Tratamiento de las lesiones dermatológicas. Apuntes de Dermatología. Apuntes de Medicina

Clara Gallego

Tratamiento de las lesiones dermatológicas

Terapéutica tópica

El fármaco se compone de:

·         vehículo = excipiente: transporta el principio activo dentro de la piel para que actúe. Se debe utilizar adecuadamente. Le da las propiedades físico-químicas al producto y permite la penetración del principio activo. El vehículo ideal debe ser:

o    fácil de aplicar

o    cosméticamente aceptable

o    no tóxico, ni irritante, ni sensibilizante

o    bacteriostático

o    químicamente estable y homogéneo

o    inerte

·         principio activo: es lo que actúa

·         aditivos: para que el producto resulte agradable cosméticamente

Tipos de tratamiento en dermatología

·         Tratamiento farmacológico: tópico, intralesional

·         Tratamiento físico: electrocirugía, crioterapia, radioterapia, laserterapia, fototerapia, fotoquimioterapia

·         Tratamiento quirúrgico: legrado, exéresis por rebajamiento, exéresis simple (huso), exéresis compleja (injerto, colgajo)

·         Tratamiento sistémico: oral o parenteral (intramuscular o intravenoso)

Vehículos

Polvos:

·         partículas sólidas muy finas, no atraviesan la córnea

·         actúan en superficie

·         absorben agua (son secantes)

·         refrescan y disminuyen el prurito

Ejemplos: talco (silicato de magnesio), calamina (óxido de zinc + óxido férrico), almidón

Líquidos:

·         arrastran residuos

·         poder secante

Ejemplos: agua, alcohol, propilenglicol

Grasas:

·         excipiente básico

·         combinaciones

Ejemplos:

·         animales: manteca de cerdo, alcoholes de lana (lanolina)

·         vegetales: aceite de oliva, ricino, aceite de rosa morqueta

·         minerales: aceite de parafina, vaselina

·         industriales: sintéticos (carbo-max), semisintéticos

Geles:

·         Estado semisólido

·         Se licuan al calentarse

·         No grasa, no oclusión

Elección del vehículo:

·         Grado de humedad:

o    aguda (húmeda): líquidos, polvos, pastas al agua

o    subaguda: cremas

o    crónica (seca): pomadas, ungüentos

·         Localización:

o    pliegues: cremas, pastas, polvos

o    zonas pilosas: soluciones, geles

·         Absorción:

o    Pomada: la que más se absorbe

o    Crema: se absorbe menos

o    Loción: la que menos se absorbe

Principios Activos

Queratolíticos

·         Ácido salicílico:

o    disolución menor del 10%: enfermedades escamosas; ejemplo: psoriasis

o    disolución 10-40% : cáustico; ejemplo: verrugas, helomas

·         Ureas:

o    disolución menor al 10%: humectante de la capa córnea

o    20-40%: ablación ungueal

·         Propilenglicol: 5-40%: ictiosis, pitiriasis versicolor

·         Ácido retinoico:

o    0,01% - 0,1%: acné, verrugas planas, irritante

o    en acné se utilizan: adapaleno, isotretironina

·         Ácido láctico:

o    disolución menor del 10%: hidratante

o    10-20%: xerosis, ictiosis

·         hidroxiácidos

Antipsoriásicos

Son reductores

1. Antiinflamatorios y citostáticos:

·         crisarrobina

·         antralina: psorantral® (0,1 y 0,5%); antranol® (2%)

·         compuestos de alquitrán (breas): coaltar, aceite de enebro

·         micanol

Problemas:

ü  poco cosméticos

ü  manchan la ropa

ü  deben retirarse con aceite o agua

ü  irritantes

2. Despigmentantes:

·         hidroquinona: Novodermoquinona®

·         ácido kósico

·         ácido azelaico

3. Antipsoriásicos:

·         Calcipotriol:

o    Daironex®: crema, pomada, solución

o    análogo de la Vitamina D₃ (colecalciferol)

o    disminuye la proliferación epidérmica

o    aumenta la diferenciación de los queratinocitos

o    disminuye la inflamación

o    efectos secundarios:

o    irritación local

o    hipercalcemia: no administrar más de 100 gramos

·         Tacalcitol:

o    Bonalfa®: crema y pomada (1-alfa-24-dihidroxicolecalciferol): análogo de la Vitamina D₃

o    dosis única diaria

o    poco irritante

o    se metaboliza con luz solar

o    no aplicar más de 35 gr/semana

o    no exceder 2 períodos de 3 meses / año

·         Tazaroteno:

o    Zorac®, gel al 0,05% y 0,1%

o    retinoide acetilénico de 3ª generación

o    eficaz en tratamiento tópico de acné y psoriasis

o    mecanismo de acción:

o    selectivo para los receptores nucleares del ácido retinoico (RAR)

o    inhibe la proliferación celular

o    modula la diferenciación celular

o    disminuye los marcadores de la inflamación

o    efectos secundarios:

o    irritación (leve, moderada)

o    no mutagénico, carcinogénico ni teratogénico

o    NO ADMINISTRAR EN EL EMBARAZO

o    no fotosensibilizante ni fototóxico

·         Adapaleno:

o    Differine®

o    retinoide 3ª generación

o    uso en acné

Cáusticos y citotóxicos

·         S. fluoracilo (Efundin®: queratosis actínicas

·         resina de podofilino (10-20%): verrugas genitales

·         podofilotoxina (wartec®): verrugas genitales

·         cantaridina (0,5-1%): verrugas

·         bleomicina: verrugas

·         ácido tricloro y dicloroacético: xantelasmas, verrugas, mollurcum

Inmunomoduladores

·         Imiquimod: Aldara®: verrugas genitales; es un inductor de citoquinas, estimula TNF

·         tracrolimus: dermatitis atópica

Antisépticos

·         Borato sódico: 2%: mucosas, candidiasis

·         Sulfato de Zinc: 1/mil

·         sulfato de cobre: 1/mil

·         permanganato potásico: 1/mil: muy astringente, color “vino tinto”

·         nitrato de plata: 1/mil: astringente, úlceras con colonización bacteriana mixta

·         ácido acético: 1-5%: pseudomonas

Antivíricos

·         Idoxiuridina: (IDU): Virexen®:

o    inhibe la síntesis de DNA vírico

o    asociado a DMSO:

o    aumenta penetración de principios activos

o    elevada concentración en capa córnea

o    irritante

o    urticaria de contacto

·         Aciclovir: Zovirax®

o    inhibe la DNApolimerasa viral

o    eficaz en herpes simple recidivante (crema y en queratitis herpética (pomada oftálmica)

·         Penciclovir: Vectavir®

o    mecanismo de acción semejante al aciclovir

o    mayor concentración intracelular: mayor vida media

o    útil en herpes simple recidivante

Antibióticos

Ácido fusídico: Fucidine®

·         estructura de un esteroide

·         no efectos metabólicos

·         inhibe la síntesis proteica: bacteriostático/bactericida

·         espectro: grampositivos y algunos gramnegativos

·         uso en infecciones estafilocócicas

·         pomada al 2% y crema al 2%

·         bien tolerado

·         posible aparición de resistencias

Mupirocina: Bactroban®, Plasimine®

·         ácido pseudomónico: derivado de la pseudomona fluorescens

·         químicamente no relacionado con otros antibióticos

·         inhibe la síntesis proteica bacteriana al impedir la formación del complejo isoleucil-tRNA: la enzima isoleucil-tRNA sintetasa cataliza la unión de isoleucina en la cadena proteica durante la síntesis proteica; presenta una mayor afinidad por la mupirocina que por la isoleucina; por tanto se inhibe el crecimiento celular normal

·         uso exclusivamente tópico

·         absorción sistémica muy débil (0,24%)

·         no teratogénico ni embriogénico en animales

·         toxicidad local: dermitis, prurito; relacionado con el vehículo: propilenglicol

·         no fotosensibilidad

·         espectro: grampositivos y algunos gramnegativos (menor sensibilidad): Staphylococcus Aureus (incluyendo cepas productoras de betalactamasas y meticilinresistentes), Staphylococcus Epidermidis, Streptococcus

·         en: impétigo, control de portadores nasales de estafilococos

Aminoglucósidos:

bactericidas: inhiben la síntesis de proteínas bacterianas

posibles reacciones cruzadas (40% de sujetos sensibles a neomicina tienen PAC positivos a gentamicina:

·         Gentamicina:

o    amplio espectro

o    aparición de cepas resistentes

o    toxicidad local: irritación, fotosensibilidad, sensibilización

o    toxicidad sistémica: nefrotoxidad,  ototoxicidad: si aplicado a grandes zonas denudadas (quemados)

o    colirio: asociado a CCT o benzalconio

o    crema al 0,1%: asociado a CCT, tolnaftato

o    Son: geuramicina crema® 0,1%; celestoderm®, digroderm-genta®, cuatroderm®

·         Neomicina:

o    amplio espectro, con grandes diferencias en la sensibilidad de las cepas

o    resistencia de pseudomonas, proteus, enterococos…

o    antibacteriano tópico más sensibilizante desde que se abandonó la penicilina

o    prevalencia en la población genral de PAC+ a neomicina de un 1%, más frecuente si se usa en úlceras de estasis, otitis crónica externa o eczemas (30%)

o    reacciones cruzadas con genta, kanamicina, paromicina, estreptomicina, espectinomicina, tobramicina

o    la administración sistémica de estos fármacos puede producir una dermatitis eccematosa generalizada

o    bacitracina: posible reacción cruzada

o    Son: deltacina sol y neo + tiomersal, iruxol neo pomada, positón (neo + gramidicine + nistatina + trianicinolona)

Nitrofurazona:

·         derivado del grupo furano

·         bacteriostático o bactericida de grampositivos y gramnegativos

·         no resistencia cruzada con sulfonamidas o antibióticos

·         uso en infecciones cutáneas, heridas y quemaduras

·         escasa toxicidad sistémica

·         potente sensibilizante (0,5-2%), sobre todo en úlceras, eczemas y quemaduras

·         son: Furacín® (0,2%) en pomada, sol o polvo; Dertrase® (2%)

Antiacneicos

·         Clindamicina: Dalacin®

o    macrólido, inhibe la síntesis de proteínas bacterianas

o    espectro: grampositivos, bacteriostático

o    amplio uso en el tratamiento del acné

o    sensibilización rara

o    toxicidad local irritativa leve

o    colitis pseudomembranosa

·         Eritromicina:

o    uso en tratamiento del acné

o    resistencia adquirida de estafilococos

o    eritromicina: base excepcional de alergia

o    Son: loder pax® toallitas, loderm® solución o gel

·         Peróxido de benzoilo:

o    bactericida: anaerobias y microaerófilas

o    queratolítico y antiseborreico

o    irritante: región perioral y ocular

o    sensibilización: más frecuente si se usa para úlceras que para acné

o    Son: Peroxiben®: gel al 2,5%, 5%, 10%; Solucel® crema al 4%

·         Permanganatos: Permanganato potásico

o    eficacia limitada frente a bacterias y hongos

o    bactericida si mayor 1:5000; al 1:10000 necesita al menos 1 hora

o    irritante

o    astringente: útil en dermitis exudativas

o    tarda mucho tiempo en hacer efecto, más de 1 hora. Se descompone rápidamente en presencia de materia orgánica

Antimicóticos

Antibióticos poliénicos:

·         anfotericina B: Funganiline®

o    espectro muy amplio, frente a casi todos los hongos y levaduras

o    fungicida

o    resistencias muy poco frecuentes

o    escasa absorción intestinal

o    usos: candidiasis digestiva y vaginal

·         nistatina: Mycostatin®

o    en candidiasis mucocutánea y digestiva

o    no absorción sistémica

Imidazoles:

·         amplio grupo químico

·         antifúngico frente a dermatofitos y levaduras; eficaz contra gram+ y protozoos

·         buena penetración en la capa córnea; tiempo prolongado de permanencia

·         toxicidad escasa: irritación, sensibilización rara, mínima absorción

·         algunos activos por vía oral o intravenosa.

·         diversas formas de presentación: crema, solución, gel, polvo, óvulos…

·         múltiples fármacos en este grupo: clotrimazol, miconazol, econazol, bifonazol, ketoconazol, tioconazol

·         para uñas: tioconazol al 28% (Trosid®)

·         mecanismo de acción:

o    lesión de la membrana celular

o    ergosterol: componente mayoritario de la membrana celular del hongo

o    lanosterol: precursor no útil para el crecimiento fúngico

o    inhibición de la síntesis de ergosterol bloqueando la desmetilación del lanosterol mediada por el citocromo p450

Terbenafina:

·         alilamina, fungicida

·         amplio espectro: dermatofitos, levaduras, algunos hongos dimorfos

·         menos eficaz frente a levaduras cuando se administra vía oral

·         mecanismo de acción: inhibición específica de la escualeno epoxidasa de colesterol de los mamíferos; no inhibe enzimas dependientes del citocromo p450

·         lamisil® crema y comprimidos

Griseofulvina:

·         muy eficaz en tiñas de cuero cabelludo

·         en niños, es poco tóxico

·         vía oral, no tópica

Ciclopiroxolamina:

·         antifúngico (hidorxipiridona), no relacionado con los azoles

·         espectro: dermatofitos, levaduras, algunas bacterias gram+

·         diversas formas galénicas: crema, polvo, solución, crema vaginal

·         ciclochem® solución para uñas

Amorolfina:

·         derivado fenilmorfolínico

·         mecanismo de acción: bloqueo de la síntesis del ergosterol por la membrana fúngica

·         eficaz frente a dermatofitos, levaduras, mohos

·         Locetar®, Odenil®: aplicación 1-2 veces/semana durante 6 meses (uñas de manos) y de 9 a 12 meses (uñas de pies)

Corticoides

·         antiinflamatorio

·         antimicótico

·         inmunosupresor

Potencia:

·         derivados del CPPF

·         aumenta al incluir dobles enlaces entre C1 y C2 y halogenar con flúor o cloro en C6, C9 o C21

·         depende de la lipofilia y concentración

·         Ojo: corticoides de alta potencia, nunca oclusivos en:

·         piel fina: cara, pliegues

·         niños y ancianos

·         dermatosis extensas o sin barrera epidérmica