Necrectomía quirúrgica como parte del tratamiento integral del quemado
Dra. Luz Marina Miquet Romero. Master en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Master en Nutrición en Salud Pública. Intensivista. Servicio de Quemados. Hospital Cínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Rafael Rodríguez Garcell. Master en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Intensivista. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Sandra Liliana Pinilla Mikán. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Resumen
Siguiendo a la injuria térmica se produce una respuesta a la agresión que puede superar el control orgánico. Desde el tejido necrótico se liberan mediadores que pueden sobredimensionar la respuesta sistémica y producir una respuesta no deseada que se expresa en hipermetabolismo, inmunodepresión y Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica con consecuencias deletéreas para el individuo. La Necrectomía Quirúrgica es uno de los procedimientos que pueden modular esta respuesta. Se realiza una revisión de este procedimiento y se exponen los criterios sobre el mismo basados en la experiencia del grupo de trabajo de los caumatólogos del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
Palabras clave: Necrectomía, quemados
Introducción
Luego de una lesión por quemadura que afecte parcial o totalmente la piel y/o estructuras más profundas, se produce una respuesta inflamatoria local que puede llegar a generalizarse en dependencia de la extensión.
A medida que transcurren las horas y días de evolución, la proliferación bacteriana puede exceder los 105 por gramo de tejido (invasión) (1). El tejido previamente sano se transforma en un tejido avascular, con reducción en la entrega de oxígeno, nutrientes y células fagocíticas al tejido viable debajo de la escara, edematizado por el movimiento de fluidos y con la presencia de proteínas coaguladas.
Desde el tejido necrótico y en respuesta a la agresión, se liberan mediadores como histamina, factor de necrosis tumoral, tromboxano, citocinas, prostaglandinas y el Complejo Lipoproteico Polimerizado (LPC) entre otros elementos químicos, responsables del hipermetabolismo, la inmunodepresión y el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, con la subsiguiente profundización de las lesiones, desnutrición y sepsis cuando el organismo no es capaz de desarrollar, mecanismos de amortiguación. (1, 2, 3, 4)
La disminución de los riesgos que la persistencia del tejido necrótico provoca, justifica el desbridamiento del mismo. Con este fin se han empleado diferentes métodos como la aplicación de sustancias químicas (ácido salicílico, ácido benzoico), enzimáticas (estreptoquinasa) o métodos mecánicos (hidroterapia).
Durante el siglo XX se desarrolló la técnica de desbridamiento quirúrgico (necrectomía) en correspondencia con el conocimiento alcanzado sobre el papel que desempeña el tejido necrótico en la patogenia de la enfermedad por quemaduras y las ventajas demostradas sobre la disminución en el período de cicatrización y su repercusión positiva sobre los costos hospitalarios de los pacientes egresados vivos. (5)
Este método, descrito por Lustgarten en 1891 para el tratamiento de pequeñas zonas, fue aceptado luego que Janzekovick aportara excelentes resultados basados en la observación del prendimiento de injertos en zonas donantes profundas y su aplicación en áreas quemadas previo desbridamiento (6,7). Posteriormente fue popularizado en América y Gran Bretaña por Jackson (8,9).
Para finales de la década del 80 la técnica de necrectomía quirúrgica se generaliza un poco más y se publican sus ventajas; así Budekevich estudió la relación entre la escisión de la herida por quemadura en la primera semana y la infección clínica en niños menores de 13 años observando una disminución importante de la tasa de infección y en el tiempo de hospitalización (10). En 1994 Munster demostró que el procedimiento disminuía la mortalidad (11) y Prasanna confirmaba un menor número de fallecimientos en su serie (12).
Al introducir la necrectomía quirúrgica a finales de la década del 80 del siglo pasado en la unidad de quemados a la cual pertenecemos, se logró una disminución importante en el tiempo necesario para la cicatrización, una reducción de las complicaciones y una disminución en la mortalidad .Aunque los resultados fueron mucho más significativos desde el punto de vista estadístico en el grupo de pacientes a los cuales se les se les realizó el procedimiento de manera precoz y se aplicó injerto antólogo inmediato, estos indicadores mejoraron en relación con el grupo histórico.
Lo ideal es lograr la cobertura definitiva de forma inmediata o cubrir con sustitutos temporales de piel, pero se obtienen ventajas con solo eliminar el tejido necrótico aún no cubriendo el tejido de alguna manera por causas justificadas, ya que se prepara el lecho para injerto mucho más rápido y se evitan los trastornos derivados de la permanencia del tejido necrótico (13).
En la actualidad se siguen varios métodos quirúrgicos para la escisión temprana del tejido necrótico, siendo los más usados en la práctica de este servicio la escisión tangencial y la escisión hasta fascia.
Estrategia
El conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad por quemaduras, posibilitó mayor supervivencia durante la fase inicial (shock hipovolémico, fase Ebb), y mejoró el pronóstico de vida de los pacientes, pero continúa siendo la sepsis acompañada o no del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y la desnutrición, los principales problemas determinantes o influyentes en las causas de muerte del paciente con trauma térmico en el curso por su segunda etapa (Flujo). Es por eso que en nuestro servicio el tratamiento actual se basa en aplicar una estrategia médico-quirúrgica, sustentada en tres pilares fundamentales: PRECOCIDAD, AGRESIVIDAD Y COBERTURA TEMPRANA.
- Precocidad: Una vez realizado el diagnóstico según la profundidad de la lesión, el objetivo será eliminar el tejido necrosado y lograr la cobertura definitiva en lesiones hipodérmicas, e incluso en las dérmicas profundas presentes en una extensión tal que corran peligro de profundizarse. El procedimiento quirúrgico se realizará tan pronto como se inicie la fase de Flujo.
- Agresividad: Lograda la estabilidad clínica del paciente y decidido el tratamiento quirúrgico, es fundamental el trabajo en equipo y la planificación adecuada de las zonas a tratar, el tipo de necrectomía a realizar en cada zona, el tipo de cobertura que se va a utilizar (autoinjerto y/o sustitutos de piel) y sobre todo la extensión a tratar, la cual estará determinada por la localización de la lesión, su extensión, el comportamiento hemodinámico transoperatorio y la magnitud en las pérdidas de sangre. Cuando la extensión es importante (mayor del 20% de la superficie corporal quemada) se acudirá a realizar la escisión de la quemadura de forma seriada con intervalos de 2-3 días entre las intervenciones. Es importante la estrecha coordinación y cohesión entre todos los integrantes del grupo multidisciplinario.
- Cobertura temprana: Aunque lo ideal es lograr la cobertura inmediata y de forma definitiva con autoinjerto de piel, muchas veces las posibilidades de las zonas donantes no son suficientes, entonces la alternativa es usar sustitutos temporales en aquellas zonas no cubiertas hasta tanto se logre disponer de autoinjertos. En nuestra experiencia no consideramos que la no disponibilidad de sustitutos de piel sea una limitante para el procedimiento.
Ventajas de la necrectomía quirúrgica precoz
- Elimina fuente de infección.
- Modula la liberación de mediadores pro - inflamatorios.
- Disminuye el período e intensidad del Síndrome de Respuesta Inflamatorio Sistémico.
- Disminuye el dolor.
- Reduce el número de cirugías.
- Logra una cicatrización rápida y de mejor calidad.
- El paciente se incorpora a la fisioterapia y rehabilitación de forma temprana.
- Disminuye las secuelas estéticas y funcionales.
- Disminuye la estadía hospitalaria.