Se realizó un estudio retrospectivo, observacional de los pacientes egresados con diagnóstico de insuficiencia cardiaca (IC) en el año 2006, se revisaron las Historias Clínicas de todo los fallecidos y el 20% de los vivos, la población objeto de estudio estuvo constituida por 241 casos. Se estudiaron múltiples variables determinándose las que tenían alta probabilidad de estar relacionadas con el estado al egreso, entre éstas se encontraron: la sepsis como causa de descompensación (19,5% p< 0.0047), resultaron altamente significativas las alteraciones de la tensión arterial (TA) tanto sistólica (TAs) como diastólica (TAd) al igual que la no utilización de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) que solo fue administrado al 28.3% del total de fallecidos.
Aspectos clínicos y terapéuticos relacionados con la evolución del paciente con diagnóstico de insuficiencia cardiaca
Dra. Natascha Mezquia de Pedro1 Dra. Carmen M. Vázquez Cruz2 Dr. Omar L. Valdés Sánchez Dr. Elmo Fernández Gonzalez4 Dr. Jorge E. Olmo Mora5
1. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master en Urgencias Médicas. Profesora Auxiliar.
2. Especialista II Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master en Urgencias Medicas Profesora Auxiliar.
3. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master en Urgencias Médicas
4. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Master en Urgencias Medicas Profesor Asistente.
5. Especialista I grado Medicina General Integral. Master en Urgencias Medicas Profesor Instructor.
Hospital Universitario “Dr. Miguel Enríquez”. Ciudad Habana. Cuba
Resumen
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional de los pacientes egresados con diagnóstico de insuficiencia cardiaca (IC) en el año 2006, se revisaron las Historias Clínicas de todo los fallecidos y el 20% de los vivos, la población objeto de estudio estuvo constituida por 241 casos. Se estudiaron múltiples variables determinándose las que tenían alta probabilidad de estar relacionadas con el estado al egreso, entre éstas se encontraron: la sepsis como causa de descompensación (19,5% p< 0.0047), resultaron altamente significativas las alteraciones de la tensión arterial (TA) tanto sistólica (TAs) como diastólica (TAd) al igual que la no utilización de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) que solo fue administrado al 28.3% del total de fallecidos.
Palabras clave: insuficiencia cardiaca, tensión arterial, causa de descompensación, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Introducción
La insuficiencia cardiaca avanzada está siendo el síndrome médico más costoso; aún excluyendo los gastos relacionados con intervenciones, procedimientos quirúrgicos y terapias farmacológicas, el costo anual de tratar pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada puede alcanzar los 22.000 dólares.(1, 2)
Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede asumir una prevalencia global de insuficiencia cardiaca congestiva en torno al 1% de la población general, con una incidencia anual que también aumenta con la edad y que alcanza el 8,2% entre los 65 y los 74 años. (1,2) Constituye una de las principales causas de muerte con una alta tasa de hospitalizaciones; su pronóstico es comparable al de las enfermedades neoplásicas. El envejecimiento poblacional, los mayores niveles de educación de la población general, la mayor accesibilidad a los sistemas de salud, la existencia de mejores métodos diagnósticos y la utilización cada vez más creciente de tratamientos de demostrada eficacia en el manejo del infarto agudo de miocardio son algunos de los elementos que explican que la insuficiencia cardiaca se encuentre en un progresivo aumento en cuanto a su incidencia y prevalencia, situación esta de la que no escapa nuestro país, que como es conocido, viene enfrentando el envejecimiento de su población.
La activación del sistema renina-angiotensina, que tiene lugar en estos pacientes como resultado de la caída del gasto cardiaco, tiene efectos muy complejos, posiblemente no todos conocidos. Se sabe que los sistemas renina-angiotensina tisulares tienen una función mucho antes que el sistémico y participan en los fenómenos de remodelación vascular y miocárdica. Los más conocidos son: la angiotensina que es un poderoso vasoconstrictor, la aldosterona y su efecto retenedor de sodio, la disminución de la perfusión renal, el incremento del tono simpático, la inhibición de la síntesis de bradiquininas, que son vasodilatadoras. Todo esto tiene efectos nocivos en el síndrome. (1,3,4)
El pronóstico es la previsión del surgimiento, el carácter del desarrollo y el término de la enfermedad, basada en el conocimiento de las regularidades del curso de los procesos patológicos. El pronóstico se refiere a los resultados de una enfermedad y la frecuencia con que se espera que ocurran. Es una preocupación inherente a la clínica. En la práctica médica es constante el ejercicio de la predicción del curso futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta previsión puede ser importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su ansiedad, así como promover determinadas conductas en las personas que atendemos. (4,6,7)
Establecer el pronóstico de los pacientes que atendemos es uno de los aspectos fundamentales de la práctica médica, y el que más interesa a ellos y a sus familiares.
Se sabe que existen numerosos condiciones que determinan una evolución más mala entre los pacientes con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca, con menor sobrevida, entre estas tenemos Variables hemodinámicas, el factor desencadenante y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) que han demostrado mejorar la sobrevida. (1,2,8,9)
En múltiples ocasiones, no contamos con todos los medios más que los datos clínicos y los más elementales estudios complementarios y con estos debemos hacer una evaluación del pronóstico del paciente al que se está asistiendo
Es por esto que hemos decidido realizar un estudio sobre los factores de mal pronósticos en la evolución del paciente con diagnóstico de Insuficiencia cardiaca como un primer paso para la formulación de una escala pronostica evaluativa que complemente la visión y la toma decisiones del médico actuante.
Objetivos
1.- Determinar la frecuencia de aparición de alteraciones de la Tensión arterial y del uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en la población objeto de estudio
2.- Determinar la probabilidad de relación con la muerte de las alteraciones de la Tensión arterial, el factor descompensador del cuadro y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en pacientes con Insuficiencia Cardiaca.
Material y método
Se realizó un estudio de revisión de casos, retrospectivo, observacional, de los pacientes egresados con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enríquez” en el año 2006. El total de egresados fue de 590 pacientes, la muestra objeto de estudio estuvo constituida por todos los fallecidos cuyas HC fueron halladas en el archivo del hospital y a una muestra tomada al azar (1 de cada 4 pacientes) de los egresos vivos (hubo 5 casos que no fueron incluidos por no contar con sus expedientes clínicos) para un total de 241 pacientes.
A todos se les confeccionó una encuesta que recogía las variables objeto de estudio y el diagnostico fue previamente confirmado utilizando los criterios de Framinghan y en los casos fallecidos con estudio necrópsicos que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca constituyera la causa directa de la muerte. Los datos recogidos fueron tabulados en tablas de contingencia de 2 vías para determinar si 2 variables estaban relacionadas significativamente. La prueba utilizada fue la Chi-Cuadrada (Chi2) para la hipótesis nula de independencia. El nivel de significación escogido fue de 0.05.
Se utilizó el paquete estadístico STATISTIC versión 6 para las tablas de 2x2. En el caso de tablas de mayores niveles se utilizó el paquete MATLAB versión 6.5. Se respetaron los principios de Ética y la Bioética en el curso de la investigación.
Análisis y discusión de los resultados.
En nuestro estudio se analizaron las variables clínicas hemodinámicas (tensión arterial sistólica y tensión arterial diastólica) tomando como cifras límites las aceptadas como normales desde los estudios de Framinghan (10). En la Tabla Nš 1 vemos que tanto la Hipertensión como la Hipotensión sistólicas estuvieron relacionadas con peor desenlace lo cual fue significativo (p<0.0000), si observamos la Tabla Nš 2 confirmamos que cualquier alteración de la tensión arterial sistólica está relacionada con la probabilidad de morir (34,02% p< 0.0000) (11,12,13,14,15,16,17). En un estudio realizado por Mario O. Speranza (16) constituyo uno de los 3 predictores de muerte intrahospitalaria fundamentalmente la hipotensión sistólica.
Tabla Nš 1. Relación de los Valores de la TA sistólica con el Estado del Paciente al Egreso. Fuente: Historias Clínicas. x2=42,10. gl=2. p<0,0000.
Tas= tensión arterial sistólica.
Tabla Nš 2. Estado al egreso de los pacientes según exposición a la variable Alteración de la TA sistólica. Fuente: Historias Clínicas. x2=29,41. gl=1. p<0,0000.
En la tabla Nš 3 se recogen los resultados del análisis de los datos obtenidos en cuanto a las alteraciones de la tensión arterial diastólica (TAd), podemos constatar que en la relación con la variable estado al egreso fue significativa lo que se confirma en la tabla de contingencia (Tabla 4) donde se confirma que cualquier alteración de la tensión arterial diastólica se relaciona de forma importante con la muerte. (12,14,15,16)
El 43,56% de los pacientes tenia alteración de la tensión arterial sistólica, siendo esta más frecuente que la alteración de la tensión arterial diastólica que se presento en el 22,4% de los casos estudiados.
Tabla Nš 3. Relación de los Valores de la tensión arterial diastólica con el Estado del Paciente al Egreso
Fuente: Historias Clínicas. x2=11,35. gl=2. p<0,003.
Tabla Nš 4. Estado al egreso de los pacientes según exposición a la variable Alteración de la TA diastólica.
Fuente: Historias Clínicas. x2=6,95. gl=1. p<0,0084
La Tabla Nš 5 muestra las causas de descompensación de la insuficiencia cardiaca en nuestros pacientes, aquí se destaca que en los pacientes que no fallecieron fue más frecuente el tratamiento no adecuado durante el ingreso hospitalario, que fue el que se tuvo en cuenta en esta investigación, (65%) y en los que fallecieron fue la isquemia aguda (43,5%) resultados con alta significación (p< 0.0000).
Tabla Nš 5. Causas de Descompensación según Variable de Salida (Vivo – Fallecido).
Fuente: Historias Clínicas. x2=94.96. gl=4. p<0.000. TEP= tromboembolismo pulmonar
En la Tabla Nš 6 se comprueba la relación dependiente entre las variables analizadas (estado al egreso e isquemia aguda), al realizar el análisis de estos resultados se constata que el 30,3% de los pacientes presentaron isquemia miocárdica aguda. De ellos el 25,7% fallecieron y solo el 4,6% egresaron vivos (p< 0.0000) en la literatura revisada. (18,19,20,21,22)
Tabla Nš 6. Estado al egreso de los pacientes según exposición a la variable causa de descompensación evento Isquémico Agudo
Fuente: Historias Clínicas. x2=30.12 gl=1. p<0,0000
En la Tabla Nš 7 se realiza igual análisis pero en este caso con la variable sepsis como causa de descompensación también se encontró significación con probabilidad entre variables (sepsis-fallecido) con un valor de p< 0.0047, resultados que también apoya la literatura revisada. (23)
Tabla Nš 7. Estado al egreso de los pacientes según exposición a la variable causa de descompensación Sepsis.
Fuente: Historias Clínicas. x2=8.00. gl=1. p<0,0047
En la tabla Nš 8 se exponen los resultados obtenidos en cuanto al análisis del tratamiento utilizado en estos pacientes durante su estancia hospitalaria en cuanto a frecuencia de utilización, en primer lugar encontramos los diuréticos, usados en el 73,8% del total de los pacientes seguido del digital en 122 casos (50,6%), los nitritos aparecen en tercer lugar (40,6%), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) fueron usados en el 36,9% del total de la muestra y por último los betabloqueadores que se usaron solo en el 4.9% de los casos. Llama la atención la escasa utilización de este grupo de medicamentos así como de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en los casos estudiados por nosotros, pensamos que en los primeros podría explicarse por la no indicación de estos en pacientes en clase funcional IV además descompensados que fue una parte importante de nuestra muestra, no obstante creemos que su uso aun no está difundido entre nuestros médicos.
Tabla Nš 8. Grupo de Medicamentos Utilizados
Fuente: Historias Clínicas.
Con respecto a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) decidimos buscar la posible relación con las variables de salida (Tabla Nš 9) donde queda demostrado que su escasa utilización tiene una alta probabilidad de estar relaciona con el estado fallecido al egreso (p< 0.0011). En la literatura revisada (23,24) hemos encontrado que este grupo de medicamentos disminuyen la probabilidad de morir, tal y como quedo demostrado en los resultados de nuestro estudio, considerándose en estos momentos como la piedra angular en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Tabla Nš 9. Distribución de los Pacientes No Tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y el Estado al Egreso.
Fuente: Historias Clínicas. x2=10.69. gl=1. p<0,0011
Conclusiones
1. El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) fue escaso.
2. El 43,56% de los pacientes tenia alteración de la tensión arterial sistólica, siendo esta más frecuente que la alteración de la tensión arterial diastólica que se presento en el 22,4% de los casos estudiados.
3. Las variables clínicas tensión arterial sistólica y tensión arterial diastólica están muy probablemente relacionadas de forma significativa con la probabilidad de morir
4. La isquemia aguda y la sepsis, como causas de descompensación de los enfermos, son dos variables relacionadas muy probablemente con la muerte del paciente que ingresa con el diagnostico de Insuficiencia Cardiaca.
5. La escasa utilización en el tratamiento de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) está muy probablemente relacionada con la variable fallecido al egreso.
Bibliografía
1. Alfaro D Mario, Hospital Dipreca, Insuficiencia Cardíaca I. Medwave. Año 2, Nš 8, Edición Septiembre 2002.
2. de la Serna Fernando. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Capítulo 10: Clínica de la I.C. (2da. parte) Actualización 1er. Semestre/2006, pgs 250/292
3. Givertz MM, Colucci WS; Braunwald E: Clinical aspects of heart failure: High-output heart failure; pulmonary edema. In Heart Disease. Ed. by Eugene Braunwald, Douglas P. Zipes, Peter Libby. WB Saunders Co.Philadelphia, 2001.
4. Parmley WW. : Pathophysiology of Heart Failure. In Cardiology, Vol 3 Chapter 1. Edited by WW Parmley and K Chatterjee. Lipincott Raven, Usa, 1997
5. Díaz Novas at.el. Rev. Cubana Med. Gen Integral.20 n.2 Ciudad de La Habana mar.-abr. 2004
6. Drummond JP, Silva E. Medicina basada en evidencias. Novo paradigma assitenciale e pedagógico. Sao Paulo: Atheneu; 1999. p. 103-6.
7. Da Mota Gómez R. Medicina basada en evidencias: principios e prácticas. Río de Janeiro: Reichmane Afonso; 2001.p. 108-18.
8. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham study. J Am Coll ardiol 1993;22: 6A.
9. Mc Kelme, Robert S., Heart Failure, American Fam. Physician, Enero 2002, Vol 65, Nš1 pp. 99-102.
10. López Castro J. La insuficiencia cardíaca: epidemiología y abordaje diagnóstico ARCH MED Vol. 1 Nš 1 Articulo Nš 9 AÑO 2005
11. Formiga F. et. al. El paciente con insuficiencia cardiaca terminal: dificultad en la identificación y en la toma de decisiones. Rev Mult Gerontol 2004;14(2):90-96
12. Cairo G. Et al. Predicción de mortalidad por Insuficiencia Cardiaca. An. De Cirugía Cardiaca y Vascular. 2000; 6(4):173-179
13. Charnay A. Pierre y col. Caracterizaciòn del paciente con insuficiencia cardiaca en el servicio de Medicina del Hospital Fèlix Bulnes Cerda. Rev. SCEMUSS 2005 1 (1): (10 – 14)
14. Stuart J. Pocock, Duolao Wang, Marc A. Pfeffer, Salim Yusuf, John J.V. McMurray, Karl B. Swedberg, Jan stergren, Eric L. Michelson, Karen S. Pieper,and Christopher B. Granger CHARM investigators. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. European Heart Journal 2006, 27: 65–75
15. Esmatjes E. y Vidal J. - Patología del corazón de origen extracardíaco Repercusión cardíaca de la diabetes mellitus. Rev. Española de Cardiología 51 (8): 211-225, agosto 2003
16. Quesada Vargas O. Prevención Primari de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva, todos involucrados. Número 44 www.ampmd.com Enero 2005
17. Hechavarría Toledo S, Prieto González E, Albert Cabrera M J. Hipertensión Sistólica aislada en el anciano. Revista PUV_ Conferencias Volumen 1. Nš1. Año 2006
18. Ruiz M. P. Predictores de mortalidad por cardiopatía isquémica en un
hospital de Asturias. Emergencias 2006; 18:202-206
19. Dyg Pedersen O. Atrial fibrillation, ischaemic heart disease, and the risk of death in patients with heart failure European Heart Journal (2006) 27, 2866–2870
20. García Castelao A, Muñiz J, Sesma P, Castro Beiras A Evolución de la Insuficiencia Cardíaca Apuntes de Cardiología Clínica. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 145 – Mayo 2005 Pág.9-12
21. Varela-Roman A, Grigorian L, Bassante P, de la Pena MG, Gonzalez-Juanatey JR. Heart failure in patients with preserved and deteriorated left ventricular ejection fraction. Heart 2005;91: 489-94.
22. Perna ER, Barbagelata A, Grinfeld L, y col. Overview of acute decompensated heart failure in Argentina : Lessons learned from 5 registries during the last decade. Am Heart J 2006; 151: 84-91
23. Negrin Exposito J.E. y col. Insuficiencia Cardiaca Crónica. Rev Cubana. Med 2001;40(3):195-211
24. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: Executive summary. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2001; 104: 2996-3007.