Teniendo en cuenta el carácter isquémico de las lesiones obliterantes de las arterias y la ausencia de posibilidades reales de disminuir la demanda de oxígeno en las extremidades; la tendencia principal de la terapia, para estas enfermedades debe ser el empleo de métodos y medios que garanticen un adecuado suministro de oxígeno a los tejidos. Las enfermedades vasculares periféricas están incluidas dentro de las indicaciones de la Oxigenación Hiperbárica (OHB) y son aceptadas por la mayoría de los médicos que se dedican a ella y por la Sociedades Científicas; quienes plantean que ésta asegura una mejor oxigenación de los tejidos y permite una adecuada actividad metabólica, indispensable para la función celular. La isquemia clínica periférica de las extremidades inferiores o claudicación se manifiesta por: dolores, cansancio inmediato al andar, calambres y alteraciones de la sensibilidad de los miembros inferiores. El dolor de los miembros es el síntoma más frecuente, se presenta a nivel de la pantorrilla y aparece al caminar ciertas distancias y desaparece con el reposo, de ahí la denominación de claudicación intermitente. Los efectos más importantes de los beneficios de la Oxigenación Hiperbárica (OHB) en el tratamiento de claudicación intermitente es su papel de incrementar la capacidad de caminar, en pacientes que tienen que extender un límite con el incremento gradual del ejercicio.
Tratamiento con oxigenación hiperbárica (OHB) y régimen de marcha progresivo para la claudicación intermitente.
Dr. Solerme Morales Cudello *,
Licenciada Yolanda Serrano Ferrer **
Enfermero Raimundo Ruiz Valle ***.
* Profesor Auxiliar y Especialista de Segundo Grado en Fisiología Normal y Patológica, Jefe del Servicio de Oxigenación Hiperbárica (OHB)-HCQHA.
** Licenciada en Enfermería y Enfermera Hiperbarista del Servicio de Oxigenación Hiperbárica (OHB) - Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
*** Enfermero Especializado e Hiperbarista del Servicio de Oxigenación Hiperbárica (OHB) - Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Ministerio de Salud Pública. Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Servicio de Oxigenación Hiperbárica (OHB). Forum de Ciencia y Técnica.
Resumen:
Teniendo en cuenta el carácter isquémico de las lesiones obliterantes de las arterias y la ausencia de posibilidades reales de disminuir la demanda de oxígeno en las extremidades; la tendencia principal de la terapia, para estas enfermedades debe ser el empleo de métodos y medios que garanticen un adecuado suministro de oxígeno a los tejidos. Las enfermedades vasculares periféricas están incluidas dentro de las indicaciones de la Oxigenación Hiperbárica (OHB) y son aceptadas por la mayoría de los médicos que se dedican a ella y por la Sociedades Científicas; quienes plantean que ésta asegura una mejor oxigenación de los tejidos y permite una adecuada actividad metabólica, indispensable para la función celular. La isquemia clínica periférica de las extremidades inferiores o claudicación se manifiesta por: dolores, cansancio inmediato al andar, calambres y alteraciones de la sensibilidad de los miembros inferiores. El dolor de los miembros es el síntoma más frecuente, se presenta a nivel de la pantorrilla y aparece al caminar ciertas distancias y desaparece con el reposo, de ahí la denominación de claudicación intermitente. Los efectos más importantes de los beneficios de la Oxigenación Hiperbárica (OHB) en el tratamiento de claudicación intermitente es su papel de incrementar la capacidad de caminar, en pacientes que tienen que extender un límite con el incremento gradual del ejercicio.
Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes con diagnóstico de Claudicación Intermitente que fueron tratados en el Servicio de Oxigenación Hiperbárica (OHB) del Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras en el periodo comprendido entre 1993 y el 2003. El universo en estudio resultó un total de 50 pacientes, con una edad promedio de 57 años, 36 masculinos y 14 femeninos; 72% fumadores, 42% Hipertensos y 30% Diabéticos. Fueron tratados con ciclos de 10 sesiones de Oxigenación Hiperbárica (OHB) a 2ATA por 50 minutos de isopresión, en cámaras monoplaza; (30 sesiones como máximo) con régimen de marcha progresivo, diaria; y medición periódica de la distancia de claudicación con marcapasos portátil. Se compararon los resultados de la distancia de claudicación y se logró una evolución Satisfactoria en 33 pacientes (66%), Regular en 7 pacientes (14%) y No Satisfactoria en 10 pacientes (20%), lo que nos permite concluir que la Oxigenación Hiperbárica (OHB) y régimen de marcha progresivo es un método de tratamiento posible en la claudicación intermitente.
Introducción:
Teniendo en cuenta el carácter isquémico de las lesiones obliterantes de las arterias y la ausencia de posibilidades reales de disminuir la demanda de oxígeno en las extremidades; la tendencia principal de la terapia, para estas enfermedades debe ser el empleo de métodos y medios que garanticen un adecuado suministro de oxígeno a los tejidos. Sin embargo, la corrección del flujo sanguíneo a costa de una disminución de la resistencia periférica vascular, o sea, la dilatación de los vasos y el desarrollo de vías colaterales de circulación (vasodilatadores, cirugía de vasos, y del sistema simpático) en las fases avanzadas es poco factible. Los resultados de intervenciones quirúrgicas para la reconstrucción circulatoria, tampoco son conveniente, pues en pequeños vasos no es exitosa; y la presencia de infecciones en un medio isquémico es frecuente. Por eso, las medidas encaminadas a lograr un aumento del aporte de oxígeno a expensas de un incremento en sangre que hace que llegue a las zonas más deficitarias, ocupa un lugar de primer orden en el tratamiento de algunas formas de insuficiencia arterial periférica.
Las enfermedades vasculares periféricas están incluidas dentro de las indicaciones de la Oxigenación Hiperbárica (OHB) y son aceptadas por la mayoría de los médicos que se dedican a ella y por la Sociedades Científicas; quienes plantean que ésta asegura una mejor oxigenación de los tejidos y permite una adecuada actividad metabólica, indispensable para la función celular.
Un periodo prolongado de alteraciones funcionales conlleva al desarrollo de alteraciones estructurales de los vasos que pueden ser detenidas y mejoradas con el uso de la Oxigenación Hiperbárica (OHB).
La hipoxia local de la extremidades, que se desarrolla producto de la descompensación del flujo sanguíneo arterial periférico se caracteriza, no sólo por un suministro limitado de oxígeno, sino también por alteraciones cualitativas de los procesos oxidativos de los tejidos (hipoergosis)(1,2,3) con el surgimiento de alteraciones tróficas, necrosis y disminución de la velocidad de consumo de oxígeno.
La isquemia clínica periférica de las extremidades inferiores o claudicación se manifiesta por: dolores, cansancio inmediato al andar, calambres y alteraciones de la sensibilidad de los miembros inferiores. El dolor de los miembros es el síntoma más frecuente, se presenta a nivel de la pantorrilla y aparece al caminar ciertas distancias y desaparece con el reposo, de ahí la denominación de claudicación intermitente.
ESTADIOS DE LA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE:
En estos casos desde un inicio tiene lugar la obstrucción de las arterias de mediano calibre en planta de los pies y piernas con pocas posibilidades de desarrollo compensatorio en forma de vías colaterales para el flujo sanguíneo, que es el factor esencial de la compensación de una isquemia regional. Sin embargo con el uso de la Oxigenación Hiperbárica (OHB) y régimen de marcha es posible lograr el desarrollo de nuevos vasos (neovascularización); disminución de la hipoxia con desaparición o mejoría de los síntomas, mejor utilización del oxígeno a nivel celular (producción de ATP) lo que hace que se vaya ampliando la distancia de claudicación y una mejoría de los índices vasculares.
Un estudio de Bylund-Fellenius et al. (1987) en el metabolismo del músculo en pacientes con claudicación intermitente produjo algunos resultados diferentes. Estos autores encontraron que pacientes con claudicación intermitente estable tuvieron un incremento espontáneo de la inactividad de las enzimas de la B-oxidación por vía de los ácidos grasos, el ciclo del ácido cítrico y la cadena respiratoria en el tejido muscular gastrocnemius, como comparación con controles semejantes. Durante el ejercicio muscular, cuando el flujo sanguíneo hacia los músculos es limitado, se desarrolla la claudicación, hay un pronunciado incremento en el contenido de lactato en estos pacientes comparados con un grupo control.
La isquemia de tejidos tiene dos efectos primarios: reducción del oxígeno entregado a la parte y retención de dióxido de carbono y otros productos del metabolismo tisular, es difícil modificar la retención de productos tóxicos pero la ausencia de oxígeno puede ser compensada por la Oxigenación Hiperbárica (OHB).
Los efectos más importantes de los beneficios de la Oxigenación Hiperbárica (OHB) en el tratamiento de claudicación intermitente es su papel de incrementar la capacidad de caminar, en pacientes que tienen que extender un límite con el incremento gradual del ejercicio (4). La Oxigenación Hiperbárica (OHB) y el ejercicio mejoran las propiedades reológicas de la sangre y contribuyen a la mejor perfusión de los miembros isquémicos; disminuye los disturbios bioquímicos causados por la isquemia y permite un mayor desempeño físico con la consiguiente vasodilatación de las zonas afectadas. Alivia el dolor al mejorar la hipoxia, restablecer el metabolismo celular y favorecer el desarrollo de circulación colateral (5,6).
La influencia favorable de la Oxigenación Hiperbárica (OHB) sobre la hipoxia tisular, factor común en todas las enfermedades vasculares periféricas, justifican su uso y así lo demuestran algunos resultados que mostraremos en este trabajo; sin que esto supla la cirugía revascularizadora definitiva pero si permite una mejoría de la calidad de vida del paciente hasta crear las condiciones para el tratamiento quirúrgico, siempre que sea posible y necesario.
Diseño de la investigación:
Tema: Tratamiento con Oxigenación Hiperbárica (OHB) y régimen de marcha progresivo para la Claudicación Intermitente.
Problema: La necesidad encontrar un método más o menos efectivo para el manejo de pacientes con claudicación intermitente.
Objeto: Enfermedad vascular de las extremidades inferiores: Claudicación Intermitente.
Campo de acción: Tratamientos con Oxigenación Hiperbárica (OHB) y régimen de marcha progresivo para la Claudicación Intermitente.
Objetivo de la investigación: Mostar la utilidad de la Oxigenación Hiperbárica (OHB) y un régimen de marcha progresivo como un método de tratamiento de la Claudicación Intermitente.
Hipótesis o idea a defender: Varios han sido los métodos empleados en el manejo de los pacientes con Claudicación Intermitente, ellos van encaminados a lograr resolver la hipoxia, mejorar la perfusión del tejido isquémico, corregir los disturbios bioquímicos y lograr un mejor desempeño físico. Conociendo los efectos de la Oxigenación Hiperbárica (OHB): antihipóxico, regulador del metabolismo bioenergético, neovascularización, detoxificador de sustancias xenobióticas e incrementó de la capacidad para el ejercicio, entre otros. Consideramos que la combinación de ésta con un régimen de marcha progresivo permitiría combatir la hipoxia y desarrollar nuevos vasos lo que traería como resultado una apertura de la distancia de claudicación.
Métodos utilizados:
Teóricos: La investigación se basó en los métodos histórico-lógicos, de análisis y síntesis; de inducción-deducción; así como, el hipotético-deductivo, y el dialéctico.
Empíricos: La investigación se basó en los métodos de observación y análisis documental.
Desarrollo:
Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes con diagnóstico de Claudicación Intermitente que fueron tratados en el Servicio de Oxigenación Hiperbárica (OHB) del Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras en el periodo comprendido entre 1993 y el 2003. El universo en estudio resultó un total de 50 pacientes, con una edad promedio de 57 años, cuyas características generales y factores de riesgo aparecen en la Tabla Nš 1.
Tabla nš 1: características del universo en estudio. n = 50.
HTA: hipertensión arterial.
Previo al tratamiento con Oxigenación Hiperbárica (OHB) se realizó una explicación del método y se recogió el consentimiento de los pacientes. Se procedió a un interrogatorio para determinar que no existían contraindicaciones para el tratamiento (epilepsia, otitis, sinusitis, crisis asmática, claustrofobia); se confeccionó una Historia Clínica donde se recogieron los datos generales del paciente, antecedentes patológicos, datos de la enfermedad actual y de los exámenes realizados; incluyendo estudio hemodinámico de miembros inferiores y distancia de claudicación.
Los pacientes recibieron una sesión diaria de Oxigenación Hiperbárica (OHB) en ciclos de 10 sesiones a 2ATA por 50 minutos de isopresión, entre 3 y 6 meses (30 sesiones como máximo) en cámara monoplaza; con régimen de marcha progresivo diario hasta el dolor y medición periódica de la distancia de claudicación con marcapasos portátil.
Los resultados fueron evaluados según los siguientes criterios:
Satisfactoria: Cuando al final del tratamiento se encontró normalización de la claudicación o un incremento de la distancia superior a los 500 metros y en correspondencia la clínica.
Regular: Cuando al final del tratamiento se encontró mejoría de la claudicación pero el incremento en la distancia fue inferior a 500 metros y se mantenían síntomas clínicos.
No Satisfactoria: Cuando el paciente no mostraba mejoría de la claudicación por encima de los 100 metros.
Los datos fueron recogidos en la Historia Clínica del paciente y computados en el Servicio de Oxigenación Hiperbárica (OHB). Al finalizar el estudio, éstos fueron procesados estadísticamente y expresados en tablas y gráficos.
Se compararon las distancias de claudicación antes y después de los ciclos de tratamientos (Gráfico 1). Se logró una evolución Satisfactoria en 33 pacientes (66%), Regular en 7 pacientes (14%) y No Satisfactoria en 10 pacientes (20%) (Tabla 2 - Gráfico 2). Hay que destacar que los pacientes con evolución no satisfactoria se corresponden con el grupo de fumadores y diabéticos, lo que reafirma la incidencia de estos dos factores de riesgo en el daño vascular.
Gráfico 1: distancia de claudicación antes, después y su incremento con el tratamiento de oxigenación hiperbárica (OHB) y régimen de marcha progresivo
Tabla nš 2: resultados de la evaluación. n = 50
Gráfico 2: resultados de la evaluación de los pacientes tratados con oxigenación hiperbárica (OHB) y régimen de marcha progresivo.
Conclusiones.
1.- La Oxigenación Hiperbárica (OHB) y régimen de marcha progresivo resolvió o abrió la distancia de claudicación con un incremento superior a los 500 metros en el 66% de los pacientes tratados.
2.- Los pacientes que fueron evaluados de no satisfactorio se corresponden con el grupo de fumadores y diabéticos, lo que reafirma la incidencia de estos dos factores de riesgo en el daño vascular.
Recomendaciones.
Realizar estudio protocolizado con pruebas de estera rodante y un grupo control donde se mantenga el régimen de marcha progresivo para ambos grupos y agregar la Oxigenación Hiperbárica (OHB) en uno de ellos.
Bibliografía.
1.- Efuni, SN; Shpektor, VA. Gipoksicheskye sostoiania y ij klassifikatsis. (Estados hipóxicos y su clasificación). Anesteziologia y Reanimatologia 25(2): 3-12, URSS, 1981.
2.- Morales Cudello, S. Hipoxia. Publicado en la Revista Virtual de Medicina Hiperbárica de Barcelona, España, 2003.
3.- Morales Cudello, S. El oxígeno como nutriente. Revista Acta Médica; 11(1): 37-44, Ciudad de La Habana, 2003.
4.- Nylander, G; Nordstr, H; Franzen, L. Et. Al. Effects of hyperbaric oxygen treatment in post-isechemia musele. Scand J Plast Reconstr Surg 22:31-39, 1988.
5.- Viqueira Caamaño, JA; Pujante Escudero, A. Terapéutica. El empleo racional de la cámara hiperbárica. Unidad de Investigación Subacuática. Centro de Buceo de la Armada. Cartagena. Murcia. Medicina Integral, Vol. 17, No. 9, España, Mayo 1991.
6.- Desola, J. Bases y fundamento terapéutico de la oxigenación hiperbárica. Ciencia, Tecnología y Medicina. Vol. LIV No. 1260/ 5-11, España, junio 1998.