Al comienzo de la pasada centuria, a las neumonías se les denominaba según Osler (1) el capitán de los hombres de la muerte, debido a su alta mortalidad; con la llegada de la era antibiótica se produjo una considerable disminución de esta entidad, pero transcurrido 100 años de este planteamiento, las neumonías adquiridas en la comunidad constituyen una de las primeras causas de muerte, tanto en países desarrollados como en aquellos que están en vías de emerger del subdesarrollo.
La incidencia de esta afección varía entre un 1 y 12 %, en dependencia de las diferentes regiones del mundo y de la edad de las personas, así tenemos que en Canadá se informa una incidencia global de 1/1 000 habitantes por año, sin embargo, en personas mayores de 75 se eleva a 12/1 000 habitantes, incluso en otros países se notifican hasta 30 casos por 1000 habitantes por año en estas edades, cifra que llega a ser 6 veces superior que en el resto de la población. En cuanto al sexo, esta entidad resulta más frecuente en el masculino con respecto al femenino. (2,3)
En la población general española la necesidad de ingreso por esta causa es de 1 caso por mil habitantes por año, esto se incrementa entre los ancianos, al punto de ser 11 ó 12 veces por encima. En los Estados Unidos se señala que de los cuatro millones de casos diagnosticados anualmente, 600 000 ingresan por esta entidad, cifra que sobrepasará el millón para el año 2010, debido al aumento del número de individuos mayores de 60 años en ese país: además, aparece en el cuarto lugar entre todas las causas de muerte y es la enfermedad infecciosa con más alta tasa de mortalidad por grupos etáreos. (2,3)
Las tasas de mortalidad, al igual que la incidencia, se incrementan con la edad de los enfermos, pudiendo ser de alrededor de un 40 % entre los mayores de 60 años, como se expresa en un trabajo multicéntrico realizado en España (3). Esto se explica, entre otras posibilidades, por el hecho de que en ellos existen algunas enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de padecer de neumonía adquirida en la comunidad, y una vez que concomitan ambas, las probabilidades de fallecer por esta entidad son más altas. Dentro de esas afecciones se encuentran las neoplasias, hepatopatías crónicas, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal crónica y enfermedad cerebrovascular, que por diferentes mecanismos van a favorecer la infección del tracto respiratorio inferior; además las lesiones radiográficas van a ser más extensas en estos pacientes, y tendrán una menor respuesta al tratamiento médico.
En Cuba, a pesar de todos los logros obtenidos en el campo de la salud, las neumonías en su totalidad ocupan la quinta causa de muerte, y la primera entre las enfermedades infecciosas, con tasas que han oscilado entre los 30 y 45 fallecidos por cada 100 000 habitantes anualmente en los últimos 30 años; así mismo, durante el 2001 fue la primera causa de muerte en pacientes ingresados en instituciones de salud. (4)
La neumonía comunitaria del anciano es causa, además, de una importante morbilidad. Determina, por ejemplo, que hasta un 12% de los pacientes hospitalizados deba ser trasladado, finalmente, a un centro de enfermos crónicos o de larga estancia. A su vez, en los residentes en estos centros la neumonía alcanza una prevalencia del 2% y una tasa de letalidad que se aproxima al 35%(12), siendo la causa de un 15% de todas las muertes y hasta de un 80% de las de origen infeccioso(5) .
Debido a las altas cifras de mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad, son varias las normas de predicción de la mortalidad en estos enfermos que se han realizado para estratificarlos en diferentes categorías de riesgo al momento del diagnóstico. Uno de estos índices fue elaborado por la Sociedad Británica del Tórax (6), con el cual, de forma muy simple, se identifican los pacientes gravemente enfermos que probablemente se beneficiarían con atención médica especial; este índice muestra una alta sensibilidad. Fine y otros colegas (6), recientemente identificaron los pacientes con bajo riesgo que pueden ser tratados de forma ambulatoria.
Ellos desarrollaron una norma de predicción de la mortalidad conocida como índice de gravedad de las neumonías, confeccionado a partir de una base de datos de más de 14 000 pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad, y validado más tarde con más de 40 000 enfermos. Donde se estratificaron a los pacientes en cinco clases de riesgo en concordancia con 20 variables clínicas y de laboratorio, y encontraron una alta correlación entre cada una de las clases de riesgo y la mortalidad. Así, los pacientes clasificados en las tres primeras clases tuvieron índices de mortalidad de 0,2, 0,6 y 2,7 % respectivamente, contrastando con el 8 % de los pacientes de la clase IV y el 30 % para los de la clase V. Estos autores concluyeron que todos los pacientes de la clase I y muchos de los de las clases II y III podían recibir terapia ambulatoria, lo cual redundaría en un significativo ahorro.
Estudios similares, aplicando este índice, se llevaron a cabo en diferentes lugares, los cuales evidenciaron resultados como los expuestos anteriormente, aunque en ocasiones mostraron cifras de mortalidad diferentes a las obtenidas por Fine, lo que expresa que pudiera requerirse un ajuste cuando su aplicación se realiza en otras poblaciones, por lo que hemos decidido aplicarlo en nuestro hospital.
OBJETIVOS
1. Determinar si existe asociación entre cada variable considerada en el Indice de Severidad y el estado al egreso de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
2. Identificar si existe relación entre las clases pronósticas del índice de severidad aplicado a estos pacientes y el estado al egreso de los mismos.
Método
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en pacientes con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad basados en los criterios clínicos y radiológicos establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su 9na revisión, (ICD - 9- CM) (7,8) , que ingresaron en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Santiago de Cuba durante el periodo comprendido entre el 1ro de Julio del 2001 hasta el 31 de diciembre del 2002.
Universo
Estuvo constituido por 208 pacientes de ambos sexos, todos mayores de 15 años, ingresados con el diagnóstico antes mencionado en el citado servicio durante la etapa previamente señalada. Se excluyeron de la investigación aquellos pacientes que tuvieron hospitalizados el mes previo al inicio de los síntomas, así como a los enfermos con inmunodepresión (paciente diagnosticados con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedad hematológica, pacientes tratados con citostáticos y aquellos que se encontraban recibiendo tratamiento con corticoides en dosis superior a 20 mg/día de prednisona).
Metódica
Es válido aclarar que la recolección de todos los datos se hizo en el momento del ingreso del enfermo.
Aplicamos el Indice de Severidad de las Neumonías elaborado por Fine y colaboradores (14), con el cual teniendo en cuenta la presencia de 20 variables clínicas, de laboratorio e imagenológicas, se le dio una puntuación a cada paciente, y de acuerdo con esta se estratificó en una de las cinco clases pronósticas (esto se realizó al momento del ingreso del enfermo). (Ver anexos I y II).
Se aplicó la Prueba de Chi Cuadrado de Independencia con un nivel de significación del 5% (P< 0,05), para determinar la asociación entre cada variable del Indice de severidad de las Neumonías y el estado al egreso, así como las clases pronósticas y este.