Embriología, Anatomía, Histología, Fisiología y lesiones elementales de la piel. Apuntes de Dermatología. Apuntes de Medicina

Clara Gallego

Concepto de Dermatología Médico Quirúrgica y Venereología. Embriología, Anatomía, Histología, y fisiología de la piel. La Historia clínica en Dermatología. Semiología general. Lesiones elementales clínicas e histológicas.

Concepto de Dermatología Médico Quirúrgica y Venereología. Embriología, Anatomía, Histología, y fisiología de la piel. La Historia clínica en Dermatología. Semiología general. Lesiones elementales clínicas (mácula, telangiectasia, pápula, nódulo, placa, habón, vesícula, ampolla, pústula, costra, escama, excoriación, fisurización, liquenificación, exulceración, ulceración, necrosis, cicatriz, queloide, esclerosis, pénfigo)  e histológicas (hiperqueratosis, paraqueratosis, hipergranulosis, acantosis, hipertrofia, hiperplasia, atrofia, espongiosis, exoserosis, balonización, disqueratosis, acantólisis, necrosis, exocitosis, coilocitosis, daño vacuolar de la basal y daño liquenoide de la basal).

·         Ante agresión la piel responde con una lesión inicial que luego evoluciona en el tiempo

·         Se suelen tener varias lesiones al mismo tiempo: hay evolución de la lesión y coexistencia de lesiones. Ejemplo: varicela: pequeñas lesiones rojas à vesículas à costra. A los 2-3 días de comienzo ya se ven los 3 estados

·         Esto es muy frecuente en Dermatología: cómo, dónde, por qué, cuándo, cuánto….

·         Mácula: área plana de piel de color diferente a la piel normal, se acompaña con adjetivo que describe el color: eritematosa, pigmentada, purpúrica. Ejemplo: lentigo maligno precursor del melanoma

·         Telangiectasia: lesión roja: en alcohólicos, mujeres, niños... la telangiectasia es permanente pero tratable (láser, esclerosis,…).

·         Pápula: lesión circunscrita, elevada y sólida de tamaño inferior a 0,5 centímetros. De contenido siempre sólido:

o    Ejemplo: un lunar que resalta un poco

o    Ejemplo: molusco contagioso: muy frecuente en infancia: contenido sólido, en vez de superficie redondeada pequeña depresión central

o    Ejemplo: elevación circunscrita de la piel con lesión eritematosa y con costra à dermatosis

Pueden ser:

·         Dérmicas: elevación de la piel, contenido inflamatorio o de depósito

·         Epidérmicas

Ejemplo: xantomas (lípidos en piel), melanomas

·         Nódulo: lesión elevada, de consistencia sólida, de tamaño mayor a 0,5 centímetros. Puede haber cambios en superficie de la piel. Ejemplo:

o    Epitelioma basocelular

o    Queratoacantoma: suele remitir el solo

o    Histiocitoma: en mujeres, cicatriz, parecido a respuesta inflamatoria

o    Lipoma: lesión nodular profunda que también deforma la piel en superficie

·         Placa: lesión que mide más de 0,5 centímetros; lesiones donde confluyen pápulas. Otras veces placa de por sí. Ejemplo:

o    Nevus… à manchas café con leche y sobre ella lesiones pigmentadas más notorias que resaltan algo: pequeñas papulitas

o    Psoriasis: enfermedad eritematodescamativa. Evoluciona de pápula (-0,5 centímetros) a placa. La pápula y placa eritematosa. Además componente descamativo. Son pápulas/placas de diferentes tamaño eritematodescamativos que descama en superficie

·         Roncha = habón: elevación circunscrita de la piel de forma y dimensiones variables, edematosa y de evolución fugaz (24-48 horas) con pocas horas de duración

·         Vesícula: lesión elevada llena de líquido de menos de 0,5 centímetros. Se produce por acumulación de material: suero… suele ser traslúcida. La vesícula siempre evoluciona: desecación; puede ser purulenta (pústula) o no à costra. Pueden ser:

o    Intraepidérmicas

o    Unión dermoepidérmica

Ejemplo:

o    Eccema agudo de contacto: eccema por definición siempre tiene vesículas, aunque sea a nivel histopatológico

o    Herpes simple: lesión que está en mucosa de labios… Se puede hacer muy extensa. Lesión inicial: vesícula à se mete hacia dentro àcostra

Es frecuente la infección à color amarillento = costras meliféricas

·         Ampolla: lesión elevada, llena de líquido de más de 0,5 centímetros. Clínicamente muy visibles. Con la misma evolución que las vesículas (àdesecación à costra). Se puede ir muy fácilmente el techo à quedan áreas denudadas de cubierta epidérmica: solo queda la parte erosiva de la lesión

·         Pústula: lesión elevada llena de pus de menos de 0,5 centímetros, de contenido lechoso, blanquecino (polimorfonucleares). Puede ser consecuencia de evolución de vesícula… Ejemplo:

o    Psoriasis pustulosa localizada: grave, se cubre la piel de pústulas que coalescen à trasudación muy intensa à hasta shock hipovolémico

o    Foliculitis

·         Costra: evolución de las lesiones por desecación. Concreciones de serosidad, pus, sangre y detritus dermo-epidérmicos o sus combinaciones. Pueden ser superficiales o profundas

o    Costras engastadas si forman continuidad con piel

o    Ejemplo: dermatitis por estasis venoso: por mala circulación: pican mucho, hay exudado purulento… color meliférico si infección

·         Escamas: lesiones secas derivadas del estrato córneo, ocurren en patologías secas con aumento de la producción de queratina, retención de la capa córnea. Ejemplo:

o    Caspa

o    Dermatitis seborreica del lactante

o    Queratodermia: palmas y plantas engrosadas. Aparece una escama muy adherida… A veces enfermedades congénitas, difícil tratamiento, muy molestas

o    Queratosis actínica

·         Excoriación: erosión producida por el rascado, suele ser lineal e indican un proceso prurítico. Son lesiones rotas, denudadas, con pérdida de sustancia en superficie. A más profunda excoriación à mayor cicatrización

·         Fisurización: pérdida de sustancia a nivel superficial. Son grietas cutáneas que aparecen sobre piel seca y en afectaciones cutáneas crónicas. Muy dolorosas.

o    Eccema craquelado: fisurizado en ancianos, por desnutrición. Responden muy bien con tratamiento de soporte. Hay descamación más fisurización.

·         Liquenificación: lesión elemental producida por frotación: con exageración del dibujo de la piel, piel engrosada. Secundaria a rascado, su intensidad indica el picor de la lesión a la que se debe el rascado. Ejemplo: Rodillas de beatas

·         Exulceración y ulceración: son lesiones más extensas con más denudación de la piel. Ejemplo: Por insuficiencia venosa periférica…

·         Necrosis: muerte de un tejido de forma brusca. Aparece lesión negruzca, cuya costra es hemática: color muy negro. En dermatología se ven pocas necrosis: congelación, gangrena… lo más frecuente son necrosis puntiformes limitadas en vasculitis

·         Cicatriz: reparación como resultado a pérdida de sustancia a nivel de la unión dermoepidérmica. De diferentes formas y colores, a veces descamativas, a veces persisten. A veces se producen porque las da la enfermedad (lupus) y son indelebles, también por cirugía, mala aplicación terapéutica…

o    En cuero cabelludo: placas alopécicas: mucho colágeno, alopecia irreversible…

·         Queloides: cicatrices hipertróficas: si lesión importante con abultamientos de lesiones, muy deformante, pican mucho, quedan de por vida… Por condicionamiento genético, sobreinfección… Ojo con el riesgo de queloides en jóvenes

·         Esclerosis: en cuadros muy reconocidos: zona cicatricial y de endurecimiento de la piel; aparece de por sí, no secundariamente. Ejemplo: Esclerodermia localizada = placa de Morfea

·         Pénfigo: piel con autoanticuerpos contra sustancia cementante de queratinocitos

·         Importa la distribución de la lesión: aisladas, diseminadas, agrupadas, herpetiformes, zosteriformes (metaméricas), anulares, arciformes, lineales, reticulares…

o    Placas anulares: granuloma anular, sarcoidosis, eritema anular centrífugo

o    Eritema exudativo puntiforme: lesión en diana, en niños y jóvenes post-herpes labial

o    Linfoma cutáneo

o    Tuberculosis (TBC) cutánea

o    Eritrodermia: toda la piel ocupada: dermatosis generalizada, eritema, descamación. Por diferentes enfermedades en zonas seborreicas: pitiriasis versicolor

·         Hay lesiones policrómicas y monocrómicas: policrómicas (acné), color negro: melanoma

·         Importa zonas de fotodistribución

·         Lesiones en mucosas: pápulas, ampollas (se ven poco, quedan denudadas rápidamente)

·         Lesiones en uñas:

o    Cambio de color: en bandas pigmentadas: melanoniquia: por fármacos…

o    Eccema de uñas: dermatosis alrededor, uña rugosa, descamación, pierde brillo…

o    Hongos: micosis: se pierde parcialmente la uña… , pérdida de brillo, engrosamiento importante, hay onicolisis, hiperqueratosis ungueal, también subungueal à levanta la uña

o    Uña que se divide en parte final: hendidura = distrofia medial canaliforme. Aparece de modo secundario a otra enfermedad, por tratamientos (cirugía, crioterapia), genética…

o    Onicolisis: la uña se fragmenta: color blanco: leuconiquia

Pruebas diagnósticas

·         Biopsia cutánea: procesamiento:

o    Por hematoxilina-eosina: rutina

o    Técnicas específicas para mastocitos, fibras elásticas…

o    Inmunofluorescencia indirecta (IFI): se congela la biopsia y se añaden antisueros para ver inmunoglobulinas (Ig) o complemento en piel:

§  Pénfigo: anticuerpos anti-sustancia intercelular

§  En unión membrana basal: penfigoide: unión dermo-epidérmica

o    Inmunohistoquímica: linfomas

o    Microscopio electrónico: en genodermatosis (en recién nacidos)

o    PCR: se hace poco…

·         Cultivos: bacterianos, micológicos, mycobacterias

·         Citodiagnóstico de Tzanck: ver si la célula está alterada o no, principalmente en enfermedades virales y especialmente las herpéticas. Se corta la cubierta de una pápula/vesícula, se retira el líquido, se raspa el fondo à fijar en placa: ver al microscopio en anatomía patológica

·         Luz de Wood: luz negra, UVA de alta longitud de onda. En lesiones fúngicas, especialmente en pelo (cambia de color). También en pitiriasis versicolor, eritrasma. También en lesiones hipo/hiperpigmentadas congénitas. A veces repercusión neurológica importante

·         Ácido acético 5%: para reconocer lesión por HPV: si se pone blanco. En portadores asintomáticos. También se utiliza PCR en HPV

·         ELISA: en infecciones herpéticas

·         Signo de Darier: frotar mucho la piel (5-10 minutos) à si hay habón: mastocitosis = Darier positivo (+)

·         Signo de Nikolsky: frotar la piel y se denuda à Nikolsky positivo (+): se pierde cohesión epidérmica: en pénfigo vulgar

·         Signo de Auspitch: al quitar escamitas de lesión aparece punteado hemorrágico, en psoriasis

Lesiones histopatológicas

·         Hiperqueratosis: aumenta espesor estrato córneo (diferente según zonas) por patrón normal (en malla) o en láminas compactas de queratina (hiperqueratosis compacta). Supone enlentecimiento en proceso de cornificación superficial.

·         Paraqueratosis: restos nucleares en estrato córneo. Hay pérdida capa granulosa. Total o alterna con hiperqueratosis compacta:

o    Paraqueratosis horizontal y vertical en áreas extensas: paraqueratosis confluente (psoriasis)

o    Paraqueratosis + hiperqueratosis compacta à estratificación horizontal y vertical = pitiriasis rubro pilaris

o    Supone aumento en maduración y cornificación superficial à descamación

·         Hipergranulosis: aumenta espesor capa granulosa. Suele aparecer hiperqueratosis:

o    Hiperqueratosis sin hipergranulosis à cornificación patológica (ejemplo: ictiosis)

o    Hiperqueratosis epidermolítica: hipergranulosis con estrato granuloso más grueso + condensación gránulos queratohialina.

·         Acantosis: aumenta grosor epidermis (por aumento corpúsculo mucoso Malpigio). Independiente de la etiología

·         Hipertrofia: aumenta grosor epidermis por aumento tamaño queratinocitos (no aumenta el número). Ocurre si daño en estrato germinativo basal intenso à no regeneración

·         Hiperplasia: aumenta grosor epidermis por aumento del número de células (de células basales, si afecta selectivamente a ese estrato à elongación crestas interpapilares):

o    Regular: hiperplasia uniforme: psoriasis

o    Irregular: crecimiento diferente en intensidad y profundidad de crestas interpapilares (eccema)

o    Pseudocarcinomatosa: aumenta complejidad à diagnóstico diferencial de carcinoma.

·         Atrofia: disminuye grosor epidermis: no dibujo crestas-papilas (atrofia incipiente); más tarde disminuye espesor

·         Espongiosis: edema en epidermis. Líquido procedente de dermis papilar à espacio intercelular: lo separa à espinas intercelulares; si aumenta la cantidad à cavidades (vesículas espongióticas)

·         Exoserosis: acúmulo edema espesor capa córnea (secundario a arrastre de focos espongióticos)

·         Balonización: acúmulo líquido intracelular en queratinocitos epidermis. Si secundario a infección viral à cambio citopático (y asociación a otras infecciones víricas). Célula balonizada = no contacto con células vecinas, esferoides

·         Disqueratosis: alteración de la maduración con queratinización de queratinocitos antes de alcanzar estrato córneo. Disqueratosis acantolítica: en diferentes manifestaciones clínicas.

·         Acantólisis: pérdida uniones intercelulares à vacíos intraepidérmicos con líquido (vesículas acantolíticas): célula afectada: redondeadas: flotan en líquido de la ampolla. Producida por alteración de las uniones intercelulares: anticuerpos anti sustancia intercelular (pénfigos), defecto congénito en queratinocitos (pénfigo familiar benigno); problema de cohesión entre epitelio normal y displásico (queratosis actínica acantolítica ó carcinoma epidermoide acantolítico)

·         Necrosis: destrucción irreversible en células. Piel: órgano diana para necrosis de la célula satélite (apoptosis), de queratinocitos aislados. Si necrosis confluente à separaciones intraepidérmicas (ampollas por necrosis)

·         Exocitosis: células inflamatorias en epidermis: exocitosis de células polimorfonucleares (PMN) (psoriasis), de linfocitos (eccema o pitiriasis liquenoide). Si se trata de células polimorfonucleares (PMN), se observa en estratos epidérmicos altos: pústula espongiforme Kogoj

·         Coilocitosis: halo claro perinuclear en queratinocitos de núcleo picnótico, infección con HPV

·         Daño vacuolar de la basal: pequeñas vacuolas en células de estrato basal. Imagen óptica de licuefacción de la basal; si inicial à queratinocitos de estrato basal en empalizada perpendicular a unión dermoepidérmica

·         Daño liquenoide de la basal: exocitosis de célula linfoide y necrosis de célula satélite limitada a estrato de células basales de la epidermis