La Fibrilación Auricular como predictor de muerte hospitalaria en el paciente con Insuficiencia Cardiaca

MsC. Dra. Natascha Mezquia de Pedro

Especialista I Grado Medicina Interna. Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto. Profesora Auxiliar.

MsC. Dr. Elmo Fernández González

Especialista I Grado Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Profesor Asistente.

MsC. Dra. Carmen Martha Vázquez Cruz

Especialista II Grado Medicina Interna. Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto. Profesora Auxiliar

Dr. Omar L. Valdés Sánchez

Especialista I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. MsC. Dr. Ricardo Hernández Leyva. Especialista I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.

Trabajo original, no publicado, realizado en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez”. Los autores declaramos que no existen conflictos de intereses.

Resumen

Se realizó un estudio de revisión de casos, retrospectivo, observacional, de corte longitudinal de todos los pacientes egresados con el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca en el año 2006 (Enero a Diciembre) en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez”. La muestra estuvo constituida por todos los fallecidos y el 20% de los egresados vivos que fueron escogidos al azar quedando constituida por 241 pacientes, a los que presentaron en el electrocardiograma fibrilación auricular se les lleno una encuesta con las variables a estudiar, estas fueron: edad, sexo, antecedentes patológicos personales, grado funcional según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), etiología del síndrome de Insuficiencia Cardiaca y estado al egreso.

No existieron diferencias significativas en cuanto a la distribución por sexo ni en el total de pacientes con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca ni en los portadores de fibrilación auricular, en ambos grupos el mayor porcentaje de pacientes tenía más de 75 años y fueron clasificados como clase funcional IV, la prevalencia de fibrilación auricular en la población estudiada fue alta (17,84%) Se concluye que pacientes con fibrilación auricular e Insuficiencia Cardiaca tienen un alto riesgo de morir (OR 4.55 IC 95%.)

Palabras clave: fibrilación auricular, Insuficiencia Cardiaca, factor predictivo.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en el hombre. Su prevalencia es de alrededor del 0,5% según la población en estudio y alcanza el 8% para los mayores de 80 años. En el estudio Framingham se señaló una prevalencia de fibrilación auricular del 12% en los mayores de 70 años en comparación con el 5% entre los 60 y 70 años. A cualquier edad, la incidencia de fibrilación auricular es 1,5 vez mayor en el hombre que en la mujer. La extrapolación del estudio de Framingham sugiere una incidencia en hombres de 3 por 1.000 personas año a la edad de 55 años, que aumenta a 38 por 1.000 personas año a los 94 años. En mujeres, la incidencia fue de 2 por 1.000 personas año, a la edad de 55 años, y de 32,5 por 1.000 personas año a los 94 años. La prevalencia de fibrilación auricular osciló entre 0,5% para las personas entre 50 y los 59 años de edad y 9% en personas de 80 a 89 años de edad. Entre los ingresos hospitalarios por urgencias médicas agudas en el Reino Unido, 3% a 6% de los pacientes presentan fibrilación auricular y cerca de 40% tienen diagnóstico reciente. Entre los ingresos hospitalarios por causas agudas en Nueva Zelanda, 10% presentaban fibrilación auricular. ¹

La incidencia de fibrilación auricular aumenta entre 8 y 20 veces en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero su valor como variable independiente de mortalidad es aun discutible. ^{1 2 3} La insuficiencia cardiaca avanzada está siendo el síndrome médico más costoso; aún excluyendo los gastos relacionados con intervenciones, procedimientos quirúrgicos y terapias farmacológicas, el costo anual de tratar pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada puede alcanzar los 22.000 dólares. ⁴

Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede asumir una prevalencia global de insuficiencia cardiaca congestiva en torno al 1% de la población general, con una incidencia anual que también aumenta con la edad y que alcanza el 8,2% entre los 65 y los 74 años ^{4 5} constituye una de las principales causas de muerte con una alta tasa de hospitalizaciones; su pronóstico es comparable al de las enfermedades neoplásicas. El envejecimiento poblacional, los mayores niveles de educación de la población general, la mayor accesibilidad a los sistemas de salud, la existencia de mejores métodos diagnósticos y la utilización cada vez más creciente de tratamientos de demostrada eficacia en el manejo del IMA son algunos de los elementos que explican que la insuficiencia cardiaca se encuentre en un progresivo aumento en cuanto a su incidencia y prevalencia, ^{4 5} situación esta de la que no escapa nuestro país, que como es conocido, viene enfrentando también el envejecimiento de su población, en un estudio de prevalencia de insuficiencia cardiaca realizado en el municipio Centro Habana se encontró una prevalencia de 10,8% en mayores de 65 años, la cual fue considerada alta. ⁶

La fibrilación auricular coexiste con la insuficiencia cardíaca en un 15% a un 30% de los casos. A medida que la insuficiencia cardíaca avanza, aumenta la prevalencia de esa arritmia, según algunos estudios tiene valor predictivo independiente de mortalidad cuando la insuficiencia cardíaca es moderada, con fracción de eyección mayor del 35% y presión capilar pulmonar menor de 16 mmHg, cuando la disfunción cardíaca es severa, el pronóstico lo marca el grado de compromiso hemodinámico, la persistencia de la fibrilación auricular podría producir remodelación eléctrica de la aurícula y silencio endocrino, por incapacidad de producir péptido natriurético auricular, llevando al empeoramiento progresivo de la insuficiencia cardíaca. La fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca frecuentemente coexisten en el mismo paciente. Ambas patologías son responsables de morbilidad y de mortalidad. Estos pacientes pertenecen a una población problemática porque todavía no se sabe definitivamente de qué manera se interrelacionan ambos procesos y, por ende, existen dudas sobre su manejo clínico.

La insuficiencia cardíaca es uno de los predictores más fuertes de fibrilación auricular y aumenta su riesgo hasta seis veces. Se encuentra en el 9% de los pacientes mayores de 80 años, la prevalencia de fibrilación auricular aumenta con la clase funcional, o sea que a mayor gravedad de la insuficiencia cardíaca mayor es la incidencia de esta arritmia. Dados los efectos negativos de la fibrilación auricular, es importante saber si la misma agrava el pronóstico de la insuficiencia cardíaca, es decir, si tiene valor predictivo independiente. Hasta ahora este tópico era controvertido ⁷ así, las series de Carson y colaboradores ⁸, Mahoney y colaboradores ⁹, Crijins y colaboradores ¹⁰ y Stevenson ¹¹, que reunieron un total de 2.461 pacientes, no encontraron valor predictivo independiente de mortalidad para la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca severa. Por otra parte, las series de Middlekauff y colaboradores ¹², Dries y colaboradores ¹³ y Mathew y colaboradores ¹⁴, que reunieron a 8.127 pacientes, sí encontraron valor predictivo independiente de la fibrilación auricular para mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada. Pai y colaboradores ¹⁵ quienes compararon fracción de eyección y mortalidad, encontrando que cuando la fracción de eyección es menor del 35% la fibrilación auricular no tiene valor predictivo independiente y sí lo tiene cuando es mayor del 35%. Es decir que el valor pronóstico de la fibrilación auricular depende de la gravedad de la insuficiencia cardíaca, en una relación inversa. Se podría explicar este concepto sobre la base del mecanismo fisiopatológico subyacente.

La insuficiencia cardíaca severa a menudo se caracteriza por fisiología restrictiva, lo cual implica que la disfunción diastólica es mayor y la contribución de la aurícula a las presiones de llenado ventricular izquierdo está restringida ¹⁶. En estos casos, el pronóstico está dado por la gravedad hemodinámica más que por la presencia de la arritmia. Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando la insuficiencia cardíaca es moderada; en estos casos la presencia de fibrilación auricular deteriora hemodinámicamente al ventrículo izquierdo, impactando en el pronóstico. ^{15 16}

En la práctica médica es constante el ejercicio de la predicción del curso futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta previsión puede ser importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su ansiedad, así como promover determinadas conductas en las personas que atendemos. ^{17, 18, 19, 20}

La fibrilación auricular puede reducir la sobrevida en el paciente con Insuficiencia Cardiaca por el aumento de eventos tromboembólicos, por contribuir con el desarrollo de taquicardiomiopatía a un deterioro mayor de la disfunción miocárdica y/o el facilitar arritmias ventriculares malignas, debido a la variabilidad entre los ciclos cardíacos (largos-cortos) lo que aumenta la dispersión de la refractariedad ventricular. El análisis que hoy en día se puede realizar a través del interrogatorio por telemetría de los Cardiodesfibriladores muestra que muchos episodios de Taquicardia Ventricular y de Fibrilación ventricular son iniciados inmediatamente posterior a estos ciclos largo-corto.⁷

Es indudable que no se puede elaborar el pronóstico de un paciente sólo porque tenga fibrilación auricular o no. La clase funcional, la presencia de arritmias ventriculares, de isquemia, de insuficiencia mitral, sólo por nombrar algunas, son pautas que en su conjunto determinarán la evolución de cada paciente en particular; por tanto teniendo en cuenta la escasa claridad que existe con respecto al tema y la importancia de este por la morbimortalidad, es que hemos decidido realizar este trabajo.

Objetivos

General: Conocer la relación existente entre la Fibrilación auricular y el Síndrome de Insuficiencia Cardiaca

Específicos

- Caracterizar al paciente portador de Insuficiencia Cardiaca y fibrilación auricular

- Conocer la prevalencia de fibrilación auricular en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca estudiados.

- Determinar la relación entre fibrilación auricular y estado al egreso en pacientes con Insuficiencia Cardiaca

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio de revisión de casos, retrospectivo, observacional, de corte longitudinal de todos los pacientes egresados con el diagnostico de Insuficiencia Cardiaca en el año 2006 (Enero a Diciembre) en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez”. La muestra estuvo constituida por todos los fallecidos y el 20% de los egresados vivos que fueron escogidos al azar por una tabla de números aleatorios quedando constituida por 241 pacientes.

A todos los casos que presentaron en el EKG de 12 derivaciones estándar, registrado en una cinta de papel a velocidad de 25mm/seg. y a una sensibilidad de 1mv/cm, una fibrilación auricular, se les lleno una encuesta adicional que contemplaba las variables objeto de este estudio. El diagnostico de Insuficiencia Cardiaca se confirmo utilizando los criterios de Framinghan, en los casos fallecidos se confirmo además ante la presencia del resultado de los estudios necrópsicos.

Las variables objeto de estudio fueron:

·         Edad: se utilizó una escala abierta en los rangos de edades teniendo en cuenta la esperanza de vida actual en nuestro país, estas fueron:

-          menos de 60 años

-          60-74 años

-          más de 75 años

·         Sexo: masculino-femenino.

·         Antecedentes Patológicos Personales: se tuvieron en cuenta los recogidos en el interrogatorio del paciente.

·         Estado funcional: se tomo la clasificación de la New York Heart Association (NYHA)

·         Etiología del síndrome de Insuficiencia Cardiaca

·         Se consideraron como tales aquellas que provocaron el fallo cardiaco, no incluyéndose causas extracardiacas a menos que hubiese provocado daño miocárdico permanente

·         Estado al egreso: situación del paciente al alta hospitalaria: VIVO-FALLECIDO

Los datos recogidos fueron tabulados en una base de datos en el programa Excel para WINDOWS, La información recogida se proceso a través de métodos de estadística descriptiva y las medidas de resumen a utilizar serán los porcentajes de manera general y otras medidas de tendencia central y dispersión. Se realizaron tablas de 2 vías para determinar si dos variables estaban relacionadas significativamente. La prueba utilizada fue la Chi-Cuadrada (Chi2) para la hipótesis nula de independencia. El nivel de significación escogido fue de 0.05.

Se utilizo el paquete estadístico STATISTIC versión 6 para las tablas de 2x2, a las que se les realizaron además cálculos de probabilidades calculándose el Riesgo Relativo (RR) y la probabilidad de ocurrencia del suceso.

Los resultados se exponen en tablas y gráficos estadísticos para su mejor análisis y comprensión.

Resultados y Discusión

El electrocardiograma (ECG) constituye un estudio complementario importante en el diagnóstico y seguimiento del paciente con insuficiencia cardiaca, según algunos autores un electrocardiograma (ECG) normal debe hacernos replantear el diagnóstico de insuficiencia cardiaca 5, lo que se demostró en nuestra investigación donde el 72,3% del total de casos estudiados tenían alteraciones electrocardiográficas. En la Tabla Nş 1 se recoge la presencia de fibrilación auricular en los pacientes de nuestro estudio, se comprueba la existencia de relación significativa entre esta y la mala evolución del enfermo 14,94% fallecidos ( p< 0.0011) para una prevalencia de exposición de un 84%, el evento se presento en el 17,84% del total de los casos (43/241)con un Riesgo Relativo (RR) de 1.58 y Odds Ratio (OR) de 4.55

Tabla Nş 1. Estado al egreso de los pacientes según estado al egreso y presencia de fibrilación auricular. Fuente: Historias Clínicas. RR= 1.58. OR= 4.55. x²=10,63. gl=1. p<0,0011

Del total de pacientes en los que se encontró una fibrilación auricular en el electrocardiograma (ECG, tabla Nş 2) el 51,16% (22/43) eran hombres y el 48,84% (21/43) eran mujeres no encontrándose diferencias en cuanto a prevalencia de fibrilación auricular en ambos sexos.

Según la literatura revisada ²⁶ la fibrilación auricular es más frecuente en hombres que en mujeres, lo que coincide con los resultados de nuestro estudio, V.Elizari Marcelo y col ¹ plantean que a cualquier edad, la incidencia de fibrilación auricular es 1,5 vez mayor en el hombre que en la mujer lo que no pudo ser demostrado totalmente en nuestro estudio probablemente por haberse realizado en una pequeño número de casos, no obstante fue más frecuente en hombres aunque sin poder demostrar significación.

Tabla Nş 2. Distribución de los pacientes por sexo de los pacientes con fibrilación auricular. Fuente: Historias Clínicas.

Teniendo en cuenta los resultados expuestos en la tabla Nş 3 la fibrilación auricular es más frecuente entre pacientes con peor categoría funcional, aquí podemos ver que el 58,14% (25/43) de los pacientes con fibrilación auricular fueron clasificados como grado IV, 11 pacientes (25,58%) fueron clasificados como grado III, el 13,95% como grado II y solo el 2,33% como grado I, estos resultados coinciden con los encontrados por otros autores que plantean que a medida que la insuficiencia cardíaca avanza, aumenta la prevalencia de esa arritmia ⁷, planteando además que la persistencia de la fibrilación auricular podría producir remodelación eléctrica de la aurícula y silencio endocrino, por incapacidad de producir péptido natriurético auricular, llevando al empeoramiento progresivo de la insuficiencia cardíaca ⁷ lo que explica la alta prevalencia de la arritmia en pacientes con clase funcional IV. Según Chambo M.E y col ²⁷ la prevalencia de fibrilación auricular está en relación directa con la severidad de la disfunción ventricular y la falla de bomba del paciente planteando que menos del 10% de los pacientes en clase funcional I (NYHA) padece fibrilación auricular, llegando al 50% los que se encuentran en clase funcional IV, resultados estos que coinciden con los nuestros.

Tabla Nş 3.  Distribución de los pacientes según clase funcional de la NYHA. Fuente: Historias Clínicas.

En la tabla Nş 4 se expone la distribución de los pacientes según el grupo de edades al que pertenecían siendo el mejor representado el de más de 75 años que represento el 76,74% (33/43) del total de pacientes portadores de fibrilación auricular e Insuficiencia Cardiaca, seguido del grupo de 60 a 74 años con un 20,93% (9/43), encontrándose un solo paciente con menos de 60 años para un 2,33%, estos datos coinciden con los de otros autores, por ejemplo en el estudio Framingham se señaló una prevalencia de fibrilación auricular del 12% en los mayores de 70 años en comparación con el 5% entre los 60 y 70 años alcanza el 8% para los mayores de 80 años, esto visto en la población general, según Ruiz F. y col. ²⁵ en su estudio concluye que los pacientes con fibrilación auricular concomitante presentan una edad ligeramente superior al resto de los pacientes con diagnostico de insuficiencia cardiaca pero sin fibrilación auricular aunque no encontró significación en esta diferencia, otros estudios 45 plantean que la máxima incidencia en el diagnóstico está entre los 70-79 años ²⁶

Tabla Nş 4. Distribución de los pacientes con fibrilación auricular por Grupos Etarios. Fuente: Historias Clínicas.

Como se expone en la tabla Nş 5 el 65,12% de los pacientes que eran portadores de fibrilación auricular tenían como etiología de su enfermedad cardiaca una Cardiopatía Isquémica, siendo esta la causa más frecuente del síndrome de insuficiencia cardiaca en los pacientes estudiados seguida de la Cardiopatía Mixta 10/43 (23,26%) y de la Cardiopatía Hipertensiva (5/43 para un 11,62%) Barriales Álvarez ²⁸ en una serie de 330 pacientes con fibrilación auricular encontró que en el 20%, no se demostró ninguna cardiopatía estructural. La Cardiopatía Hipertensiva fue el diagnóstico más frecuente (32%); 20%, tenían Cardiopatía Isquémica; en un 13% existía valvulopatía mitral reumática; 11% tenían Cardiomiopatía dilatada; y en 4% estuvo presente un hipertiroidismo. Estos resultados no coinciden totalmente con los nuestros, lo que consideramos esta dado pro las diferencias entre los pacientes estudiados por nosotros y los de este estudio, por ejemplo la edad media de estos era de 66 años, muy por debajo de la nuestra pero la diferencia fundamental es que en nuestra investigación todos los pacientes tenían diagnosticada una insuficiencia cardiaca en estado avanzado lo que difiere totalmente con su muestra, no obstante se evidencia que la Cardiopatía Isquémica es una etiología frecuente de la fibrilación auricular. En un estudio realizado por Ordóñez E. ²⁹ presenta como las principales situaciones clínicas asociadas con fibrilación auricular persistente a la enfermedad cardíaca isquémica y la hipertensión arterial (HTA). hallazgos que confirman los encontrados por otros autores ^{30, 31} que plantean que la CI ocupa ampliamente el primer lugar como causa de insuficiencia cardiaca llegando a presentarse en más del 70% de los casos, fundamentalmente en países desarrollados, según ellos la enfermedad coronaria es actualmente la principal causa de insuficiencia cardiaca y se ha asociado con un peor pronóstico.

Tabla Nş 6. Antecedentes Patológicos asociados en los pacientes portadores de fibrilación auricular. Fuente: Historias Clínicas.

Ordóñez E.²⁹ lo confirma en su estudio al plantear que “la hipertrofia auricular se puede presentar en casos de cardiomiopatía hipertrófica o hipertensión arterial", se afirma que la hipertrofia del músculo atrial es la causante de la mayor predisposición para desarrollar fibrilación auricular en este grupo de pacientes”, además que “la dilatación auricular debida a causas como la enfermedad valvular cardíaca, principalmente enfermedad valvular mitral reumática o no reumática, la cardiopatía dilatada de origen isquémico, hipertensivo, viral, etc. La dilatación auricular prolonga la refractariedad en forma no homogénea e incrementa la dispersión del período refractario efectivo lo cual conduce al desarrollo de la fibrilación auricular”, a través de estos mecanismos se explica la presencia de estas enfermedades en este tipo de paciente.

Conclusiones

1.     El mayor porcentaje de los pacientes con fibrilación auricular e Insuficiencia Cardiaca tiene más de 75 años.

2.     No existió diferencia significativa en cuanto al sexo.

3.     La etiología más frecuente del síndrome de Insuficiencia Cardiaca en estos pacientes fue la Cardiopatía Isquémica

4.     Los antecedentes patológicos personales más frecuentes fueron la Cardiopatía Isquémica, la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus, la EPOC y la enfermedad Cerebrovascular

5.     La mayor parte de los pacientes fueron incluidos en la clase funcional IV de la clasificación de Insuficiencia Cardiaca de la NYHA

6.     La fibrilación auricular tuvo una alta prevalencia entre pacientes con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca

7.     Los pacientes con fibrilación auricular e Insuficiencia Cardiaca tienen un alto riesgo de morir.

Bibliografía

1.     Elizari Marcelo V. y col. LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN LA CARDIOLOGÍA ACTUAL REV. ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nş 6 / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2005

2.     Labadet C, Liniado G, Ferreirós ER, Molina Viamonte V, Di Toro D, Cragnolino R y col. Resultados del Primer Estudio Nacional, Multicéntrico y Prospectivo de Fibrilación Auricular Crónica en la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2001;69:49-67.

3.     Militello C. La fibrilación auricular. Significación clínica, mecanismos y estrategias terapéuticas. En: Elizari MV, Chiale PA, editores. Arritmias Cardíacas. Fundamentos celulares y moleculares, diagnóstico y tratamiento. 2Ş ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2003. p. 543.)

4.     Alfaro D Mario. , Hospital Dipreca, Insuficiencia Cardíaca I. Medwave. Año 2, No. 8, Edición Septiembre 2002, de la Serna Fernando. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA.. Capítulo 10: Clínica de la I.C. (2da. parte) Actualización 1er. Semestre/2006, pgs 250/292

5.     de la Serna Fernando. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA.. Capítulo 10: Clínica de la I.C. (2da. parte) Actualización 1er. Semestre/2006, (250-292),

6.     Negrín Expósito J E, Fernández-Britto Rodríguez J E, Castillo Herrera J A., Senra Armas G, Gutiérrez Rojas A, Pérez Yn M, Rodríguez de Armas L, Rodríguez L R. Prevalencia y formas de insuficiencia cardíaca en mayores de 65 años Rev Cubana Invest Biomed 2007; 26(2):

7.     CASTELLANOS R., LOBO MÁRQUEZ L, GONZÁLEZ S. Fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca. Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: 351-357

8.     Carson PE, Jonson GR, Dunkam WB y col: The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure. V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993; 87 (Suppl VI): VI-102-VI-110

9.     Mahoney P, Kimmel S y col: Prognostic significance of atrial fibrillation in patients at a tertiary medical center referred for heart transplantation. Am J Cardiol 1999; 83: 1544-1547

10.   Crijns HJGM, Tjeerdsma G y col: Prognostic value of the presence and development of atrial fibrillation in patients with advanced chronic heart failure. Eur Heart J 2000; 21: 1238-1245

11.   Stevenson WG, Stevenson LW y col: Improving survival for patients with atrial fibrillation and advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1458-1463

12.   Middlekauff HR, Stenvenson WG y col: Prognostic significance of atrial fibrillation in advanced heart failure. A study of 390 patients. Circulation 1991; 84: 40-48

13.   The Consensus Trial Study Group: Effects of enalapril on mortality in severe congestive failure. N Engl J Med 1987; 316: 1429-1435

14.   Mathew J, Hunsberger S y col: Incidence, predictive factors and prognostic significance of supraventricular tachyarrhythmia in congestive heart failure. Chest 2000; 118: 914-922

15.   Pai RG, Silvet H y col: Impact of atrial fibrillation on mortality is greater in patients with preserved LV systolic function: result from a cohort of 8931 patients (Abstract). Circulation 2000; 102 (Suppl II): II480

16.   Appleton CP, Hatle LK y col: Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 426-440

17.   Parmley WW. : Pathophysiology of Heart Failure. In Cardiology, Vol 3 Chapter 1. Edited by WW Parmley and K Chatterjee. Lipincott Raven, Usa, 1997

18.   Drummond JP, Silva E. Medicina basada en evidencias. Novo paradigma assitenciale e pedagógico. Sao Paulo: Atheneu; 1999. p. 103-6.

19.   Da Mota Gómez R. Medicina basada en evidencias: principios e prácticas. Río de Janeiro: Reichmane Afonso; 2001.p. 108-18

20.   Díaz Novas at.el. Rev. Cubana Med. Gen Integral.20 n.2 Ciudad de La Habana mar.-abr. 2004

21.   Hynes BJ, Jerry C y col: Atrial fibrillation in patients with heart failure. Current Opinion in Cardiology 2003; 18: 32-38

22.   Swedberg K, Olsson L, Charles Worth A, Cleland J, Hanrath P, Komajda M, et al.. Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long-term treatment with betablockers. Results from the COMET. Eur Heart J. 2005;26:1303-8

23.   Wyse DG, Love JC, Yao Q, Carlson MD, Cassidy P, Greene LH, et al.. Atrial fibrillation: a risk factor for increased mortality: an AVID registry analysis. J Interv Card Electrophysiol. 2001;5:267-73

24.   Mabuchi N, Tsutamoto T, Maeda K y col: Plasma cardiac natriuretic peptides as biochemical markers of recurrence of atrial fibrillation in patients with mild congestive heart failure. Jpn Circ J 2000; 64: 765-771

25.   Ruiz F. J., Samperiz Legarre P. Ruiz Laiglesia F. J., Pérez Calvo J. I. , Morales Rull J. L., Dolz Aspas R., y col. Influencia de la edad en la mortalidad de pacientes con Insuficiencia Cardiaca. An. Med. Interna 2005 ( Madrid) 22 ( 9): 424-428.

26.   CHAMBO M E., MORENO R L., MORELL F J. Fibrilación auricular y miocardiopatías Rev. Fed. Arg. Cardiol. 2004; 33: 385-389

27.   F. J. CANDEL, M. MATESANZ, F. COGOLLUDO, I. CANDEL, C. MORA, T. BESCOS, M. MARTÍN, I. VILA I COSTA Prevalencia de fibrilación auricular y factores relacionados en una población del centro de Madrid An. Med. Interna (Madrid) v.21 n.10 Madrid oct. 2004

28.   Barriales Álvarez V, Morís de la Tasa C, Sánchez Posada I, et al. Estudio de la etiología y factores de riesgo asociados en una muestra de 300 pacientes con Fibrilación Auricular. Rev Esp Cardiol. 1999; 52: 403-414.

29.   Ordóñez E. MD A. Estratificación de los factores de riesgo clínico asociados con fibrilación auricular Volumen 9 Suplemento 4 - 2002

30.   Charnay A. Pierre y col. Caracterización del paciente con insuficiencia cardiaca en el servicio de Medicina del Hospital Félix Bulnes Cerda. Rev. SCEMUSS 2005 1 (1): (10 – 14)

31.   Stuart J. Pocock, Duolao Wang, Marc A. Pfeffer, Salim Yusuf, John J.V. McMurray, Karl B. Swedberg, Jan stergren, Eric L. Michelson, Karen S. Pieper,and Christopher B. Granger CHARM investigators. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. European Heart Journal 2006, 27: 65–75

32.   Hunt SA, Baker DW, Chin MH, and et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: Executive summary. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2001; 104: 2996-3007.

33.   Esmatjes E. y Vidal J. - Patología del corazón de origen extracardíaca Repercusión cardíaca de la diabetes mellitus. Rev. Española de Cardiología 51 ( 8): 211-225, agosto 2003