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Comportamiento de la Creatinina, el Hematocrito y el Sodio en pacientes egresados con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca
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Autor: MSc. Dra. Natascha Mezquia de Pedro
Publicado: 21/10/2008
 


Se realizó un estudio retrospectivo, observacional de corte longitudinal de los pacientes egresados con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca durante el año 2006 en el Hospital Universitario “Dr. Miguel Enríquez”. Se seleccionó una muestra al azar, obtenida por muestreo aleatorio simple,  constituida por 227 pacientes para identificar la relación entre las variables estudiadas y el estado al egreso de los pacientes. Las variables observadas fueron: hematocrito, creatinina y sodio. El hematocrito y los niveles de creatinina son dos variables fuertemente interrelacionados en los pacientes con  diagnostico de Insuficiencia Cardiaca estudiados (x2 = 23,84). No se logró demostrar relación entre hiponatremia y los niveles de creatinina elevados en la muestra estudiada. El hematocrito bajo (RR = 1.82) y la creatinina elevada (RR = 1.57) resultaron ser dos predictores de alta probabilidad de fallecer en los pacientes con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca estudiados. La hiponatremia comporta mayor riesgo de morir en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca estudiados aunque sin significación estadística.


Comportamiento de Creatinina, Hematocrito y Sodio en pacientes con Insuficiencia Cardiaca.1

Comportamiento de la Creatinina, el Hematocrito y el Sodio en pacientes egresados con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca.

MsC. Dra. Natascha Mezquía de Pedro

Especialista I grado Medicina Interna. Diplomada en Medicina Intensiva del adulto. Profesora: Auxiliar

MsC. Dr. Elmo Fernández Gonzalez

Especialista I grado Medicina Interna. Profesor Asistente

MsC. Dra. Carmen Martha Vázquez Cruz

Especialista II grado Medicina Interna. Profesora Auxiliar

MsC. Dr. Jorge E. Olmo Mora

Especialista I grado Medicina General Integral. Instructor

MsC. Dr. Ricardo Hernández Leyva

Especialista I grado Medicina Interna

Trabajo original, no publicado, realizado en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez”,  Dirección: Ramón Pinto # 202 Luyano 10 de Octubre Ciudad de La Habana Cuba. Junio 2007. Los autores declaramos que no existen conflictos de intereses.

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional de corte longitudinal de los pacientes egresados con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca durante el año 2006 en el Hospital Universitario “Dr. Miguel Enríquez”. Se seleccionó una muestra al azar, obtenida por muestreo aleatorio simple,  constituida por 227 pacientes para identificar la relación entre las variables estudiadas y el estado al egreso de los pacientes. Las variables observadas fueron: hematocrito, creatinina y sodio. El hematocrito y los niveles de creatinina son dos variables fuertemente interrelacionados en los pacientes con  diagnostico de Insuficiencia Cardiaca estudiados (x2 = 23,84). No se logró demostrar relación entre hiponatremia y los niveles de creatinina elevados en la muestra estudiada. El hematocrito bajo (RR = 1.82) y la creatinina elevada (RR = 1.57) resultaron ser dos predictores de alta probabilidad de fallecer en los pacientes con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca estudiados. La hiponatremia comporta mayor riesgo de morir en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca estudiados aunque sin significación estadística.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, hiponatremia, hematocrito, creatinina, síndrome anémico cardiorrenal

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, y también en nuestro país. (1) La insuficiencia cardíaca (IC) es un grave problema al que están expuestos una gran parte de pacientes cardíacos. Se ha convertido en uno de los síndromes más frecuentes de EE.UU., donde es responsable actualmente de más de un millón de hospitalizaciones anuales. En el Reino Unido ocupa más del 5% de las camas hospitalarias. (2) La prevalencia en la población general en EE.UU. o el Reino Unido es de alrededor del 1% (0,3-2%), afectando especialmente a las personas de mayor edad. (3)

Una comunicación de la Fuerza de Tareas sobre Guías Prácticas del American College of Cardiology y la American Heart Association, constituidos en Comité para revisar las Guías del año 1995 para la Evaluación y Manejo de la insuficiencia cardiaca (IC), y desarrollado en colaboración con la International Society for Heart and Lung Transplantation, y endosado por la Heart Failure Society of America, ha establecido una nueva modalidad de la clasificación de la insuficiencia cardiaca (IC) que toma énfasis en la evolución y progresión de la enfermedad, partiendo desde los factores de riesgo aun sin síntomas ni signos de la enfermedad cardiaca, (4) además de la escala de gradación de síntomas descrita por la New York Heart Association (NYHA), que se ha relacionado de modo inversa con la supervivencia. (3)

El envejecimiento poblacional, los mayores niveles de educación de la población general, la mayor accesibilidad a los sistemas de salud, la existencia de mejores métodos diagnósticos y la utilización cada vez más creciente de tratamientos de demostrada eficacia en el manejo del IMA son algunos de los elementos que explican que la insuficiencia cardiaca (IC) se encuentre en un progresivo aumento en cuanto a su incidencia y prevalencia (5 6 7). A pesar de los avances en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la supervivencia de estos pacientes se ha estancado en los últimos cincuenta años (del 30% en 1950 al 28% en 1999. Esto podría explicarse por una infrautilización de ciertos medicamentos que han demostrado ser útiles en la insuficiencia cardiaca como los IECAS y los Betabloqueantes. Pero otra razón es la altísima prevalencia de la anemia en estos pacientes. (8)

En la insuficiencia cardiaca la causa más frecuente de anemia es la insuficiencia renal, pero también hay pacientes con insuficiencia cardiaca y anemia que no presentan alteración renal. Por eso hay que tener en mente otras causas de anemia en la insuficiencia cardiaca: (8)

·         Hemodilución: se ha visto que es la causa de anemia en más del 50% de los pacientes que esperan trasplante cardiaco.

·         Diabetes: la anemia es más frecuente en pacientes con diabetes e insuficiencia renal y aparece antes en pacientes con ambas patologías.

·         Proteinuria: es común en pacientes con insuficiencia cardiaca y aumenta con la severidad de esta. La proteinuria conlleva a daño renal con la consecuente disminución de eritropoyetina.

·         IECAS: estos fármacos inhiben la producción de eritropoyetina a nivel renal y posiblemente inhiben los efectos de sobre las UFC en la medula ósea.

·         Aspirina: secundaria a un sangrado del tubo digestivo.

Una causa de las más estudiadas es la liberación de TNFa, que produce anemia de tres formas diferentes, disminuyendo la eritropoyetina renal, disminuyendo la actividad de esta a nivel medular y disminuyendo la liberación de hierro. La relación entre patología cardíaca y renal es amplia y no resulta fácil establecer límites sobre lo que pertenece a cada una. Factores de riesgo cardiovasculares clásicos como la hipertensión arterial, la diabetes, la dislipidemia y otros más recientes como la microalbuminuria, son causa y consecuencia de la enfermedad renal crónica (ERC) y se encuentran presentes en un alto porcentaje de los  pacientes renales, a su vez considerados de alto riesgo cardiovascular. (9)

Es bastante difícil discriminar pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) de distinto riesgo, no solo clínicamente sino humoralmente; sabemos que los pacientes que tienen hiponatremia y que tienen creatinina elevada son pacientes que tienen mal pronóstico en Insuficiencia, existen métodos humorales que nos permiten conocer, estratificar, y evaluar si detenemos el remodelamiento  y si frenamos el aumento de tensión parietal. Y no solo eso, sino que independientemente del fenómeno de remodelamiento en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca crónica si los valores de los péptidos son altos la posibilidad de muerte súbita   es mucho mayor que  los que no lo tienen, son  expresión no solo de la progresión del deterioro muscular, sino también  de la muerte súbita. (8)


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Corresponde a Hipócrates el mérito de haber sido el primer médico que trató de una forma detallada y profunda el pronóstico. Una de las partes más importantes de la Colección Hipocrática habla extensamente sobre este tema. (10 11) El médico para establecer el pronóstico debe tener un profundo conocimiento del problema de salud del paciente, así como los factores que pueden influir en la evolución del caso. (10) Los modelos pronósticos de mortalidad hospitalaria en el paciente crítico sirven como herramientas de trabajo para establecer predicciones de forma dinámica, cooperando así en la toma de decisiones médicas. (12) Con el objetivo de ampliar nuestros conocimientos relacionados con los factores que influyen en la evolución de insuficiencia cardiaca (IC) (entre ellos la anemia, la elevación de los niveles de creatinina y la hiponatremia) es que hemos decidido realizar este trabajo.

Objetivos

Objetivo General

Determinar el comportamiento de la Creatinina, el Hematocrito y el Sodio en pacientes con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca

Objetivos Específicos

·         Identificar la relación existente entre la creatinina y el hematocrito bajo en los pacientes estudiados

·         Identificar la relación existente entre los niveles de sodio y los de creatinina en la muestra

·         Conocer la relación entre el hematocrito bajo, la creatinina elevada, la hiponatremia y el estado al egreso en la muestra objeto de estudio.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional de corte longitudinal de los pacientes egresados con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca durante el año 2006 en el Hospital Universitario “Dr. Miguel Enríquez”. Se seleccionó una muestra al azar, obtenida por muestreo aleatorio simple,  constituida por 227 pacientes; a todos se les confeccionó una encuesta donde se recogían las variables objeto de estudio. Las observaciones se realizaron en las primeras 24 horas de estadía y en el momento del egreso. Las variables observadas fueron:

·         Hematocrito: variable dicotómica cualitativa ordinal, se consideró como normal valores por encima de  0,36 por debajo (este incluido) se consideró como bajo

·         Creatinina: variable dicotómica cualitativa ordinal, se consideraron como normales valores de hasta 123, 0 μmol/l, por encima de este se consideró elevada

·         Sodio: variable dicotómica cualitativa ordinal, se consideró como normales valores por encima de 135 (este incluido); por debajo de 135 se consideró hiponatremia

·         Estado al egreso: variable dicotómica, cualitativa nominal, se tuvo en cuenta si el paciente egreso vivo o  fallecido

Los datos recogidos fueron tabulados en una base de datos en el programa Excel para WINDOWS. La información recogida se proceso a través de métodos de estadística descriptiva y las medidas de resumen a utilizar serán los porcentajes de manera general y otras medidas de tendencia central y dispersión. Se realizaron tablas de 2 vías para determinar si dos variables estaban relacionadas significativamente. La prueba utilizada fue la Chi-Cuadrada (Chi2) para la hipótesis nula de independencia. El nivel de significación escogido fue de 0.05. Se utilizo el paquete estadístico STATISTIC versión 6 para las tablas de 2x2, a las que se les realizaron además cálculos de probabilidades calculándose el Riesgo Relativo (RR) Odds Ratio (OR) y la probabilidad de ocurrencia del suceso. Los resultados se exponen en tablas estadísticas para su mejor análisis y comprensión.

Resultados

En la tabla Nş 1 se muestra la distribución de los niveles de hematocrito (htto) en pacientes con diagnostico de insuficiencia cardiaca (IC) y su asociación con los niveles de creatinina plasmática, el 22,03% de los pacientes tenían hematocrito bajo y creatinina elevada y el 21,15% tenían creatinina elevada con hematocrito normal, se constata además que la presencia de ambas alteraciones es frecuente entre los pacientes con este diagnostico, (una proporción de 2,3:1) y con hematocrito bajo una proporción de 3:1, después de realizar el análisis estadístico de los resultados encontrados se puede concluir que existe interrelación entre ambas variables (x2 = 23.82 gl = 1 α = 0,05 ).

Tabla Nş 1. Relación hematocrito – creatinina en la muestra estudiada. Hospital Miguel Enríquez 2006

insuficiencia_cardiaca_bioquimica/relacion_hematocrito_creatinina

Del total de pacientes estudiados, solo 98 tenían realizada medición del sodio plasmático. En la tabla Nş 2 encontramos las variaciones del sodio y de la creatinina en estos pacientes, de los 98 casos 32 (3:1) tenían hiponatremia, de estos 14 pacientes (43,75% del total de casos con hiponatremia) tenían además creatinina elevada, 30 pacientes con esta alteración evolucionaron con sodio normal y 18 casos con hiponatremia se comportaron sin alteraciones de la función renal, después de realizar el análisis estadístico se confirma en este caso la hipótesis nula de independencia, la creatinina y el sodio son dos variables no relacionadas entre sí en la muestra estudiada (x2 = 0,03 gl = 1 α = 0,05.

Tabla Nş 2. Relación niveles de sodio – creatinina en los pacientes con insuficiencia cardiaca estudiados. Hospital Miguel Enríquez 2006

insuficiencia_cardiaca_bioquimica/relacion_sodio_creatinina

 


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En la tabla Nş 3 vemos que  los pacientes fallecidos representaron el 43,61% del total de la muestra (99/227) de estos el 20,70% tenían el hematocrito bajo, situación que se presento en el 33,48% del total de pacientes, llama la atención que del total de pacientes que egresaron vivos (128/227 56,39%) solo el 12,7% tenía disminución del hematocrito, al realizar el análisis estadístico constatamos que existe interrelación entre las variables hematocrito bajo y estado al egreso, comprobándose que este tipo de paciente tiene un RR de un 82% más probabilidad de morir que el paciente con hematocrito normal con OR = 3,06 para un 95% de intervalo de confianza (IC)

Tabla Nş 3. Hematocrito y estado al egreso de los pacientes de la  muestra Hospital Miguel Enríquez 2006.

insuficiencia_cardiaca_bioquimica/hematocrito_alta_pronostico

En la tabla Nş 4 se exponen los resultados del análisis de los niveles de creatinina relacionados con el estado al egreso de los pacientes estudiados, el 43,17% de los pacientes estudiados tenían la creatinina elevada, lo que nos habla de la frecuencia con que el evento se presento, de ellos el 23,7% falleció, si analizamos la columna de pacientes fallecidos encontramos que el mayor % correspondió a los pacientes que tenían creatinina elevada, el 37,00% de la muestra fueron egresados en los que no se constato elevación de los niveles de azoados, al realizar el análisis estadísticos corroboramos que existe relación entre las variables estudiadas y que el riesgo relativo de morir de los pacientes con creatinina elevada es de 1, 57 con un OR = 2,28 (IC del 95%)

Tabla Nş 4. Niveles de Creatinina y estado al egreso de los pacientes estudiados. Hospital Miguel Enríquez 2006.

insuficiencia_cardiaca_bioquimica/creatinina_alta_pronostico

La tabla Nş 5 muestra la probabilidad de morir que presentaron los pacientes de la muestra que tenían hematocrito bajo y creatinina elevada, esta alteración se presento en el 22, 03% del total de pacientes estudiados, del 43, 61% de los pacientes fallecieron de estos el 14,10% (32/99) presentaron alteración de las dos variables, alteración que solo apareció en el 9,3% de los egresados vivos, diferencias que resultaron significativas, RR de 1.68 para los expuestos a esta alteración.

Tabla Nş 5. Alteraciones de la creatinina y el hematocrito y probabilidad de morir en los pacientes de la muestra. Hospital Miguel Enríquez 2006.

insuficiencia_cardiaca_bioquimica/mortalidad_hematocrito_creatinina

La tabla Nş 6 expone el comportamiento del sodio plasmático en relación con el estado al egreso, el 20,41% de la muestra tuvo hiponatremia y su estado al egreso fue fallecido, el resto de los fallecidos (29 casos) no mostraban alteraciones en los niveles del sodio, 32/227 casos tuvieron alteraciones hiponatremia lo que represento el 32,65% del total de casos a los que se les realizó el estudio que solo fueron 98 de los 227 casos estudiados.

Tabla Nş 6. Niveles de sodio y estado al egreso de la muestra analizada. Hospital Miguel Enríquez 2006.

insuficiencia_cardiaca_bioquimica/sodio_alta_pronostico

Discusión

Los resultados de nuestro trabajo coinciden con los encontrados por otros autores que plantean la alta frecuencia de la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y la asociación de esta con Enfermedad Renal Crónica (ERC. En estudios anteriores se encontró que aproximadamente 1/3-1/2 de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) presentan anemia 8 13 Según Ryan P y col. 8 el 64% de los pacientes con insuficiencia renal presentan insuficiencia cardiaca y la mayoría de estos presentan valores de hemoglobina por debajo de 12 g/dl. A la conjunción de estas tres patologías se le ha llamado síndrome anemia cardiorrenal. Los tres componentes cierran un círculo vicioso en el que cada uno de ellos es capaz de producir y empeorar el resto.  Por lo general la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca es ignorada, infravalorada, no estudiada y no tratada, su corrección en la insuficiencia cardiaca con hierro y eritropoyetina subcutánea está asociada con mejoría de la clase funcional de la NYHA y de la fracción de eyección, reducción en las hospitalizaciones y mejoría de la capacidad de ejercicio y calidad de vida.. Otros investigadores han planteado que desde el punto de vista cardiológico, algunos estudios apuntan que aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) presentan insuficiencia renal y que también la mitad de esos insuficientes cardiacos presentan anemia (14 15). La importancia del síndrome anemia cardiorrenal radica en que si la anemia no se trata facilitara que la insuficiencia cardiaca (IC) sea resistente a su tratamiento habitual y habrá progresión del síndrome, la implicación de tres órganos su producción, requiere que el síndrome anemia cardiorrenal haya de ser valorado de forma integral. (8)


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La anemia ha sido ignorada por las guías de tratamiento de la insuficiencia cardiaca, ACC/AHA y Am J Card. (8) Múltiples investigadores han planteado que la severidad de la insuficiencia cardiaca está directamente relacionada con el grado y la prevalencia de anemia. Por ejemplo pacientes con NYHA clase I solo presentaban anemia un 9%, en cambio pacientes con NYHA IV la cifra se eleva al 80%. (16 17 18) Otros han encontrado una relación estrecha entre la severidad de la anemia y la hospitalización- rehospitalización de los pacientes con insuficiencia cardiaca. (20) Son varios los mecanismos de la anemia en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), como ya habíamos visto (8, 21 22 23) y son varios los estudios que demuestran la diferencia de morbi-mortalidad entre los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) e IRC y con o sin anemia (21 22 23 24 25 26 27) Múltiples autores se pregunta si puede la anemia causar por si sola insuficiencia cardiaca (IC), han llegado a la conclusión de que la anemia causa insuficiencia renal y esta a su vez insuficiencia cardiaca,  hay evidencia de que la eritropoyetina disminuye el estrés oxidativo, independientemente de su efecto sobre la hemoglobina. (28 29 30) Tratar la anemia en los pacientes con insuficiencia cardiaca ha demostrado mejorar los niveles de hemoglobina y además mejora la clase funcional (NYHA), la fracción de eyección, reduce las hospitalizaciones y la necesidad de diuréticos a dosis altas, además incrementa la capacidad de ejercicio. (8 31 32) En otros estudios se plantea que la anemia es un predictor importante de mal pronóstico en pacientes con Insuficiencia Cardiaca. (33)

Con respecto al estudio de los niveles de sodio, en la literatura revisada se plantea que la natremia menor y los niveles elevados de azoados son predictores universales de  mortalidad en el paciente con insuficiencia cardiaca (IC), (16) lo que establece una relación que nosotros no hemos podido demostrar en nuestro estudio; pensamos esto ha sido influenciado por la escasa proporción de la muestra al no estar presente en todos los pacientes los estudios necesarios para evaluar adecuadamente la relación entre las dos variables.

En relación al comportamiento de la creatinina en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), en un estudio anterior, de 142 casos, el 40% presentaba además insuficiencia renal, a mayor severidad de la insuficiencia cardiaca, mayores eran los niveles de creatinina.  La insuficiencia renal es además un factor de riesgo independiente de mortalidad para la insuficiencia cardiaca. (34) El posible mecanismo por el cual la insuficiencia cardiaca produce insuficiencia renal es la vasoconstricción persistente que produce hipoxia renal, que a su vez deriva en muerte de las células renales y fibrosis (8) la retención de líquidos causada por la insuficiencia renal puede causar y empeorar tanto la hipertensión como la insuficiencia cardiaca. (8, 35)  Está reconocido por múltiples investigadores que la insuficiencia cardíaca es un predictor independiente de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica, y a la inversa. (36) Otros plantean que la insuficiencia renal es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca (37 38 39) En el Cardiovascular Health Study se incluyeron 5.800 sujetos, hombres y mujeres mayores de 65 años; en éste demostró que la elevación de la creatinina, se asoció con un riesgo de mortalidad general y cardiovascular dos veces mayor. En este estudio la creatinina elevada fue un factor independiente de riesgo para mortalidad cardiovascular, Cerca de la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) tienen falla renal crónica. (31)  En el NHANES III, que es un estudio de las condiciones de salud en una muestra de la población general adulta de Estados Unidos, en los sujetos con insuficiencia renal la falla cardíaca fue 15.1 veces más frecuente que en aquellos con función renal normal. (41) En la reciente reunión anual del American College of Cardiology en New Orleáns (marzo, 2004), Costanzo y colaboradores presentaron un estudio muy interesante de pacientes admitidos al hospital con falla cardíaca descompensada; en el grupo con creatinina > 2.0 mg/dL la mortalidad intrahospitalaria fue del doble en comparación con aquellos pacientes con creatinina menor (42) el corazón dañado, o en falla, per se, es un importante factor en la producción de insuficiencia renal crónica. Este efecto puede ser aminorado parcialmente con el uso de fármacos que bloquean la acción de la angiotensina II. (42) Recientemente, un grupo de investigadores holandeses propuso un modelo integrador de la conexión cardio-renal en el que participan en cuatro esquinas: el sistema renina-angiotensina, el balance óxido nítrico/radicales de oxígeno, el sistema nervioso simpático y la inflamación, extendiendo el modelo de Guyton de la natriuresis por presión.

En este modelo se supone que el deterioro de uno de los componentes de la conexión cardio-renal produce un círculo vicioso que daña a los otros componentes en forma sinérgica. Finalmente, se produce daño estructural y funcional irreversible del corazón y del riñón, formando una retroalimentación positiva. 42 43 44 Se analizaron los pacientes en los que coincidían elevación de la creatinina y hematocrito bajo para evaluar el riesgo de fallecer con respecto al total de los pacientes, encontramos que en el 14,10% del total de la muestra coincidían ambas alteraciones y el estado al egreso fue fallecido, el 7,93% de los pacientes tenían igual alteración y el estado al egreso fue vivo, el 22,03% del total de paciente tenían alteradas las dos variables en el momento del ingreso. La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es tal vez la enfermedad en que la conexión cardio-renal es más evidente e importante en su fisiopatología y desarrollo. Existe un círculo vicioso en el que la insuficiencia cardiaca congestiva puede causar falla renal, y la falla renal a su vez, puede empeorar aún más la insuficiencia cardiaca congestiva. La anemia presente en ambas condiciones las puede empeorar todavía más (45)  El tema ha sido ampliamente debatido entre los estudiosos (8 9 13 14 20 33 34) coincidiendo con los resultados de nuestro estudio, ambas variables, hematocrito y creatinina, constituyen predictores de muerte y mala evolución en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), su aparición es frecuentes y ambas están interrelacionadas.

En relación a la hiponatremia, esta es excepcional en pacientes ambulatorios pero frecuente en hospitalizados y asociada con una morbilidad importante y en ocasiones con una mortalidad elevada  El sodio es el principal determinante de la osmolaridad plasmática, siendo en comparación, la contribución de la urea y la glucosa mucho menos importantes. La morbilidad asociada a la hiponatremia deriva del hecho de que al estar el agua corporal total en un equilibrio osmótico permanente, toda disminución del sodio plasmático necesariamente refleja una disminución de la osmolaridad extracelular y se sigue de una transferencia neta de agua desde el compartimiento extracelular al intracelular (23).  El sodio plasmático refleja fielmente la relación existente entre el contenido total de sodio y el agua corporal total y en la práctica una disminución del mismo casi siempre es el resultado de un exceso de agua más que de una disminución en el contenido total de sodio.

Este exceso de agua resulta de un aporte exagerado en relación a la capacidad de excreción. La disminución en la capacidad de excretar el agua resulta de una secreción aumentada y sostenida de ADH a pesar de la hipoosmolaridad existente y ésta depende de la existencia de otros estímulos no osmolares frecuentemente presentes en pacientes críticos. Entre estos estímulos no osmolares para la secreción de ADH destacan la hipovolemia debida a pérdidas renales o digestivas, la disminución en el volumen arterial efectivo de los trastornos edematosos como la insuficiencia cardíaca congestiva, en el estudio realizado por Arandia y col. Fue esta la causa más frecuente de hiponatremia en pacientes hospitalizados. (46) Ya hemos visto como otros autores (16) establecen relación entre la hiponatremia y el mal pronóstico de la enfermedad, en nuestro estudio se han visto  diferencias en los niveles de sodio (Na) plasmático entre los pacientes fallecidos y los egresados vivos, no obstante sin significación estadística, no lográndose establecer relación entre ambas variables. Otros autores incluyen a la hiponatremia como uno de los marcadores a los que se les da hoy en día mayor importancia como predictor de mal pronóstico. (33)

Conclusiones

·         El hematocrito y los niveles de creatinina elevados fueron dos variables que estuvieron fuertemente interrelacionadas en los paciente con  diagnostico de Insuficiencia Cardiaca estudiados.

·         No se logro demostrar relación entre hiponatremia y los niveles elevados de creatinina en la muestra estudiada.

·         El hematocrito bajo y la creatinina elevada son dos predictores de alta probabilidad de fallecer en los pacientes con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca estudiados.

·         La hiponatremia comporto mayor riesgo de morir en el paciente con Insuficiencia Cardiaca estudiado aunque sin significación estadística.


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