Publicado: 28/11/2008

Las infecciones constituyen actualmente la principal amenaza vital en los pacientes tras una agresión térmica severa, siendo la principal causa de morbi-mortalidad de estos pacientes. La incidencia de infección en los pacientes quemados varía mucho de unas unidades de quemados a otras, y se halla claramente asociada al porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). Las quemaduras por si sola producen un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), por lo que el diagnostico de sepsis en este tipo de paciente es difícil y además de primordial importancia para un tratamiento adecuado.

Estudio de la Sepsis en pacientes quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras.1

Estudio de la Sepsis en pacientes quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras

Dr. Rafael Rodríguez Garcell. Master en Ciencias. Especialista 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Intensivista. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de La Habana. Cuba.

Dra. Luz Marina Miquet Romero. Master en Ciencias. Especialista 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Intensivista. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de La Habana. Cuba.

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo de 493 pacientes ingresados en la unidad de quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras con el diagnostico de quemaduras, los que fueron estratificados según el porcentaje de Superficie corporal quemada y se determinaron quienes presentaron sepsis de acuerdo al concepto de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) con infección demostrada, además se buscaron cuales fueron los principales gérmenes patógenos aislados en la unidad durante el tiempo de estudio.

Se demostró que La morbilidad por sepsis fue del 18,86% en el total de la muestra, y al estratificarla según el porcentaje de superficie corporal quemada, aumenta al aumentar la extensión de la quemadura, excepto en el grupo comprendido entre el 50 al 59% de superficie corporal quemada (SCQ) en que cae a un 36,36% hasta llegar al 70% de superficie corporal quemada (SCQ) en que desciende hasta llegar a 0. La mortalidad por sepsis fue de un 42,85%. Los gérmenes más frecuente aislados fueron los stafilococus coagulasa negativo y áureos como grampositivo y la Pseudomona aeruginosa y el Citrobacter sp entre los gramnegativos.

Se recomienda realizar un estudio prospectivo que permita identificar los factores de riesgos de sepsis específicos de esta unidad en específico

Introducción.

En 1833 Ballingall, escribía refiriéndose a los pacientes con quemaduras extensas, que la muerte ocurría entre las 3 y 6 semanas de la quemadura con el individuo "... hundiéndose en un estado turbulento, agotado por el profuso exudado del material de una extensa superficie supurada".

Desde entonces. El manejo de los pacientes con quemaduras ha evolucionado de tal manera que niños y adultos jóvenes pueden tener una sobre vida superior al 80% en quemaduras superiores ó iguales al 70% de la superficie corporal pero aun las infecciones constituyen actualmente la principal amenaza vital en los pacientes que superan la fase inicial de shock-resucitación tras una agresión térmica severa, siendo la principal causa de morbi-mortalidad de estos pacientes. Aunque clásicamente la herida cutánea ha sido el primer foco de sepsis, su importancia ha disminuido notablemente debido a significativos avances en el manejo de la herida (escarectomías e injertos precoces, antimicrobianos tópicos, vigilancia microbiológica agresiva, mejor uso de antibioticoterapia, etc.), emergiendo la infección pulmonar como foco séptico relevante y origen más frecuente de muerte por causa infecciosa. Son varios los factores que favorecen el desarrollo de infecciones en el paciente con quemaduras. La agresión térmica destruye la primera y más importante barrera defensiva del organismo, la piel y las mucosas, perdiéndose su protección mecánica, bioquímica (ácidos grasos) e inmunológica (secreción de IgA). Se pierde la flora normal de piel y mucosas, abriendo paso a la colonización por gérmenes más virulentos. La perfusión en la escara y tejidos próximos es claramente insuficiente, dificultando la llegada de defensas humorales y celulares y de los antibióticos sistémicos; en éste sentido, la infección de la escara se comporta como un absceso. La incidencia de infección en los pacientes quemados varía mucho de unas unidades de quemados a otras, y se halla claramente asociada al porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ), así en pacientes con un porcentaje mayor del 30% ó 40%(1) (2), la infección es la normad además, la incidencia de infección también aumenta con las edades extremas de la vida. En los pacientes quemados, se producen una serie de fenómenos que favorecen la infección (3).

1. Destrucción de las barreras mecánicas (piel y mucosas) a los microorganismos. Barreras que no sólo actúan mecánicamente, sino que también impiden o, dificultan la adherencia y multiplicación de los gérmenes, mediante decamación, emisión de ácidos grasos (que inhiben el crecimiento de los microorganismos, sobre todo si son Gram positivos), IgA secretoria, etc.

2. Destrucción de la flora residente (flora de nuestra piel y mucosas) que inhibe por competencia nutritiva, bacteriocinas, etc. la implantación de otra flora distinta.

3. Pérdidas proteicas. Estas barreras destruidas permiten pérdida de proteínas, anticuerpos, factores de coagulación, etc., y además, sus restos constituyen un buen caldo de cultivo de los microorganismos.

4. Disminución de inmunoglobulinas, aunque la más afectada es la IgG, bien por acumulación de ésta en él epitelio quemado tras su extravasación, bien por pérdida, etc. Además también están alteradas en su funcionalidad, con buena respuesta a unos antígenos, pero no a otros (4).

5. Disminución de fibronectina, glicoproteína que se encuentra en el plasma y en la matriz extracelular de muchos tejidos. Se comporta como opsonina frente a S. áureos y es necesaria para un adecuado funcionamiento reticuloendotelial. Es característico su descenso en estadios pre sépticos de estos pacientes.

6. Consumo de complemento, pues los productos de la quemadura activan la vía alternativa del complemento, produciendo una depleción de factores. Además, el sistema también funciona anormal mente. Por último, todo ello produce una disminución en la activación de los macrófagos (5).

7. Alteración de la inmunidad celular, como lo demuestran varios hechos:

Retraso en el rechazo de injertos, lo que puede aprovecharse para cubrir temporalmente la superficie quemada. Reducción de la respuesta a diversos antígenos y a mitógenos.

Si bien el número de linfocitos T y B es normal, la relación T4/T8 está disminuida (inmunodepresión). Se cree que toda la alteración funcional de los linfocitos se debe a productos derivados de la quemadura que circulan por el plasma (de ahí que se intente su eliminación por plasmaféresis).

8. Reducción y déficit funcional de las células fagocíticas: los neutrófilos están parcialmente desactivados, como demuestra la pérdida de granulaciones, déficit del quimiotactismo y motilidad, reducción de lisozima en los gránulos así como de la producción de peróxido de oxígeno y superóxido, disminución de la capacidad de agregación de los leucocitos, etc.

Todo esto aparece con mayor frecuencia en pacientes con superficie corporal quemada (SCQ) mayor del 40% (6), aunque no se conoce bien el factor o factores presentes en el suero de los quemados que originan estos déficit (7)(8).Es difícil al haber grandes diferencias en la superficie y profundidad de las quemaduras de distintos pacientes, así como en diversas zonas de un mismo paciente; además, a veces evolucionan peor zonas aparentemente sanas que otras con descarga de material purulento. Por último, las infecciones en quemados pueden proceder no de la quemadura, sino de las diversas instrumentaciones y manipulaciones necesarias para el tratamiento del paciente.

Aunque no hay un acuerdo unánime en las definiciones de las infecciones de estos pacientes, creemos que la clasificación de Mc Millan (1) es útil y pedagógica.

1. Infección no invasiva de la quemadura: Suele ocurrir en gran parte de los quemados, en alguna zona de la superficie traumatizada. En general se trata de una sola bacteria, que a veces permite el crecimiento de otras bacterias u hongos en muy pequeño número. Esto puede diferenciar de la colonización de la quemadura, realizada generalmente por varias bacterias sin un claro predominio de ninguna. La escara desvitalizada puede contener desde unas pocas potencias de 10, hasta 10¹ microorganismos por gramo de tejido, sin evidencia de invasión. Sin embargo, cuando esta infección local sobrepasa las defensas del sujeto, la infección se hace invasiva. Este gran número de bacterias sobre la escara origina (por los enzimas de degradación que producen) la hidrólisis de aquella. También puede dar síntomas sistémicos, si emiten toxinas que atraviesan el tejido de granulación y pasan a circulación general.

Los criterios de esta infección no invasiva, varían con la edad, tamaño y profundidad de la quemadura, pero, en general, se caracteriza por una rápida separación de la escara muerta o gran exudación de la zona quemada. Los recuentos bacterianos en biopsias de la escara son superiores a 105 gérmenes/gramo, mientras que las del tejido sano adyacente ofrecerán recuentos inferiores a dicha cifra. Los síntomas son moderados: picos bajos de fiebre y leucocitosis ligera sin desviación izquierda. El control de esta infección hace que no progrese a la fase siguiente.

2. Infección invasiva de la quemadura sin bacteriemia: Se considera que existe invasión, cuando en biopsias del tejido sano contiguo a la quemadura, existen más de 105 bacterias/gramo (pudiendo llegar a 10'° ó 10' l). El estado clínico del paciente varía según el género y especie invasora. En general, el tejido de granulación está edematoso, pálido y evoluciona a seco, costroso y necrótico, en un enfermo que previamente había presentado un drenaje abundante por la quemadura (en esta evolución participan las trombosis de los vasos que irrigan la zona). Los picos febriles son abundantes y hay leucocitosis con desviación izquierda. En casos muy graves, la temperatura y los leucocitos pueden estar por debajo de la normalidad, el paciente responde cada vez menos y puede llegar al shock séptico.

Todo este cuadro clínico ocurre sin confirmación de microorganismos en sangre, y puede deberse (9) a la difusión de toxinas desde las bacterias. Esta infección requiere un vigoroso tratamiento, pues muchas veces conduce a septicemia, siendo difícil separar ambos tipos de infección, pues no siempre que existe bacteriemia puede confirmarse esta bacteriológicamente, como referiremos en el punto siguiente.

3. Infección invasiva con bacteriemia y bacteriemias de otra etiología: Puede originarse desde una escara colonizada (vía linfática) o tras una infección invasiva. También las bacterias pueden alcanzar directamente los vasos por instrumentación, realizada en la zona quemada o en una adyacente. Estas infecciones suponen el 30-35% de todas las detectadas en pacientes quemados críticos, y son prácticamente inexistentes en quemados no críticos. (10)

La clínica es similar a la de la infección invasiva sin bacteriemia pero con hemocultivos positivos. Para su diagnóstico deben realizarse hemocultivos seriados y a pesar de todo, no siempre se pueden recuperar los patógenos, pero suele haber una correlación entre hemocultivo positivo y clínica de sepsis.

4. Otras infecciones: Son menos frecuentes.

4.1. Infección respiratoria: Al mejorar la terapia y por ende la supervivencia de los quemados, da tiempo a que se manifiesten los problemas respiratorios, sobre todo los derivados de inhalación (9), de ahí que se observen dichos problemas con creciente frecuencia.

En estos pacientes (aún sin síndrome de inhalación) hay en primer lugar una hiperventilación que posteriormente evoluciona a hipo ventilación, originando atelectasias y, a veces, bronconeumonías (2), a lo que contribuye la menor movilidad de la caja torácica, descenso de la función mucociliar y destrucción de las vías aéreas. En la inhalación, además de lo anterior, contribuyen a la obstrucción, los productos de ésta.

No hay que olvidar que otro origen de la infección pulmonar puede ser una tromboflebitis infectada (11) que produce una diseminación hematógena de microorganismos.

4.2. Tromboflebitis infectada: Puede constituir hasta el 5% de las infecciones, con gran mortalidad. Puede producirse en los vasos traumatizados por el calor, electricidad, etc., o bien, a partir del lugar de perfusión de líquidos intravenosos, si no se toman las medidas adecuadas (12).

4.3. Endocarditis: En hemocultivos positivos reiterados sin otra fuente (venosa o en zona quemada), o bien modificación de los ruidos cardíacos. Una eco cardiografía puede confirmar el diagnóstico (2).

4.4. Polimiositis: En quemados de origen eléctrico (estos pacientes también pueden tener infecciones secundarias en vísceras dañadas por el trauma eléctrico).

4.5. Condritis supurativa: Sobre todo el cartílago auricular. El reblandecimiento y asimetría del cartílago de la oreja quemada sugieren el diagnóstico. Si no se detiene la infección puede progresar a mastoides y producir absceso intracraneal (3).

4.6 Infección ocular: Si hay ulceración o perforación de la córnea, pueden infectarse con mucha facilidad (3).

Estudio de la Sepsis en pacientes quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras.2

A partir de 1992, un grupo de expertos (13),con el fin de unificar criterios clínicos y de investigación, definió los procesos patológicos relacionados con la respuesta inflamatoria del organismo a la invasión bacteriana o a la agresión por diferentes noxas. Se definen pacientes en varios estadios de infección, bacteriemia, sepsis, sepsis severa, choque séptico y con Síndrome de Disfunción Orgánica múltiple (SDOM).Se propone un nuevo término: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, para describir un estado de inflamación generalizada que ocurre a consecuencia de una amplia variedad de agresiones (bacterianas o no),tanto exógenos como endógenas al organismo humano.

El Síndrome de Respuesta inflamatoria Sistémica (SIRS) por sus siglas en inglés. Expresa clínicamente, la presencia de una Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada, independientemente de la causa que la produce, cursa implícitamente con alteraciones y sintomatología locales y a distancia. Los criterios que se incluyen en el síndrome, son signos comunes a muchos padecimientos críticos.

El Síndrome de Respuesta inflamatoria Sistémica (SIRS) se identifica clínicamente, por tres o más de las condiciones siguientes:

1. Fiebre o hipotermia: Temperatura = o > de 38°C o = o < de 36°C.

2. Taquicardia: Frecuencia cardiaca = o >de 90/min.

3. Taquipnea: Frecuencia Respiratoria =o > de 20/min o PaCO2 < de 32.

4. Conteo de leucocitos: Leucocitos = o > de 12,000 o < de 4,000 o > 10% de "bandas", en la cuenta diferencial.

Se define como Sepsis a la respuesta sistémica a la infección, o en otras palabras, como aquel Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que resulta como consecuencia de un proceso infeccioso demostrado. Y se definen además los distintos estadios:

Infección:

Proceso inflamatorio originado en la presencia de gérmenes o por la invasión de los mismos a tejidos, normalmente estériles.

Bacteriemia:

Presencia de microorganismos viables en el torrente sanguíneo. Puede equipararse a la presencia de virus (viremia), hongos (funguemia).

Sepsis:

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica originado por un proceso infeccioso.

Criterios de sepsis: Un foco infeccioso probable más 3 criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS).

Sepsis severa:

Criterios de Sepsis más Hipotensión (PAS < 90 mmHg).

Shock séptico:

Criterios de Sepsis más uno de los siguientes:

1-Hipotensión persistente a pesar de administración de líquidos e inotrópicos.

2-Hipoperfusión (Oliguria, alteraciones del sensorio o acidosis láctica).

Síndrome de disfunción orgánica:

Primaria: Cuando la agresión inicial ocasiona alteración en la función de un órgano.

Secundaria: Cuando la alteración en la función de un órgano no puede atribuirse a la agresión inicial y se considera consecuencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) o de la Sepsis.

Entre las agresiones no infecciosas que pueden producir Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) se encuentran las quemaduras extensa de ahí la dificultad y la importancia del diagnostico de la sepsis en estos paciente lo que implica un monitoreo constante

La infección de la herida por quemadura es de difícil interpretación, por ello debe ser monitorizado cualquier cambio que pueda reflejar infección. El margen del eritema frecuentemente supera el lugar de quemadura y por sí mismo no indica infección. Sí son indicativos los cambios de color, la aparición de eritema o edema violáceo en tejido normal circundante, la repentina separación de la escara respecto al tejido subcutáneo o la formación de nuevas escaras.

La aparición de coloración verdosa sobre la herida o grasa subcutánea, o el desarrollo de ectima gangrenoso nos sugiere infección por Pseudomona aeruginosa. Cambios en la temperatura corporal, hipotensión, taquicardia, confusión mental, neutropenia o neutrofilia, trombocitopenia y fallo renal, nos están indicando desarrollo de sepsis. Sin embargo, y debido a la profunda alteración que ocurre en la homeostasis por la quemadura en sí misma y la propia inflamación subyacente, la apreciación de estos cambios es compleja.

Dada la dificultad de evaluar la herida por quemadura desde la base de la observación clínica y los datos de laboratorio, la biopsia es necesaria para el diagnóstico de infección. El momento de la toma de biopsias puede ser guiado por los propios cambios clínicos, pero muchos centros recomiendan tomarlas de forma rutinaria cada 48h. La muestra biopsiada debe ser examinada buscando evidencia histológica de invasión bacteriana, además de cuantificarla microbiológicamente por cultivo.

No debemos olvidar que los cultivos obtenidos a partir de frotis de superficie únicamente son reflejo de la presencia de microorganismos del ambiente hospitalario, nos indican colonización nosocomial, pero no son indicativos de etiología infecciosa. Aun así, los cultivos rutinarios de la herida y vía respiratoria son esenciales, ya que permiten conocer la flora que coloniza al enfermo y orientan la antibioterapia empírica precoz y efectiva cuando aparece la infección

Utilizando como punto de partida la información presentada, y sirviéndonos de referencia estudios previamente publicados, pretendemos dar a conocer la incidencia de sepsis en nuestra unidad de quemados así como los principales gérmenes que la producen. Así mismo, buscaremos relación entre las variables sexo, edad y extensión de la quemadura.

Objetivos Generales:

Determinar la morbilidad y la mortalidad por sepsis en los pacientes ingresados en la Unidad de quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras en el periodo comprendido entre Diciembre de 1996 y Julio de 2004
Identificar los gérmenes aislados con más frecuencia en la unidad de quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras en este periodo de tiempo.

Material y Método

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo lineal de una muestra constituida por 493 pacientes ingresados en la unidad de quemados del hospital Hermanos Ameijeiras con el diagnóstico de quemaduras entre Diciembre de 1996 y Julio de 2004, el dato primario se obtuvo de revisar las historias clínicas, los informes del comité de infecciones y el mapa microbiológico de la sala confeccionado por el departamento de microbiología mediante el programa GALEN de SOFTEL.

Criterios de Inclusión:

Todos los pacientes ingresados en la unidad de quemados del hospital hermanos Ameijeiras con el diagnóstico de quemaduras entre Diciembre de 1996 y Julio de 2004.

Variables y su operacionalización

Las variables estudiadas son:

La edad: Se agrupó la edad del paciente de acuerdo a los siguientes grupos:

< 20 años, 20-29 años, 30-39 años, 40-49 años, 50-59 años, >de 60 años

El sexo de los pacientes se consideró según sexo biológico

La mortalidad: Se tuvo en cuanta la mortalidad en toda la muestra de estudio y la mortalidad en el grupo de los pacientes con sepsis.

La morbilidad: Se consideró según la presencia de sepsis o no en toda la muestra estudiada. Definida ésta de acuerdo con los siguientes criterios:(13)

Infección documentada por hemocultivo o evidencia clínica de un foco séptico con cultivo positivo, más la presencia de tres o más de las condiciones que se relacionan a continuación.

1. Fiebre o hipotermia: Temperatura > de 38°C o < de 36°C.

2. Taquicardia: Frecuencia cardiaca > de 90/min.

3. Taquipnea: Frecuencia Respiratoria > de 20/min o PaCO2 < de 32/min.

4. Conteo de leucocitos: Leucocitos > de 12,000 o < de 4,000 o > 10% de "bandas", en la cuenta diferencial.

Presencia de gérmenes: Se recogió información sobre el tipo de germen encontrado en el servicio durante el período de estudio según los informes del comité de infecciones y el mapa microbiológico de la sala confeccionado por el departamento de microbiología mediante el programa GALEN de Softel. Se consideraron 10 tipos de gérmenes según su frecuencia.

La superficie corporal quemada estratificada en:

A. < de20% superficie corporal quemada (SCQ)

B.20-29% superficie corporal quemada (SCQ)

C.30-39% superficie corporal quemada (SCQ)

D.40-49% superficie corporal quemada (SCQ)

E.50-59% superficie corporal quemada (SCQ)

F.60-69% superficie corporal quemada (SCQ)

G.70-79% superficie corporal quemada (SCQ)

H.>80% superficie corporal quemada (SCQ)

Procedimientos para el análisis estadístico

Con la información obtenida se creó una base de datos que fue procesada por medio del paquete estadístico SPSS versión 10.0. Se emplearon medidas de resumen de estadística descriptiva para su mayor organización (frecuencias absolutas y porcentajes). Se utilizó una computadora en la que se aplicaron los programas Excel y Microsoft Word 2003.

Los resultados obtenidos se ilustraron en forma de tablas y figuras para que los datos encontrados en el estudio fueran mejor comprendidos

Estudio de la Sepsis en pacientes quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras.3

Resultados y discusion

La serie de estudio estuvo constituida por 493 pacientes, en la que prácticamente no existe diferencia en cuanto a sexo según puede apreciarse en la Tabla 1

Tabla 1. Distribución de la muestra según sexo.

sepsis_quemados/superficie_corporal_quemada

El comportamiento de la incidencia de quemaduras en cuanto a esta variable no tiene una tendencia significativa en pacientes adultos, según se recoge en la literatura internacional dependiendo de las características socioeconómicas del lugar donde se realice el estudio y puede existir predominio de uno u otro sexo pero sin grandes diferencias, las estadísticas nacionales de nuestro país en los últimos años se comporta igual aunque con una discreto predominio del sexo femenino en las provincias orientales(14) debido fundamentalmente a accidentes en la cocina y a suicidio que es más frecuente en las mujeres.

La mayoría de los pacientes se encuentran entre los 20 y los 40 años de edad (Tabla 2) o sea población económicamente activa más expuesta a accidentes lo que se corresponde con estudios nacionales e internacionales (15)

Tabla 2. Distribución de los pacientes por grupos de edades.

Tabla 3 Distribución general según diagnóstico de sepsis o no.

En la Tabla 3 presentamos la distribución general de la muestra de acuerdo con la presencia de sepsis o no, como se aprecia el 18,87% de los pacientes presento un cuadro séptico mientras la mayoría no presentaron esta complicación esto difiere de publicaciones nacionales (16)(17) consideramos que este resultado esta en relación con que casi el 50% (tabla # 4) de los pacientes ingresados en el periodo de estudio en nuestra sala se encuentran en el rango de menos del 10% de la Superficie corporal quemada y en este estrato está descrito que no se presenta esta entidad debido a la poca repercusión sistémica de la quemadura(18)(19) en otros servicios del país no es así pero al ser nuestra unidad centro de referencia nacional y no corresponderse a un área de salud determinada ingresan pacientes de diferentes municipios y provincias con por cientos de superficie corporal quemada por debajo de un 10% pero que son casos de alta complejidad ya sea por el agente etiológico o por ser quemaduras hipodérmicas de poca extensión pero que se encuentran en zonas especiales, también por acompañarse de otras patologías o en edades extrema que en nuestra serie es un 16% solo superada por el grupo comprendido entre los 20 y los 39 años (grafica 1).

Tabla 4. Mortalidad según porcentaje de Superficie corporal Quemada.

sepsis_quemados/mortalidad_superficie_corporal_quemada

Consideramos útil mostrar la mortalidad general de nuestra serie(tabla # 4) dado que después analizaremos la morbilidad y la mortalidad por sepsis que son los objetivos de nuestro trabajo, como se aprecia es baja aunque al desglosarla en por cientos de superficie corporal quemada varia para cada estrato. Es muy difícil realizar comparaciones entre diferentes series pues existen muchas escalas de gravedad debido a que son múltiples los factores que influyen en el pronóstico de paciente con quemaduras(20)(21). Entre ellos destacan: edad, extensión de la quemadura, profundidad de la lesión, etiología, afectación de las vías respiratorias, enfermedades intercurrentes y localización de la quemadura, por lo que mortalidad, se convierte en factor multidependiente, pero de gran importancia en la toma de decisiones en paciente quemado.

Con la intención de conocer la tasa de supervivencia de pacientes quemados, se desarrolló a final de los años cuarenta el concepto de LA50, que indica la extensión de las quemaduras que resulta mortal en el 50% de los casos ajustada a una muestra de edad. Gracias a ello, se ha podido ir conociendo cómo la LA50 que en 1949 (22) se situaba en el 47% de la superficie corporal total en pacientes adultos jóvenes, ha ido descendiendo para situarse en el 63% de la superficie corporal total a final de la década de los años setenta o en el 81% de la superficie corporal total en el estudio publicado en 1995 por la American Burn Association. No obstante, la tasa de mortalidad de una unidad de quemados debe ajustarse a los factores de riesgo asociados a la quemadura, y no debe ser considerado como un parámetro indicativo de la efectividad de las terapias en ella administradas.

Los dos factores que se han relacionado más directamente con la mortalidad del paciente quemado han sido la edad y el porcentaje de superficie corporal quemada. Así, por ejemplo, el número de pacientes que fallecieron en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla durante 1995 fue de 9, lo que supone una tasa de mortalidad global aproximada del 3.78% (23).

Existen otros índices pronósticos (24)(25)(26)(27),en nuestro país es de uso generalizado el del profesor Harley Borges Muñio conocido como clasificación Cubana de pronóstico de vida que toma en cuenta la extensión y la profundidad (28)

Como todos los autores están de acuerdo en que la extensión de la quemadura es sin duda el más determinante a la hora de realizar un pronóstico de vida en el paciente quemado y como la mayoría de los trabajos que se encuentran en la literatura se basan en esto, nosotros estratificamos nuestra serie en los rangos habituales en que se presentan estos trabajos

Tabla 5 Morbilidad por sepsis según porcentaje de Superficie corporal Quemada (SCQ).

Gráfico 2. Morbilidad general por sepsis.

En la tabla 5 y gráfico 2 se muestran los porcentajes de sepsis desglosada por los diferentes estratos, como se puede apreciar en los pacientes con menos de un 20% de superficie corporal quemada (SCQ) la tasa es de 6,14% producto de que las lesiones con esa extensión tienen muy poca repercusión sistémica (29 )(30) (31) y en esos casos la sepsis se desarrolla por condiciones pre existentes a las quemadura como pueden ser enfermedades concomitantes o edad avanzada que en nuestra muestra el 16% corresponde con mayores de 60 años. El porcentaje va aumentando en la medida en que aumenta la superficie corporal quemada y luego desciende bruscamente al llegar al 70% de superficie corporal quemada (SCQ).

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En quemaduras menores, el proceso inflamatorio queda limitado a la herida en sí. En las quemaduras mayores la injuria local desencadena la liberación de mediadores a la circulación, resultando en una respuesta sistémica, la cual está caracterizada por hipermetabolismo, inmunosupresión y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (32) (33) (34). En muchos pacientes con quemaduras de más del 30% superficie corporal quemada (SCQ) de compromiso de la superficie corporal total, virtualmente todas las funciones inmunes especificas (Mediadas por células y humorales) y no especificas (leucocitos polimorfonucleares, macrófagos) se ven dañadas, por lo que deben ser tratados como inmunocomprometidos. Aunque las primeras 48 horas luego de la injuria térmica están usualmente libres de infección, la cascada inflamatoria es inmediatamente activada. La liberación de histamina desde el sitio de la injuria lleva a la activación del complemento y liberación de la xantinooxidasa, resultando en la activación de células inflamatorias y de la liberación de citoquinas tales como el TNF e interleuquinas.

El tejido quemado es la principal fuente de mediadores inflamatorios y es por eso que la respuesta inflamatoria es directamente proporcional a la extensión de la quemadura (35) (36), en nuestro caso la disminución de la tasa al llegar al 70% superficie corporal quemada (SCQ) se debe a que este tipo de paciente en nuestro medio fallece en los primeros 5 días etapa previa al inicio de las complicaciones infecciosas.

Los por cientos de de sepsis en grandes quemados (los mayores de un 30% de superficie corporal quemada (SCQ)) en nuestro servicio es inferior a los reportes de otros de nuestro país y de otras series reportadas(37)(38)(39)(40) y coincide con otros(41)(42)(43)consideramos que esto está en dependencia de varios factores, en primer lugar la cantidad de ingresos al año no es elevada y no coinciden muchos pacientes en la unidad por lo que la infección cruzada disminuye además de que las características constructivas de nuestra unidad permiten un aislamiento adecuado de los pacientes al encontrarse en habitaciones individuales. El aislamiento del paciente con quemaduras se muestra como una medida eficaz en la prevención de las infecciones que sufre el paciente (44).

El aislamiento se muestra útil no solamente en la disminución de las infecciones, sobre todo por gérmenes Gram negativo, sino también en el retardo en su aparición. También ha sido demostrada una disminución de la mortalidad de los pacientes quemados que fueron aislados durante su hospitalización en comparación a los que no estuvieron ingresados en camas aisladas (45). La estabilidad del personal médico y de enfermería incluso el personal auxiliar de limpieza que se encuentra entre 12 y 23 años de trabajo en la unidad permiten un adecuado cumplimiento de las normas higiénico sanitarias también considero que el papel fundamental lo constituye el tratamiento quirúrgico precoz (46)(47)(48) que está ampliamente demostrado disminuye la mortalidad y la sepsis y aunque en nuestra unidad se realiza no siempre es posible realizarlo completamente pues tenemos serias limitaciones logísticas fundamentalmente por la escasez de sustitutos temporales de piel

Tabla 6 Mortalidad de los casos sépticos.

Como puede apreciarse en la tabla # 6 de los casos que desarrollan una sepsis fallecen a causa de la misma el 23,37% aunque al estratificarse esta variable nos percatamos que también está en dependencia de la extensión de la quemadura alcanzando su máxima expresión en el grupo del 60 al 69% y el de 70-79% de superficie corporal quemada (SCQ) en el que todos los que adquieren la sepsis mueren a consecuencia de la misma, va decreciendo en la medida en que es menor la extensión de la quemadura debido a que las alteraciones metabólicas son mayores(49)(50)(51) y en el grupo de mayor extensión o sea los mayores del 80% de superficie corporal quemada (SCQ), porque en nuestro medio estos pacientes fallecen antes del quinto día y no llegan a desarrollar una sepsis.

Tabla 6 Fallecidos por sepsis distribuidos según el porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ).

Grafico 3.Mortalidad por sepsis según estratos

Tabla # Gérmenes aislados entre 1996 y 2004

Al analizar la mortalidad general de nuestra serie encontramos que fallecieron 54 pacientes que representa un 11,35 (tabla #4) una mortalidad baja pero cuando analizamos que de esos fallecidos 24 que representan un 42,85% mueren a causa de la sepsis (tabla# 6) apreciamos que la sepsis tiene un significado muy importante en la mortalidad de los pacientes atendidos en nuestra unidad de quemados y que se corresponde con el de otras unidades con similares características a la nuestra(52)(53), para una mejor comprensión del fenómeno elaboramos el grafico # 3 donde se ilustra que hasta una extensión entre el 20 y el 49% de superficie corporal quemada (SCQ) la mortalidad por esta causa gira en torno al 40%, para luego aumentar al 100% en el siguiente grupo y luego caer a cero, pensamos que cuando aumenten los recursos tecnológicos es muy posible que se aumente la mortalidad por sepsis debido a que el grupo extremo sobreviviría más paciente y otros que fallecerán tendrían más larga estadía pero seguramente adquirirá algún tipo de sepsis en el transcurso de su evolución.

Para estudiar el Objetivo 2 confeccionamos la siguiente tabla:

Tabla 7.Principales gérmenes aislados en la unidad en el periodo de estudio.

Observamos que en este periodo el stafilococcus como gran negativo y la pseudomona aeruginosa y el citrobacter sp como gran negativos fueron los gérmenes más frecuentes en la unidad, este es un dato importante y que debe tener un monitoreo constante pues es lo que nos permite comenzar la antibiótico terapia sistémica de manera empírica ante las primeras manifestaciones de sepsis. En General estos son los gérmenes que se observan en las unidades de quemados (54) (55).

Conclusiones:

1- La morbilidad por sepsis en nuestra serie fue de un 18,86% en el total de la muestra, y al estratificarla según el porcentaje de superficie corporal quemada, aumenta al aumentar la extensión de la quemadura, excepto en el grupo comprendido entre el 50 al 59% de superficie corporal quemada (SCQ) en que cae a un 36,36% hasta llegar al 70% de superficie corporal quemada (SCQ) en que desciende hasta llegar a 0.

2- La mortalidad general por sepsis fue de un 42,85% que al estratificarse se mantiene alrededor de esa cifra en cada grupo excepto en el grupo de mayor extensión de la quemadura en que llega a cero.

3- Los gérmenes más frecuentes aislados en la unidad en ese periodo de tiempo fueron los stafilococus coagulas negativo y áureos como gran positivo y la Pseudomona aeruginosa y el Citrobacter sp entre los gran negativos.

Estudio de la Sepsis en pacientes quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras.5

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