Linfoma MALT. Evolución endoscópica.

Dr. Fernando Manuel Medina Menéndez. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Master en Los Procederes diagnósticos en la atención primaria de salud. Profesor Instructor de Medicina Interna. Miembro de las Sociedades cubana de Gastroenterología y Hepatología.

Lic. Nancy Sánchez Villalobos. Licenciada en Enfermería. Diplomado en Endoscopia digestiva. Miembro de la Sociedad cubana de Enfermería.

Centro de trabajo de los autores: Centro Médico de Diagnóstico de Alta Tecnología "Medarda Piñero", Misión Médica Cubana Barrio Adentro, San Cristóbal, Táchira, Venezuela.

Resumen:

Se realiza una revisión del Maltoma o Linfoma MALT, proceso linfoproliferativo gástrico que predomina en la edad adulta, más frecuente en mujeres y que constituye el 5-10% de las neoplasias gástricas, suponiendo esta localización el 70% de los extra-ganglionares. Su asociación a la infección con Helicobacter pylori cobra cada día más fuerza para su diagnóstico y terapéutica, su sintomatología es imprecisa y al examen físico muchas veces sólo ofrece una masa palpable en epigastrio y coloración pálida de piel y mucosas, como repercusión de la anemia. El linfoma MALT de bajo grado no suele diseminarse más allá del estómago, y se caracteriza por un pronóstico muy favorable y una buena respuesta al tratamiento. Apoyamos la hipótesis de que la erradicación del Helicobacter pylori es el tratamiento de primera elección para el linfoma MALT de bajo grado, localizado en estómago.

El desarrollo diagnóstico-terapéutico dentro de la gastroenterología cobra auge en los últimos años, muchos investigadores se han dedicado al estudio de la etiología infecciosa de los trastornos digestivos, el descubrimiento por Warren y Marshall del Helicobacter pylori en la década de los 80, provoca una revolución en este campo, demostrándose que esta bacteria es capaz de provocar alteraciones en la mucosa gástrica y ser causante de trastornos, que van desde una gastritis crónica, hasta el desarrollo de úlceras, y más allá, se invocan en la formación de procesos oncoproliferativos y linfoproliferativos.

El linfoma MALT es el exponente que se desarrolla dentro del último grupo expuesto, se define además como Maltoma, constituyendo la proliferación neoplásica monoclonal de linfocitos B que infiltran las glándulas gástricas, con típicas lesiones linfoepiteliales. (1)

El número de diagnósticos de linfoma gástrico primario es cada vez más frecuente; representa aproximadamente 7% de todas las neoplasias malignas del estómago y alrededor del 2% de todos los linfomas, siendo la localización gástrica la más frecuente entre los linfomas MALT. (2)

El linfoma MALT gástrico, es una neoplasia que produce escasas manifestaciones clínicas en sus estadios iniciales, pudiendo incluso ser asintomático. Suele ocasionar un cuadro dispéptico, pudiendo predominar el síntoma de dolor epigástrico, con o sin ritmo ulceroso, sensación de plenitud, nauseas y vómitos. Los tumores avanzados producen un cuadro similar al del carcinoma gástrico, con pérdida de peso, fatiga, anorexia, sangrado digestivo y 10-20% de los casos es posible palpar una masa abdominal.(1)

El diagnóstico de linfoma MALT se basa en la gastroscopia, con toma de biopsias. La radiología baritada aporta datos inespecíficos. La gastroscopia muestra una mucosa de aspecto "gastrítico" inespecífico, con la presencia de ulceraciones, con pliegues engrosados y/o masas irregulares o polipoideas. El hallazgo de estas lesiones junto a úlceras múltiples, estrelladas y en ocasiones confluentes, (que incluso pueden rebasar el píloro y afectar al duodeno) es sugestivo de lesión linfomatosa.

Ante la simple sospecha de la existencia del linfoma MALT, el endoscopista tomará numerosas muestras desde el antro hasta el fórnix, mapeando la totalidad de la mucosa gástrica. El anatomopatólogo completara el diagnostico histológico con técnicas de inmunohistoquímica, Southern Blot y de PCR para detectar la monoclonalidad de linfocitos B, particularmente, en el diagnóstico diferencial con los pseudolinfomas. Si bien pueden darse falsos positivos y negativos, la monoclonalidad apoya el diagnóstico de linfoma. (3)

Las células tumorales son linfocitos B de tamaño pequeño-mediano con citoplasma algo abundante y núcleo de forma irregular, denominados linfocitos centrocitoides. Menos frecuentemente pueden ser monocitoides, o en forma de linfocitos pequeños. En una misma lesión puede haber un claro predominio de una forma celular, o coexistir varias de ellas.

Se considera como el rasgo morfológico más característico de linfoma MALT a la presencia de lesión linfoepitelial, consistente en la invasión de la cripta por agregados de linfocitos centrocitoides. Otros hallazgos histológicos son la moderada atipia celular de los linfocitos tumorales y la presencia de linfocitos con cuerpos de Dutcher, si bien su ausencia no descarta el diagnóstico. (4)

En nuestro Centro médico de diagnóstico de Alta Tecnología, la fluencia de pacientes con trastornos dispépticos es elevada, realizándoseles a los mismos estudios videoendoscópicos con un equipo Olympus de la serie Evis Lucera , manipulado por un personal especializado que permite obtener diagnósticos con un alto por ciento de precisión, que se confirman con el estudio histológico de las muestras que se toman, que son procesadas en el Centro de control del cáncer gastrointestinal Dr. Luis E Anderson ubicado en el Municipio San Cristóbal, estado Táchira. El caso que nos ocupa y que relatamos a continuación se refiere a una paciente diagnosticada por endoscopia y confirmada con estudio histológico con un Linfoma Malt, que luego de recibir tratamiento y para nuestra satisfacción muestra una regresión endoscópica total de su proceso.

Se trata de la paciente EPM, de 46 años de edad, femenina, ama de casa, que acude a nuestro servicio remitida por su médico de asistencia del módulo de Barrio Adentro, refiriendo que hace más menos 5 meses viene presentando náuseas, epigastralgia y en ocasiones acidez, ha notado pérdida de peso, y en 2 oportunidades ha presentado deposiciones diarreicas de aspecto negruzco, se nota el abdomen “como recrecido” y se ha percatado que últimamente ha tenido períodos febriles intermitentes.

Al examen físico: (Positivo)

Abdomen: Blando, depresible con aumento de la sensibilidad dolorosa en epigastrio, donde a la palpación profunda aparece una zona indurada de caracteres imprecisos.

Como antecedente importante refiere hace 2 meses tuvo que ser transfundida por presentar anemia de 60 g/l.

Se realiza la Videoendoscopia cuyos resultados son los siguientes:

La segunda porción del duodeno muestra una mucosa con adecuada coloración y patrón vascular así como adecuado calibre y peristalsis, el bulbo duodenal ofrece una adecuada coloración con discreta hipertrofia de las glándulas de Brunner hacia su cara anterior y borde externo, el píloro se visualiza algo excéntrico e inmediatamente por encima del mismo y ocupando toda la cara posterior del antro gástrico aparece una amplia zona de pliegues prominentes, con bordes algo irregulares bordeando varias zonas ulceradas que confluyen entre sí, la zona muestra disminución del peristaltismo y al tomar muestras para estudio histológico se denota algo indurada, a nivel del cuerpo gástrico aparecen pliegues mucosos algo engrosados, el esófago no ofrece alteraciones.

(ver imágenes en página siguiente)

Imagen Videoendoscópica del tumor

Teniendo en cuenta la evolución clínica referida y las características endoscópicas concluimos el estudio endoscópico con el diagnóstico de probable Proceso linfoproliferativo gástrico.

Indicamos estudio ecográfico que informa imagen hipoecoica de contornos irregulares que mide 103 por 41,7 mm.

Dentro de los complementarios humorales, sólo alterada se muestra la hemoglobina en 95 g/l.

En espera del resultado histológico decidimos indicar estudio serológico para la detección de Helicobacter pylori que se muestra positivo, por lo que conjuntamente con un adecuado tratamiento higiénico dietético indicamos tratamiento con triple terapia (Amoxicilina 2 gramos diarios por 7 días, con Metronidazol 750 mg diarios por 10 días y Omeprazol 40 mg diarios por 15 días), la paciente acude nuevamente a nosotros refiriendo mejoría de su sintomatología y para nuestra corroboración el estudio histológico llega informando un Linfoma gástrico no Hodgkin tipo MALT o Maltoma de bajo grado de malignidad y abundante colonización de helicobacter pylori.

Se remite la paciente a un centro asistencial donde imponen tratamiento con quimioterapia utilizando una combinación de medicamentos adecuada, que lógicamente le ocasiona las molestias propias de estos (Náuseas, vómitos, decaimiento, pérdida del cabello), la paciente termina los ciclos indicados y refiere completa sensación de bienestar, se ha mantenido con un tratamiento higiénico dietético estricto, al cual posterior a la triple terapia añadimos un procinético (metoclopramida 10 mg antes de las principales comidas).

El estudio Videoendoscópico evolutivo realizado a los 5 meses, el estómago muestra regresión total del cuadro endoscópico, observándose sólo a nivel de la cara posterior del antro una zona de retracción cicatrizal con el resto del órgano en condiciones normales, se toman muestras para estudio histológico, que informan una gastritis crónica sin grado de actividad y sin evidencias de Helicobacter pylori.

Imagen Videoendoscópica evolutiva.

Hasta fechas recientes, la resección quirúrgica era el tratamiento empleado para el maltoma. Actualmente la indicación de la cirugía sería el fracaso confirmado del tratamiento erradicador o el linfoma de alto grado, limitado a las paredes del estómago. Aunque los resultados de la cirugía gástrica siguen siendo buenos, la tendencia ideal es emplear tratamientos no quirúrgicos.

Tanto la radioterapia como la quimioterapia, en forma de monoterapia o poliquimioterapia, se han mostrado altamente eficaces en el tratamiento del linfoma MALT gástrico. (5, 6,7)

Estudios realizados a nivel internacional muestran que en los tumores de bajo grado de malignidad la erradicación de la bacteria se seguía de la regresión del tumor (8), al interrumpir el estímulo inmunológico que mantenía su crecimiento. Esta remisión tumoral parece permanente, habiéndose confirmado pasados 5 años de la erradicación. Pudiendo recidivar en casos de reinfección por el Helicobacter pylori. La mayoría de los fracasos tras la erradicación del Helicobacter pylori corresponden a linfomas de alto grado (9).

Concluimos, coincidiendo con otros autores, que el Maltoma, es un linfoma que predomina en la edad adulta, más frecuente en mujeres y que constituye el 5-10% de las neoplasias gástricas, suponiendo esta localización el 70% de los extra-ganglionares (9). Que su asociación a la infección con Helicobacter pylori cobra cada día más fuerza para su diagnóstico y terapéutica., su sintomatología es imprecisa y al examen físico muchas veces sólo ofrece una masa palpable en epigastrio y coloración pálida de piel y mucosas, como repercusión de la anemia. El linfoma MALT de bajo grado no suele diseminarse más allá del estómago, y se caracteriza por un pronóstico muy favorable y una buena respuesta al tratamiento. Apoyamos la hipótesis de que la erradicación del Helicobacter pylori es el tratamiento de primera elección para el linfoma MALT de bajo grado, localizado en estómago.

Referencias bibliográficas:

1.     Pajares García J. Linfoma Malt. Actualización diagnóstica y terapéutica. 2000; www.caded.org/ linfomas_malt.htm.

2.     Isselbacher K., Braunwald E., Wilson J. et al. Principios de Medicina Interna de Harrison. Aparicio J.L., Bareliola I. A. & col. 13ª edición; Madrid España; editorial Interamericana, Mc Graw-Hill;1994; 253: 1591- 1592.

3.     Stolte M., Meining A. Helicobacter Pylori y linfoma MALT. Efecto del tratamiento. En: Infección por Helicobacter Pylori en lesiones gastroduodenales. La segunda década. Pajares J.M. ed. Prous Science. Barcelona. España. 1998: 223-230

4.     Zucca E. B-cell lymphoma of MALT type: a review with special emphasis on diagnostic and management problems of low-grade gastric tumours. Br. J. Haematol. 1998; 100: 3-14.

5.     Hammel P., Haioun C., Chaumette M.T., Gaulard P. Y cols. Efficacy of single agent chemotherapy in low-grade B-cell mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with prominent gastric expression. J. Clin. Oncol. 1995; 13: 2524-2529

6.     Zucca E. B-cell lymphoma of MALT type: a review with special emphasis on diagnostic and management problems of low-grade gastric tumours. Br. J. Haematol. 1998; 100: 3-14

7.     Boixeda de Miquel D., Martin de Argila C. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Tratamiento de la Infección por Helicobacter Pylori. 2000; www.msc.es/ farmacia/ infmedic.

8.     Stolte M., Edit S. Healing MALT lymphomas by eradicating Helicobacter Pylori?. Lancet. 1993; 342: 568

9.     Isaacson P.G. Primary gastric lymphoma. Hematológica (ed. Esp.). 1998; 83 supl. 1: 509-513

10.   Feu Fausto.Medicine, ISSN 0304-5412, Serie 9, Nº. 2, 2004 (Ejemplar dedicado a: Enfermedades del aparato digestivo (II). Tracto digestivo superior), pags. 112-118