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El ambito de la Parada Cardiaca como determinante en el Pronostico de aparicion de la Muerte Subita Cardiaca
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Autor: Dr. Luis Alberto Ochoa Montes
Publicado: 6/11/2008
 

En el abordaje del síndrome de Muerte súbita cardiaca, el lugar donde acontece la parada cardiaca, determina en buena medida las posibilidades de lograr con éxito la resucitación cardiopulmonar del paciente y evitar la evolución hacia la muerte biológica. Realizamos un estudio sobre el comportamiento del fenómeno de la muerte inesperada por causas cardiacas en las comunidades de la Municipalidad de Arroyo Naranjo, Ciudad de la Habana, Cuba. Participan el Grupo para el Estudio de la Muerte Súbita Cardíaca (GEMSC), el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH) y la Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo López”. El estudio SUCADES I (SUdden CArdiac DEath Study) incluyó 5098 fallecidos de muerte natural, a los cuales se les aplicó los criterios de muerte súbita cardiaca (MSC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 474 pacientes presentaron una muerte súbita de origen cardíaco en el periodo 2000-2004. El 66.2% de los eventos aconteció en el medio extrahospitalario, predominando el domicilio de las victimas (35.0%), en pacientes masculinos (37.1%), en edades de 60 a 74 años (40.8%). El 33.8% de los decesos abruptos se documentaron en el ámbito intrahospitalario.


La Parada Cardiaca como determinante en Pronostico de aparicion de la Muerte Subita Cardiaca

El ámbito de la Parada Cardiaca como determinante en el Pronóstico de aparición de la Muerte Súbita Cardiaca.

 

Dr. Luis Alberto Ochoa Montes 1, Lic.Enf. Mileidys González Lugo 2, Dra. Nidia D. Tamayo Vicente 3, Lic. Juana M. Romero del Sol 4, Dr. Dennis P. Correa Azahares 5, Dr. Ramón Miguélez Nodarse 6, Dr. CM. José E. Fernández-Britto Rodríguez 7.

 

1.- Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente del ISCM-Habana. Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

2.- Lic. Enfermeria. Diplomada en Geriatría. Hospital Universitario Julio Trigo López.

3.- Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Medicina General Integral. Instructor del ISCM-Habana. CCOI Frank Pais.

4.- Lic. Ciencias Matemáticas e informática. Profesora Auxiliar, Investigadora agregada del ISCM-Habana. Sede Universitaria Municipal Arroyo Naranjo-UH.

5.- Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Instructor del ISCM-Habana. Hospital Psiquiátrico 27 de Noviembre.

6.- Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna y Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del ISCM-Habana. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana (ISCM-H).

7.-Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Primer y Segundo Grados en Anatomía Patológica. Profesor Titular del ISCM-Habana. Director del Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH).

 

Ciudad Habana, Cuba.

 

Resumen:

 

En el abordaje del síndrome de Muerte súbita cardiaca, el lugar donde acontece la parada cardiaca, determina en buena medida las posibilidades de lograr con éxito la resucitación cardiopulmonar del paciente y evitar la evolución hacia la muerte biológica. Realizamos un estudio sobre el comportamiento del fenómeno de la muerte inesperada por causas cardiacas en las comunidades de la Municipalidad de Arroyo Naranjo, Ciudad de la Habana, Cuba. Participan el Grupo para el Estudio de la Muerte Súbita Cardíaca (GEMSC), el Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH) y la Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo López”. El estudio SUCADES I (SUdden CArdiac DEath Study) incluyó 5098 fallecidos de muerte natural, a los cuales se les aplicó los criterios de muerte súbita cardiaca (MSC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 474 pacientes presentaron una muerte súbita de origen cardíaco en el periodo 2000-2004. El 66.2% de los eventos aconteció en el medio extrahospitalario, predominando el domicilio de las victimas (35.0%), en pacientes masculinos (37.1%), en edades de 60 a 74 años (40.8%). El 33.8% de los decesos abruptos se documentaron en el ámbito intrahospitalario.

 

Palabras Clave: muerte súbita cardiaca, ámbito de presentación, pronóstico, muerte súbita cardiaca extrahospitalaria, domicilio, muerte súbita cardiaca intrahospitalaria.

 

Abstract:

 

In the approach to the Sudden Cardiac Death syndrome, the place where the cardiac stop takes place determines, to a very large extent, the possibilities to succeed in patient’s cardiopulmonary resuscitation and to avoid its evolution to the biological death. We carried out a study about the behavior of the unexpected death phenomenon due to cardiac causes in the communities of Arroyo Naranjo Municipality, Ciudad de la Habana, Cuba. The Group for Sudden Cardiac Death Study (GEMSC) from the Arroyo Naranjo Municipality, the Habana Research and Reference Center for Atherosclerosis (CIRAH) and the Faculty of Medical Sciences “Julio Trigo López” took part. The SUCADES I study (SUdden CArdiac DEath Study) included 5098 dead of natural causes, to which the criteria of Sudden Cardiac Death (SCD) of the World Health Organization (WHO) were applied. 474 patients presented an unexpected death of cardiac origin in the period 2000-2004. The 66.2% of the events occurred in the extrahospital area, predominating the victims’ home (35.0%), in male patients (37.1%), in ages from 60 to 74 years (40.8%). The 33.8% of the sudden deaths were documented in the intrahospital area.

 

Key words: sudden cardiac death /area of occurrence/ prognostic/ extrahospital sudden cardiac death /home/ intrahospital sudden cardiac death.

 

Introducción:

 

En Cuba las enfermedades del corazón constituyen primera causa de mortalidad (1). La muerte súbita de origen cardiaco muestra un gran desafío. A pesar de no existir registros oficiales sobre la presentación del fenómeno estimamos una tasa anual de 93,3 por 100 000 habitantes, lo que equivale al 16,6 % de las muertes naturales. Esto significó para el año 2006 un fallecimiento cada 48 minutos (2). Estudios realizados por el GEMSC concluyen que el deceso inesperado acontece entre el 60 al 81% en el medio prehospitalario, y en 1 de cada 3 pacientes en ausencia de testigos presénciales (3).

 

Dado que la mayoría de las muertes cardíacas súbitas acontecen fuera del ámbito hospitalario, la recuperación de las victimas depende en gran medida del desarrollo de programas comunitarios basados en la rápida respuesta de un servicio de emergencias o programas de educación en reanimación cardio pulmonar en el ámbito poblacional, lo cual asegure el éxito de las intervenciones (4).

 

El pronóstico de quien ha sufrido una parada cardiaca depende por tanto del ámbito donde se presente, pues determinará el tiempo que medie entre el inicio del evento y la respuesta (apoyo vital básico y avanzado), el trastorno del ritmo cardiaco documentado, y la posibilidad de recuperar a la víctima con integridad de las funciones nerviosas.

Problema científico:

 

¿El ámbito de ocurrencia de la parada cardiaca constituye una determinante en el Pronóstico de quien ha sufrido una parada cardiaca y evoluciona a la muerte súbita cardiaca (MSC) en las comunidades de Arroyo Naranjo durante el período 2000-2004?

 

Propósito:

 

Describir el ámbito de ocurrencia de la parada cardiaca en las victimas no recuperadas, que evolucionaron a la muerte súbita cardiaca (MSC) en las comunidades de Arroyo Naranjo durante el período 2000-2004.

 

Método:

 

Se realizó un estudio observacional-descriptivo en la Municipalidad de Arroyo Naranjo, en Ciudad de la Habana, Cuba, con una población de 210000 habitantes registrándose 5098 decesos por causas naturales en el periodo comprendido del 2000 al 2004, de los cuales fueron incluidos en la investigación 474 pacientes con criterios de muerte súbita cardiaca, a partir de los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

 

Se confeccionó un Modelo de Recolección del Dato primario (MRDP), incluyéndose el ámbito de ocurrencia de la parada cardiaca, al registrarse el fenómeno abrupto que evolucionó en el universo de los casos a una Muerte súbita no recuperada (Muerte biológica). El registro de esta variable fue obtenida de las Historias clínicas del sistema de urgencias e Historias de hospitalización, aportada por el Departamento de registros médicos del Hospital Universitario “Julio Trigo López”, en Ciudad de la Habana, Cuba.

 

Operacionalización de variables:

 

muerte_subita_cardiaca/intrahospitalaria_extrahospitalaria

 

(*) Corresponde a otros ámbitos como: Laboral, Escuela, Lugares de recreación, etc.

 

Procesamiento estadístico:

 

En el modelo de recolección del dato primario (MRDP) fue incluida la variable: ámbito de ocurrencia de la parada cardiaca (al registrarse el fenómeno abrupto que evolucionó a la Muerte súbita cardiaca) la cual se agregó a una base de datos en Excel, obteniéndose distribuciones de frecuencias simples y cruzadas (tablas de contingencia), así como el cálculo de las pruebas de independencia X2 (Chi-Cuadrado) correspondientes, para la detección de asociación. El procesamiento estadístico se realizó en el Utilitario estadístico SPSS-PC (Stadistical Package for Social Science for Personal Computer) en su versión 10.0

Resultados:

 

En las comunidades de la municipalidad de Arroyo Naranjo, en Ciudad de la Habana, atendidas en el Hospital General Docente “Julio Trigo López” se registraron 5098 fallecidos, 474 casos, cumplieron con los criterios de la OMS de muerte súbita cardíaca, representando el 9.3% (Tabla #1).

 

Tabla # 1. Muerte Súbita Cardiaca y Total de fallecidos.

 

muerte_subita_cardiaca/fallecidos_fallecimientos_anuales

 


La Parada Cardiaca como determinante en Pronostico de aparicion de la Muerte Subita Cardiaca.2

El 66.2% de los eventos cardiacos súbitos aconteció en el medio extrahospitalario, 314 pacientes. En 160 fallecidos la parada cardiaca se manifestó en el ámbito hospitalario (Tabla #2).

 

Tabla #2. Ámbito de presentación de la muerte súbita cardiaca (MSC).

 

muerte_subita_cardiaca/lugar_presentacion

 

La muerte súbita extrahospitalaria predominó en el domicilio de la victima (35.0%), en el 37.1% de los fallecidos del sexo masculino. El 29.5% de los episodios en el sexo femenino se presentaron en el trayecto al centro hospitalario (27.8%) (Tabla #3).

 

Tabla #3. Ámbito de presentación de la muerte súbita cardiaca (MSC)-Extrahospitalaria. Distribución por sexo. p= 0.128

 

muerte_subita_cardiaca/MSC_extrahospitalaria

 

En el sistema de urgencias hospitalario aconteció (21.5%) el 23.1% de los decesos del sexo femenino. Las salas de atención al paciente grave reportaron el 9.0% de los casos para este sexo (Tabla #4).

 

Tabla #4. Ámbito de presentación de la muerte súbita cardiaca (MSC)-Intrahospitalaria. Distribución por sexo. p= 0.128.

 

muerte_subita_cardiaca/MSC_intrahospitalaria

 

El 66.2% de los eventos cardiacos súbitos aconteció en el medio extrahospitalario. En el 68.8% de los casos el evento se manifestó en el sexo masculino. La muerte súbita intrahospitalaria (33.8%) predominó en el sexo femenino (36.3%) (Tabla #5).

 

Tabla #5. Ámbito de presentación de la muerte súbita cardiaca (MSC). Distribución por sexo. p= 0.128.

 

muerte_subita_cardiaca/MSC_sexo

 

El deceso inesperado extrahospitalario se presentó en 128 pacientes en edades comprendidas de 60 a 74 años. En edades de 75 o más años se registraron 63 fallecimientos súbitos en el marco hospitalario (Tabla #6).

 

Tabla #6. Ámbito de presentación de la muerte súbita cardiaca (MSC). Distribución por edad. p= 0.415.

 

muerte_subita_cardiaca/MSC_edad

 

Discusión:

 

Los resultados expresados en nuestra investigación están fundamentados en los pilares en que se sustenta este fenómeno: su carácter inesperado, súbito e imprevisible, condicionado en el 90.0% de los casos a un trastorno del ritmo cardíaco (generalmente una arritmia ventricular maligna), en pacientes aparentemente sanos o con afección cardiovascular conocida, pero en los cuales las circunstancias que rodean la muerte son desconocidas. Estos elementos explican la mayor tasa de mortalidad que se observa en el medio extrahospitalario y no en pocos casos, en ausencia de testigos presénciales (tercera parte de los casos). Elementos que retardan el diagnóstico del evento, su tratamiento oportuno y conllevan a un incremento de la letalidad, más importante cuando los síntomas sobrevienen fuera del hospital.

 

Según un trabajo publicado en Circulation por Zipes y cols. más del 80.0% de las Muertes Súbitas en adultos son de origen cardíaco, y en más del 40.0% ocurren sin ser presenciadas. En su mayoría en el ámbito prehospitalario y dentro de esto, en el domicilio de los pacientes (5).

 

Un estudio sobre Muerte Súbita extrahospitalaria realizado en la ciudad de Seattle, en los Estados Unidos y que incluyó 1710 víctimas de las cuales se logró resucitar a 346 personas mostró que el evento prehospitalario suele sobrevenir en condiciones de reposo. En el 75.0% de los casos en el domicilio del paciente y del 8.0-12.0% en el trabajo (6).

 

La edad parecer ser un factor a considerar, a la hora de analizar las estadísticas de muerte prematura dentro y fuera del hospital. Una investigación sobre el tema realizada en tres ciudades en Gran Bretaña concluyó que el evento prehospitalario ocurría en pacientes menores de 50 años en una relación 15.6:1 respecto a la hospitalaria, proporción que se modifica a 2:1 cuando la edad es superior a los 70 años (7).

 

En pacientes más jóvenes en que la parada cardiaca se relaciona con una afección coronaria, síndrome coronario agudo por cambios dinámicos de la placa de ateroma (PLACA ESTABLE-PLACA INESTABLE) o coronariopatía crónica, la muerte sobreviene por Fibrilación ventricular (primaria o secundaria, respectivamente). En estos es más frecuente que el episodio acontezca por su carácter imprevisible (toma por sorpresa a paciente y familiares) fuera del hospital. En pacientes mayores, la muerte por insuficiencia circulatoria (pacientes con baja FEVI, Insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía coronaria o estructural) sobreviene en las Unidades de atención al paciente grave y salas convencionales de hospitalización.

 

El clásico estudio multicéntrico BEECIM (Balance Epidemiológico Español Contra el Infarto del Miocardio) realizado en 102 hospitales de España reportó 67 835 infartos agudos del miocardio, estimándose en 15 961 los fallecidos por esta causa antes de recibir la asistencia y tecnología necesarias (8).


La Parada Cardiaca como determinante en Pronostico de aparicion de la Muerte Subita Cardiaca.3

Dos investigaciones sobre los síndromes coronarios agudos (SCA), un subregistro de Mónica (Ausburg Myocardial Infarction Register) y el estudio ERC (European Resuscitation Council) consideraron que un 30.0% de los pacientes que sufren un infarto agudo del miocardio, mueren durante la primera hora del inicio de los síntomas antes de la llegada al hospital (9, 10).

 

Los Dres. Néstor Rodríguez Hernández y Anadelys Alfonso en un estudio realizado en Cuba, en la misma Municipalidad que este autor, concluyeron que el 54.1% de los eventos registrados acontecieron en el medio extrahospitalario, predominando el domicilio de las víctimas como lugar de presentación (11).

 

En una serie de 163 casos reportados por el Dr. Arturo Vega y cols. sobre el comportamiento de la muerte súbita cardiaca (MSC) en el territorio de Arroyo Naranjo, en Ciudad de la Habana, Cuba el evento inesperado extrahospitalario predominó en el 81.0% de los casos destacándose el domicilio de la víctima. En el 19.0% de las muertes el suceso se registró en el medio hospitalario, significando el sistema de urgencias el 83.9% de los eventos ocurridos (3).

 

En una serie de 574 casos estudiada por este autor entre 1995 y 2001, el 69.3% de los fallecidos súbitamente presentó el episodio en el ámbito prehospitalario, destacándose el domicilio del paciente (12).

 

El sexo también parece tener relación con los “Tiempos de Asistencia” a los sistemas de Urgencia hospitalarios al presentarse un episodio coronario. En numerosas series y artículos revisados, los hombres por lo general incrementan los plazos de espera, acudiendo tardíamente, con lo cual la muerte súbita sobreviene con mayor frecuencia en el domicilio, u otros sitios (trabajo, lugares sociales, etc). Las mujeres una vez comienzan los síntomas, solicitan atención médica con mayor prontitud, esto pudiera explicar porqué el ámbito de ocurrencia del accidente es significativamente intrahospitalario. La American Heart Association (AHA) en su campaña “Gente Sana en el 2010”, se plantea reducir la mortalidad por enfermedad cardiaca en un 25%. Dentro de las medidas orientadas para tales fines se encuentra la identificación temprana y tratamiento del ataque cardíaco, así como la Prevención de los eventos cardiovasculares recurrentes.

 

Según los expertos: gran parte de la enfermedad cardiaca se manifiesta inicialmente fuera del ámbito hospitalario y puede ser resuelta mediante un adecuado y temprano abordaje de los sistemas de emergencias prehospitalarios o de los sistemas de atención primaria. En el caso del paro cardiaco súbito extrahospitalario, una pequeña proporción de los pacientes que sufren un paro cardiaco extrahospitalario y llegan a un hospital (ingresados vivos) sobreviven al evento (egresados vivos). Los actuales sistemas de vigilancia sanitaria no determinan el espectro total de la enfermedad cardiovascular en el ámbito prehospitalario, y por tanto no favorecen el progreso hacia mecanismos de vigilancia que mejoren la atención a dicha enfermedad, señalando la necesidad de considerar al paro cardiaco extrahospitalario como un evento o afección de Declaración Obligatoria (13,14).

La desfibrilación precoz es el principal determinante de la supervivencia tras sufrir paro cardiaco extrahospitalario. Para conseguir el acceso precoz de la población a la desfibrilación y así mejorar la supervivencia del paro cardiaco extrahospitalario sólo existen dos alternativas: la reducción del tiempo de respuesta de las ambulancias de rescate u otros medios (según el lugar donde acontezca el suceso) o la disponibilidad de desfibriladores externos automáticos (y personal adiestrado en su uso) en determinados lugares públicos.

 

Un estudio de cohortes sobre los registros de los casos de paro cardiaco atendidos durante 7 años por el Servicio Escocés de Ambulancias, para estudiar la relación entre el tiempo de respuesta (tiempo desde el aviso hasta llegar al lugar del paro) y la supervivencia al alta hospitalaria, permitieron analizar los datos de 10.554 paros cardiacos no presenciados por el personal de emergencias, con un tiempo de respuesta conocido y no superior a los 15 minutos, de los que el 6% sobrevivieron al alta hospitalaria. El tiempo de respuesta más corto se asoció a una mayor probabilidad de recibir desfibrilación y de sobrevivir a la hospitalización. Se calculó que si el tiempo de respuesta del 90% de los servicios se redujera de 14 a 8 minutos se conseguiría una supervivencia del 8%, y si se acortara hasta 5 minutos, la supervivencia sería del 10-11% (15).

 

Algunos estudios sobre supervivencia de PCR intrahospitalario señalan como elementos esenciales: disponer de un equipo multidisciplinario en las unidades de atención a estos pacientes con el entrenamiento y los medios para llevar a cabo la RCP, la implantación de desfibriladores externos automáticos (DEA) en los hospitales, La franja horaria (tiempo desde el colapso hasta el inicio de la maniobras-tiempo desde el colapso hasta la desfibrilación), lo que presupone realizar el diagnóstico de forma oportuna, iniciar las maniobras en los primeros 4 minutos de acontecer el evento y el empleo de la desfibrilación precoz (16-23).

 

Conclusiones:

 

El ámbito en que ocurre el PCR representa el principal factor que determina el pronóstico, pues el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la monitorización del paciente (diagnóstico del evento arrítmico) es esencial para lograr la supervivencia. Los nuevos avances en arritmología han mostrado que la muerte súbita cardiaca (MSC) más que el episodio final de la historia natural de la aterosclerosis, representa en el 90.0% de los casos una alteración del ritmo cardíaco, la cual puede ser reversible con tratamiento intensivo, evitándose así la evolución a la muerte biológica. Los resultados de estudios citados anteriormente coinciden en que este tipo de deceso, por su carácter, sobreviene en las dos terceras partes fuera del ámbito hospitalario, donde el paciente desarrolla sus actividades. Esto genera retrasos en el diagnóstico del episodio, en la identificación y tratamiento de los trastornos del ritmo documentados y eleva notablemente la letalidad en las victimas. Reducir los tiempos entre el diagnóstico de la parada cardiaca y el inicio de las maniobras de RCP básicas (mantenimiento de la vida), el arribo precoz de los sistemas de apoyo vital avanzados (AVA) y la desfibrilación inicial, deben ser en nuestros días objetivos prioritarios.

 

Bibliografía:

 

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