Circuito de perfusión de quimioterapia intraperitoneal con hipertermia, en carcinomatosis peritoneal.

Cuenca Zamorano, R., Serrano Donaire, L., Montaner Perise, D.; Dr. J. Lara

Unidad de Perfusión de Cirugía Cardiovascular

Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

La carcinomatosis peritoneal es una forma habitual de recidiva tras la cirugía en los tumores de localización abdominal y pélvica. Considerada como un signo de enfermedad generalizada, es tratada de forma paliativa y en general suele tener un desenlace fatal. Su aparición indica en general enfermedad neoplásica avanzada, y viene a representar una vía de diseminación metastásica, junto con la hematógena y linfática que utilizan los tumores malignos de localización intraabdominal.

En un reciente estudio multicéntrico de Sadeghi, Lyon, France del 2000 (1) donde se incluían 370 pacientes con carcinomatosis de origen digestivo y no ginecológico, la supervivencia media osciló entre 3,1 y 6 meses; la carcinomatosis peritoneal (CP) tuvo un origen gástrico en 125 casos, colorrectal en 118, pancreático en 58 desconocido en 43 y de origen misceláneo en 26 casos. La supervivencia fue influida por el estadío inicial de la carcinomatosis peritoneal, desde 9.8 meses en estadio I con granulaciones peritoneales menores de 5 milímetros a algo más de 3 meses en estadío IV. La presencia de ascitis se asoció con peor supervivencia en pacientes con carcinoma gástrico o pancreático.

La diseminación de las células tumorales en el peritoneo, puede ser espontánea, producirse durante la cirugía por mecanismos como la formación de émbolos tumorales por presión, por fuga de células malignas al cortar los vasos linfáticos o por la siembra de las mismas en la cavidad peritoneal durante la disección quirúrgica. (Foto 1,2)

En estudios en los que se ha tratado la carcinomatosis peritoneal  con quimioterapia sistémica se obtuvo buena respuesta tumoral, sin mejoría de la supervivencia. Desde 1980 han aparecido nuevas propuestas para el tratamiento de los pacientes afectados de diseminación tumoral peritoneal (CP), debidas al escaso éxito terapéutico de la terapia con quimioterapia sistémica con pérdida rápida y progresiva de calidad de vida.

En un trabajo de Koppe (2) de la Universidad de Nijmegen, Holanda se revisa la literatura médica con objeto de estudiar la incidencia y pronostico de la siembra peritoneal durante la cirugía de cáncer colorrectal (CCR), la incidencia de recurrencia intraperitoneal y las estrategias terapéuticas en la actualidad frente a la carcinomatosis peritoneal  especialmente enfocado a la cirugía de citorreducción y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Aunque la diseminación hematógena constituye la mayor amenaza en pacientes con carcinoma colorrectal, la carcinomatosis peritoneal  presumiblemente por siembra celular es un evento frecuente en pacientes con recurrencia del carcinoma; en 12 series de pacientes con cáncer colorrectal la carcinomatosis peritoneal varió entre un 3% y un 28%. La carcinomatosis peritoneal  es encontrada en 7% de pacientes con cirugía primaria, de un 4%-9% en el seguimiento después de cirugía curativa, en más del 44% de recurrencia de cáncer colorrectal y entre 40%-80% de éxitus por cáncer colorrectal. La supervivencia media publicada después de quimioterapia sistémica con 5-fluoruracilo por carcinomatosis peritoneal  varía entre 5.2 y 12.6 meses, La supervivencia media después de citorreducción quirúrgica agresiva seguida de perfusión intraperitoneal de citostáticos con hipertermia varia de 12 a 32 meses

Sugarbaker (4, 12, 14) describió, en 1995, las técnicas quirúrgicas que permiten, cuando esto es posible, una resección completa de la enfermedad neoplásica peritoneal, si la enfermedad neoplásica es resecable, siendo deseable consolidar el resultado de la cirugía mediante un tratamiento complementario que erradique la enfermedad microscópica residual.

Aunque parece evidente que los factores pronósticos más importantes continúan siendo el estadio de la enfermedad, el momento del diagnostico y la radicalidad de la cirugía, el empleo de nuevas drogas citostáticas, la aplicación de las mismas y la aplicación de una cirugía basada en la historia natural y la biología tumoral, están permitiendo la aplicación de terapias mucho mas individualizadas y efectivas.

Fotos 1 y 2.

La administración de drogas tumorales por vía intraperitoneal, la inmunoterapia intracavitaria, o la quimioterapia mas hipertermia intraperitoneal constituyen, la línea terapéutica más interesante en el tratamiento de esta enfermedad. La perfusión intraperitoneal con quimioterapia e hipertermia, ha ofrecido hasta el momento resultados esperanzadores.

La administración intraperitoneal de determinados fármacos citostáticos consigue una exposición de las superficies peritoneales a estos, muchas veces mayor que tras su administración por la vía sistémica habitual. Consiste en realizar tras la cirugía de exegesis máxima o debulking, una perfusión a dosis altas de quimioterapia regional hipertérmica durante el acto operatorio.

La cirugía posibilita (fotografía 3) la reducción de la enfermedad peritoneal a un tamaño mínimo y libera todas las adherencias, creando las condiciones para obtener la mayor eficacia de los citostáticos. Estos son potenciados por el calor, que también tiene un efecto citostático por sí mismo, se elimina en atrapamiento celular, y se consiguen niveles altos de fármacos en la zona a tratar, imposible de lograr por vía sistémica debido a su toxicidad.