar la relación existente entre los niveles de glicemia y el estado al egreso  del paciente según la forma clínica de presentación.

Materiales y método

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y de corte longitudinal de todos los pacientes egresados en la unidad de cuidados intermedios del hospital “Miguel Enríquez”  (Ciudad de La Habana Cuba) en el período comprendido de Enero a Abril del año 2007 con el diagnostico de Enfermedad Cerebrovascular. La muestra estuvo constituida por aquellos pacientes egresados vivos a los cuales se les realizo Tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo que corroborara el diagnóstico y todos los pacientes fallecidos a los cuales se les realizó necropsia  o en su defecto TAC de cráneo que confirmara su diagnóstico, se excluyeron del estudio los enfermos que no contaban con los requisitos anteriores por lo que la muestra quedó constituida por un total de 120 pacientes.

Las variables objeto de estudio fueron:

Sexo: Femenino y Masculino

Edad: En años cumplidos, se agruparon los pacientes en dos grupos: ≥71 años, ≤70 años

Tipo de enfermedad cerebro vascular: confirmada por estudio tomográfico

Hemorrágica: imagen hiperdensa en TAC de cráneo.

Isquémica: imagen hipodensa en TAC de cráneo.

En la valoración neurológica de los pacientes se utilizo la escala de Glasgow para el coma al ingreso

Glicemia: Consideramos como valores normales hasta 6,1 mmol/l de sangre.

Creatinina: Considerados como normales cifras de hasta 106 µmol/l de sangre.

Para la recolección de los datos se procedió al llenado de un formulario previamente confeccionado, extrayéndose de las historias clínicas seleccionadas los datos necesarios.

Para el procesamiento estadístico de la información se creó una base de datos en Microsoft Excel, usamos métodos de estadística descriptiva e inferencial (chi²) utilizando el paquete estadístico statistic versión 6 para las tablas de 2 x 2 a las que se le realizaron los cálculos de probabilidades por riesgo relativo, frecuencia de eventos y Odds ratio. El nivel de significación escogido fue 0.05

Resultados

Distribución de la muestra según sexo y estado al egreso: del total de pacientes estudiados el 47,5% eran hombres, de ellos 34 fallecieron, el 52,5% eran mujeres de las que fallecieron 28, al realizar el análisis estadístico no se demostró que estas diferencias fueran significativas. En cuanto a la relación edad y estado al egreso encontramos que: el 54,2% de los pacientes tenían menos de 70 años y el 45,8% tenían más de 70 años, se constata mayor mortalidad en el grupo de más de 70 años.

En la muestra estudiada el 40% de los casos tuvieron una enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica y el 60% tuvieron un Ictus isquémico, el 56.2% (27/48), de los pacientes con la forma hemorrágica fallecieron y en la forma isquémica fallecieron el 58.3% (42/72), el análisis estadístico nos muestra que no existieron diferencias significativas entre la forma clínica del ictus y el estado al egreso (tabla Nş I).

Tabla 1. Tipo de Enfermedad Cerebro Vascular según estado al egreso del paciente. UCIM 2007.

Fuente: Historias Clínicas X²= 0,08  α= 0,05 gl = 1

La evaluación del estado neurológico de los pacientes al ingreso se realizo utilizando la escala de coma de Glasgow, el 46,6% de los pacientes obtuvieron una puntuación igual o menor de 8 puntos y el 53,3%  una puntuación por encima de 8 puntos, llama la atención que de los 69 pacientes fallecidos, 44 tenía un Glasgow menor o igual a 8, esto tuvo significación estadística (X²= 19.5 gl = 1 RR = 2.3 FR = 46.6 OR = 6.75  IC 95%) los pacientes con gradación neurológica de 8 puntos o menos en la escala de Glasgow tiene 2,3 veces más probabilidad de morir.

En la tabla Nş II se expone la correlación entre los niveles de glicemia mayores o iguales a 11,1 mmol/l en pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica, del total de pacientes a los que se les realizo el complementario (69) el 23,2% tenía estos niveles de glicemia, del total de fallecidos (38) 14 estaban expuestos a esta alteración lo que represento el 36,8%, de los pacientes egresados vivos el 6,4% estaba en el grupo de los expuestos a esta variable, al realizar el análisis estadístico de los resultados obtenidos, los pacientes expuestos tienen un RR= 1,9 las diferencias entre los dos grupos fueron significativas (x²= 8,8).

Tabla 2. Correlación entre los niveles de glicemia mayores o iguales a 11,1 mmol/l y estado al egreso del paciente con enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica UCIM 2007

Fuente: Historias Clínicas X²= 8,8         RR= 1,9    OR= 8,5    gl= 1 α= 0,05

Los niveles de glicemia por encima de 11,1 mmol/l en los pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica se comporto sin significación estadística después de realizar el análisis de los resultados, se concluye que ambas variables no están relacionadas, del total de pacientes a los que se les realizo el complementario solo el 10,2% de los casos se encontraba en el grupo de los expuestos lo que arroja una frecuencia baja del evento analizado, esta alteración no fue frecuente entre el grupo de fallecidos.

La relación entre los niveles de creatinina y el estado al egreso en los pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica: los niveles de creatinina elevados fueron frecuentemente encontrados entre estos pacientes, el 40,3% del total (24/62) se encontraba en el grupo de los expuestos, del total de fallecidos (31) 17 pacientes (54,8%) tenían niveles de creatinina elevados, estos resultados fueron altamente significativos de relación entre las dos variables analizadas, creatinina elevada y probabilidad de morir.

Del total de pacientes a los que se les realizo creatinina y que tenían una enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica el 41,8% pertenecían al grupo de los expuestos (tabla Nş III) por lo que consideramos como frecuente la presencia de creatinina elevada en este grupo de pacientes, esto también fue frecuente entre el grupo de fallecidos, no siendo así en el grupo de los vivos al egreso (5/17), el análisis estadístico nos expone que existe una estrecha relación entre la creatinina elevada y la probabilidad de morir (X²= 33,8 RR= 2,3 OR= 5,5    gl= 1 α= 0,05)

Otros investigadores ¹⁵ han hallado también mayor frecuencia de la enfermedad en pacientes mayores de 60 años y en hombres y mayor mortalidad al igual que Jiménez Guerra 8. Se prevé que para el año 2020, en los Estados Unidos, 50 millones de personas tendrán 65 o más años. Esta situación demográfica trae aparejada una miríada de problemas clínicos y epidemiológicos asociados a edades avanzadas, dentro de ellos, las enfermedades neurológicas ocupan un lugar preponderante, sobre todo después de los 70 años,¹⁶ varios autores reportan la edad como uno de los más importantes factores de riesgo ^{17, 18, 19}  según datos de la OMS, en el año 2050, el 46% de la población será mayor de 65 años, ello supone un importante problema de salud pública ya que la edad es el principal marcador de riesgo, el aumento de la edad media de nuestra población condiciona el incremento del porcentaje de los Ictus. ^{20, 21}

En la literatura revisada los grupos de edades más afectados corresponden aquellos por encima de los 68 años tanto en el hombre como en la mujer.

Estudios realizados en España demostraron que la incidencia del Ictus aumenta exponencialmente con la edad y que la mayor incidencia ocurre en personas mayores de 65 años ²² La incidencia se duplica cada década a partir de los 55 años de edad. Solo el 5% de los Ictus Isquémicos ocurre en pacientes menores de 45 años. ^{18, 21} 

Según Bembire Taboada, ⁴ el predominio de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) en edades avanzadas de la vida se explica porque diversas variables fisiológicas importantes declinan de manera sustancial y comprometen la capacidad del individuo para responder a las agresiones patológicas; los cambios vasculares comunes en las arterias cerebrales alteran la disponibilidad de nutrientes y oxígeno lo que hace muy vulnerable el tejido neural y favorece la ocurrencia de este daño estructural y funcional.

Ambas formas clínicas de la enfermedad cerebrovascular (ECV) comportan una alta letalidad, en el estudio realizado por Jiménez Guerra ⁸ la forma isquémica embolica fue la que presento mayor mortalidad, seguida de la Hemorragia Subaracnoidea. En cuanto a la frecuencia con que se presenta cada una vemos que en la investigación realizada por Turren J. ³ fue más frecuente la forma isquémica al igual que lo hallado por nosotros. Al analizar la distribución de pacientes, según las diferentes entidades, en el estudio de Bembire Taboada ⁴ los accidentes cerebrovasculares de tipo isquémicos reportaron el 75,5% de frecuencia en relación con los de causa hemorrágica, con el 24,5%.

El 80% de todas las entidades vasculares encefálicas son causadas por alteraciones del flujo sanguíneo, lo cual provoca episodios isquémicos y el 20% restante se divide por igual entre hemorragias del tejido cerebral (intraparenquimatosas) y hemorragias del espacio subaracnoideo ^{22, 23} En su estudio Rodríguez Rueda 15 comprobó una mayor incidencia de los accidentes vasculares encefálicos isquémicos

La valoración neurológica con la escala de Glasgow para el coma aporta una visión pronostica del paciente con enfermedad cerebrovascular (ECV). La escala de coma de Glasgow fue creada para hacer una evaluación cuantitativa del estado de la conciencia. Introducida por Jennet y Teasdale a principios de la década de los 70 con la intención inicial de utilizarla en la evaluación del trauma craneoencefálico, ha sido posteriormente extendida su aplicación para evaluar las lesiones no traumáticas del encéfalo. ^{24, 25}

Según la literatura revisada esta escala tiene un gran valor pronóstico, permite comparar en el tiempo al paciente para evaluar el grado de estabilidad neurológica ^{24, 25}

El antecedente de DM se ha relacionado con una peor evolución de los pacientes con ictus, esta conclusión ha estado relacionada con la frecuencia con que estos pacientes hacen hiperglicemia en el curso de enfermedades ²⁶ El enfoque de la hiperglicemia en el paciente crítico cambió a partir del estudio publicado en 2001 por Van den Berghe y durante los últimos años, una vez que se demostró la utilidad del control de la hiperglicemia en el paciente crítico, surgió la necesidad de investigar el mecanismo fisiopatológico que sustenta los resultados que mostró dicho estudio. ^{27, 28}

Bernard describió la hiperglicemia en situación crítica y observó que durante un shock hemorrágico podía presentarse hiperglicemia, incluso en pacientes no diabéticos. Por ejemplo, hasta 75% de los pacientes con infarto del miocardio y hasta 50% de los pacientes con sepsis desarrollan hiperglicemia, cuyos mecanismos subyacentes serían la insulinorresistencia y la intolerancia a la glucosa. La enfermedad cerebrovascular en cualquiera de sus formas se comporta como una enfermedad que expone al paciente a un estrés severo al igual que las antes mencionadas. ²⁷

Los trabajos relativos a enfermedad cerebrovascular (ECV) publicados entre las décadas de 1980 y 1990 son numerosos y, en general, demuestran que la hiperglicemia se asocia con progresión del infarto cerebral y conversión hemorrágica de un AVE, lo que justifica el control de la hiperglicemia, la que además disminuye el éxito de una recanalización. De hecho, durante las primeras 72 horas, los pacientes con accidente vascular encefálico se deben manejar con solución fisiológica, porque así mejora su pronóstico ²⁷. Se discute si la mejoría que originan los protocolos de manejo de la hiperglicemia con terapia insulínica se debe a disminución de la resistencia propiamente a esta, con mejoría en la captación o si es secundaria al control de la producción de glucosa a nivel hepático. ²⁷

Las hormonas de contrarregulación son las que actúan en la fase aguda y ejercen su acción hiperglicémica por antagonismo de la acción de la insulina, a las tres horas de ocurrida la lesión, porque actúan sobre la célula beta y disminuyen la liberación; también inhiben al grupo de proteínas que son sustrato para el receptor de insulina. Además, la hormona de crecimiento en dosis alta disminuye el número de receptores e inactiva la señal hacia el intracelular; el cortisol actúa fundamentalmente en el glucotransportador 4 (GLUT 4), transportador necesario para que la glucosa ingrese por difusión facilitada a los tejidos insulinosensibles. Las citoquinas proinflamatorias también perjudican la acción de la insulina y, derivados de la misma situación, ciertos sustratos ocasionan aumento de la producción hepática de glucosa. Las catecolaminas también pueden estimular la glicogenolisis. ²⁷

El mediador más estudiado es el Factor de Necrosis Tumoral (TNF) alfa, que es capaz de potenciar la liberación de las hormonas de contrarregulación. ²⁷ La hiperglicemia tiene múltiples consecuencias en el paciente crítico, como por ejemplo: ^{27, 29, 30} alteración de la función inmune, disfunción endotelial, provoca glicación no enzimática y glucotoxicidad celular, entre otras.

El concepto de control de la glicemia, propugnado por el grupo de Van den Berghe, tiene por objeto evitar la sobrecarga celular de glucosa en los tejidos que no dependen de la insulina, como el sistema nervioso central y periférico, las células endoteliales, inmunes, etc. ²⁷  Este problema se presenta porque la entrada de glucosa está facilitada por los transportadores GLUT 1 y GLUT 3, causantes del ingreso de glucosa en los tejidos, independientes de insulina. Además, al aumentar la glucosa intracelular aumentan a su vez los superóxidos, es decir, hay efectos tóxicos en la fosforilación oxidativa. ^{27, 29, 30} 

Se han postulado diversos mecanismos por los que la hiperglicemia podría producir lesión vascular, entre ellos hay que destacar la glicación no enzimática de proteínas intra y extracelulares; la metabolización de la glucosa por la vía de la aldosa reductasa, el aumento en la síntesis de diacilglicerol y proteincinasa C, y la oxidación de proteínas y lípidos. ^{31, 32, 33}

Conclusiones

1.     En cuanto a la distribución por grupos de edades y sexo no existieron diferencias significativas en la muestra.

2.     Ambas formas clínicas comportaron alta letalidad y mortalidad.

3.     Los pacientes con gradación neurológica de 8 puntos o menos en la escala de coma de Glasgow tienen mayor probabilidad de morir.

4.     Los niveles elevados de creatinina están relacionados con la probabilidad de morir en ambas formas clínicas de presentación de la enfermedad cerebrovascular (ECV) en nuestro estudio

5.     Los niveles de glicemia elevados por encima de 11,1 mmol/l están relacionados con la probabilidad de morir en la forma isquémica de la enfermedad cerebrovascular (ECV), no así con la forma hemorrágica en la muestra.

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