Al comienzo de la pasada centuria, a las neumonías se les denominaba según Osler (1) el capitán de los hombres de la muerte, debido a su alta mortalidad; con la llegada de la era antibiótica se produjo una considerable disminución de esta entidad, pero transcurrido 100 años de este planteamiento, las neumonías adquiridas en la comunidad constituyen una de las primeras causas de muerte, tanto en países desarrollados como en aquellos que están en vías de emerger del subdesarrollo.
La incidencia de esta afección varía entre un 1 y 12 %, en dependencia de las diferentes regiones del mundo y de la edad de las personas, así tenemos que en Canadá se informa una incidencia global de 1/1 000 habitantes por año, sin embargo, en personas mayores de 75 se eleva a 12/1 000 habitantes, incluso en otros países se notifican hasta 30 casos por 1000 habitantes por año en estas edades, cifra que llega a ser 6 veces superior que en el resto de la población. En cuanto al sexo, esta entidad resulta más frecuente en el masculino con respecto al femenino. (2,3)
En la población general española la necesidad de ingreso por esta causa es de 1 caso por mil habitantes por año, esto se incrementa entre los ancianos, al punto de ser 11 ó 12 veces por encima. En los Estados Unidos se señala que de los cuatro millones de casos diagnosticados anualmente, 600 000 ingresan por esta entidad, cifra que sobrepasará el millón para el año 2010, debido al aumento del número de individuos mayores de 60 años en ese país: además, aparece en el cuarto lugar entre todas las causas de muerte y es la enfermedad infecciosa con más alta tasa de mortalidad por grupos etáreos. (2,3)
Las tasas de mortalidad, al igual que la incidencia, se incrementan con la edad de los enfermos, pudiendo ser de alrededor de un 40 % entre los mayores de 60 años, como se expresa en un trabajo multicéntrico realizado en España (3). Esto se explica, entre otras posibilidades, por el hecho de que en ellos existen algunas enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de padecer de neumonía adquirida en la comunidad, y una vez que concomitan ambas, las probabilidades de fallecer por esta entidad son más altas. Dentro de esas afecciones se encuentran las neoplasias, hepatopatías crónicas, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal crónica y enfermedad cerebrovascular, que por diferentes mecanismos van a favorecer la infección del tracto respiratorio inferior; además las lesiones radiográficas van a ser más extensas en estos pacientes, y tendrán una menor respuesta al tratamiento médico.
En Cuba, a pesar de todos los logros obtenidos en el campo de la salud, las neumonías en su totalidad ocupan la quinta causa de muerte, y la primera entre las enfermedades infecciosas, con tasas que han oscilado entre los 30 y 45 fallecidos por cada 100 000 habitantes anualmente en los últimos 30 años; así mismo, durante el 2001 fue la primera causa de muerte en pacientes ingresados en instituciones de salud. (4)
La neumonía comunitaria del anciano es causa, además, de una importante morbilidad. Determina, por ejemplo, que hasta un 12% de los pacientes hospitalizados deba ser trasladado, finalmente, a un centro de enfermos crónicos o de larga estancia. A su vez, en los residentes en estos centros la neumonía alcanza una prevalencia del 2% y una tasa de letalidad que se aproxima al 35%(12), siendo la causa de un 15% de todas las muertes y hasta de un 80% de las de origen infeccioso(5) .
Debido a las altas cifras de mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad, son varias las normas de predicción de la mortalidad en estos enfermos que se han realizado para estratificarlos en diferentes categorías de riesgo al momento del diagnóstico. Uno de estos índices fue elaborado por la Sociedad Británica del Tórax (6), con el cual, de forma muy simple, se identifican los pacientes gravemente enfermos que probablemente se beneficiarían con atención médica especial; este índice muestra una alta sensibilidad. Fine y otros colegas (6), recientemente identificaron los pacientes con bajo riesgo que pueden ser tratados de forma ambulatoria.
Ellos desarrollaron una norma de predicción de la mortalidad conocida como índice de gravedad de las neumonías, confeccionado a partir de una base de datos de más de 14 000 pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad, y validado más tarde con más de 40 000 enfermos. Donde se estratificaron a los pacientes en cinco clases de riesgo en concordancia con 20 variables clínicas y de laboratorio, y encontraron una alta correlación entre cada una de las clases de riesgo y la mortalidad. Así, los pacientes clasificados en las tres primeras clases tuvieron índices de mortalidad de 0,2, 0,6 y 2,7 % respectivamente, contrastando con el 8 % de los pacientes de la clase IV y el 30 % para los de la clase V. Estos autores concluyeron que todos los pacientes de la clase I y muchos de los de las clases II y III podían recibir terapia ambulatoria, lo cual redundaría en un significativo ahorro.
Estudios similares, aplicando este índice, se llevaron a cabo en diferentes lugares, los cuales evidenciaron resultados como los expuestos anteriormente, aunque en ocasiones mostraron cifras de mortalidad diferentes a las obtenidas por Fine, lo que expresa que pudiera requerirse un ajuste cuando su aplicación se realiza en otras poblaciones, por lo que hemos decidido aplicarlo en nuestro hospital.
OBJETIVOS
1. Determinar si existe asociación entre cada variable considerada en el Indice de Severidad y el estado al egreso de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
2. Identificar si existe relación entre las clases pronósticas del índice de severidad aplicado a estos pacientes y el estado al egreso de los mismos.
Método
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en pacientes con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad basados en los criterios clínicos y radiológicos establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su 9na revisión, (ICD - 9- CM) (7,8) , que ingresaron en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Santiago de Cuba durante el periodo comprendido entre el 1ro de Julio del 2001 hasta el 31 de diciembre del 2002.
Universo
Estuvo constituido por 208 pacientes de ambos sexos, todos mayores de 15 años, ingresados con el diagnóstico antes mencionado en el citado servicio durante la etapa previamente señalada. Se excluyeron de la investigación aquellos pacientes que tuvieron hospitalizados el mes previo al inicio de los síntomas, así como a los enfermos con inmunodepresión (paciente diagnosticados con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedad hematológica, pacientes tratados con citostáticos y aquellos que se encontraban recibiendo tratamiento con corticoides en dosis superior a 20 mg/día de prednisona).
Metódica
Es válido aclarar que la recolección de todos los datos se hizo en el momento del ingreso del enfermo.
Aplicamos el Indice de Severidad de las Neumonías elaborado por Fine y colaboradores (14), con el cual teniendo en cuenta la presencia de 20 variables clínicas, de laboratorio e imagenológicas, se le dio una puntuación a cada paciente, y de acuerdo con esta se estratificó en una de las cinco clases pronósticas (esto se realizó al momento del ingreso del enfermo). (Ver anexos I y II).
Se aplicó la Prueba de Chi Cuadrado de Independencia con un nivel de significación del 5% (P< 0,05), para determinar la asociación entre cada variable del Indice de severidad de las Neumonías y el estado al egreso, así como las clases pronósticas y este.

Discusión de los resultados
Los pacientes ingresados con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad se distribuyeron según sexo y estado al egreso (cuadro I). Como se aprecia, en nuestra serie hubo 51 fallecidos con una letalidad de 24,5 %. En cuanto al sexo predominó el masculino (118 pacientes, para un 56,8 %), y al relacionar esta variable con el estado al egreso, encontramos que la letalidad también fue superior entre los hombres (27,9%).

Cuadro I
Pacientes ingresados por neumonía adquirida en la comunidad según sexo y estado al egreso
Hospital General Santiago de Cuba. Jul. 2001 – Dic. 2002. 

Fuente: * Entrevista, Historias clínicas y protocolos de necropsia p > 0,05
(a): % en relación con el total de pacientes por sexo.
(b): % en relación con el total de pacientes.

En nuestro estudio la mortalidad puede considerarse intermedia, pues trabajos revisados sobre el tema concluyen que esta varía en dependencia de la localidad donde se realice, oscilando de modo general entre 5 y 30 %; así tenemos que en la bibliografía consultada, varios autores informan cifras inferiores a la nuestra, como es el caso de Saldía (9) , Ethan (10), y otros (11 – 14)), que en sus respectivas series hallaron cifras de 10 y 11 %, con predominio del sexo masculino, al igual que nosotros. Kaplan (15) obtuvo resultados similares. En el metanálisis realizado por Fine (6), la mortalidad global fue del 13,7 %, que fluctuó entre el 15,1 % cuando se consideraron series de pacientes ambulatorios y hospitalizados, y el 36,5% en los ingresados unidades de cuidados intensivos.
Clemente y cols. (16) registraron una mortalidad de un 20,8 %; mientras que en la serie de Riquelme (17) y sus colegas fue del 26 %. Otros autores refieren cifras más elevadas que la de nuestra investigación (11)
Al verificarse la edad de los enfermos estudiados (cuadro II), encontramos que el mayor número tenía 60 años o más (144, para un 69,2 %), seguidos por los del grupo entre 45 – 59 años. Cuando relacionamos esta variable con el estado al egreso, notamos que el 80,4% de los fallecidos pertenecía al grupo de 60 años o más, mientras que entre los que egresaron vivos también predominó este grupo, pero con menor frecuencia, (65,6 %.).

Cuadro II
Pacientes según edad y estado al egreso 

En nuestro estudio la presencia de enfermedades concomitantes fue baja con respecto a lo expresado por Saldía (9), quien refiere que el 89 % de su casuística las presentaba; por su parte, Kaplan (15) da a conocer que las dos terceras partes de sus 623 718 casos tenían alguna de estas. Todos los autores coinciden en señalar que la presencia de enfermedades coexistentes es siempre un factor que aumenta las tasas de mortalidad de los pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad (6, 14, 19).

Cuadro IV
Pacientes ingresados por neumonía adquirida en la comunidad según número
de enfermedades coexistentes y estado al egreso.

Fuente: * p < 0,01

La presencia de enfermedades coexistentes entre los pacientes que ingresaron con neumonía adquirida en la comunidad y su relación con el egreso se muestra en el cuadro III; nótese que el 59,1 % de los estudiados tuvo alguna de estas enfermedades. Resultó altamente significativo desde el punto de vista estadístico (p < 0,01), el hecho de que el 96,1 % de los fallecidos sufrió al menos una de estas afecciones, mientras que en los que egresaron vivos hubo un comportamiento bastante similar entre los que los que presentaban estas entidades o no.
En nuestro estudio la presencia de enfermedades concomitantes fue baja con respecto a lo expresado por Saldía (9), quien refiere que el 89 % de su casuística las presentaba; por su parte, Kaplan (15) da a conocer que las dos terceras partes de sus 623 718 casos tenían alguna de estas. Todos los autores coinciden en señalar que la presencia de enfermedades coexistentes es siempre un factor que aumenta las tasas de mortalidad de los pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad (6, 14, 19).

Cuadro IV
Pacientes ingresados por neumonía adquirida en la comunidad según número
de enfermedades coexistentes y estado al egreso. 

Fuente: * p < 0,01

Como se expresó anteriormente el 40,9 % de los pacientes estudiados no tuvieron enfermedades coexistentes, el 33,7 % de ellos presentó una: y el 25,4 % dos o más, Cuadro V. Cuando esto se comparó con el estado del egresó, es preciso resaltar que en el 68,7 % de los fallecidos tuvo dos o más de estas entidades; mientras que entre los egresados vivos, el 52,9 % no tuvo ninguna; el 35,7 % una y sólo el 11,4 % dos o más (p < 0,01). (3, 16,21).

Cuadro VI
Pacientes ingresados según tipo de enfermedad coexistente y estado al egreso. 

Los tipos de enfermedades coexistentes aparecen en el cuadro VI; en orden de frecuencia la insuficiencia cardiaca (60, para un 29,9 %), la insuficiencia renal crónica (20,2 %) y la diabetes mellitus (13,4 %) fueron las más padecidas. Al analizar esta variable entre los fallecidos, vemos que el 50,9 % sufría de insuficiencia cardiaca, el 35,3 % de enfermedad cerebrovascular; mientras que el 33,3 % y 27,4 % tenían asociadas insuficiencia renal crónica y neoplasias, respectivamente, contrastando con la baja frecuencia de estas entre los que egresaron vivos, en quienes la insuficiencia cardiaca estuvo presente solo en el 19,8 % y la Enfermedad pulmonar en el 12,8 %.

Si verificamos la letalidad de cada una de estas patologías es de resaltar que el 77,8 % y 71,4 de los enfermos que padecían de neoplasias y hepatopatías fallecieron, lo mismo les ocurrió al 64,3 % de los que sufrieron insuficiencia renal crónica y enfermedad cerebrovascular. Estos resultados fueron estadísticamente significativos, lo que puso de relieve la relación existente entre la presencia de estas afecciones en enfermos con neumonías adquiridas en la comunidad y el riesgo de fallecer por esta causa.

De forma general todos los estudios revisados sobre el tema muestran una preponderancia de estas enfermedades y su asociación con un incremento de la mortalidad; lo que varía con respecto al nuestro es el orden de frecuencia. Así, en un estudio que incluyó 10 estados del oeste de los EEUU; Houck (22) encontró que la insuficiencia cardíaca congestiva fue la de mayor prevalencia, con una oscilación entre el 27,5 y 28,7%. Sin embargo, Mortensen y cols. (23) notificaron 29 % de enfermos con alteraciones neurológicas, 24 % con enfermedades malignas y 14 % con insuficiencia cardíaca y hepatopatías crónicas. Metlay (24) en un hospital docente de Argentina tuvo una mayor prevalencia de enfermedades pulmonares e insuficiencia cardíaca congestiva; otros autores hallaron similares resultados (6, 19, 20, 25).
Las enfermedades coexistentes son factores predisponentes para el desarrollo de neumonía, por lo que deben ser consideradas como factores pronósticos. Fine (6) en su metanálisis, entre las variables pronósticas, encuentra en el grupo de condiciones predisponentes la presencia de diabetes mellitus, enfermedad neoplásica y trastornos neurológicos. Nuestros datos coinciden con los de Fine en lo que se refiere a la presencia de enfermedades. Es importante destacar que en nuestro estudio, al igual que en el metanálisis de Fine, no hallamos la presencia de EPOC como un factor de mal pronóstico.
La existencia de una afección de base condiciona una alteración de los mecanismos de defensa del hospedero. El 50% de las personas sufren microaspiraciones de secreciones orofaríngeas durante el sueño; si hay una alteración de los mecanismos de defensa pulmonar, puede producirse una infección del parénquima pulmonar por microorganismos potencialmente patógenos presentes en la orofaringe, mediante las microaspiraciones fisiológicas. En pacientes ancianos, alcohólicos, malnutridos y con enfermedades subyacentes, los mecanismos de defensa pulmonar se hayan disminuidos, favoreciendo la colonización de la orofaringe por Estreptococo pneumoniae y Haemofilus influenzae, así como por bacilos (20, 22, 23).

Cuadro VII
Pacientes ingresados según hallazgos al examen físico al ingreso y estado al egreso 

Fuente: *  % en relación al total de la fila

Los hallazgos al examen físico en el momento del ingreso se muestran en el cuadro VII; nótese que 30 enfermos tenían el pulso por encima de 125 por minuto; 26, (12,5 %) presentaron alteración del estado de conciencia y el 11,1 % sufría polipnea por encima de 30 respiraciones por minuto. Al relacionar estos hallazgos al examen físico y el estado al egreso, es preciso resaltar que todos se constataron con mayor frecuencia entre los enfermos que egresaron fallecidos. Estos resultados muestran una alta significación estadística, expresión de que los pacientes que ingresan con estos signos clínicos tienen un riesgo de morir muy superior al del resto de los enfermos.
Todos los estudios revisados al respecto coinciden con el nuestro en cuanto a la presencia de estos signos clínicos de mal pronóstico y que siempre están asociados con un incremento de la mortalidad; así, la alteración del estado mental, presente en algunas casuísticas en el 31 % de los enfermos, la polipnea mayor de 30 por minuto en un 26,5 % y la frecuencia cardiaca por encima de 125 latidos por minuto con frecuencia similar a la anterior fueron los signos de mal pronóstico más frecuentemente encontrados (6, 13, 24, 26 - 28).

Cuadro VIII
Pacientes ingresados según hallazgos de laboratorio y estado al egreso 

En nuestra serie los hallazgos de laboratorios se reflejan en el cuadro VIII; la creatinina por encima de 200 mmol/L se encontró en el 20,2 % de la casuística, seguida por el hematócrito menor del 30 % (40, para el 19,2 %) y el conteo de leucocitos mayor de 15 x 109/L. Cuando verificamos estos resultados con el tipo de egreso resultó estadísticamente significativo (p< 0.01), que el 67,6% y el 64,3 % pacientes con cifras de leucocitos y de creatinina por encima de 15 x 109/ l y 200 mmol/L respectivamente fallecieron. Sin embargo en nuestro estudio la presencia de cifras de hematocrito pos debajo de 30 l/l no fue un indicador de mal pronóstico, lo que ha sido encontrado en otras series (6, 16)
En el cuadro IX se distribuyen los enfermos en dependencia de la extensión de las lesiones radiográficas; como se aprecia, 83 pacientes que representaron el 39,9 % de la serie ingresaron con afección de 2 a 3 lóbulos, el 33,7 % con un lóbulo tomado y el resto con más de 3 de estas estructuras anatómicas afectadas. Al relacionar estos resultados con el estado al egreso, resulto estadísticamente significativo que a medida que aumentó la extensión de las lesiones radiológicas se incrementó la mortalidad, demostrado por el hecho de que el 70,2 % de los fallecidos tenían afectados más de tres lóbulos pulmonares. Esto se explica porque a mayor extensión de las lesiones existe mayor alteración del intercambio gaseoso a nivel alveolar, lo que provoca nefastas consecuencias para las personas que las padecen.

Cuadro IX
Pacientes ingresados según tipo de lesiones radiológicas y estado al egreso 

En el cuadro X aparece la distribución de los enfermos de acuerdo con las clases de riesgo pronóstico y el estado al egreso; el mayor número de pacientes (67, para un 32,2 %) estaban en la clase de riesgo IV, según la puntuación obtenida al aplicarle el índice pronóstico de severidad de las neumonías al momento del ingreso, seguidos en frecuencia por los enfermos en la clase V (20,7 %).

Cuando comparamos estas clases de riesgo con el estado al egreso, nótese que entre las clases I – III sólo hubo dos fallecidos para una letalidad del 2,04 %, la cual resulta similar a la notificada por Fine y sus colegas. Esto sugiere, tal como lo plantean otros investigadores ( 24, 27), que los enfermos de las clases I y II deben de ser tratados de forma ambulatoria, al igual que la mayoría de los pertenecientes a la clase de riesgo III. Esto se debe al bajo riesgo de fallecer que tienen estos enfermos, por lo que estas clases son denominadas de bajo riesgo de mortalidad.

Cuadro X
Pacientes ingresados por neumonía adquirida en la comunidad según grupos pronósticos y estado al egreso. 

Cuadro XII
Pacientes ingresados según grupos pronósticos y estadía 
 

Fuente: * p < 0,05
a) % en relación con el total de pacientes por clases de riesgo.
b) % en relación con el total de pacientes

En el cuadro XII se distribuyen los enfermos según estadía hospitalaria y clases de riesgo; el promedio de estadía hospitalaria en nuestra serie fue de 11,3 días; 120 pacientes (57,7 %) egresaron en los primeros 10 días. Al relacionar esto con las clases de riesgo estadístico, vemos que a medida que estas aumentaron, se incrementó el promedio de estadía hasta la clase III, tal como se describe en otros estudios revisados (15, 28). La excepción ocurre en las clases de riesgo IV y V, donde este promedio desciende; lo cual se explica por el hecho de que 18 pacientes del último grupo egresaron en los primeros 5 días de hospitalizados, todos fallecidos, y de estos 13 en las primeras 48 horas. Entre los pacientes de la clase IV ocurrió algo parecido, pues de los 8 enfermos egresados en los primeros 5 días, 5 lo hicieron fallecido, de ellos 3 antes de las 48 horas.
Así tenemos que en nuestra serie, donde hubo 51 fallecidos, en 23 (1 de cada 2,2) la muerte ocurrió durante las primeras 48 horas de hospitalización, lo cual resulta preocupante, ya que advierten que esos enfermos debieron haber sido hospitalizados más temprano; además, esto justifica la mortalidad que tuvimos en el estudio, pues los pacientes llegaron al hospital en precarias condiciones de salud, y a pesar de haberse instituido el tratamiento médico adecuado, fallecieron. Los resultados obtenidos coinciden con los de otros autores consultados (15, 31-34).

CONCLUSIONES
1. Las variables de mayor incidencia en la mortalidad fueron la edad avanzada, la presencia de enfermedades subyacentes, los signos clínicos alterados y la afectación multilobar en la radiografía toráxico.

2. Al aplicarle a los pacientes el Indice de Severidad se corroboró que los grupos IV y V tuvieron mayor mortalidad.


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