Hernia Umbilical Gigante Atascada del Adulto

Dres: Guillermo Canavosio, Rodolfo Bastet y Álvaro Alcaraz

Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Ciencias Médicas. Córdoba – Capital, Argentina

Introducción

La hernia umbilical constituye una enfermedad de alta prevalencia en la población adulta, que no ha sido tan estudiada y valorada en la bibliografía como otros defectos herniarios de la pared abdominal.

Es una de las patologías de la pared abdominal más frecuentes (2 a 18% de todas las hernias), que presenta tres picos de incidencia:

1) En los recién nacidos con malformaciones en el cierre del conducto ónfalo-mesentérico, hernia umbilical congénita (onfalocele congénito);

2) En los niños por fallas en la conformación de la cicatriz umbilical y en la unión de los músculos rectos anteriores;

3) En los adultos, más en mujeres y sobre todo en los pacientes con aumento de la presión intra abdominal.

La hernia umbilical del adulto se origina sobre una zona de debilidad anatómica, no tiene tendencia a la regresión; al contrario, tiende al aumento con el transcurso del tiempo; agregando complicaciones con la ampliación de tamaño y con la acentuación de la presión intraabdominal por diversas causas. Es más frecuente en las mujeres por los embarazos. Dentro de las complicaciones de las hernias umbilicales se encuentran el atascamiento, estrangulación y el eventual compromiso vascular, posible perforación y lo que es más raro la evisceración.

Los métodos clásicos de herniorrafia en la reparación de hernias de la línea media suelen acompañarse de altos índices de recidiva. Actualmente hay gran auge en la utilización de materiales protésicos en el tratamiento de de todo tipo de hernias y eventraciones, con excelentes resultados, en términos de disminución de las tasas de recidiva y con bajos índices de morbimortalidad.

Las contribuciones más importantes para el entendimiento de esta Patología, fueron las de Richet (1856), quien estudió la formación y evolución del ombligo y sus elementos constitutivos, sentando las bases modernas para el conocimiento de las hernias umbilicales.

Anatomía de la región umbilical

Es una cicatriz medial, deprimida, situada aproximadamente al nivel de la parte más alta de las crestas ilíacas, enfrente del disco intervertebral que separa la tercera y la cuarta vértebra lumbares. La línea blanca o alba, banda media vertical y avascular formada por las aponeurosis fusionadas

De los músculos rectos mayores del abdomen, tiene 1.25 centímetros de ancho y también presenta la cicatriz, y en la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la vena umbilical, las arterias umbilicales, el uraco y en ocasiones el conducto onfalomesentérico, cordón fibroso que va al íleon. Pueden ocurrir estas anomalías: escurrimiento de orina por el uraco permeable; eliminación de heces por el conducto onfalomesentérico persistente, o bien el epitelio de estas formaciones presenta exudado seroso, cuando son permeables solo en el ombligo.

Como en periodo incipiente de la vida intrauterina el ombligo circunda a todo el embrión, no es difícil comprender que sea invariablemente un punto débil de la pared abdominal por el cual pueden presentarse hernias; sin embargo, la hernia umbilical pequeña que se observa con frecuencia en el recién nacido, suele desaparecer sin tratamiento quirúrgico.

Presentación del Caso Clínico

La paciente, mujer de 68 años de edad, desdentada, 43 kg de peso, talla 1,50 m , presenta una hernia umbilical gigante de 40 años de evolución, vómitos, dolor abdominal, Rx de abdomen con niveles hidroaéreos. Internación, valoración preoperatorio.

Fecha de Nacimiento: 12/11/38

Ingresa el 12/06/07, con dolor abdominal intenso, náuseas y vómitos, presenta hernia umbilical gigante irreductible, incoercible. Dolor en zona hipocondrio derecho.

No refiere antecedentes de cirugías previas, tabaquismo 15 cigarrillos diarios.

Rx de abdomen: distensión de asas intestinales con niveles hidroaéreos.

Laboratorio: hematíes 3250000, leucocitos 5100, plaquetas 1760000, glucosa 106, urea 77, creatinina 1,5, GOT 12, GPT 10, fosfatasa alcalina 256. Actividad de protrombina 100%, kptt 30.

Ecografía: litiasis vesicular y líquido libre en abdomen, asas dilatadas con peristaltismo aumentado.

Se indica tratamiento médico, sonda nasogástrica, hidratación y antibióticos.

13/06/07: se arranca la sonda nasogástrica, evoluciona sin mayores cambios hasta el día 15/06/07, previa radiografía (Rx) de abdomen donde se siguen observando niveles hidroaéreos, se decide la intervención quirúrgica.

Protocolo Quirúrgico

Incisión losángica supra e infraumbilical, apertura amplia del saco, intestino delgado distendido con zonas de isquemia, enterolisis, lavado de las asas con suero tibio. Se constata litiasis vesicular, y se procede a realizar colecistectomía, colédoco normal.

Habiéndose recuperado de su isquemia el asa de delgado, se realiza plastia abdominal a lo Welti Eudel. Incisión sobre zona media de la vaina del recto obteniendo 2 colgajos que son suturados en la línea media como primer plano en la reconstrucción, en la pared anterior se coloca malla de prolene de 30 por 30 cm cubriendo el defecto aponeurótico, dermolipectomía de necesidad (táctica y terapéutica) para evitar espacios muertos y abordar ampliamente el anillo, se deja drenaje en tejido celular subcutáneo.

Posoperatorio:

Pasa en el postoperatorio a UTI con asistencia respiratoria mecánica, que se mantiene por 36 horas, por la reintroducción del gran contenido herniario con pérdida de domicilio permanente; a posteriori, nebulizaciones y kinesia respiratoria. Transfusión de glóbulos rojos sedimentados.

Al 4° día evacua intestino y tolera alimentación, pasa a habitación común, deambula con ayuda, 5° día se retiran drenajes, deambula bien fajada.

7°día: Alta.

Vuelve 2 veces a control y después de retirarle los puntos de piel, no vuelve a control hasta 6 meses posteriores debido a citación ex profeso donde se le toman fotos de control.

Control por llamado expreso, cicatriz en perfecto estado, se sacan fotos.

Discusión

La hernia umbilical ocupa el tercer lugar en la prevalencia de las hernias de la pared anterior del abdomen luego de las de la región inguinocrural. La hernia umbilical del adulto constituye una enfermedad relativamente frecuente en nuestro medio, que se caracteriza por ser un defecto adquirido en más del 90% de los casos, con predominio en la mujer obesa y multípara y en los cirróticos, siendo la edad más frecuente de aparición entre los 40 y los 60 años (1-4).

Su mayor importancia radica en que a pesar de ser una enfermedad banal, la bibliografía describe un alto índice de complicaciones. Esto es debido a que suelen ser hernias con sacos de mayores dimensiones que el anillo, con el consiguiente riesgo de incarceración y estrangulación. De esta manera, pasa a ser una enfermedad grave ya que constituye una situación de urgencia con una alta morbimortalidad asociada (2-6). Por ello, la mayoría de autores recomiendan su tratamiento profiláctico, sobre todo en pacientes de alto riesgo, (cirróticos, obesos, pacientes con EPOC, en tratamiento con diálisis peritoneal, etc.) (1,5,7,8).

Desde que Cheselden, en 1740, describió el primer método para la reparación de la hernia umbilical, múltiples técnicas quirúrgicas han sido realizadas con el objetivo de obtener resultados aceptables en las tasas de recidiva (4).

Durante el último siglo, las herniorrafias con sutura simple (8) y con técnica de Mayo (9) (vest over pants) se han convertido en las técnicas más empleadas en la mayoría de los centros nacionales e internacionales como tratamiento de elección. Sin embargo, múltiples estudios retrospectivos de estas técnicas de reconstrucción han evidenciado índices de recidiva excesivamente altos (10-30%), con el consiguiente fracaso del objetivo propuesto (1,4,10).

En nuestro caso el tamaño exagerado de un saco con contenido epiploico e intestinal, el atascamiento con obstrucción intestinal en una paciente desnutrida y sin tener la posibilidad de preparación por la urgencia, nos llevó a tratar esta patología en forma completa, con dermolipectomía “táctica y terapéutica”, como lo recomienda Garriz, para abordar ampliamente el anillo, resecar piel con trastornos tróficos y evitar la posibilidad de colecciones; además tratamos una colecistitis para “evitar” futuras posibles complicaciones, muy frecuentes en nuestro medio.

Estos altos índices de recurrencia de las técnicas operatorias, descriptas también en la reparación herniaria en otras localizaciones de la pared abdominal, han ido disminuyendo progresivamente hasta alcanzar un 1% con la introducción de materiales protésicos, convirtiéndose en el tratamiento de elección en las hernias de la región inguinocrural (11) . Con el mismo fin, se ha propuesto también la idea de la hernioplastia como técnica de elección en la reparación de defectos aponeuróticos de la línea media, incluyendo la hernia umbilical muchas veces asociada a diastasis de los músculos rectos.

Los estudios tanto nacionales como internacionales que han iniciado este camino demuestran unas claras ventajas de la hernioplastia con respecto a la herniorrafia (12-14). Por un lado, destaca la tasa de recidiva cercana al 1%, con un seguimiento medio superior de 5 años; por otro lado, también destacan las tasas bajas de morbimortalidad asociada, similares a las técnicas herniorráficas clásicas (1). Por último, la hernioplastia reduce el dolor postoperatorio y produce una menor incapacidad física y laboral, con las ventajas que ello conlleva (1,5,16).

Conclusión

La hernioplastia es actualmente la primera opción en el tratamiento de la hernia umbilical del adulto, cuando es voluminosa o gigante con importante debilidad de los tejidos, pérdida de domicilio y más aún, cuando está complicada con “atascamiento – estrangulación”, que no da el tiempo suficiente para la preparación con otros procedimientos, como el Neumoperitoneo de Goñi Moreno.

La aplicación de mallas protésicas, incisiones de descargas y evitar un síndrome compartimental, a posteriori de la reparación, colaboran en el éxito de la intervención quirúrgica oportuna.

Resumen:

Se presenta una paciente con Hernia Umbilical gigante atascada, que se le realizó tratamiento quirúrgico de urgencia, por abdomen agudo obstructivo. El tratamiento operatorio oportuno, benefició a la enferma; a la que se le reconstruyó la pared abdominal con malla de Prolene, como refuerzo de la pared abdominal, por un amplio defecto (anillo) umbilical de más de 30 centímetros de diámetro, con atrofia importante de complejo musculoaponeurótico.

Referencias Bibliográficas

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