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Endocarditis infecciosa
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Autor: Dr. Carlos Alberto Zapatel Diaz
Publicado: 28/11/2008
 


Exhaustiva revisión en formato gráfico sobre las manifestaciones, fisiopatología, patogenia, factores de riesgo, factores predisponentes, etiología, clasificación, epidemiología, sintomatología, diagnóstico (criterios mayores y menores) y tratamiento de la endocarditis infecciosa (indicaciones quirúrgicas, complicaciones).


Endocarditis infecciosa.1

Endocarditis infecciosa

 

Dr. Carlos Alberto Zapatel Díaz. Residente de Cirugía de Tórax y Cardiovascular. UNMSM


 

endocarditis_infecciosa/diapositivas_imagenes_septica

 


Enfermedad en la que el endotelio cardiaco es invadido por microorganismos infecciosos: Bacterias, Hongos, Virus.

Lesión típica: vegetaciones.


 

endocarditis_infecciosa/vegetaciones_verrugas

 


Fisiopatología de la endocarditis infecciosa


 

endocarditis_infecciosa/fisiopatologia_endocarditis_septica

 

endocarditis_infecciosa/formacion_vegetaciones

 


Patogenia de la endocarditis infecciosa


 

endocarditis_infecciosa/histologia_endocarditis_septica

 


Factores de riesgo de la endocarditis infecciosa

 

·         Enfermedad cardiaca subyacente.

·         Válvulas protésicas.

·         Drogas de uso intravenoso.

·         Infecciones nosocomiales.

·         Historia previa de endocarditis infecciosa.

·         Infección por VIH.

 

Factores predisponentes en la endocarditis infecciosa

 

·         Secuelas de enfermedad reumática (21-42%)

·         Prolapso valvular mitral (18-56%)

·         Cardiopatías congénitas (10-20%)

·         Ductus

·         Comunicación interventricular (CIV)

·         Aorta bicúspide

·         Coartación de aorta

·         Estenosis pulmonar---- raro Comunicación interauricular (CIA).

·         Enfermedades degenerativas: fibrosis, calcificación

·         Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (5%)

·         Otros factores: edad, diabetes mellitus

 

Etiología de la endocarditis infecciosa

 

·         ESTREPTOCOCOS: El 55% de las endocarditis infecciosas en válvulas nativas en no adictos a drogas vía parenteral (ADVP).

o    VIRIDANS (50-70%) –extracciones dentales -- ,

o    BOVIS --- ANCIANOS con carcinoma de colon, adenoma velloso y pólipos.

o    MITIOR (25%), SANGUIS (20%), MUTANS (10%), ANGINOSUS (5%), SALIVARIUS (1%)

·         ESTAFILOCOCOS:

o    AUREUS: Vía intravenosa, adictos drogas vía intravenosa (ADVP).

o    EPIDERMIDIS: Es más frecuente en la endocarditis protésica precoz.

·         ENTEROCOCOS: 5-10%, la mayoría en Varones Ancianos (procedimientos gastrointestinales- genitourinarios).

·         BGN: son raros, entre ellos Serratia y Pseudomona causan algunas en adictos a drogas vía parenteral (ADVP).

·         HECEK (Haemofilus parainflienzae, Actinobacillus, Cardinobacterium, Eikenella corrodens, Kingella kingae) --- Son cultivonegativos, subagudos y dan grandes vegetaciones.

·         COXIELLA Y BRUCELLA: Son Hemocultivos negativos, afectan a aorta y requieren tratamiento quirúrgico generalmente.

·         HONGOS (Candida parapsilosis): raro (1%), son subagudos, grandes vegetaciones – adictos a drogas vía parenteral (ADVP) (50%), inmunodeprimidos, nutrición parenteral, antibióticos de amplio espectro.


Endocarditis infecciosa.2

Agentes microbiológicos de la endocarditis infecciosa

 


endocarditis_infecciosa/microbiologia_etiologia

 


Tomado de
*Mylonakis, **Miró.

Abreviaturas: BGN: Bacilos gramnegativos. #Pacientes con cultivos negativos sin uso de antibióticos previos. HACEK: Haemophilus spp; Actinobacillus Actinomyces comitans Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae.

 

Clasificación de la endocarditis infecciosa

 

·         Endocarditis de Válvula nativa.

o    Endocarditis adquirida en la comunidad.

o    Endocarditis nosocomiales.

o    Endocarditis con hemocultivos negativos.

o    Endocarditis en adictos endovenosos.

·         Endocarditis protésica.

 

Epidemiología de la endocarditis infecciosa

 

·         Incidencia de 1-5 x 100.000 personas/año.

·         Predominio en varones.

·         Edad promedio 45 a 70 años.

·         Etiología: Estreptococos (viridans 30-40%, bovis...). Estafilococos aureus.

·         Factor predisponente principal: Prolapso de válvula mitral.

 

Endocarditis infecciosas nosocomiales

 

·         Corresponden al 7-29% de endocarditis infecciosas.

·         Predominio de pactes añosos y sexo femenino

·         Etiología: Enterococos spp, estafilococos spp, bacilos gramnegativos.

·         Asociada a factores de riesgo de atención hospitalaria: dispositivos intravenosos, procedimientos invasivos, agentes nosocomiales locales.

 

Endocarditis infecciosas en adictos intravenosos

 

·         Corresponde hasta el 32% de endocarditis infecciosas.

·         Edad promedio: menores de 40 años.

·         Etiología: Estafilococos aureus. Cándida parapsilosis (50% por ADVP). Polimicrobiana, recurrente.

·         Válvula mayormente afectada: válvula tricúspide (endocarditis infecciosa derecha), Mitral y Aorta...... Muy poco frecuente, válvula pulmonar.

·         Baja mortalidad (10%), curso más benigno que los no adictos a drogas vía parenteral (ADVP).

 

Endocarditis infecciosa protésica

 

·         Corresponde al 7- 25% de las endocarditis infecciosas.

·         Etiología: Estafilococos coagulasa negativos (30%) (Estafilococo epidermidis), Estafilococo aureus, Estreptococo viridans.

·         Se divide en

o    Precoz:                        Hasta 2 meses después

o    Intermedia:                   Entre 2 y 12 meses.

o    Tardía:                         Después de 12 meses.

 

Endocarditis infecciosa protésica

 

·         Corresponde al 5% de las endocarditis infecciosas.

·         Factores implicados:

·         Administración previa de antibióticos.

·         Cultivos tomados hacia el final del curso crónico.

·         Crecimiento lento de microorganismos fastidiosos.

·         Etiología: HACEK

 

o    Haemophilus aphrophilus

o    Actinobacillus actinomyceten.

o    Cardiobacterium hominis

o    Eikenella corrodens

o    Kingella kingae


Microbiología de la endocarditis infecciosa

1- Endocarditis en válvulas nativa: Izquierda y derecha. Estreptococos (40-50%), estafilococo aureus (30%).

2- Endocarditis en válvulas protésicas.

·         Tempranas: Estafilococo epidermidis (35%), Estafilococo aureus (15%)    

·         Tardías - Estafilococo epidermidis (12%), Estafilococo aureus (20%).

3- Endocarditis en usuarios a drogas intravenosas (UDIV). Estafilococo aureus (75%), Candida parapsilosis (50% de ADVP).

4- Endocarditis en pacientes VIH positivos: Hongos.

5- Endocarditis con cultivos negativos --- HACEK, Brucella, Coxiella, Hongos.



Localización de vegetaciones
en la endocarditis infecciosa

 


endocarditis_infecciosa/localizacion_vegetaciones_verrugas

 


Localización izquierda (84%)

 

Mitral 28-45%

Aórtico 25-35%

Mitro-aórtico 10-15%

 

Localización DERECHA (16%)

 

Tricúspide 92%

Otros 8%: mural, pulmonar

 

Localización en adictos a drogas vía parenteral (ADVP):

 

1.     Tricúspide

2.     Mitral

3.     Aorta

4.     Por último y rara: pulmonar

Vegetaciones endocardíticas

 


endocarditis_infecciosa/vegetaciones_endocarditicas



Endocarditis infecciosa.3

Endocarditis: anatomía patológica

 


endocarditis_infecciosa/verruga_endocarditis_aortica



Endocarditis aórtica

 


endocarditis_infecciosa/vegetacion_endocarditis_aortica

 


endocarditis_infecciosa/verruga_endocarditis_protesica

 


Endocarditis protésica

 


endocarditis_infecciosa/embolismo_septico

 


Embolismo séptico

 


endocarditis_infecciosa/aortografia_embolismo_septico

 


 

 

Clínica de la endocarditis infecciosa

 

·         Aguda: Se caracteriza por síndrome febril de corta evolución con gran compromiso del estado general.

·         Subaguda: Presenta un inicio insidioso, caracterizado por un síndrome febril de varias semanas a meses de evolución, con síntomas inespecíficos, con mayor frecuencia de manifestaciones autoinmunes.

 

·         Aguda: se desarrolla de forma más brusca y causa mayor mortalidad en menos de 6 semanas sin tratamiento, causan embolias con más frecuencia afecta a válvulas nativas (sin lesiones) – Estafilococo aureus.

·         Subaguda: Se presenta en forma más insidiosa dura más de 6 semanas, se asientan sobre cardiopatías previas – Estreptococo viridans.

 

Manifestaciones clínicas generales de la endocarditis infecciosa. Signos clásicos

 

·         Fiebre

·         Soplo cardíaco –Cambiante o que aumenta a lo largo del tiempo.

·         Esplenomegalia

·         Lesiones cutaneomucosas

·         Hemocultivos positivos y aislamiento del germen

 

Manifestaciones clínicas cardíacas

 

·         Soplo (85%). No hay soplo en: fases precoces en endocarditis sobre válvulas nativas; endocardio mural, endocarditis tricúspides, en ancianos.

·         Insuficiencia cardíaca.

·         Alteraciones del ritmo y conducción.


Endocarditis infecciosa.4

Manifestaciones clínicas periféricas

 

Nódulos de Osler (tenar) pulpejos.

Lesiones de Janeway.

Petequias (vasculitis y embolismo). Hemorragias en astilla.

 


endocarditis_infecciosa/hemorragias_astilla_petequias

 


endocarditis_infecciosa/petequias_distales_septicas

 


Manifestaciones
oftalmológicas de la endocarditis infecciosa: manchas de Roth

 


endocarditis_infecciosa/manchas_Roth

 


endocarditis_infecciosa/hemorragia_conjuntival.

 


endocarditis_infecciosa/hemorragia_conjuntival_septica

 


Manifestaciones
pulmonares de la endocarditis infecciosa: en ADVP (lado derecho: tricúspide, raramente, por valvulopatía pulmonar)

 

·         Edema pulmonar

·         Distrés respiratorio

·         Infiltrados pulmonares (embolismo)

 

Fenómenos inmunológicos:

 

·         Glomerulonefritis.

·         Nódulos de Osler.

·         Manchas de Roth.

·         Factor reumatoide.

 

Fenómenos vasculares:

 

·         Embolismo arterial mayor

·         Infarto séptico pulmonar

·         Aneurisma micótico

·         Hemorragia intracraneal

·         Hemorragia conjuntival

·         Lesiones de Janeway.

 


endocarditis_infecciosa/embolismo_septico_hepatico

 

Manifestaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa

 

·         Embolismo cerebral

·         Absceso cerebral

·         Aneurismas micóticos

·         Encefalopatía tóxica

·         Meningitis

 


endocarditis_infecciosa/embolismo_septico_cerebral.

 



Endocarditis infecciosa.5


Manifestaciones
renales de la endocarditis infecciosa

 

·         Insuficiencia renal (glomerulonefritis, con C3 bajo)

·         Embolismo renal (hipertensión arterial + hematuria)

 

Datos de laboratorio en la endocarditis infecciosa

 

·         Hemocultivo

·         Hemograma

 

o    anemia normocítica y normocrómica

o    trombopenia

o    aumento de velocidad de sedimentación (VSG)

o    leucocitosis (20%)

o    Factor reumatoideo (positivo en el 50%)

o    inmunocomplejos circulantes

 


Ecocardiografía

Ecocardiograma
en la endocarditis infecciosa

 

·         Sensibilidad (50-90%) para vegetaciones

·         Aumenta con ecocardiografía transesofágica (ETE)

·         No detecta vegetaciones menores de 2 milímetros

·         Un estudio negativo no excluye

·         Útil para indicar tratamiento quirúrgico

·         Diagnóstico de complicaciones

o    Absceso perivalvular

o    Rotura de cuerda

o    Fístulas

o    Absceso miocárdico

·         La Resonancia Magnética Nuclear (RNM) es más sensible

·         NEGATIVO: repetir a los 7 días si hay sospecha aún; si hay sospecha de infección por Estafilococo aureus, repetir a las 12-48 horas.

 

Ecocardiografía transtorácica (ETT)

 

·         No invasivo, muy específico (98%), y sensible (65%).

·         No evalúa vegetaciones menores de 2mm

·         20% técnicamente inadecuada.

·         No adecuada para prótesis detección de complicaciones intracardiacas.

 


endocarditis_infecciosa/signos_ecograficos_ecocardiograficos


 

Ecocardiografía transesofágica (ETE)

 

Seguro, más sensible (90%). Especificidad: 94%.

Óptimo para diagnóstico de endocarditis protésica, abscesos miocárdicos, perforaciones valvulares, fístulas intracardiacas.

 


Diagnóstico de la endocarditis infecciosa

 

·         La variabilidad en la presentación clínica de endocarditis infecciosa requiere una estrategia diagnóstica que sea sensible y específica.

·         En 1981, von Reyn y col. propusieron un esquema para la definición estricta de casos de endocarditis infecciosa (criterios de Beth Israel).

·         Una más reciente estrategia diagnóstica fue propuesta por Durack y col. de la Universidad de Duke en 1994 (criterios de Duke).        

 

Estos criterios de Duke combinan los importantes parámetros diagnósticos contenidos en los criterios de Beth Israel con hallazgos ecocardiográficos.

 


Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)

 

CRITERIOS MAYORES

 

1. Hemocultivo positivo para endocarditis infecciosa

 

·         Microorganismo típico en dos hemocultivos separados. Estafilococo aureus, Estreptococo Viridans, bovis, HACEK.

·         Hemocultivo positivo persistentemente

-       Hemocultivos positivos con más de 12 horas

-       3 o más con diferencia de 1 hora.

-       70% de los hemocultivos si son más de 4.

 

2. Signos de afectación endocárdica

·         Ecocardiografía con signos de endocarditis infecciosa (vegetación, absceso, dehiscencia)

·         Regurgitación valvular nueva (soplo).

 

CRITERIOS MENORES

 

1.     Predisposición (afectación cardíaca previa), adictos a drogas vía parenteral (ADVP).

2.     Fiebre mayor de 38ēC

3.     Fenómenos vasculares

·         embolias, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico

·         hemorragias, lesiones de Janeway

4.     Fenómenos inmunitarios

·         glomerulonefritis, nódulo de Osler

·         manchas de Roth, factor reumatoide

5.     Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)

6.     Ecocardiograma compatible, sin ser criterio mayor

 

 

Conclusión diagnóstica sobre la endocarditis infecciosa

 


Endocarditis definitiva

 

            a) criterios patológicos:

                        Histología de vegetación o cultivo de émbolo periférico o absceso intracardiaco.

            b) criterios clínicos:

 

2 mayores, 1 mayor y 3 menores o 5 menores.

 

Endocarditis posible

 

1 mayor y 1 menor ó 3 menores

 

Endocarditis rechazada

 

·         Otros diagnósticos que descarten endocarditis infecciosa.

·         Resolución de la sintomatología con tratamiento antibiótico durante 4 días.

·         Sin evidencia patológica.

 

Criterios de Duke modificado

 

·         Ecografía transesofágica (ETE)

·         Hallazgos serológicos y moleculares en caso de cultivo negativo.

·         Esplenomegalia, proteína C reactiva (PCR mayor de 100 mg/dl)

·         Cambios en bacteriemia por Estafilococo aureus.

·         Serología para fiebre Q.


Endocarditis infecciosa.6


Existen aproximadamente un 5-10% de endocarditis con hemocultivo negativo:

 

·         Administración previa de antibióticos.

·         Gérmenes de crecimiento lento.

·         Formas de infección no bacteriana.

·         Inadecuada técnica microbiológica.

 

 

Tratamiento antibiótico en la endocarditis infecciosa

 

Duración de tratamiento (IIa B)

 

·         4 SEMANAS

·         6 SEMANAS: casos complicados (síntomas durante más de 3 meses y endocarditis infecciosa protésica)

 

Depende de:

 

·         Tipo de válvula implicada

·         Germen implicado: estreptococo, enterococo, staphylococo.

·         Edad, depuración de creatinina

·         Alergia a PNC

 


Recomendaciones de tratamiento empírico

 

Endocarditis infecciosa sobre válvula nativa de la comunidad:

Se presume: Streptococcus viridans, Estafilococo aureus o enterococo.

 

1) Oxacilina, 2 gramos vía intravenosa cada 4 horas --- Vancomicina (en alérgicos)

2) Ampicilina (cubre enterococos y gramnegativos): 2 gramos vía intravenosa cada 4 horas

3) Gentamicina 3 miligramos/kg/dia

 

Endocarditis infecciosa en válvula protésica tardía: igual que en válvula nativa.

 

Endocarditis infecciosa sobre cavidades derechas en adictos a drogas vía parenteral (ADVP): 10% mortalidad (menor que nativa). Se presume Estafilococo aureus. Oxacilina + Gentamicina. Vancomicina (en alérgicos a la penicilina).

 

Endocarditis infecciosa en válvula protésica Temprana:

Se presume: estafilococo epidermidis o aureus.

Vancomicina (meticilinorresistente): 30 mg/k/dia + Gentamicina + Rifampicina

 


Recomendaciones de tratamiento: profilaxis

 

RECOMENDADO EN: pacientes que se someterán a procedimientos que pueden producir Bacteriemia.

 

         Portadores de prótesis valvulares.

         Antecedentes de endocarditis infecciosa.

         Cardiopatías congénitas o adquiridas

 

NO RECOMENDADO:

 

         CIA por ostium secundum.

         Prolapso mitral SIN Insuficiencia mitral.

         Soplo funcional.

         Cirugía de revascularización coronaria.

         Portador de marcapasos.

 


Procedimientos en mucosa OROFARÍNGEA o RESPIRATORIA

 

·         Extracción dental, amigdalectomía, varices esofágicas, endoscopias rígidas:

·         Amoxicilina 2 – 3 gramos vía oral 1 hora antes.

·         En alérgicos a penicilinas: Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina.

·         Ampicilina 2 gramos vía intravenosa 30 minutos antes (los que no pueden recibir tratamiento vía oral).

 


Procedimientos en mucosa GENITOURINARIA o GASTROINTESTINAL:

 

·         Cistoscopia, colangiopancreatografía retrógrada (CPRE), cirugía prostática, histerectomía vaginal, parto si hay infección.

·         Ampicilina 2 gramos vía intravenosa + Gentamicina 1,5 mg/kg vía intravenosa (30 minutos antes del procedimiento)

·         LUEGO: Ampicilina 1 – 1,5 gramos vía intravenosa 6 horas después.

·         En alérgicos: Vancomicina y Gentamicina.

 

Situaciones especiales: pacientes anticoagulados deben suspender anticoagulación oral y reemplazada por heparina.

 


Complicaciones de la endocarditis infecciosa

 

Complicaciones cardiacas:

 

·         Incompetencia valvular.

·         Fístula/absceso intracardiaco.

·         Ruptura de aneurisma micótico.

 

Complicaciones Extracardiacas:

 

·         Embolismo sistémico.

·         Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos.

·         Complicaciones neurológicas.

 



Indicaciones quirúrgicas en la endocarditis infecciosa

 

Objetivos:

 

·         Extirpar los tejidos infectados

·         Drenar abscesos

·         Corregir la anormalidad hemodinámica (válvulas o defectos congénitos)

·         Reconstruir la anatomía cardiaca

 

·         Indicado también en Endocarditis por hongos.

·         Se operan en la etapa Activa el 25% de los casos

·         Para reparar secuelas en la evolución 30-40%

 


INDICACIONES QUIRÚRGICAS

 

Emergencia (el mismo día):

 

·         Insuficiencia aórtica aguda (A).

·         Ruptura de seno de Valsalva (A)

·         Ruptura en pericardio (A)

 

Urgencia (entre el primer y segundo día):

 

·         Obstrucción valvular (A)

·         Inestabilidad de prótesis (A)

·         Insuficiencia cardiaca: NYHA III-IV (A)

·         Perforación septal (A)

·         Embolismo mayor + vegetación móvil + antibióticos <7 días (B)

·         Tratamiento antibiótico no efectivo (A)

 

Electiva (temprana): el resto

 


Persistencia de fiebre en la endocarditis infecciosa

Causas posibles

 

·         Complicaciones locales: abscesos, fistulas, grandes vegetaciones.

·         Complicaciones renales: glomerulonefritis, bacteriuria.

·         Complicaciones neurológicas: embolia, absceso, meningitis.

·         Complicaciones pulmonares: tromboembolismo pulmonar (TEP) séptico, empiema

·         Absceso esplénico, osteomielitis.

·         Otros focos

·         Flebitis